foa_b_e_effektivnaya_terapiya_posttravmaticheskogo_stressovo

j0int Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations. (Ed.). (1993). Principles of biopsychosocial rehabilitation. Chicago: Author.

fcalichman S. C, Sikkema K.J., Kelly J. A., Bulto M. (1995). Use of brief behavioural skills intervention to prevent HIV among chronic mentally ill adults. Psychiatric Services, 46(3), 275-280.

fyane T. M., Newman E., Orsillo S. M. (1997). Assessment of military related post-traumatic stress disorder. In J. P. Wilson, Т. М. Keane (Eds.), Assessing psychological trauma and PTSD (pp. 267-290). New York: Guilford Press.

Kelly G. R., Scott J. E. (1990). Medication compliance and health education among outpatients with chronic mental disorders. Medical Care, 28(12), 1181-1197.

Lehman A. F. (1995). Vocational rehabilitation in schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 21(4), 645-656. Li F., Wang M. (1994). A behavioral training programme for chronic schizophrenia patients: A threemonth randomised controlled trial in Beijing (M. R. Phillips, Trans.). British Journal of Psychiatry, 165 (Suppl. 24), 58-67.

Liberman R. P., Wallace С J., Blackwell G. A., Eckman T. A., Vaccaro T. V., Kuehnel T. G. (1993). Innovations in skills training: The UCLA Social and Independent Living Skills Modules. Camarillo, CA: Psychiatric Rehabilitation Consultants.

Luo K., Yu D. (1994). Enterprise-based sheltered workshops in Nanjing: A new model for the community rehabilitation of mentally ill workers. British Journal of Psychiatry, 165 (Suppl. 24), 89-95.

LysakerP., BellM., Milstein R., Bryson G. (1993). Work capacity in schizophrenia. Hospital and Community Psychiatry, 44(3), 278-280.

MacPherson R.,Jerrom В., Hughes A. (1996). A controlled study of education about drug treatment in schizophrenia. British Journal of Psychiatry, 168(6), 709-717.

Marks I., Lovell K., Noshirvani H., Livanou M., Thrasher S. (1998). Treatment of posttraumatic stress disorder by exposure and/or cognitive restructuring: A controlled study. Archives of General Psychiatry, 55, 317-325.

Marsh D. T. (1998). Serious mental illness and the family: The practitioner's guide. New York: Wiley. MatsakisA. (1996). "I can't get over it": A handbook for trauma survivors (2nd ed.). Oakland, CA: New Harbinger Press.

Marlatt G. A., Gordon J. R. (Eds). (1985). Relapse prevention: Maintenance strategies in the treatment of addictive behaviors. New York: Guilford Press.

Marlow R. M., WestJ. A., Corrigan S. А., Репа]. M., Cunningham S. С (1994). Outcome of psychoeducation for HIV risk reduction. AIDS Education and Prevention, 6(2), 113-125.

McDougallS. (1992). The effect of nutritional education on the shopping and eating habits of a small group of chronic schizophrenic patients living in the community. British Journal of Occupational Therapy, 55(2), 62-68.

McFarlane A. C. (1994). Individual psychotherapy for post-traumatic stress disorder. Psychiatric Clinics of North America, 17, 393-408.

Mitchell]. T, Bray G. R. (1990). Emergency services stress: Guidelines for preserving the health and careers of emergency services personnel. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall.

296

MueserK. T, Bond G. R., Drake R. Е., Resnick S. G. (1998). Models of community care f0r severe mental illness: A review of research on case management. Schizophrenia Bui letin, 24, 31-14.

MueserK. Т., Glynn S. M. (1999). Behavioral family therapy for psychiatric disorders '2nd ed.). Oakland, CA: New Harbinger Press.

National Institute on Drug Abuse (1996). Therapy manuals for drug addiction: Manual 1 A cognitivebehavioral approach: Treating cocaine addiction. Washington, DC: U S Government Printing Office. National Institute on Drug Abuse. (1996). Therapy manuals for drug addiction: Manual 2 Acommunity reinforcement plus vouchers approach: Treating cocaine addiction Washington, DC: U.S. Government Printing Office.

