3.2. Методы экспертных оценок кмп и их особенности в медицинской практике

Качество и тесно зависимая от него эффективность деятельности лечебно-профилактических учреждений в условиях экономических преобразований в России — ключевые проблемы в управлении здравоохранением. И если проблемам качества медицинской помощи в последние годы уделяется все больше внимания, то эффективность деятельности медицинских учреждений, как правило, остается «за кадром». А между тем это взаимосвязанные понятия, не существующие друг без друга.

Если эффективность деятельности ЛПУ независимо от формы собственности определяется степенью достижения установленных для него целей при определенных затратах, то главной целью деятельности такого ЛПУ является оказание качественной и безопасной медицинской помощи населению. То есть медицинских услуг надлежащего качества, которое определяется как соответствие оказанных медицинских услуг современному представлению о его необходимом уровне и объеме при данном виде патологии с учетом индивидуальных особенностей пациента и уровня реализаций технологий конкретного ЛПУ.

Достижению надлежащего уровня КМП должна быть подчинена вся идеология управления ЛПУ любой формы собственности и органов управления здравоохранением. По мере формирования системы медицинского страхования в России определились и приоритеты системы ОМС, основным из которых стала необходимость обеспечения КМП застрахованным гражданам.

Для оценки качества и эффективности медицинской помощи необходимо разработать систему критериев, показателей и понятий, относящихся к данному процессу и отражающих его конечные результаты. Многочисленные попытки оценить КМП через призму уровня состояния здоровья населения не всегда корректны, поскольку уровень состояния здоровья в большей мере зависит от социально-экономической политики государства, состояния окружающей среды, образа жизни семьи, санитарно-эпидемиологического благополучия, уровня генетического риска и пр. Оценивать качество медицинской помощи следует с помощью показателей, относящихся к объекту «медицинская помощь», а не к другому объекту «состояние здоровья», а это, прежде всего, медицинская результативность, удовлетворенность потребителя, а при оценке эффективности еще и уровень затрат.

Оценивая качество и эффективность медицинской помощи, необходимо опираться на две группы факторов.

Первая— это выбор медицинских и организационных технологий, обусловленных исходным состоянием основных производственных фондов ЛПУ, обеспеченностью кадровыми, финансовыми, материальными, интеллектуальными ресурсами и уровнем менеджмента.

Вторая— это адекватность медицинских и организационных технологий, их соблюдение, что в первую очередь зависит от профессионального уровня врачей и медицинских работников, включающего квалификацию, моральные принципы, призвание, деонтологические установки и т.п.

Зависимость уровня эффективности и качества медицинской помощи от выбора технологий несомненна. В то же время выбор последних, в свою очередь, зависит от материально-технической оснащенности ЛПУ, обеспеченности кадрами и пр.

Система оценки качества и эффективности медицинской помощи должна включать в себя набор универсальных показателей, имеющих количественное выражение, что позволит в дальнейшем подвергнуть их сравнению, подсчету, математической обработке и пр. Набор универсальных показателей позволяет применять их на уровне отдельного ЛПУ, его подразделения, персонально для отдельного врача-стоматолога, возможно, для оценок на муниципальном и территориальном уровне.

В России в последние годы применяются на практике три основных метода оценки качества и эффективности медицинской помощи. По нашему мнению следует рассмотреть каждый из них.

4 Коллектив ВНИИ им.　Семашко более 10 лет назад предложил систему, основанную на единых для всех типов ЛПУ принципах в виде специального показателя качества и эффективности интегрального коэффициента эффективности (Ки), представляющего собой произведение коэффициентов медицинской эффективности (Км), социальной эффективности (Кс) и коэффициента соотношения затрат (Кз):

Ки = Км х Кс х Кз, где

Км = (число случаев достигнутых медицинских результатов)/(общее число оцениваемых случаев оказания медицинской помощи);

Кс = (число случаев удовлетворенности потребителя)/(общее число оцениваемых случаев оказания медицинской помощи);

Кз = (нормативные затраты)/(фактически произведенные затраты на оцениваемые случаи оказания медицинской помощи).

Основным элементом этой системы является определение степени достижения конкретного результата, которым в зависимости от оцениваемого объекта могут быть:

 показатели динамики состояния пациентов при оценке эффективности лечебно-диагностического процесса;

 показатели динамики их здоровья при оценке здоровья определенных контингентов;

 удовлетворенность пациентов, врача, медицинского работника;

 создание гуманных условий больному в терминальной стадии заболевания;

 степень социальной (социально-экономической) адаптации пациента и пр.

