Крюков В.Н. - Диагностикум механизмов и морфологии переломов при тупой травме скелета (Том 2)

11

ные линии — следы срастания пяти крестцовых позвонков.

Межпозвоночные отверстия (26) — foramina intervertebralia —

образованы верхней и нижней позвоночными вырезками; служат местом выхода спинно-мозговых нервов и сосудов. Перед-

ние крестцовые отверстия (27) — foramina sacralia anteriora —

места выхода передних ветвей спинно-мозговых нервов и сосудов. Дорсальная поверхность (28) — facies dorsalis. Срединный крестцовый гребень (29) — crista sacralis mediana — расположен по средней линии; состоит из рудиментов остистых отростков крестцовых позвонков. Задние крестцовые отверстия (30) — foramina sacralia posteriora — содержат нервы и сосуды. Проме-

жуточный крестцовый гребень (31) — crista sacralis intermedia —

формируется рудиментами суставных отростков, расположен билатерально от срединного крестцового гребня. Латеральный крестцовый гребень (32) — crista sacralis lateralis — образован рудиментами поперечных отростков позвонков, расположен кнаружи от дорсальных крестцовых отверстий. Крестцовый рог (33) — cornu sacrale — направленный вниз отросток, расположен латерально от крестцовой щели. Крестцовый канал (34) — canalis sacralis — нижняя часть позвоночного канала. Крестцовая щель (35) — hiatus sacralis — нижнее отверстие позвоночного канала, через которое выходит терминальная нить.

Верхушка крестца (36) — apex ossis sacri — направлена вниз и сочленяется с копчиком.

Копчик (37) — os coccygis — обычно состоит из четырех рудиментарных позвонков. Копчиковый рог (38) — cornu coccigeus — направленный вверх рудиментарный суставной отросток.

Таз зрелого человека образован парными тазовыми костями, соединенными спереди посредством лобкового симфиза, сзади с крестцом — крестцово-подвздошными суставами.

Тазовая, или безымянная, кость до 15—18-летнего возраста состоит из трех отдельных костей: подвздошной, лобковой и седалищной, которые срастаются друг с другом, формируя вертлужную впадину. Тазовая кость относится к типу смешанных: плоских и коротких губчатых. В результате соединения этих костей с крестцом образуется как бы полное костное кольцо — таз.

Подвздошная кость составляет дорсальный отдел безымянной кости, а лобковая и седалищная — вентральный, в центре

12

которого расположено большое запирательное отверстие. Тела всех трех костей, соединяясь, формируют вертлужную впадину, вмещающую головку бедренной кости.

Подвздошная кость — самая крупная из трех, состоит из утолщенного тела, формирующего верхнюю часть вертлужной впадины, и широкого крыла. Верхний край крыла — гребень — значительно утолщен. У детей он покрыт мощным хрящом, максимально выраженным в средней части (до 1,5 см у детей первого года жизни), постепенно исчезающим к 15—16 годам.

Крыло подвздошной кости у лиц зрелого возраста — широкая трехслойная пластина (наружная и внутренняя компактные пластинки и губчатое вещество), которая в центральной части сильно истончается, вплоть до исчезновения губчатого вещества. В верхнезадних отделах эта пластина наиболее утолщена. Гребень крыла изогнут в виде буквы 8. Спереди он заканчивается выступом — верхней передней подвздошной остью, ниже которой лежит отделенная вырезкой нижняя передняя подвздошная ость. Сзади самая выступающая часть гребня — верхняя задняя подвздошная ость, ниже ее находится еще один выступ — нижняя задняя подвздошная ость. На нижнем крае тела подвздошной кости имеется большая вырезка, переходящая на седалищную кость.

На наружной поверхности подвздошной кости расположены три шероховатые линии (передняя, задняя и нижняя), служащие местом прикрепления ягодичных мышц.

Внутренняя поверхность этой кости разделена на передний

изадний отделы. Передний отдел (гладкий и слегка вогнутый) образует подвздошную ямку, ограниченную снизу дугообразной линией. Задний отдел состоит из двух частей: кпереди и книзу лежит суставная поверхность для соединения с крестцом, напоминающая по форме ушную раковину. Кзади и кверху от нее — бугристая поверхность, которая посредством связок соединяется с -такой же поверхностью крестца.