NowinskiJ., Baker S., Carroll K. (1994). Twelve-step facilitation therapy manual (Vol. 1 NIAA Project MATCH Monograph, NIH Publication No. 94-3722). Washington! DC: U.S. Government Printing Office.

Paul S. M. Lentz R. (1977). Psychosocial treatment of the chronic mental patient. Cambridge, MA: Harvard University Press.

Penk W. E., Losonzcy M. (Eds.). (1997). Psychosocial Rehabilitation Checklist in the psychosocial rehabilitation. In T. Horvath (Ed.), Management of persons with psychoses: Clinical guidelines. Washington, DC: Department of Veterans Affairs.

Rosenheck R., Frisman L., SindelarJ. (1995). Disability compensation and work among veterans with psychiatric and nonpsychiatric impairments. Psychiatric Services, 46(4), 359-365.

Rosenheck R., Seibyl С L. (1998). Participation and outcome in a residential treatment and work therapy program for addictive disorders: The effects of race. American Journal of Psychiatry, 155, 1029-1034. Rothbaum B. 0, Foa E. B. (1996). Cognitive-behavioral therapy for posttraumatic stress disorder. In B. A. van der Kolk, A. C. McFarlane, L. Weisaeth (Eds.), Traumatic stress: The effects of overwhelming experience on mind, body, and society (pp. 491— 509). New York: Guilford Press.

RunderB. R., MoeL., Sollien Т., FjellA., Borchgrevink Т., HallertM., NaessP. 0.(1994). The Psychosis Project: Outcome and cost effectiveness of psychoeducational program for schizophrenic adolescents. Acta Psychiatrica Scandinavica, 89(3), 211-218.

Sauter A. W, NevidJ. S. (1991). Work skills training with chronic schizophrenic sheltered workers. Rehabilitation Psychology, 36(4), 255-264.

Schutt R. K. (1996). Investigating the social world. Los Angeles, С A: Pine Forge Press.

Schutt R. K., Garrett G. R. (1992). Responding to the homeless: Policy and practice. New York: Plenum Press.

Siebyl С I., Rosencheck R., Medak S., Cornel L. (2000, May). Health Care for Homeless Veterans Programs: The eleventh annual report, draft for concurrence. West Haven, CT: Department of Veterans Affairs, NEPEC, VA Medical Center, West Haven, Connecticut.

TarrierN., Pilgrim H., Sommerfield C, FaragherB., Reynolds M., Graham E., Barrowclougn C. (1999). A randomized trial of cognitive therapy and imaginal exposure in the treatment of chronic PTSD. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 67, 13-18.

van derKolk В. A., McFarlane А. С, van derHart О. V. (1996). A general approach to treatment of posttraumatic stress disorder. In B. A. van der Kolk, A. C. McFarlane, L. Weisaeth (Eds.).Traumatic stress: The effects of overwhelming experience on mind, body, and society (pp. 417-440). New York: Guilford Press.

Wang S., Wilson J. P., Mason J. W. (1996). Stages in decompensation in combat-related PTSD: A new conceptual model. Integrative Physiological and Behavioral Science, 31, 237-253.

м

12

Гипноз

Этзел Кардена, Хосе Мальдонадо, Отто ван дер Харт, Дэвид Шпигель ОПРЕДЕЛЕНИЯ

Феномен гипноза наблюдался на протяжении многих веков, однако систематическая разработка клинических основ применения гипноза и проведение исследований в этой области были начаты только в XIX в. (Ellenberger, 1970). В контексте посттравматической симптоматики техники гипноза использовались при психологическом лечении боевого шока, боевой усталости, травматических неврозов, или — по более современному определению — посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) и диссоциативных симптомов и расстройств (см., напр.: Brende, 1985; Spiegel, Spiegel, 1987). В этой главе мы рассмотрим феномены гипноза и связанные с ними конструкты, соотнесем их с диссоциативной и посттравматической симптоматикой, а также приведем доводы в пользу применения гипноза при лечении ПТСР. Прежде всего необходимо внести ясность в терминологию: следует различать «гипноз» как специфическую процедуру, «гипнотические феномены» как феномены поведения и переживаний, возникающие в контексте процедуры гипноза, «гипнозоподобные феномены» как явления, сходные с гипнозом, но возникающие в других обстоятельствах, а также понятия «гипнабель-ность», «гипнотическая восприимчивость», или «гипнотическая отзывчивость» как способность реагировать на ряд суггестии (внушений) в контексте формальной процедуры гипноза.

