Крюков В.Н. - Диагностикум механизмов и морфологии переломов при тупой травме скелета (Том 2)

31

Рис. 15. Переломы костей таза при ударе в область крыла и большого вертела бедренной кости справа при травме внутри салона автомобиля.

а — вид спереди; б — вид сбоку.

32

щины отходят преимущественно в передние отделы крыла и могут быть как "сгибательного", так и "разгибательного" генеза.

Вслучае одновременного удара в переднюю часть крыла и

вобласть большого вертела бедренной кости, кроме фрагмен- тарно-оскольчатого перелома крыла, возникают перелом в области вертлужной впадины, а также повреждения переднего и заднего отделов таза на стороне воздействия, аналогичные описанным ранее (рис. 15).

Наличие подобных повреждений прежде всего характерно для травмы внутри салона автомобиля при боковых направлениях удара в результате столкновения двух транспортных средств. При внесалонной компоновке двигателя и с учетом расположения рулевого управления (справа или слева) локализация рассматриваемых повреждений таза в комплексе с другими является объективным диагностическим критерием определения места пострадавшего внутри салона (водитель, пассажир переднего сидения, реже пассажир заднего сидения справа или слева).

Удар по диагонали спереди

Переломы костей в случаях диагонального воздействия спереди наблюдаются преимущественно у пешеходов при тангенциальных направлениях удара выступающими частями движущегося транспорта. Так как местом контакта является область подвздошно-лобкового возвышения, защищенная мягкими тканями, одеждой, травмирующая часть предмета должна быть ограниченной (ребро, узкая грань и т.п.).

В этих условиях воздействия за счет прогибания области подвздошно-лобкового возвышения происходит концентрация растягивающих напряжений прежде всего на внутренней поверхности лобковой кости с продольной их ориентацией и сжимающих — на наружной. В редких ситуациях, когда ребро или грань травмирующего предмета контактирует и с нижней ветвью лобковой или ветвью седалищной костей, возникает их аналогичная деформация. Образующиеся в этих участках переломы являются локальными и имеют "разгибательный" характер, т.е. зоны разрыва у них располагаются на внутренних пластинках компактного вещества, а долома — на наружных.

33

Рис. 16. Схемы топографии напряжений (а) и механизмов образования повреждений таза (б) при ударе по диагонали спереди.

Кроме локальной деформации, при данном направлении воздействия возникает асимметричная общая деформация костей таза с уменьшением косого диаметра входа в малый таз в направлении удара и увеличением противоположного косого диаметра. При этом максимальные растягивающие напряжения регистрируются на наружной поверхности верхней ветви лобковой кости вблизи симфиза на противоположной воздействию стороне, сжимающие — на внутренней. В данном участке возможно образование полного сгибательного перелома с зоной разрыва костной ткани на наружной компактной пластинке и долома — на внутренней. Иногда формируется неполный сгибательный перелом только с разрывом костной ткани на наружной поверхности или "атипичный" сгибательный перелом с разрушением внутренней компактной пластинки от ее сжатия.

Общая асимметричная деформация костей таза может сопровождаться разрывом внутренних связок лобкового симфиза, а также передних связок крестцово-подвздошного сустава на стороне удара в результате возникающих здесь срезывающих деформаций (рис. 16).

При достаточной энергии удара и неповрежденном лобковом симфизе вблизи него на стороне воздействия может произойти конструкционный сгибательный перелом верхней ветви лобковой кости.

В случаях ударной компрессии возможно дополнительное повреждение связок крестцово-подвздошного сустава на противоположной удару стороне.

34

Удар по диагонали сзади

Особенность повреждений таза при этом направлении удара состоит в том, что в первую очередь образуются отдаленные (конструкционные) повреждения связочного аппарата и костей, что объясняется мощным мышечным массивом, имеющим выраженные демпфирущие свойства. Местные (локальные) повреждения возникают при воздействии травмирующего предмета с ограниченной поверхностью и со значительной энергией.

Областью контакта при ударах по диагонали сзади являются задние отделы крыльев подвздошных костей. При этом тазовый комплекс также испытывает асимметричную общую деформацию с изменением соответствующих косых диаметров (уменьшение в направлении удара и увеличение — в противоположном). Электротензометрические исследования показали, что в данных условиях деформации происходит закономерное распределение растягивающих и сжимающих напряжений. Максимальные растягивающие напряжения локализуются на внутренней поверхности заднего отдела крыла подвздошной кости и по передней поверхности прилежащего участка крестца на стороне воздействия, а также на внутренней поверхности противолежащего подвздошно-лобкового возвышения.

