foa_b_e_effektivnaya_terapiya_posttravmaticheskogo_stressovo

психологической диагностики, индивидуальную терапию (сессии проводятся ежедневно или несколько раз в неделю); несколько групповых встреч в течение дня (в том числе общие собрания отделения, дидактические группы и группы овладения определенными навыками, групповые сеансы терапии через самовыражение и трудовой/восстановительной терапии); психофармакологию; планирование лечебных мероприятий, работу со службами оказания социальной поддержки; программу двенадцати шагов (если это необходимо); встречи и терапевтические сеансы с супругами и другими членами семьи. Более того, в соответствии со многими программами прилагаются активные усилия по более тесной координации терапевтических целей стационарного лечения с последующим амбулаторным для смягчения перехода от одних условий к другим и возвращения индивида к его привычной жизнедеятельности. Поскольку рассматриваемый контингент является весьма сложным и требовательным, справиться с острыми эпизодами в амбулаторных условиях иногда весьма непросто. Помещение пациента в клинику дает возможность терапевтам, осуществляющим амбулаторное лечение, войти в курс дела (запросить информацию о пациенте, проконсультироваться и пр.); в амбулаторных условиях такой возможности обычно не предоставляется. Планирование мероприятий, которые будут проводиться после выписки пациента, начинается сразу с момента его поступления в стационар, что лишний раз напоминает ему о том, что срок его пребывания в стационаре относительно невелик и необходимо, не теряя времени, включаться в работу, так как вскоре придется вернуться к нестационарным (по месту жительства или амбулаторным) формам лечения.

Подводя итог сказанному, отметим, что в ряду разных методов оказания помощи, принятых в системе здравоохранения, стационарное лечение является жизненно важным (зачастую в прямом смысле спасающим пациентам жизнь) элементом. Особенно это справедливо для случаев, когда стационарное лечение выступает в качестве ограниченного по своей протяженности этапа общего лечения (при этом большая часть последнего осуществляется амбулаторно). Хронический характер и соответствующая сложность тех состояний, с которыми приходится иметь дело при оказании помощи в стационаре, приводит к тому, что многие программы лечения стали более развернутыми и сложными. Кроме того, хотя основной задачей многих программ является возврат пациента к полноценной жизни, все же в некоторых из них Учитывается, что потребность пациентов в помощи может периодически возникать в течение всей их жизни, и поэтому предусматривается возможность оказания им основной лечебной помощи по месту жительства или амбулаторно. В таблице 10.1 представлено описание компонентов, по которым специализированные программы стационарного лечения ПТСР отличается от программ общих психиатрических отделений.

252

Таблица 10.1. Некоторые различия между специализированными программами стационарного лечения ПТСР и лечением в общих психиатрических отделениях

Показания

Предлагаемое лечение

Конечная цель

Кризисное

Обшие

психиатрические

Выведение

из

острых

состояние/действие

отделения

кризисных

состояний,

сильных

Многосторонняя

диагностика

стабилизация

стрессогенных

Психологическое тестирование

Уменьшение воздействия

факторов Причинение (в

случае

необходимости)

стрессогенных факторов

вреда себе и другим Дополнительная

диагностика

Индивидуальная

и

Декомпенсация

(в случае необходимости)

социальная безопасность

Нарушение

Выхаживание

Снижение выраженности

социального

Психофармакологическое

симптомов

Улучшение

функционирования

лечение

Социальная

работа

и

функционирования

Психиатрические

ведение

больного

Групповое

Подготовка

к

показания и диагнозы лечение

Индивидуальная

последующему

терапия

Основы

когнитивно-

амбулаторному лечению

бихевиоральной

терапии

Экспрессивная

терапия

Трудовая/рекреационная

терапия

Занятия/консультирование

по

вопросам

супружеских/семейных

отношений Сотрудничество со

службами,

патронирующими

амбулаторное лечение

Специализированные

Кризисное

программы

Индивидуальная

и

Многосторонняя диагностика

состояние/действие

Психологическое тестирование

социальная безопасность

сильных

(в случае необходимости)