Гипноз был определен Отделением № 30 Американской психологической ассоциации как «процедура, во время которой профессиональный врач или исследователь делает клиенту внушение, в соответствии с которым он должен почувствовать изменения в ощущениях, восприятии, мыслях или поведении. Гипнотическая ситуация обычно устанавливается с помощью процедуры индукции» (Kirsch, 1994, р. 143). Гипнотические процедуры могут вызывать состояние повышенной, сфокусированной концентрации внимания при относительном подавлении периферического осознания и повышенной чувствительности к внушениям (Spiegel, 1994; Spiegel, Cardena, 1990). Обозначение ситуации как «гипнотической» и инструкции, направленные на то, чтобы человек перестал думать о повседневных заботах, а вместо этого сфокусировался на предлагаемых терапевтом внушениях расслабиться, скон-центрировшись или сосредоточившись на чем-либо, например, на тикании метронома,— обычные компоненты гипнотических индукций. Процедура индукции может быть более или менее формальной. Несмотря на некоторые утверждения обратного, нет доказательств того, что косвенные внушения и отсутствие гипнотической ситуации являются более эффективными, чем прямые внушения и четкое обозначение ситуации как гипнотической (Matthews et al, 1985).

Гипнотические индукции обычно включают информацию о том, что пациент должен игнорировать посторонние факторы и концентрировать внимание на поведении и переживаниях, предлагаемых терапевтом. Примером обычного способа наведения гипнотической индукции может служить применение Гарвардской групповой шкалы гипнотической восприимчивости (Shor, Orne, 1962). Ее начальная стадия включает установление раппорта и краткое объяснение сущности процедуры гипноза (например, то, что она основана на внушении и что гипнотические переживания могут отличаться от того, с чем мы сталкиваемся в повседневной жизни). Затем следует более формализованная процедура: индивидууму сообщают, что он начнет постепенно расслабляться и погружаться в состояние гипноза по мере того, как будет выполнять инструкции на расслабление мышц всего тела и закроет глаза. После этого гипнотизер считает от 1 до 20 для того, чтобы «углубить» гипнотическое переживание. Следующая стадия состоит из определенных внушений, направленных на изменение восприятия, поведения и когнитивных процессов. Этот и другие методы индукции через релаксацию требуют Довольно много времени. Однако существуют и менее продолжительные процедуры, как, например, способ индукции, применяемый при проведении Методики Профиль гипнотической индукции (HIP), занимающий примерно Минуту. Во время гипнотического сеанса пациент закатывает глаза, медленно Скрывает их во время глубокого вдоха, расслабляет глаза во время выдоха и испытывает постепенное изменение ощущений (Spiegel, Spiegel, 1987).

300

Хотя гипнотические индукции обычно содержат внушения на достижение релаксации, тем не менее достаточно эффективными являются и внушения сосредоточения внимания и выполнения определенных действий В этой модальности гипнотизер просит сосредоточиться: клиент побуждается проявлять физическую активность, например, крутить педали велотренажера или равномерно двигать рукой (Cardena et al., 1998). Процедуры, усиливающие психическую бдительность и физическую активность, особенно рекомендуются людям, которые легко засыпают, имеют пониженное кровяное давление, находятся в состоянии депрессии или просто предпочитают релаксации активность и бдительность.

В отношении клинического использования гипноза, определение Отделения № 30 утверждает, что «гипноз не является видом терапии, подобно психоанализу или бихевиоральной терапии. Это процедура, которая может быть использована для содействия терапии... Клинический гипноз должен применяться только специально подготовленными и опытными терапевтамипрофессионалами... которые были обучены клиническому использованию гипноза и работают в области своей профессиональной компетенции» (Kirsch, 1994, р. 143).