При таких асимметричной деформации и топографии растягивающих напряжений в первую' очередь образуются повреждения в области крестцово-подвздошных суставов. Чаще всего это — полный разрыв связочного аппарата сустава на стороне

Рис. 17. Схемы топографии напряжений (а) и механизмов образования повреждений таза (б) при ударе по диагонали сзади.

35

удара или разрыв только передних его связок, а также разрыв передних связок крестцово-подвздошного сустава на противоположной стороне (поскольку указанная зона подвергается сжатию) за счет развивающейся здесь деформации среза.

Реже, чем повреждения связочного аппарата, возникают краевые переломы крестцовой кости на стороне удара с зоной разрыва на передней поверхности. Данный перелом бывает как полным, так и неполным и проходит через крестцовые отверстия.

Крайне редко и только при большой энергии воздействия могут формироваться переломы заднего отдела крыла в месте воздействия с косовертикальной ориентацией его плоскости с расположением зоны разрыва на внутренней поверхности

(рис. 17).

Повреждения таза в случаях падения с высоты

навыпрямленныеноги

Падения человека с большой высоты на ноги встречаются в 22 % от всех случаев падений [Лебедев А.Н., 1985; Матышев А.А., Лебедев А.Н., 1990; Солохин А.А., Солохин Ю.А., 1993; и др.]. При этом виде падения, кроме первичных прямых (локальных) повреждений, авторы выделяют и первичные отдаленные (конструкционные) повреждения, в том числе и таза. Тазовый комплекс в подобных ситуациях испытывает динамическое воздействие (срезывающие деформации), с одной стороны, через тазобедренные суставы — реакция опоры (воздействие снизу вверх), с другой — энергию инерционно движущейся верхней части тела через позвоночник на крестец.

Анализ экспертных наблюдений показал, что при таком виде падения возникают своеобразные повреждения в переднем

изаднем отделах таза.

Впереднем отделе — это симметричные переломы, располагающиеся почти на границе тел лобковых и подвздошных костей. Первоначально разрыв происходит на верхней поверхности указанной зоны. Далее переломы распространяются вниз, почти вертикально, через передние отделы вертлужньгх впадин, задние и нижние края запирательных отверстий и заканчива-

36

Рис. 18. Схема механизма образования повреждений таза при падении с высоты на ноги (о); переломы костей таза при этих условиях травмы (б, в, г — вид спереди, справа и слева соответственно).

ются в начальной части ветвей седалищных костей. Отличительной особенностью краев этих конструкционных переломов является их "пилообразный контур" на наружной и внутренней поверхностях, что свидетельствует об их происхождении от комбинации растягивающих и срезывающих деформаций.

Кроме того, обнаруживаются полные или неполные разрывы связок лобкового симфиза.

В заднем отделе таза повреждения представлены в виде симметричных вертикальных переломов крестца, распространяющихся через крестцовые отверстия или несколько латеральнее их. Морфологические особенности краев перелома также свидетельствуют о комбинированном воздействии растягивающих и срезывающих деформаций.

37

Эти переломы могут сочетаться с полными или неполными разрывами связочного аппарата крестцово-подвздошных суставов.

После приземления на ноги тело пострадавшего падает на туловище и ударяется о грунт. При этом возникают дополнительные повреждения в контактирующем с грунтом отделе таза и признаки повторной травматизации в области первичных переломов (рис. 18).

Своеобразие характера и локализации переломов костей служит дополнительным дифференциально-диагностическим признаком падения с высоты на ноги.

Повреждения таза в случаях падения с высоты на ягодицы

Из всех случаев падения человека с высоты падение на ягодицы (или в "положение сидя"), по данным А.А. Матышева и А.Н. Лебедева [1990], составляет около 4 %. Как и в предыдущем варианте, тазовый комплекс при этом испытывает динамическое воздействие (удар). Локализация и характер возникающих повреждений будут зависеть от "точек" первичного контакта.

Как показали исследования А.И. Коновалова [1983], в данном случае возможны три варианта "точек" первичного контакта с поверхностью соударения.

При падении на ягодицы с первичным ударом о грунт крестцом возникают его поперечные оскольчатые переломы, обычно на уровне I—II или II—III позвонков с зоной разрыва на задней и долома на передней поверхностях. Одновременно могут образоваться одноили двусторонние краевые вертикальные переломы крестца, проходящие через крестцовые отверстия. Особенность последних переломов состоит в том, что на верхней поверхности первого крестцового позвонка и на задней поверхности всех сломанных позвонков по краям переломов четко выявляются признаки разрыва костной ткани, а на передней их поверхности — сжатия.