Выведение

из

острых

стрессогенных

Дополнительная диагностика

кризисных

состояний,

факторов Причинение (в случае необходимости)

стабилизация

вреда себе

и

другим Специальная «философия» для

Привлечение

к

Декомпенсация

всех применяемых

планированию процесса

Нарушение

техник, персонал, состоящий

лечения

социального

из специалистов в

Активное

функционирования

области ПТСР

взаимодействие в рамках

Более

дробные Учет специфики расстройства:

терапевтической

группы

основания

к -

Первый вопрос: «Что с Вами

и

терапевтической

принятию пациента:

произошло?» вместо «На что

программы

Уменьшение

-

посттравматическая Вы жалуетесь?»

воздействия

симптоматика

или -

«Социальное исцеление

от

стрессогенных факторов

диагноз ПТСР

социального ранения»

Улучшение

по

-

желание выполнять -

понимание пациентам сути

симптомам

ПТСР

условие соблюдения посттравматической

Улучшение

по

прочей

безопасности

в симптоматики

симптоматике

клинике

-

индивидуальная

и общая

Улучшение

- желание участвовать безопасность

функционирования

в

работе

группы

и -

личностный

рост

Занятия,

посвященные

лечебном процессе

Выхаживание

травме,

реагированию

-

желание

делиться Психофармакологическое

человека

на

пережитым опытом с лечение Социальная работа и

травматические события,

другими

ведение

больного

Лечение

навыкам

управления

- желание	дождаться средой					своими	симптомами
момента, когда будет Групповое лечение						Личностное	усиление
сформирована			Индивидуальное	лечение Коллективная
когортная группа или (множество				программ) ответственность Работа с
создано общество			Специализированные и общие окружением				и
Строгие	внешние техники			когнитивноустановление связей с
ограничения		на бихевиоральной		терапии другими			людьми
пребывание		в Направленная экспрессивная Когнитивная
госпитале			терапия			перестройка
			Трудовая/рекреационная			Градуированное
			терапия			принятие
			Занятия/консультирование		по травматического
			вопросам			опыта/материала (если
			супружеских/семейных			такое	решение
			отношений Сотрудничество со оправдано)
			службами, патронирующими Тщательное
			амбулаторное лечение			планирование
			Специализированные техники последуют1*				лечебных
			согласно	выбранной мероприятий			и
			программе			предотвращение
						рецидивов

Мы располагаем ограниченным числом законченных исследований, посвященных программам стационарного лечения (другие проводимые в настоящее время исследования еще не завершены),

ив следующей главе рассмотрим эти работы.

МЕТОД СБОРА ДАННЫХ

Материал для обзора эмпирических данных собирался следующим образом. Во-первых, был осуществлен поиск литературы по базам данных PILOT, MEDLINE, PsycINFO; при этом отбирались исследования, опубликованные на протяжении весны 1999 г. Во-вторых, был направлен запрос руководителям программ лечения ПТСР в стационаре. Многие найденные в ходе поиска данные отличались чисто описательным характером; в следующем разделе приводятся результаты некоторых из них (в основном проведенных в отделениях для лечения ветеранов).

ОБЗОР ПУБЛИКАЦИЙ

Почти во всех исследованиях, рассмотренных в данном обзоре, предпринималась попытка оценить

исопоставить эффективность программы лечения в целом и эффективность отдельных ее компонентов. Основной проблемой оценки терапевтического эффекта лечения в условиях стационара является определение и сопоставление эффективности конкретной техники с другими техниками и влиянием терапевтического окружения как такового. Лечение в стационаре представляет собой не самостоятельный метод с заданными параметрами, а скорее, условия, в которых интегрируются и реализуются различные специфичные и неспецифичные техники. В своих исследованиях параметров лечебной среды Мус (Moos, 1974) показал, что согласованность общего методического подхода при формировании лечебной программы является основой поддержания стабильности лечебной среды. Следовательно, методический подход, заложенный в программу лечения ПТСР, может оказывать значительное (и с трудом поддающееся оценке) влияние на исход лечения. Кроме того, трудности при изучении общей эффективности программы

сопряжены с разными условиями поступления пациентов в стационар (например, Плановая или экстренная кризисная госпитализация). Это также нередко дает эФфект, который сложно измерить (сюда относятся такие кризисы, как смерть Или тяжелые повреждения, которые были предупреждены или предотвращены с помощью госпитализации). Несмотря на различного рода препятствия, к°торые затрудняли проведение процедур по оценке эффективности программ

254

вцелом и отдельных программных компонентов, в ряде случаев такое изучение было проведено. Рассмотренные данные сгруппированы нами по критерию принадлежности к тому или иному типу программ. Основными являются программы для ветеранов боевых действий и программы для лиц, пострадавших от насилия в детском возрасте.