Для того чтобы система ЛПУ работала стабильно, на всех уровнях должно осуществляться планирование конкретных результатов деятельности. Для сбора необходимой информации могут быть использованы «Карты оценки качества и эффективности медицинской помощи» или «Карты экспертного контроля качества и эффективности медицинской помощи», анкеты для изучения удовлетворенности пациента оказанными медицинскими услугами, работой параклинических, других вспомогательных служб и т.п.

Функционирование такой или подобной системы должно предусматривать соблюдение нескольких условий:

 прежде всего, это наличие нормативной стоимости (тарифов) на медицинские услуги;

 возможность подсчета фактических затрат;

 постоянное планирование конечных результатов деятельности на месяц, квартал, год;

 контроль за правильностью планирования результатов деятельности;

 исследование удовлетворенности пациента оказываемой медицинской помощью;

 исследование удовлетворенности врачей работой смежных (вспомогательных) служб;

 составление аналитических материалов с подробным и четким анализом; зависимость фонда оплаты труда от достигнутых результатов и т.　п.

В конечном итоге необходимо получить ответы на вопросы: «Каков объем оказанной медицинской помощи?», «Каковы затраты ЛПУ на выполнение объема оказанной помощи?», «Каков уровень качества и эффективности медицинских услуг, произведенных данным врачом, подразделением ЛПУ, ЛПУ в целом?». Ответы на поставленные вопросы явятся основанием для принятия управленческих решений, краткосрочного или долгосрочного планирования, распределения фонда оплаты труда и т.　п.

4 Коллективами Санкт-Петербургского НИИ кардиологии МЗМП РФ, НВМО «Центр качества и квалификации» и АО «Россгострах Санкт-Петербург» предложена система «Автоматизированной технологии экспертизы качества медицинской помощи» (АТЭКМП), которая базируется на исследовании взаимоотношений между врачом и пациентом. Но этот метод представляет собой не способ определения отклонений от заранее обоснованных стандартов медицинской помощи и результатов, а технологию экспертизы как средство регистрации, описания врачебных ошибок, обоснования экспертных мнений и сравнения их содержания. Этот метод учитывает положения теории репрезентации, исследования операций и современных представлений о непроизводственных технологиях.

Авторами АТЭКМП удалось решить две взаимосвязанных задачи: создать формализованный язык экспертизы качества медицинской помощи и разработать соответствующее программное обеспечение. Создание формализованного языка экспертизы явилось средством, с помощью которого обеспечен единый подход к экспертизе КМП и возможность общения и взаимопонимания между экспертами, а также описания врачебных ошибок и регистрации экспертного мнения по большому кругу вопросов. Этот круг вопросов отражает, в первую очередь, негативное влияние врачебных ошибок на:

 состояние пациента;

 процесс оказания медицинской помощи;

 финансовые, медицинские, социальные ресурсы;

 управление ЛПУ.

Следует отметить, что анализ врачебных ошибок и негативных влияний на КМП сопровождается специально созданной семантикой экспертного языка и проходит с соблюдением традиционных принципов клинического разбора, способствующих развитию профессионального мышления. Реальная клиническая ситуация оценивается с помощью формализованного экспертного протокола, в который входит как алгоритм экспертизы, так и формализованный вариант заключения эксперта с указанием на врачебные ошибки, их влияние на исход заболевания и расходование ресурсов ЛПУ. По данным экспертного заключения делаются конкретные предложения для администрации.

Что касается специальных программных средств, то они дают возможность применять технологию АТЭКМП для решения следующих задач:

• регистрация врачебных ошибок, описание их содержания и обоснование экспертного мнения;

• архивирование данных и сравнение содержания экспертиз;

• корректировка результатов собственной экспертной работы;

• формулировка содержательных и качественных экспертных протоколов;

• освоение технологии экспертизы любым врачом независимо от его специальности и должности;

• самостоятельная или с участием другого специалиста оценка собственного уровня врачебной или экспертной квалификации;

• самостоятельное или с участием другого специалиста повышение квалификации.

Таким образом, АТЭКМП открывает новые возможности получения интегрированных результатов оценки КМП, совместим с другими методами оценки КМП и не является антагонистичным ни способу экспертизы КМП по отклонениям от стандартов, ни какому-либо другому методу экспертизы и может применяться в комплексе с ними.