Лобковая кость включает в себя тело и две ветви — верхнюю

инижнюю, почти под прямым углом переходящие друг в друга. Тело лобковой кости образует передний сегмент вертлужной впадины. В месте соединения тел лобковой и подвздошной костей формируется подвздошно-лобковое возвышение. От него непосредственно начинается верхняя ветвь. Ее заостренный верхний край — гребень лобковой кости — продолжает дуто-

13

образную линию и впереди заканчивается лобковым бугорком. Верхние ветви и места перехода их в нижние соединяются между собой эластичным хрящом лобкового симфиза. У грудных детей хрящ имеет ширину до 2 см, с возрастом он уменьшается, но может сохраняться до пожилого, а иногда и до старческого возраста. В детском возрасте на нижней ветви лобковой кости со стороны подлобкового угла имеется краевой хрящ, который переходит в аналогичный хрящ ветви седалищной кости.

Седалищная кость — ее тело образует задненижний сегмент вертлужной впадины и переходит в согнутую почти под прямым углом ветвь. Вершина угла ветви сильно утолщена и представляет собой седалищный бугор, служащий местом прикрепления мышечных групп. При вертикальном положении тела он оказывается закрытым мощными мышцами и обнажается, когда человек занимает сидячее положение. Ветвь седалищной кости соединяется с нижней ветвью лобковой, образуя запирательное отверстие в форме треугольника с закругленными углами. В детском возрасте ветви соединены между собой хрящом, который исчезает к 5—8 годам.

Вертлужная впадина формируется телами всех трех костей и представляет собой глубокую яму (почти половину шара), открытую кнаружи, ограниченную высоким краем. В нижневнутренней части впадины располагается вырезка. В детском и подростковом возрасте кромка вертлужной впадины покрыта мощным краевым хрящом. Суставная гладкая поверхность впадины имеет форму полулуния, тогда как центр впадины и часть, ближайшая к вырезке, шероховаты.

Крестец является продолжением позвоночного столба и входит в состав тазового комплекса. Он располагается между двумя тазовыми костями в виде клина, соединен с ними мощными связками. Поэтому туловище своей тяжестью не может его сместить. Крестец состоит из пяти крестцовых позвонков, которые у ребенка соединены межпозвоночными хрящами, достигающими толщины до 0,5 см. В силу прямохождения между пятым поясничным и первым крестцовым позвонками образовался угол (выступ), называемый мысом, благодаря которому крестец оказывается отклоненным кзади. Если у детей это отклонение почти отсутствует, то у взрослых пояснично-крестцо- вый угол достигает 123° [Николаев Л.П., 1950]. В старческом возрасте величина этого угла может варьировать от 115 до

14

160° [Лагунова И.Г., 1981]. Функцию передачи тяжести верхней части тела через тазовые кости на нижние конечности в основном выполняют верхние два-три позвонка, на уровне которых расположены ушковидные суставные поверхности. Нижние крестцовые позвонки в большей степени служат местами прикрепления связочного аппарата.

Передняя поверхность крестца (тазовая поверхность) относительно ровная и слегка вогнутая. На ней определяются четыре поперечные линии — следы срастания крестцовых позвонков и четыре пары овальных отверстий — передние крестцовые отверстия. Задняя поверхность крестца неровная, в средней части содержит выраженный крестцовый гребень — сросшиеся рудименты остистых отростков.

Вдетском возрасте связочный аппарат здесь переплетается

схрящевидными остистыми отростками. Суставные и поперечные отростки также представлены хрящевойтканью и соединены между собой связочным аппаратом. Боковые отделы крестца образованы несросшимися поперечными отростками [Андронеску А., 1970], между которыми с каждой стороны проходит по четыре межкрестцовых отверстия.

У крестца четко выражены половые различия. У женщин он значительно короче и шире, у мужчин — длиннее и уже. Форма крестца определяет форму таза. По Л.Г. Николаеву [1950] и В.С. Семенникову [1972а,б], форма таза определяется по индексу: ширина крестца делится на его длину и умножается на 100. Если индекс меньше 100, то таз относится к долихогиерической форме (преимущественно мужской таз), если он больше 106 — к платигиерической (преимущественно женский таз). В.С. Семенников выделяет еще и гиподолихогиерическую форму таза, индекс которого меньше 90.

Копчик — коническая, обращенная верхушкой вниз кость, состоящая из четырех-пяти недоразвитых сросшихся позвонков. Только на верхнем из них можно различить поперечные суставные отростки, сочленяющиеся с аналогичными отростками верхушки крестца. Ось крестца и копчика не является прямым продолжением оси позвоночного столба, отклонена кзади.

