hirurgiya

поджелудочной железы, панкреатэктомия.

Перечень основных медикаментов:

1.*Метронидазол таблетка 250 мг раствор для инфузий 0,5 во флаконе 100 мл

2.* Йод+калия хлорид+глицерин+Вода раствор во флаконах 25 мл

3.*Преднизолон 5 мг, табл

4.*Натрия хлорид однокомпонентные и комбинированные растворы для инфузий и инъекций

5.*Глюкоза раствор для инфузий 5%, 10% во флаконе 400 мл, 500 мл; раствор 40% в ампуле 5мл, 10 мл

6.*Декстран мол.масса около 60000 - 400мл

7.*Поливидон 400мл, фл

8.*Альбумин раствор для инфузий во флаконе 5%, 10%, 20%

9.*Метоклопрамид таблетка 10 мг; раствор в ампуле 2 мл

10.*Неостигмин раствор для инъекций 0,05% в ампуле 1 мл; таблетка 15 мг

11.*Препараты, получаемые из крови, плазмозаменяющие средства и средства для парентерального питания

12.*Фамотидин таблетка 40 мг раствор для инъекций 20 мг

13.*Фуросемид 40мг табл

14.*Аминофиллин раствор для инъекций 2,4% в ампуле 5 мл, 10 мл

Перечень дополнительных медикаментов: нет Критерии перевода на следующий этап: Достижение асептичной кисты поджелудочной железы при панкреонекрозе.

Литература, использованная при подготовке протокола:

1.Mergener K., Baillie J. Acute pancreatitis. Clinical review. BMJ 1998;316: 44-48;

2.National Guideline Clearinghouse. Treatment of acute pancreatitis;

3.EBM Guidelines. Acute pancreatitis and chronic pancreatitis. 2004.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств.

61

Перелом диафиза обеих костей голени

Код протокола: 21-173в

Профиль: хирургический Этап: стационар (лечение с оперативным вмешательством)

Цель этапа: своевременная диагностика перелома костей голени, определение терапевтической тактики (консервативная, оперативная), профилактика возможных осложнений, проведение реабилитационных мероприятий, восстановление функции конечности.

Длительность лечения (дней): 16

Коды МКБ:

S82.2 Перелом тела [диафиза] большеберцовой кости

S82.3 Перелом дистального отдела большеберцовой кости Исключено: внутренней [медиальной] лодыжки (S82.5)

Определение: Перелом диафиза обеих костей голени – нарушение целостности костной ткани тела малой и большеберцовой костей в результате травмы или патологического процесса.

Классификация: (по классификации АО)

1.Открытый (инфицированный перелом);

2.Закрытый перелом.

По плоскости перелома:

1.поперечные;

2.косые;

3.винтообразные;

4.продольные;

5.оскольчатые (сегментарные);

Факторы риска: детренированность, неосторожные резкие движения, старческий возраст.

Поступление: экстренное

Критерии диагностики:

1.Болевой синдром в травмированной конечности [1];

2.Изменения мягких тканей над участком перелома (отек, гематома, деформация и др.) [1];

3.Крепитация костных обломков при пальпации предполагаемого травмированного участка голени [1];

4.Патологическая подвижность костных отломков;

5.Рентгенологические признаки перелома диафиза костей голени [1];

Перечень основных диагностических мероприятий:

1.Рентгенологическое обследование травмированной голени в 2-х проекциях

62

2.ЭКГ

3.Общий анализ крови (6 параметров)

4.Общий анализ мочи

5.Коагулограмма

6.Биохимия

7.Серологическое обследование на сифилис

8.ВИЧ

9.HBs Ag, anti - HCV ВИЧ

Перечень дополнительных диагностических мероприятий: нет

Тактика лечения:

Репозиция большинства сочетанных переломов голени проводится с применением спинальной анестезии. Показания к оперативному лечению перелома:

1.Перелом обеих костей голени со смещением (в случаях отсутствия желаемой репозиции);

2.При наличии больших, глубоких повреждений мягких тканей или сосудистого пучка;

3.Осложненный перелом костей голени;

4.Сегментарный перелом костей голени.

Оперативное лечение:

1.Применение внешнего фиксирующего устройства на большеберцовую и малоберцовую кости

2.Интрамедуллярный закрытый блокирующий остеосинтез;

3.Интрамедуллярный остеосинтез;

4.Остеосинтез пластинкой и винтами.

Сразу после оперативного лечения необходимо начать мобилизацию травмированной конечности.