Кроме указанных переломов, возможны полные или неполные разрывы связочного аппарата крестцово-подвздошных суставов и симфиза (рис. 19).

38

Рис. 19. Схема механизмов образования повреждений таза при падении с высоты на ягодицы с первичной точкой соударения областьюкрестца.

Рис. 20. Схема механизмов образования повреждений таза при падении с высоты на ягодицы с первичными точками соударения областьюседалищныхбугров.

Если точками первичного соударения оказываются седалищные кости, то в первую очередь возникают мелкооскольчатые переломы на нижней поверхности седалищных бугров, распространяющиеся вверх, а на внутренней поверхности и в области запирательных отверстий они приобретают вид "валикообразного вспучивания" или "желобовидного смятия" компактного вещества за счет выраженного действия сжимающих сил. На передней (наружной) поверхности по краям перелома обнаруживаются признаки разрыва костной ткани. На границе ветвей седалищных и нижних ветвей лобковых костей образуются, как правило, "атипичные" переломы с повреждением только внутренних компактных пластинок в виде их смятия от действия сжимающих сил.

Наряду с переломами костей таза происходят чаще всего надрывы связок крестцово-подвздошных суставов и лобкового симфиза со стороны полости таза (рис. 20).

Когда точками соударения являются и крестец, и седалищные бугры, наблюдается комплекс указанных повреждений.

В случаях асимметричного соударения (крестец и седалищный бугор) повреждения имеют преимущественно одностороннюю локализацию.

39

Особенности повреждений таза в детском возрасте

при ударе твердыми тупыми предметами

Специфика повреждений тазового комплекса в детском возрасте связана с различной степенью развития костной ткани, наличием еще незавершенных точек окостенения и с наличием выраженной хрящевой ткани в крестцово-подвздошных суставах и лобковом симфизе.

Во-первых, в отличие от "зрелой кости" при однотипных воздействиях в тазовом комплексе у детей возникают своеобразные критические участки на границе перехода от костной к хрящевой ткани (области вертлужной впадины и подвздошнолобковых возвышений, крестцово-подвздошные суставы и лобковый симфиз), где возможно образование повреждений типа эпифизиолизов или остеоэпифизеолизов.

Вторая особенность повреждений костей таза у детей — частое формирование поднадкостничных переломов трех типов: изолированное разрушение компактного вещества и прилежащей части губчатого на стороне сжатия в виде "валикообразного вспучивания" или "желобовидного углубления"; изолированное разрушение компактного вещества и прилежащей части губчатого на стороне растяжения; комбинация первого и второго с неповрежденной центральной частью губчатого вещества.

Третья особенность повреждений костей таза в детском возрасте заключается в том, что при поднакостничных переломах возникает ее отслоение с образованием овальных (реже округлых) полостей, больший диаметр которых на стороне сжатия располагается перпендикулярно оси кости, а на стороне растяжения — продольно. Своеобразным дифференциально-диагно- стическим признаком служит характер содержимого этих полостей: на стороне сжатия, кроме крови, обнаруживаются элементы выдавленного костного мозга и частички разрушенных костных и хрящевых перегородок; на стороне растяжений — только кровь.

В случаях формирования полных переломов, сопровождающихся повреждением надкостницы, ее разрыв в зоне растяжения примерно соответствует месту разрыва компактного веще-

40

Рис. 21. Схемы механизмов образования особенностей повреждений таза у детей: возможные участки расположения повреждений (а), остеоэпифизеолизы (б); поднакостничное повреждение кости только в зоне сжатия (в); только в зоне растяжения (г); повреждение надкостницы: в зоне разрыва (д) и в зоне сжатия (е) при полных переломах.

ства (иногда надкостница разрывается на некотором расстоянии от края перелома, чаще по краю синхондроза, с явлениями выдергивания пластов надкостницы из надхрящницы). В зоне сжатия надкостница повреждается всегда на некотором расстоянии от перелома. При этом на ней часто имеются фиксированные костные мелкие осколки. Данный признак никогда не образуется со стороны зоны разрыва (рис. 21).

Удар твердым тупым предметом в область симфиза сопровож-

дается у детей, как и у взрослых, прогибанием переднего отдела таза с соответствующей топографией и концентрацией растягивающих и сжимающих напряжений. Наибольшие напряжения испытывают хрящ лобкового симфиза и наружные концы ветвей лобковых костей на границе с У-образными хрящами. При этом происходят локальные переломы на внутренних концах лобковых костей, на границе с хрящевой тканью. Конструкционные переломы возникают у наружных концов горизонтальных ветвей