Эмпирические данные

Уровень А

Контролируемые рандомизированные исследования, посвященные изучению эффективности стационарного лечения ветеранов и жертв насилия, отсутствуют.

Уровни В и С

Ниже приведены данные хорошо спланированных клинических исследований пациентов с ПТСР,

вкоторых, однако, отсутствуют процедуры рандомизации или группы плацебо (уровень В), а также данные служебных и естествоиспыта-тельских исследований с элементами клинического наблюдения, достаточно убедительные для признания обоснованности применения той или иной техники лечения или ее рекомендации (уровень С).

1. Ветераны. Было проанализировано тринадцать исследований, шесть из которых соответствуют уровню В и семь — уровню С (см. таблицу 10.2). В данных исследованиях приняли участие пациенты с ПСТР, проходившие лечение в специализированных или общих психиатрических отделениях. Только в трех исследованиях были оценки группы сравнения. Для эффективности лечения в большинстве работ при поступлении и при выписке пациентов проводилось измерение

— с использованием рейтингов или самоотчетов — симптомов (ПТСР и других психических расстройств) и уровня социального функционирования. В некоторых исследованиях диагностика состояния проводилась при обследовании пациентов спустя несколько месяцев (от 3 до 24) после выписки из стационара. Можно видеть, что постепенно уровень исследований повышается. В ранних исследованиях тестирование проводилось только до начала и сразу после завершения лечения, и никогда — по про' шествии какого-то срока с момента выписки. При этом применялись исклЮ" чительно стандартные психометрические инструменты, а в качестве объекта изучения выступали небольшие выборки госпитализированных пациентов одного-единственного лечебного отделения. Несмотря на то, что и позже не-

которые исследователи продолжали работать с небольшими выборками, появились работы, в которых к участию в исследовании привлекалось большое количество испытуемых-пациентов, и что важно — из разных клиник. С помощью ряда различных общих и травма-специфичных психометрических инструментов фиксировался целый ряд показателей (психиатрические, социальные показатели, объектные отношения, субъективная удовлетворенность лечением). Измерение производилось при поступлении, выписке, а также на различных этапах отставленного наблюдения.

2. Жертвы насилия. Обнаружено пять исследований (уровня С), опубликованы результаты двух. Поскольку в четырех из них приводятся некоторые данные и их анализ, они были включены в таблицу 10.2.

Анализ публикаций показал, что данные некоторых исследований подтверждают эффективность специализированных лечебных программ, требущих умеренной продолжительности пребывания пациента в стационаре (от 2 до 12 недель) и традиционных лечебных мероприятий в психиатрических отделениях общего профиля по сравнению с долгосроченными программами, ориентированными на пациентов, перенесших психическую травму. Такие выводы базируются на изменении объективных показателей по симптоматике (особенно отчетливо это проявляется при отсроченном тестировании), а также на самоотчетах пациентов (в том числе на субъективной оценке степени удовлетворенности проведенным лечением). Эти результаты могут быть, однако, поставлены под сомнение, поскольку работа в краткосрочных программах лечения ПТСР и общих психиатрических отделениях рассчитана на кризисную госпитализацию (с соответствующим более высоким изначальным уровнем симптоматики), в то время как долгосрочные программы предполагают плановое поступление (что соответствует менее высокому уровню симптоматики). Средняя тяжесть симптомов ПТСР при кризисной госпитализации была выше и, следовательно, имела более выраженный позитивный сдвиг, когда кризис был разрешен.