Гипнотические феномены — это поведенческие, когнитивные и чувственные изменения, которые либо появляются, либо усиливаются посредством гипнотической индукции. В ряде исследований были описаны эти общие изменения у «гипнотизируемых» индивидуумов: (1) чувство подчинения или повышенная внушаемость; (2) ослабление рефлексивного осознания, связанного с погружением во внушаемые переживания; и (3) множество необычных переживаний, включая изменения в телесных ощущениях, ощущении времени, а также диссоциативные переживания, такие, как ощущение отделенное™ от самого себя или от окружающего мира (Cardena, Spiegel, 1991). Поскольку некоторые люди не восприимчивы к процедурам гипноза или могут активно сопротивляться внушениям, нет гарантии, что процедура гипноза вызовет ожидаемые реакции у любого человека.

Гипнозоподобные явления могут возникать спонтанно вслед за негипнотическими событиями, особенно у высокогипнабельных лиц. Гипнозоподобные явления — это поведение или переживания, сходные с теми, которые происходят в ситуации гипноза (изменение восприятия, повышенная внушаемость, ограниченный и непрерывный фокус внимания), но могут произойти и в других ситуациях. Как будет описано ниже, ряд острых и хронических травматических реакций имеют сходные черты со специально вызванными феноменами гипноза. Важно понимать, что гипнозоподобные явления могут возникать и при отсутствии гипнотической ситуации, особенно у высокогипнабельных лиц и во время травматических ситуаций.

И, наконец, гипнабелъность и восприимчивость к гипнозу относятся к неоспоримым доказательствам валидных и достоверных индивидуальных

различий в реакциях на гипнотические внушения. Используя стандартизированную индукцию и процедуры внушения, исследователи обнаружили, что около 25% индивидуумов демонстрируют степень гипнабельности от значительной до очень высокой, около 50% характеризуются умеренным уровнем, а 25% имеют низкую гипнабельность либо совсем невосприимчивы к гипнозу (Hilgard, 1965). Было замечено также, что некоторые высоко-гипнабельные индивидуумы склонны иметь гипнозоподобные переживания и вне гипнотической ситуации (Spiegel, Spiegel, 1987; Tellegen, Atkinson, 1974), что гипнабельность имеет позитивную корреляцию с спонтанными или необычными событиями, включая паранормальные переживания и тенденцию к стиранию различий между состояниями сознания (см., напр.: Cardena, 1993; Pekala et al., 1995).

Восприимчивость к гипнозу может изменяется в течение жизненного цикла. Наибольший уровень гипнабельности наблюдается во время позднего детства, достигая пика у детей 12 лет. После следующего за этим периода спада уровень стабилизируется уже во взрослом возрасте и с тех пор почти не изменяется (Hilgard, 1965). Тест-ретестовое исследование показало корреляцию 0,71 для двух испытаний, одно из которых проводилось в студенческие годы испытуемых, а другое 25 лет спустя (Piccione et al., 1989).

ГИПНОЗ, ДИССОЦИАЦИЯ И ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЕ ФЕНОМЕНЫ

Некоторые первые исследователи современной психопатологии (например, Пьер Жане, Джозеф Брейер и Зигмунд Фрейд, Мортон Принц) обращались к триаде «гипноз — диссоциация — травма» и разработали теории, объясняющие их взаимосвязь (Breuer, Freud, 1895/1982; Janet, 1889/1973; van der Hart, Horst, 1989; van der Kolk, van der Hart, 1989). Шпигель и Кардена (Spiegel, Cardena, 1991) отметили, что о психической травме можно говорить тогда, когда человек становится жертвой чьего-либо гнева, организованной агрессии или слепых сил природы. Беспомощность, вызванная травматическими переживаниями, может привести к неожиданным трудностям в нормальном способе протекания процессов восприятия, мышления, эмоций и взаимоотношений (Maldonado, Spiegel, 1994). Экспериментальные данные и материалы обследований позволяют предположить, что травматические и стрессовые события на самом деле сужают фокус внимания их жертвы с последующим игнорированием другой информации (Cardena, Spiegel, 1993; Christianson, Loftus, 1987; Classen et al., 1998; Koopman et al., 1996), и эти процессы,

связанные с вниманием, подобны тем, что происходят во время сеанса гипноза (Cardena, Spiegel, 1991; Nijenhuis, van der Hart, 1999).