Костный таз представляет собой массивное костное кольцо, служащее опорой для позвоночника и защитой для внутренних органов. В нем различают два отдела: верхний, большой, и нижний, малый, таз, разделенные между собой плоскостью,

15

мысленно проведенной через верхний край симфиза спереди, крестцовый мыс — сзади и безымянные линии — с боков.

Большой таз — пространство между крыльями подвздошных костей, ограниченное спереди брюшной стенкой.

Границами малого таза являются лобок, нижние отделы тазовых костей и крестец с копчиком. Задняя его стенка у зрелого человека имеет длину около 13 см, передняя — около 4 см. Если в верхней части малый таз представлен сплошным костным кольцом, то в нижней — стенки его не сплошные, образуются остисто-крестцовыми и крестцово-бугровыми связками и пристеночной мускулатурой.

Вплоскости входа в малый таз принято различать: 1) прямой размер входа, или истинную конъюгату — расстояние между серединой верхневнутреннего края симфиза и наиболее выступающей точкой крестцового мыса (около 11 см); 2) поперечный размер входа — наибольшее расстояние между безымянными линиями (примерно 13 см); 3) два косых размера входа: правый косой — расстояние от правого крестцово-подвздошного сустава до левого подвздошно-лобкового возвышения, левый косой — от левого крестцово-подвздошного сустава до правого подвздошно-лобкового возвышения (по 12,5 см). В плоскости выхода из малого таза различают два размера: 1) прямой — расстояние от нижнего края симфиза до верхушки копчика (9— 11 см); 2) поперечный — расстояние между внутренними краями седалищных бугров (11 см).

Впроцессе эволюции в связи с принятием ортогонального положения возникла необходимость перестройки каудальной части скелета приматов. Адаптация к новым условиям функционирования была решена предельно просто — путем изменения формы на макроуровне и перестройки гаверсовых систем на микроуровне. В первом приближении таз приобрел форму двух неодинакового размера тороидальных оболочек, "вставленных" друг в друга. Основные параметры и формы, определяющие запасы прочности при максимальных выражениях физиологических функций, оказались обеспеченными полностью. Это было достигнуто прежде всего за счет сохранения единого принципа построения количественной характеристики костной ткани (см. "Диагностикум...", т. 1, с. 9—13).

М.В. Ломоносов не без основания заметил, что "... в природе все математически точно и определенно, и если мы иногда

16

сомневаемся в этой точности, то наше невежество ничего не отнимает от этой достоверности". Неудивительно, что все выдающиеся сооружения, возведенные когда-либо человечеством, более или менее удачно заимствованы из решений, уже осуществленных Природой.

Уместно обратить внимание на еще одно немаловажное обстоятельство. Природа феноменально скупа при выборе и реализации основополагающих принципов построения вообще. Так, все типы материальных систем и соответствующие им структурные уровни материи построены по единому "планетарному" принципу — от простейшего атома до галактических систем. Живая материя обладает тоже единым (и одним) принципом воспроизводства и передачи наследственности — генетическим кодом.

Наряду с ограничением единых основополагающих принципов Природа в то же время до изумления щедра на бесконечное количество вариантов. Так произошло и со скелетом в качестве опорной ткани. Совершенство кости как композитного и строительного материала было понято совсем недавно, а ее структуризация, имеющая в своей основе физико-математические исходные данные, все еще нуждается в глубоком и всестороннем изучении.

При изменении положения туловища от горизонтального к вертикальному в процессе эволюции в зоне пояса нижней конечности Природа "разрешила" модифицировать только форму костей, сохранив принцип их строения — плоские кости в виде одноили трехслойных пластин в сечении, что имеет определяющее значение для отправления исключительно важных и ответственных функций (поддержание статики, гашение толчков

ивозникающего при этом резонанса, опора массы головы и туловища на нижние конечности, детородная функция у женщин

имногое другое).

Уморфологов широко распространено сравнение таза со своеобразным кольцом, несколько сдавленным в сагиттальном направлении. В "большом тазе" фронтальный и сагиттальный размеры (дистанция кристарум и наружная конъюгата) равны соответственно 30 и 20 см, т.е. соотношение равно 1,5. Прямой

ипоперечный размеры входа в малый таз (соответственно 11 и 13 см) имеют приблизительно такое же соотношение — 1,3 (см. "Диагностикум...", т. 1, с. 10).

17

Рис. 4. Некоторые варианты схем контуров моделей таза. а— треугольник; б— кольцо; в— трапеция; г— пятиугольник.