Показано, что лечение, нацеленное на решение актуальных вопросов повседневной жизни пациента (наряду с основными лечебными задачами, связанными с травматическим опытом и его последствиями), более предпочтительно и эффективно (при ориентации на долгосрочную перспективу), нежели то лечение, в котором все внимание уделяется только травматическому опыту. Во многих исследованиях отсроченная диагностика установила возвращение выраженности симптомов ПТСР до исходного уровня, зафиксированного при поступлении в стационар. Однако в других работах показано, что улучшение по посттравматическим показателям, а также по проработанным в ходе терапевтического процесса значимым для пациента темам (касающимся повседневной жизни, вопросов нравственности, межличностных

Таблица 10.2. Опубликованные результаты эмпирических исследований, выполненных по программам стационарного лечения

Исследов

Участники

Вид программы Цель

Контроль

и

Результаты

лечения

и

его

ание

и

исследован

и длительность

исследования

наблюдение

эффективность

рейтинг

ия

Creamer,

Австралий

Долгосрочная

Изучение

Контроль

Значительное

улучшение

по

Morris,

ские

специализирова

результатов

отсутствует,

существенным

симптомам

ПТСР,

Biddle,

ветераны

нная

лечения

ПТСР,

наблюдение

тревожности, депрессии, алкогольной

Elliot

боевых

связанного

с через 3 и 9 мес.

зависимости,

социальным

(1999), В

действий

участием

в

дисфункциям, гневу. Полученный в

во

боевых

результате лечения эффект варьировал,

Вьетнаме,

действиях,

у

по

окончании

лечения

осталась

п=419

ветеранов,

значительная

часть

патологической

прошедших 12-

симптоматики

недельный

курс

на базе госпиталя

Mellman

Ветераны

Долгосрочная

Изучение

пользы Контроль

Значительное

улучшение

в

(1998), С

боевых

специализирова

долгосрочного

отсутствует,

межличностном

взаимодействии с

действий,

нная

лечения

в наблюдение

членами семьи и с ближайшим

п=26

условиях

через 4 и 6 мес.

окружением; после выписки при

стационара

продолжении лечения вне стационара

допускается

применение

методов

семейной терапии

с

привлечением

членов семей пациента

Fontana,

Ветераны

Три

вида Изучение

Контроль

Ветераны, прошедшие курс лечения в

Rosenhec

боевых

программ:

эффективности

и отсутствует;

краткосрочных

специализированных

k (1997),

действийво

краткосрочная,

стоимости

трех сопоставление.

(ПТСР) и общих отделениях, согласно

В

Вьетнаме,

долгосрочная,

разновидностей

Наблюдение

на

данным диагностики, спустя некоторое

п=785

неспециализиро

лечения

в протяжении

1

время после выписки из стационара

ванная

условиях

года

с

чувствовали значительное улучшение.

стационара

интервалами в 4

В наибольшей степени ветераны были

мес.

удовлетворены

краткосрочными

специализированными

программами.

По

соотнесению

стоимости,

эффективности

и

удовлетворенности

краткосрочные

специализированные

программы

представляют

собой

оптимальный вариант для реализации программ стационарного лечения

Ford,

Ветераны

Долгосрочная

Изучение

роли Контроль

Недостаточные

основания

для

Fisher,

боевых

объектных

отсутствует,

признания

надежности

или

Larson

действий,

отношений

как наблюдение

клинической значимости

изменений

(1997), С

п=74

предиктора

отсутствует

при отставленном наблюдении, хотя

г

результата

было отмечено снижение обращений за

лечения

в

стационарной помощью и в службы по

стационаре

месту жительства. Подтверждается

гипотеза

о

влиянии

объектных

отношений в процессе лечения на его

результаты

Johnson et Ветераны

Долгосрочная

Анализ

Контроль

Усиление симптоматики и уменьшение

al. (1997),

боевых

результатов

отсутствует,

числа

насильственных

действий,

С

действий

интенсивной

наблюдение

помыслов и проблем с законом за

во

программы

через

6,12,18

период с момента поступления до

Вьетнаме,

лечения

ПТСР, мес.

отставленного

наблюдения.