После остеосинтеза фиксатор удаляют не ранее, чем через 6 месяцев. У больных старше 60 лет фиксатор можно оставить пожизненно. В течение 1 месяца после удаления металлоконструкции больному следует избегать чрезмерных физических нагрузок на конечность.

Ведение после репозиции перелома костей голени:

В течение 3-х суток после репозиции показано приподнятое положение травмированной голени, после исчезновения отека, пациент должен начинать движения, объем которых постепенно расширяется вплоть до выписки из стационара. Упражнения для разработки пальцев ног и мышц должны начинаться незамедлительно.

Весовая нагрузка на травмированную ногу должна начинаться как можно раньше после проведения репозиции с постепенным увеличением к

63

6-8 неделе. При клинически стабильном переломе разрешается ходьба с постепенным увеличением весовой нагрузки. Процесс восстановления костной ткани замедлен при выраженном смещении костей или глубоких повреждениях мягких тканей. Результаты многоцентровых исследований установили, что при использовании антибиотикопрофилактики у пациентов с открытыми переломами значительно уменьшает риск развития гнойно-воспалительных осложнений. Пациентов можно разделить на 3 группы риска [3]:

1.Открытый перелом с повреждением кожи и мягких тканей длиной менее 1 см., рана чистая.

2.Открытый перелом с повреждением кожи длиной более 1 см при отсутствии выраженных повреждений подлежащих тканей или значительных смещений.

3.Любые сегментарные переломы, открытые переломы с выраженным повреждением подлежащих тканей или травматической ампутацией.

Пациентам 1-2 групп риска необходимо введение предоперационной дозы антибиотиков (как можно раньше после травмы), в основном с действием на грамположительные микроорганизмы. Для пациентов группы риска 3 дополнительно назначают антибиотики, действующие на грамотрицательные микроорганизмы.

Схемы антибиотикопрофилактики:

1.Пациентам 1-2 групп риска – цефалоспорины 3-4 поколения в\м 1,0- 2,0;

2.Пациентам 3 группы риска – цефалоспорины 3-4 поколения в\м 1,0-2,0 через 12 часов (2 раза в сутки) 7 дней + метронидазол 100 мл. в/в через 8 часов (3 раза в сутки) 3-5 дней.

Перечень основных медикаментов:

1.*Метронидазол таблетка 250 мг раствор для инфузий 0,5 во флаконе 100 мл

2.*Цефтриаксон порошок для приготовления инъекционного раствора 250 мг, 500 мг, 1 000 мг во флаконе

3.*Цефазолин порошок для приготовления инъекционного раствора 1000 мг

Перечень дополнительных медикаментов: нет

Критерии перевода на следующий этап:

1.Правильная репозиция перелома по данным рентгенологического исследования через 1-3, 6-8, 10-12 недель после репозиции;

2.Стабильность перелома в течение 5 месяцев;

3.Возможность пассивного отведения сразу после репозиции;

64

4.Возможность активных движений после репозиции;

5.Восстановление функции конечности;

6.Отсутствие осложнений после лечения.

Литература, использованная при подготовке протокола:

1.EBM Guidelines. Fracture of the Leg.- 2001

2.Доказательная медицина. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ для практикующих врачей.- Москва, «Геотар-Мед».- 2002.- с.523-524

3.National Guideline Clearinghouse. Practice Managment for Prophylactic Antibiotic Use in Open Fracture: Eastern Association for the Surgery of Trauma.- 2000.- p.28

4.Хирургия. Руководство для врачей и студентов.- Москва, «Геотар-Мед».- 2002.- с.576-577

5.National Guideline Clearinghouse. Preoperative Test: the Use of Routine Preoperative Tests for Elective Surgery: Evidence, Methods&Guidance. London.-NICE.- 2003. 108p.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств.

Перелом диафиза плеча со смещением

Код протокола: 21-171р

Профиль: хирургический Этап: стационар

Цель этапа: своевременная диагностика перелома диафиза плеча со смещением, определение терапевтической тактики (консервативная, оперативная), профилактика возможных осложнений, проведение реабилитационных мероприятий, восстановление функции конечности.

Длительность лечения (дней): 9

Коды МКБ: S42.3 Перелом тела (диафиза) плечевой кости

Определение:

Перелом тела (диафиза) плеча со смещением – нарушение целостности костной ткани тела плечевой кости в результате травмы или патологического процесса.

Классификация: данный протокол рассматривает конкретный вид перелома тела плечевой кости, по классификации АО

3.Открытый (инфицированный перелом);

4.Закрытый перелом.

