Синдром дыхательных расстройств

СДР – патологическое состояние, развивающееся у недоношенных детей в первые часы и дни жизни и связанное с недостаточностью функции сурфактантной системы легких.

Частота развития СДР зависит от срока гестации: при беременности 29 недель и менее в среднем составляет 65%, 33-34 недели – 20%, 35-36 недель – 5%, а свыше 37 недель – 1%.

Основные функции сурфактанта:

- предотвращение спадения альвеол

- защита легких от эпителиальных повреждений

- бактерицидная активность

- участие в регуляции микроциркуляции в легких и проницаемости стенок альвеол

Сурфактант начинает вырабатываться у плода с 20-24 недель.

Этиология

Причины развития СДР:

- дефицит образования и выброса сурфактанта

- качественный дефект сурфактанта

- ингибирование и разрушение сурфактанта

- незрелость структуры легочной ткани

Факторами риска развития СДР являются:

- недоношенность

- внутриутробные инфекции

- перинатальная гипоксия и асфиксия

- сахарный диабет у матери

- острая кровопотеря в родах

Кроме того, частота патологии увеличена у детей с:

- внутрижелудочковыми кровоизлияниями и перивентрикулярными поражениями

- транзиторной гипофункцией щитовидной железы и надпочечников

- гиповолемией

- гипероксией

- при общем охлаждении

- у второго близнеца из двойни

Патогенез

У ребенка, родившимся недоношенным, имеющиеся запасы сурфактанта обеспечивают начало дыхания и формирование остаточной емкости легких, но из-за отставания синтеза сурфактанта от темпов распада возникает его недостаток, приводящий к спадению альвеол на выдохе, резкому возрастанию работы дыхательных мышц. Непрерывного газообмена не происходит, что провоцирует развитие гипоксемии, гиперкапнии.

Провоцирующими факторами для проявления дефицита сурфактанта в виде болезни гиалиновых мембран являются дефицит плазминогена, недостаточная активность фибринолиза и антипротеаз, аспирация околоплодных вод, а при развитии отечно-геморрагического синдрома – дефицит прокоагулянтов, количественный и качественный дефект тромбоцитарного звена гемостаза, сердечная недостаточность, ДВС-синдром.

В конечном итоге у новорожденных с СДР развиваются: тяжелые гипоксемия и гипоксия, гиперкапния, ацидоз и другие обменные нарушения, легочная гипертензия, гиповолемия, нарушения микроциркуляции, мышечная гипотония, расстройства функционального состояния головного мозга, сердечная недостаточность, функциональная кишечная непроходимость.

Клиника и диагностика

Пренатальный диагноз основан на оценке зрелости легких плода по фосфолипидному составу околоплодной жидкости и оценке уровня сурфактантного протеина А.

У новорожденного первым признаком развивающегося СДР является одышка, которая обычно появляется через 1-4 часа после рождения. Одышка при СДР возникает на фоне розовых кожных покровов, так как имеется большое сродство фетального гемоглобина к кислороду.

Экспираторные шумы обусловлены тем, что на начальных этапах СДР в качестве компенсаторного механизма развивается спазм голосовой щели на выдохе, способствующего увеличению остаточной емкости легких и препятствующего спадению альвеол.

Западение грудной клетки на выдохе – третий по времени появления признак СДР. Позднее возникает напряжение крыльев носа, приступы апноэ, цианоз, раздувание щек, ригидный сердечный ритм, парадоксальное дыхание, пена у рта, отек кистей и стоп, плоская грудная клетка.

Аускультативно в первые часы жизни над легкими выслушивается резко ослабленное дыхание, далее на фоне ИВЛ – нормальные дыхательные шумы, позднее – высокие сухие хрипы на вдохе и выдохе, крепитирующие и мелкопузырчатые хрипы.

Общие симптомы: температурная нестабильность, вялость, бледность движений, гипорефлексия, атрериальная и мышечная гипотония, олигурия, срыгивания, вздутие живота, периферические отеки, большие потери первоначальной массы тела. Нижние конечности часто находятся в «позе лягушки». При прогрессировании развиваются признаки шока и ДВС-синдрома.

Тяжесть дыхательных расстройств у новорожденных оценивается по шкале Сильвермана.

Шкала Сильвермана

Стадия 0	Стадия I	Стадия II
Верхняя часть грудной клетки и передняя брюшная стенка синхронно участвуют в акте дыхания. Отсутствие втяжения межреберий на вдохе. Отсутствие втяжения мечевидного отростка грудины на вдохе. Отсутствие движения подбородка при дыхании. Отсутствие шумов на выдохе.	Отсутствие синхронности или минимальное опущение верхней части грудной клетки при подъеме передней брюшной стенки на вдохе. Легкое втяжение межреберий на вдохе. Небольшое втяжение мечевидного отростка грудины на вдохе. Опускание подбородка на вдохе, рот закрыт. Экспираторные шумы слышны при аускультации грудной клетки.	Заметное западение верхней части грудной клетки при подъеме передней брюшной стенки на вдохе. Заметное втяжение межреберий на вдохе. Заметное западение мечевидного отростка грудины на вдохе. Опускание подбородка на вдохе, рот открыт. Экспираторные шумы слышны при поднесении фонендоскопа ко рту или без него.

Примечание: каждый симптом в графе «Стадия I» оценивается в 1 балл, в графе «Стадия II» - в 2 балла.

Клиническая форма развития синдрома дыхательных расстройств расценивается как:

- крайне тяжелая при оценке по шкале Сильвермана в 10 баллов

- тяжелая – 6-9 баллов

- средней тяжести – 5 баллов

- начинающийся СДР – менее 5 баллов

Осложнения у новорожденных с СДР

Системные осложнения	Местные осложнения
- незаращение артериального протока - септический шок - ДВС-синдром - внутрижелудочковые кровоизлияния - гипогликемия - транзиторная гипераммониемия - ядерная желтуха	- синдром «утечки воздуха» - кровоизлияния в легкие - пневмонии - бронхолегочная дисплазия - связанные с интубацией: - поражения гортани - поражения трахеи

Помимо клинических данных, для диагностики СДР обязательно используют рентгенологическое исследование грудой клетки. Характерна триада симптомов:

- диффузные очаги пониженной прозрачности

- воздушная бронхограмма

- пониженная пневматизация легочных полей в нижних отделах легких и на верхушках

Мониторное наблюдение проводится за всеми новорожденными с синдромом дыхательных расстройств и включает:

- контроль частоты сердечных сокращений и дыханий

- чрескожную оксигемоглобинометрию

- термометрия кожи живота каждые 3-4 часа, определение артериального давления, диуреза, КОС, уровня гликемии и концентрации О2 во вдыхаемом воздухе

- Rg-графию грудной клетки (ежедневно в острой фазе)

- проведение клинического анализа крови, посева крови и содержимого трахеи, определение гематокрита

- определение в сыворотке крови уровня мочевины, калия, натрия, кальция и магния, общего белка и альбуминов, осмолярность крови.