п=51

связанного

с

Улучшение

в

семейных

участием

в

межличностных

отношениях

на

боевых

момент выписки, однако через 18 мес.

действиях,

в

- возврат к тому уровню, который был

условиях

зафиксирован до начала лечения.

стационара

Исследование

ставит

под вопрос

эффективность

интенсивного

долгосрочного

лечения

в

условиях

стационара и наталкивает на мысль о

необходимости

поиска других

форм

лечения

Ragsda/e

Ветераны

Краткосрочна

Изучение

Контрольная

Значительные

улучшения

в

, Сох,

боевых

я

результатов

группа

с отношении

безнадежности,

стыда,

Finn,

действий

во

лечения в рамках

предъявлением

вины, одиночества, эмоциональной

FJsler

Вьетнаме,

краткосрочной

перечня

экспрессивности.

По

другим

(1996), В п=24

программы

ожиданий

показателям значимых изменений не

интенсивного

(ветераны,

обнаружено.

Позитивные

сдвиги

лечения

в

проходящие

также

отсутствуют

в

группе

стационаре

в

амбулаторное

сравнения, работавшей с перечнем

сравнении

с

лечение

по листа

ожидания.

После

лечения

недельным

курсу

величина эффекта d составила 55 (29,

амбулаторным

групповой

-0.81); г=0.26

курсом групповой

терапии).

терапии

Наблюдение

отсутствует

Hammar

Ветераны,

Долгосрочная

Прослеживание

Две

Результаты

Пенновского

Опросника

berg,

п=39

пациентов

с

контрольные

для ПТСР показали, что у 48% лиц,

Silver

момента

группы.прошед

прошедших

курс

лечения,

(1994), В

поступления

до

шие

наблюдалось улучшение (в различной

выписки (90 дней)

курслечения.на

степени), у 39% такого улучшения

и сопоставление с

блю-

зафиксировано не было, а еще у 13%

двумя

дались

в произошло ухудшение симптоматики

контрольными

течение

после

выписки.

Через

год

было

группами:

1 года после отмечено возвращение к показателям,

(1)

ветераны с

окончания

зарегистрированным

до

начала

ПТСР,

не

лечения

лечения. После лечения величина

проходившие

эффекта d составила 16 (-0.16,-0.49);

лечения, и

г=0.01

(2)

лица

без

ПТСР,

не

проходившие

лечения(наблюден

ие

длилось

более

12 недель)

Munley,	Ветераны	Краткосрочна	Изучение				Случайная		При	сравнении	выборок
Bains,	боевых	я	возможности				выборка		лиц, завершивших и не завершивших
Frazee,	действий	во	существования				отсеявшихся по лечение			пациентов	значимых
Schwartz	Вьетнаме,		фиксируемых			до	ходу лечения, и различий не удалось установить ни по
(1994), В п(1)=14,			начала	лечения			лиц	полностью одному из признаков
	п(2)=35		различий		между		прошедших
			пациентами,				курс лечения (п
			которые				=	14),	с
			завершили (1 а) и				высокими		и
			не	за-вершили			низкими
			(16) прохождение				терапевтически
			специализированн				ми оценками (п
			ой	программы			=		35).
			лечения ПТСР			в	Наблюдение
			стационаре,			а	отсутствует
			также		между		Контроль
			первыми			и	отсутствует,
			вторыми,				наблюдение
			оцененными				отсутствует
			своими
			терапевтами как
			имеющие		самый
			высокий (2а) или
			самый низкий (26)
			рейтинг по общей
			реакции			на
			лечение
Funari,	Ветераны	Долгосрочная	Изучение						Пациенты, прошедшие курс лечения,
Piekarski	боевых		изменений			по			продемонстрировали снижение по 12
,	действий,		Миллонскому						шкалам из 20 и, соответственно,
Sherwoo	п=45		Клиническому						увеличение по 8. Соотносящиеся с
d (1991			Многомерному						ПТСР симптомы тревоги и дистимии
),C			Опроснику у лиц,						значимо снизились. По шизоидным,
			прошедших						избегающим, пассивно-агрессивным
			специализированн						стилям	(character styles) также
			ую	программу					показано	значительное	снижение