По плоскости перелома:

6.поперечные;

7.косые;

65

8.винтообразные;

9.продольные;

10.оскольчатые (сегментарные); По виду смещения фрагментов:

1.по ширине;

2.по длине;

3.под углом;

4.ротационные.

Факторы риска: детренированность, неосторожные резкие движения, старческий возраст

Поступление: экстренное

Критерии диагностики:

1.Болевой синдром в травмированном плече;

2.Ограничение или отсутствие подвижности конечности;

3.Изменения мягких тканей над участком перелома (отек, гематома, деформация и др.);

4.При пальпации патологическая подвижность, крепитация костных обломков предполагаемого травмированного участка плеча;

5.Рентгенологические признаки перелома диафиза плеча со смещением;

Перечень основных диагностических мероприятий:

1.Рентгенологическое обследование травмированного плеча в 2 проекциях

2.Электрокардиография

3.Общий анализ крови

4.Общий анализ мочи

5.Коагулограмма

6.Биохимический анализ крови

7.Серологическое обследование на сифилис

8.ВИЧ

9.HBs Ag, anti - HCV ВИЧ

При сопутствующей патологии соответствующее обследование по рекомендации специалиста

Перечень дополнительных диагностических мероприятий: нет

Тактика лечения:

Любая тактика лечения проводится с применением адекватного обезболивания.

Консервативное лечение:

1. Репозицию производят в положении сидя или лежа. Критерии допу-

66

стимой репозиции перелома тела плеча:

•контакт между поверхностями обломков;

•угловое смещение менее 10є.

2.Иммобилизация с применением гипсовой повязки и подвешивающей повязки на предплечье через шею до 6 недель, скелетное вытяжение на отводящей шине ЦИТО или прикроватное скелетное вытяжение.

3.При наличии неустойчивого перелома иммобилизация может быть продлена. Шину можно заменить ортопедическим аппаратом.

4.Через 2-3 недели допускается осуществление пассивного отведения и покачивания. Через 6 недель следует начинать активные движения в верхней конечности.

5.Рентгенографический контроль через неделю после репозиции. Оперативное лечение: показано при нестабильном переломе:

1.Остеосинтез пластинкой и винтами или с применением интрамедуллярного штифта, внутрикостный блокирующий остеосинтез.

2.Закрытая репозиция костных отломков с фиксацией аппаратами внешней фиксации.

Перед проведением оперативного лечения при открытых переломах обязательно введение противостолбнячного анатоксина [2].

Результаты многоцентровых исследований установили, что при использовании антибиотикопрофилактики у пациентов с открытыми переломами значительно уменьшает риск развития гнойно-воспалительных осложнений [3]. Пациентов можно разделить на 3 группы риска [3]:

4.Открытый перелом с повреждением кожи и мягких тканей длиной менее 1 см., рана чистая.

5.Открытый перелом с повреждением кожи длиной более 1 см при отсутствии выраженных повреждений подлежащих тканей или значительных смещений.

6.Любые сегментарные переломы, открытые переломы с выраженным повреждением подлежащих тканей или травматической ампутацией.

Пациентам 1-2 групп риска необходимо преоперационной дозы антибиотиков (как можно раньше после травмы), в основном с действием на грамположительные микроорганизмы. Для пациентов группы риска 3 дополнительно назначают антибиотики, действующие на грам-отрицательные микроорганизмы [3].

Схемы антибиотикопрофилактики [3]:

3.Пациентам 1-2 групп риска – цефалоспорины 3-4 поколения в\м 1,0- 2,0;

4.Пациентам 3 группы риска – цефалоспорины 3-4 поколения в\м 1,0-2,0

67

через 12 часов (2 раза в сутки) 7 дней + метронидазол 100 мл. в/в через 8 часов (3 раза в сутки) 3-5 дней.

Перечень основных медикаментов:

4.*Метронидазол таблетка 250 мг раствор для инфузий 0,5 во флаконе 100 мл

5.*Цефтриаксон порошок для приготовления инъекционного раствора 250 мг, 500 мг, 1 000 мг во флаконе

6.*Цефазолин порошок для приготовления инъекционного раствора 1000 мг

Перечень дополнительных медикаментов: нет

Критерии перевода на следующий этап:

•Правильная репозиция перелома по данным рентгенологического исследования через 1 неделю;

•Стабильность перелома в течение 2 месяцев;

•Возможность пассивного отведения и покачивания конечности через 2-3 недели после репозиции;

•Возможность активных движений через 6 недель после репозиции;

•Восстановление функции конечности;

•Отсутствие осложнений после лечения.