4 Наиболее распространенным в субъектах РФ ДВФО в последние годы методом оценки качества и эффективности медицинской помощи стал метод, основанный на сравнении фактически оказанной медицинской помощи с медико-экономическим стандартом (МЭС, КСГ). В определенной мере этот метод разработан, адаптирован для практической деятельности и внедрен сотрудниками Института социально-экономических проблем здравоохранения г.　Кемерово, Кемеровским облздравотделом и Кемеровской областной больничной кассой «Кузбасс», хотя многими территориями России достаточно эффективно используются аналогичный или подобные методы оценки КМП, адаптированные к конкретным условиям.

С целью внедрения метода в Кемеровской области были разработаны медико-экономические стандарты, которые соответствуют гарантированному объему медицинской помощи и дифференцированы по уровню и задачам. МЭС — это унифицированные эталоны гарантированного объема диагностических, лечебных и профилактических процедур, а также требований к результатам лечения конкретных нозологических форм (заболеваний) с учетом категории сложности (трудозатрат) и экономических нормативов. Таким образом, МЭС несет на себе двойную смысловую нагрузку: с одной стороны, он является эталоном требований, предъявляемых к качеству профилактики, диагностики и лечения, с другой стороны, он выполняет роль единицы учета оказанной медицинской помощи и единицы для взаиморасчетов.

Для оценки уровня КМП отдельного врача, подразделения ЛПУ, ЛПУ в целом используется следующая формула:

, где

УКЛ — уровень качества лечения,

УКД — уровень качества диспансеризации,

ОНМД — оценка выполненного набора диагностических, лечебно-оздоровительных, реабилитационно-профилактических мероприятий и правильности постановки диагноза,

ОК — оценка качества лечения (диспансеризации), т.　е. состояния здоровья пациента по окончании лечения, реабилитации, диспансеризации.

ОНМД = ОДМ + ОД + ОЛМ, где

ОДМ — оценка выполненного набора диагностических мероприятий,

ОД — оценка диагноза,

ОЛМ — оценка выполнения набора лечебно-оздоровительных, реабилитационно-профилактических и др. мероприятий.

Оценка уровня качества лечения (диспансеризации) должна проводиться с учетом значимости составляющих его компонентов с акцентом на конечный результат деятельности — состояние здоровья пациента после лечения, реабилитации, диспансеризации.

Во многих территориях России используются подобные формулы для оценки уровня КМП с определенными коррективами. Корректировке, как правило, подвергается понятие сложности курации или оперативного вмешательства, дефекты предыдущих этапов оказания медицинской помощи и т.п., поскольку это позволяет более точно оценивать КМП, а также дифференцировать оплату труда персонала ЛПУ.

Все перечисленные методы оценки качества и эффективности медицинской помощи в той или иной мере повторяют или дополняют друг друга, следовательно, наиболее рациональной следует признать комбинацию всех с дальнейшими коррективами и усовершенствованиями, особенно в области автоматизации процесса экспертных оценок, формирования заключений и анализа полученных результатов.

На пути к формированию результатов экспертизы качества медицинской помощи

Для достижения цели экспертизы данные по результатам диагностики, лечения и реабилитации должны быть подытожены и подвергнуты оценке.

Этот анализ может быть:

 совокупным или по определенным пациентам;

 в форме запросов по базам данных или более сложного статистического анализа;

 в виде текущих сообщений или изучения специальных тем.

Менеджер ЛПУ по качеству – специалист, который должен понимать суть экспертизы по результатам лечения, сильные и слабые места в использовании информации, запросы врачей-экспертов и возможности потенциального использования данных экспертных оценок для принятия управленческих решений. Ему необходимы знания в области статистики, включая опыт многовариантных методов, повторных измерений и методов контроля статистического качества. В подразделениях, где нет внутренних возможностей проводить квалифицированную экспертизу, необходимо обратиться за услугами к консультанту по математической статистике. Если планируется несколько направлений экспертиз, то, вероятно, следует принять на временную работу специалиста по анализу данных.

Система обратной связи и интепретация полученных данных

Формирование системы обратной связи и интерпретации данных нуждается в проведении статистической экспертизы. Интерпретация результатов требует проведения клинической экспертизы. Однако следует признать, что большинство врачей и управленцев несведущи в интерпретации статистической информации. Аналитические исследования должны быть представлены таким образом, чтобы участники экспертного проекта могли понять их и пользоваться ими. В отдельных подразделениях ЛПУ разрабатывается комплект стандартных форм отчетов, в других нет. В любом случае, кто-либо из технического персонала экспертного проекта должен регулярно обсуждать результаты с клиницистами. Специалистам по клинико-экспертной работе необходимо приобрести навыки по умению объяснять клиницистам необходимость применения методов математической статистики.