Сужение внимания, особенно если оно сохраняется дольше нескольких секунд, связано с изменениями в сознании, включая и диссоциативные феномены В качестве описательного конструкта «диссоциация» была определена как изменение в сознании, характеризующееся ощущаемым разделением или разъединением с самим собой и/или с окружающей средой (Gardena, 1994). Теоретически диссоциация определяется как «структурированная сепарация психических процессов, которые в обычном состоянии являются интегрированными» (Spiegel, Cardena, 1991, p. 367). Диссоциативные феномены включают изменения в восприятии себя и окружающего мира, в физических ощущениях, воле памяти, эмоциях и идентичности (Butler et al., 1996; Cardena, 1997). Последние исследования в русле концепции соматоформной диссоциации выявили специфическую диссоциативную соматическую симптоматику, такую, как недостаток ощущений или двигательного контроля (Nijenhuis et al., 1996).

Начиная с Жане Ganet, 1889/1973), ряд авторов неразрывно связывают диссоциацию с травматическими событиями. Непосредственно во время или вскоре после травмирующего события значительная часть людей испытывают диссоциативные изменения, включая воспринимаемое (или пассивное) состояние отделенности и изменения в памяти и восприятии

(см., напр.: Cardena, Spiegel, 1993; Foa, Hearst-Ikeda, 1996; Spiegel, Cardena, 1991). Многие такие изменения часто описываются в литературе по гипнозу, включая изменения в восприятии времени, сужение фокуса внимания, отрешенность и замедление реакций (Cardena, 1995). В связи с этим Нэш (Nash, 1992, р. 150) отмечал, что «описание пациентами некоторых патологических (мы бы добавили здесь — посттравматических) состояний, часто напоминает описания обычными людьми тех переживаний, которые они испытывали во время гипноза».

Кроме того, существуют доказательства того, что диссоциация, сопровождающая травму, является значимым предиктором развития ПТСР — фактором, который был учтен в последних диагностиках острого стрессового расстройства (см. напр.: Bremner et al., 1992; Classen et al., 1998; Koopman et al, 1996; Marmar et al., 1994; Shalev et al., 1996; Staab et al., 1996). Значительная амнезия после отдельных эпизодов травмы встречается нечасто (см., напр.: Cardena et al., 1997), однако могут проявляться другие формы диссоциации. Ван дер Харт с коллегами сформулировали модель, включающую три уровня диссоциации личности (см., напр.: van der Hart et al., 1998), в которой первичная диссоциация — это диссоциация состояний травматической памяти с доступной сознанию автобиографической нарративной системой памяти (т.е. классическая амнезия). Вторичная диссоциация — это нарушение ассоциаций внутри системы травматической памяти, т.е. дробление и фрагментация компонентов памяти, интегрированных в нормальном состоянии (поведения, аффектов, ощущений, знаний). Третичная диссоциация — это дробление и фрагментация системы саморепрезентации, как это происходит,

например, при диссоциативном расстройстве идентичности. Большинство нехронических диссоциативных реакций чаще всего включает вторичную диссоциацию, а не два других типа. Жертвы травмы не только склонны переживать или даже сознательно использовать диссоциацию, им присущ также и высокий уровень гипнабель-ности, как это фиксировалось в течение длительного времени у лиц с посттравматической симптоматикой (см., напр.: Ross, 1941). Джил и Бренман (Gill, grenman, 1961) предоставили некоторые неформальные математические доказательства таких наблюдений. Современные и систематические исследования подтвердили эти клинические наблюдения. Результаты исследований со стандартизированными шкалами гипнабельности показали, что в среднем лицам, страдающим от посттравматических симптомов или полного ПТСР, присущ более высокий уровень гипнабельности и значительно большая восприимчивость к гипнозу, чем испытуемым из большинства других клинических и неклинических групп (Cardena, 1996; Kluft, 1985; Spiegel et al, 1982; Spiegel et al., 1988; Stutman, Bliss, 1985). Однако другие исследования показали, что взаимосвязь между гипнабельностыо и травматическим опытом в неклинических группах неочевидна (Putnam, Carlson, 1998). Некоторые авторы предполагают, что позитивная корреляция между травматическим опытом и гипнабельностыо чаще обнаруживается у людей, перенесших неоднократную травму, а не отдельные травмирующие события (Eisen et al, 1994). Также имеются свидельства того, что хроническая диссоциация чаще возникает после неоднократных травматических переживаний

(Gold, Cardena, 1993; Terr, 1991).