При оценке биомеханических свойств костей пояса нижних конечностей различные авторы предлагали разнообразные по контуру модели таза (двухопорная балка, треугольник, прямоугольник, трапеция, шестиугольник и т.п. — рис. 4, а—г). Все эти построения характеризуются одним существенным недостатком — они плоскостные и не дают решений даже в первом приближении.

Подстать непростому пространственному строению таза и свойства образующих его костей — одно- и трехслойные пластины, переходящие в объемные тела сложной конфигурации (симфиз, ветви лобковой и седалищной костей, тело подвздошной кости и т.д.). В зависимости от конкретного комплекса за-

18

дач, выполняемых отдельными участками таза, последние представлены определенным соотношением их формы, количества спонгиозы, неравномерностью толщины компактного слоя и пространственной ориентацией трабекул.

Превалирование спонгиозы по площади в отдельном сечении над толщиной наружного компактного слоя переводит все изгибающие моменты в срезывающие. Сдвиговые разрушения

иих конкретная природа на костных пластинах тонкого сечения лучше диагностируются по траектории трещины, чем по особенностям поверхности излома. Тем не менее в практической работе эксперты всегда стараются отыскать признаки простого

иболее привычного вида разрушения — разрыва. К сожалению, отдельных элементов этого широко распространенного недостатка не удалось избежать и составителям настоящего тома.

19

Г л а в а 2

Повреждениятазапри однократномударе

Переломы костей тазового комплекса при ударных воздействиях в большинстве случаев образуются при транспортной травме, реже — при соударении тела "плашмя" о поверхность приземления в случаях падения с высоты. Известны факты формирования переломов костей таза и от ударов твердым тупым предметом с ограниченной поверхностью.

В зависимости от энергии воздействия и особенностей травмирующего предмета (ограниченная или широкая травмирующая поверхность) возможно образование только локальных повреждений, только конструкционных или тех и других вместе.

Характер и локализация переломов зависят не только от энергии удара и особенностей травмирующего предмета, но и от места воздействия и анатомо-морфологических свойств травмируемой области таза.

На характер и морфологические свойства переломов существенно влияют возрастные особенности костей таза.

Приоритетную роль в объяснении механизмов образования переломов костей таза от однократных ударных и компрессионных воздействий имеют работы В.С. Семенникова [1965, 1972

а,б].

Механизмы формирования переломов костей тазового комплекса при разных видах автомобильной травмы представлены в монографии А.А. Матышева [1969].

Переломы костей таза могут возникать от ударов спереди, сзади, сбоку, по диагонали спереди и сзади, а также при опосредованных ударных воздействиях в случаях падений с высоты на прямые ноги или на ягодицы.

20

В экспертной практике травма тазового комплекса наиболее часто встречается у людей зрелого, наиболее трудоспособного возраста, поэтому основное внимание обращено на данную возрастную группу.

Удар в область лобкового симфиза

Удар спереди в область лобкового симфиза при достаточной энергии сопровождается локальной деформацией — прогибанием этой зоны внутрь с развитием растягивающих напряжений на внутренней компактной костной пластинке верхних и нижних ветвей лобковых костей вблизи лобкового симфиза и сжимающих — на наружной пластинке. Причем растягивающие напряжения ориентируются в продольном направлении относительно ветвей лобковых костей.

В результате такого воздействия формируются симметричные переломы верхних и нижних ветвей лобковых костей вблизи лобкового симфиза (граница "двух сред"). Первичные разрывы располагаются на их внутренних поверхностях и ориентированы поперечно или косопоперечно относительно оси ветвей. На наружной поверхности, в зонах долома, отмечаются скол и выкрашивание компактного вещества, особенно выраженные в области лобковых бугорков, с отходящими от краев переломов короткими продольными трещинами.

Кроме симметричных переломов, в этих условиях травмы нередко образуются как полные, так и неполные разрывы лобкового симфиза с повреждением внутренних связок сочленения за счет растягивающих усилий.

Вместе с локальным прогибанием лобкового симфиза в процесс деформации вовлекаются и прилежащие участки переднего полукольца таза. При этом дополнительно возникают напряженные зоны в области подвздошно-лобковых возвышений и ветвей седалищных костей, где на наружной поверхности костная ткань растягивается, а на внутренней — сжимается. Это сопровождается формированием симметричных конструкционных переломов в области подвздошно-лобковых возвышений и ветвей седалищных костей или на их границе с нижними ветвями лобковых костей. Зоны разрывов всех этих переломов располагаются на наружной поверхности, а долома — на внутренней (рис. 5).