Связь результатов лечения с процессом производства медицинских услуг очень важна. Необходимо, чтобы аналитическая информация по результатам лечения использовалась при оценке и повышении эффективности процесса оказания медицинской помощи. Выполнение этой функции в большей мере касается врачебного и среднего медицинского персонала. Однако сопоставить информацию результатов лечения с процессом производства медицинских услуг можно достаточно просто, если механизмы проведения измерений, анализа и обратной связи созданы с учетом этого сопоставления.

Долгосрочная цель экспертного проекта по осуществлению оценки результатов лечения заключается в предоставлении врачам прямого доступа к используемой количественной информации. На первых эволюционных стадиях становления методологии результатов лечения переход от необработанных данных по результатам лечения к полезной информации требует проведения в значительной степени исследовательской статистической работы и частых занятий с врачами по интерпретации данных.

Для того чтобы достичь настоящей эффективности и сопоставления результатов с процессом оказания медицинской помощи, важно, чтобы статистический анализ в большей мере был стандартизован, упорядочен и, по возможности, осуществлялся автоматизировано. В то же самое время следует обучить клиницистов тому, как интерпретировать эти аналитические материалы и использовать их при перестройке процесса оказания медицинской помощи. Специалисты, которые занимаются проведением оценки результатов лечения, должны работать вместе в направлении уточнения стратегии в отношении роста стандартизации анализа и осуществления обратной связи.

Формирование базы данных по результатам ЭКМП

Каждому экспертному проекту по результатам лечения необходима база данных для ввода, сохранения, редактирования и использования данных по результатам лечения и подготовки данных для статистического анализа. Компьютерная база данных должна быть спроектирована так, чтобы соответствовать характеру собираемой информации, механизмам ввода данных и, по-видимому, требованиям в отношении отчетности и извлечения информации. В связи с этим для проектирования базы данных понадобятся специалисты по компьютерной технике, которые разбираются в клинической информации, исследовательской работе и данных, ориентированных во времени. Их следует вводить в экспертный проект, как только будут готовы приблизительные формы проведения измерений и протоколы сбора данных.

Структура базы данных по результатам лечения должна:

 отвечать требованиям экспертизы;

 помогать запрашивать и упорядочивать данные, в конечном итоге предоставляя возможность врачам напрямую взаимодействовать с информацией;

 быть достаточно гибкой, чтобы ее можно было изменить без особых затрат, когда меняются требования к системе (например, поправки в отношении полей данных, типов пациентов, интервалов проведения измерений);

 быть легко адаптирована к новым проектам;

 иметь интерфейсы, подходящие для всех вероятных пользователей (пациентов, менеджеров, медсестер, врачей, операторов по вводу данных, исследователей и т.п.)

База данных должна играть вспомогательную роль при оценке результатов лечения. Следует спланировать функцию данных на бумаге со следующих позиций. Как будут выглядеть первичные документы экспертного проекта? Кто будет вводить данные? Каким образом данные будут вводиться (т.е. вручную или при помощи сканера)? Кому будет необходим доступ к базе данных? Как будет осуществляться анализ данных? Какого типа отчеты будут готовиться и т.п. Не следует делать распространенной ошибки - строить план сбора информации вокруг существующей базы данных.

В реальной ситуации приходится отвечать на вопрос: «Какая база данных удобнее, автономная или интегрированная?». При создании базы данных главный выбор заключается в том, создавать ли автономную базу данных по результатам лечения или встроить характеристики по проведению результатов лечения в общецелевую, централизованную информационную систему.

Автономная система.Все сетевые участки (подразделения) начинают с создания специализированной базы данных по оценке результатов лечения. В каждом случае создается система с использованием языка базы данных достаточного уровня и устанавливается на персональный компьютер. В некоторых подразделениях привлекаются собственные программисты, в других заключаются контракты на выполнение работы со специалистами извне. Никто не использует готовую систему, поскольку, как правило, в наличии готовый продукт отсутствует. Следует отметить, что в ближайшем будущем все еще будет ощущаться значительная потребность в изготовлении заказных оболочек.