ДОВОДЫ В ПОЛЬЗУ ПРИМЕНЕНИЯ ГИПНОЗА

Отдельные теоретические рассуждения и эмпирические наблюдения привели экспертов по гипнозу к выводу, что применение техник гипноза может быть полезным дополнением при лечении ПТСР. Среди доводов можно выделить следующие:

1.Высокая гипнабельность многих пациентов с ПТСР может использоваться целенаправленно. Существуют доказательства того, что техники гипноза обычно более эффективны при их применении к высоко или среднегипна-бельным лицам (Levitt, 1994; Spiegel et al, 1993; Spiegel et al., 1981), хотя и другие факторы также могут оказывать влияние на результат применения гипноза (например, ожидание определенного эффекта) (Schoenberger et al., 1997).

2.Многие пациенты с ПТСР страдают от диссоциативных симптомов (Cardena, 1996; Dracu et al., 1996; Hyer et al., 1993). Еще в 1920 г. Макдугалл заметил, что при лечении травмы «критически важным терапевтическим

шагом является освобождение от диссоциации ... для этого не необходима эмоциональная разрядка, хотя она в определенной степени может этому способствовать» (McDougall, 1920, р. 25). Так как гипноз может вызывать диссоциативные переживания в условиях структурированного и контролируемого процесса, пациенты могут научиться особым техникам коррекции и контроля нежелательных феноменов и тяжелых эмоциональных переживаний (Benningfield, 1992; Spiegel, Cardena, 1990; Valdiserri, Byrne, 1982) Кроме этого, диссоциативные явления могут быть перестроены и использоваться для терапевтических целей (Edgette, Edgette, 1995; Phillips, 1993).

3.Техники гипноза могут быть легко интегрированы в различные подходы, включая психодинамическую, когнитивно-бихевиоральную терапию или фармакотерапию (см., напр.: Kirsch, 1996; Muraoka et al., 1996; Spiegel, Spiegel, 1987). Метаанализ исследований по применению гипноза для лечения различных клинических состояний показал, что гипноз может оказывать синергети-ческое влияние на терапию, при которой он используется в качестве дополнения (Kirsch et al., 1999; Kirsch et al, 1995; Smith et al., 1980). Хотя этот анализ проводился при исследовании других состояний, а не ПТСР, техника гипноза, возможно, также способна повышать эффективность других видов терапии и при лечении ПТСР, особенно если принять во внимание диссоциативные характеристики ПСТР.

4.Две доминирующие модели, используемые при лечении ПТСР — психодинамическая и когнитивно-бихевиоральная — акцентируют ценность воссоздания в памяти травматического события либо в целях достижения эмоциональной и когнитивной интеграции, либо для обеспечения повторного переживания травматического материала. Это воссоздание должно произойти в контексте усиления альтернативных, более адаптивных реакций. Обе модели требуют некоторого размышления о травматическом событии, и, как будет описано позже, гипноз может облегчить работу с травматическими воспоминаниями посредством использования техник, помогающих контролировать интенсивность болезненных переживаний, связанных с травматическими воспоминаниями.

5.Существуют свидетельства того, что некоторые травмированные индивиды имеют фрагментарные, спутанные воспоминания о травмирующих событиях или вообще ничего не могут вспомнить (Brown et al., 1998). Как упоминалось ранее, некоторые пациенты с ПТСР переживают диссоциативные феномены во время травмы, включая изменения памяти. Это ухудшение памяти может принимать различные формы: проблемы с кодированием новой информации (Bremner et al., 1993); частичная или в более редких случаях полная амнезия (см., напр.: Cardena, Spiegel, 1993); деконтекстуализиро-ванное воспоминание о событии; безличное воспоминание. Гипноз и травматические события могут вызывать сходные переживания, и, если жертвы