Литература, использованная при подготовке протокола:

6.Work Loss Data Institute. Shoulder.- 2005.- 137 p.

7.Доказательная медицина. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ для практикующих врачей.- Москва, «Геотар-Мед».- 2002.- с.523-524

8.National Guideline Clearinghouse. Practice Managment for Prophylactic Antibiotic Use in Open Fracture: Eastern Association for the Surgery of Trauma.- 2000.- p.28

9.Хирургия. Руководство для врачей и студентов.- Москва, «Геотар-Мед».- 2002.- с.576-577

10.National Guideline Clearinghouse. Preoperative Test: the Use of Routine Preoperative Tests for Elective Surgery: Evidence, Methods&Guidance. London.-NICE.- 2003. 108p.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств.

68

Перелом Монтеджи

Код протокола: 21-171н

Профиль: хирургический Этап: стационар

Цель этапа: Своевременная диагностика перелома Монтеджи, оперативное лечение, профилактика возможных осложнений, проведение реабилитационных мероприятий, восстановление функции конечности.

Длительность лечения (дней): 9

Коды МКБ: S52.7 Множественные переломы костей предплечья Определение: Перелом Монтеджи – перелом проксимальной части диафиза локтевой кости и вывих головки лучевой кости.

Классификация: по классификации АО данный вид перелома относится к простому перелому диафиза локтевой кости с вывихом головки лучевой кости (А1.3); По характеру повреждения мягких тканей:

-Закрытый,

-Открытый,

Факторы риска: детренированность, неосторожные резкие движения, старческий возраст.

Поступление: экстренное

Критерии диагностики:

1.Болевой синдром в травмированной конечности;

2.Ограничение или отсутствие подвижности в локтевом суставе;

3.Изменения мягких тканей над участком перелома (отек, гематома, деформация и др.);

4.Патологическая подвижность, крепитация костных обломков при пальпации локтевой кости;

5.Признаки повреждения нервно-сосудистого пучка (похолодание, потеря чувствительности в предплечье и кисти);

6.Рентгенологические признаки перелома верхней трети диафиза локтевой кости со смещением и вывихом головки лучевой кости;

Перечень основных диагностических мероприятий:

10.Рентгенологическое обследование травмированного плеча в 2 проекциях

11.Электрокардиография

12.Общий анализ крови

13.Общий анализ мочи

14.Коагулограмма

69

15.Биохимический анализ крови

16.Серологическое обследование на сифилис

17.ВИЧ

18.HBs Ag, anti - HCV ВИЧ

При сопутствующих патологии соответствующее облседование по рекомендации специалиста.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий: нет

Тактика лечения:

Лечение - всегда остеосинтез локтевой кости и закрытая репозиция головки лучевой кости. Операция: Открытая репозиция костных обломков лучевой и локтевой кости с внутренней фиксацией. Контроль за правильностью репозиции осуществляется в течение первых 2 суток после операции. Контроль консолидации перелома проводится рентгенологическим методом через 21 сутки после репозиции, затем ежемесячно. Анальгетические и нестероидные противовоспалительные препараты используются в течение 2 недель. Пластины после остеосинтеза локтевой кости обычно удаляют через 8-12 месяцев под общим наркозом.

Результаты многоцентровых исследований установили, что при использовании антибиотикопрофилактики у пациентов с открытыми переломами значительно уменьшает риск развития гнойно-воспалительных осложнений [3]. Пациентов можно разделить на 3 группы риска [3]:

7.Открытый перелом с повреждением кожи и мягких тканей длиной менее 1 см., рана чистая.

8.Открытый перелом с повреждением кожи длиной более 1 см при отсутствии выраженных повреждений подлежащих тканей или значительных смещений.

9.Любые сегментарные переломы, открытые переломы с выраженным повреждением подлежащих тканей или травматической ампутацией.

Пациентам 1-2 групп риска необходимо введение предоперационной дозы антибиотиков (как можно раньше после травмы), в основном с действием на грамположительные микроорганизмы. Для пациентов группы риска 3 дополнительно назначают антибиотики, действующие на грамотрицательные микроорганизмы.

Схемы антибиотикопрофилактики [3]:

5.Пациентам 1-2 групп риска – цефалоспорины 3-4 поколения в\м 1,0- 2,0;

6.Пациентам 3 группы риска – цефалоспорины 3-4 поколения в\м 1,0-2,0 через 12 часов (2 раза в сутки) 7 дней + метронидазол 100 мл. в/в через 8 часов (3 раза в сутки) 3-5 дней.

70