Централизованная информационная система.Данные по результатам лечения должны быть инкорпорированы в центральную информационную систему ЛПУ. В большинстве случаев система конструируется в первую очередь для оказания помощи при проведении финансовых операций; в других случаях это может быть автоматизированная информация, касающаяся истории болезни. Для того чтобы обеспечить обслуживание нужд экспертного проекта по оценке результатов лечения, персонал проекта должен стремиться к активному участию в планировании информационных систем по всему учреждению. Позднее может осуществиться переход к более крупной системе путем создания базовой совместимости со структурами данных; например, путем использования номера истории болезни пациента в качестве опознавательного знака в базе данных по результатам лечения.

Каналы передачи данных. База данных по результатам лечения включает основной набор данных: идентификаторы пациентов, демографическую информацию, статус здоровья, симптомы и клинические показатели. Этот основной набор данных обычно компилируется заново: разрабатываются формы сбора данных по результатам лечения, врачи и пациенты заполняют формы, и кто-нибудь вводит информацию в автономную базу данных. Тем не менее, имеются существующие наборы данных, которые можно найти в других информационных системах в рамках ЛПУ. Такие базы данных зачастую включают следующую информацию:

 стоимость/расходы;

 удовлетворенность пациентов;

 ход оказания медицинской помощи;

 демографические данные;

 сопутствующие заболевания;

 летальность;

 основные нозологическое формы;

 реестры записей в истории болезни, операционных журналах и т.п.;

 степень тяжести курации и оперативных вмешательств и др.

Связи с существующими данными могут быть чрезвычайно ценными для работы по оценке результатов лечения.

При формировании баз данных и пользования ими следует избегать типичных ошибок.

Для эффективного осуществления проекта по оценке результатов лечения следует избегать избыточности при сборе данных. Если имеющаяся база данных уже содержит надежную информацию по результатам лечения, и ее можно найти без особых затрат, то лучше использовать существующую информацию, чем собирать ее заново.

Экспертной группе по изучению результатов лечения следует избегать неловких ситуаций и задавать вопросы, на которые они уже должны знать ответы. Например, предположим, что пациент, которому по графику предстоит заполнить следующую анкету, умер три месяца назад. Наверняка есть какой-либо способ получить доступ к информации, касающейся причин летальности, перед тем как отсылать анкету.

Могут быть сформулированы важные вопросы относительно данных, на которые можно ответить только при наличии доступа к другим видам информации. Например, врачи захотят узнать взаимосвязь между официальным уровнем результатов лечения и мнением пациента.

Согласование данных зависит как от организационных, так и технических факторов. Чтобы получить доступ к другим наборам данных, экспертной группе, проводящей работу по оценке результатов лечения, следует установить прямые связи с другими подразделениями. Например, если программа по оценке результатов лечения располагается в отделе по обеспечению КМП, то ей будет легче получить доступ к данным об использовании ресурсов, уровню летальности и госпитальной заболеваемости. С другой стороны, доступ к информации может быть отклонён в связи с возросшей сложностью в управлении. Кроме того, имеется опасность подвергнуть риску репутацию рабочих связей с клиническими отделениями ЛПУ, которые являются конечными потребителями оценки результатов лечения.

При получении доступа к соответствующим базам данных ЛПУ местоположение в организационной структуре менее важно, чем неформальные коммуникационные сети. Руководителю экспертной программы по результатам лечения следует узнать, к каким данным имеется доступ, кто их контролирует, как их получить и как интерпретировать.

Имеется четыре уровня сложности при установлении каналов передачи данных между базами данных. Чем более продуманно осуществляется работа, тем больше оснований для применения метода сложных связей. В этой ситуации необходимо последовательно проделать несколько «операций».

• Получить документальную копию данных, ввести ее вручную в отдельную базу данных, затем объединить данные с файлом анализа.

• Электронным путем загрузить соответствующие части других баз данных, затем объединить с файлом анализа.

• Образовать оперативные связи с другими базами данных.

• Создать массивную родственную базу данных, которая включала бы все наборы данных. Это и есть вариант централизованной информационной системы.

Начать следует с более легких связующих технологий, пока нет уверенности в ваших долгосрочных потребностях в информации. Эта уверенность обычно приходит после запуска нескольких экспертных проектов. Опытная эксплуатация того или иного экспертного проекта позволяет сгладить «шероховатости» методик сбора и бесперебойной работы каналов передачи данных, что значительно облегчает функционирование экспертной группы ЛПУ. Органы управления здравоохранением, система внебюджетных социальных фондов, менеджеры ЛПУ должны согласовать единообразие подходов формирования данных для ввода, сохранения, редактирования и использования информации по КМП, в первую очередь на уровне субъекта РФ.