Крюков В.Н. - Диагностикум механизмов и морфологии переломов при тупой травме скелета (Том 2)

51

Рис. 30. Схема топографии напряжений (а) и механизмов образования поврежденийкостейтаза(б) у подростковиюношейприударевобласть крестца.

рыва костной ткани на передней поверхности. Образование этих переломов связано с прогибанием переднего полукольца таза внутрь и вниз.

Удар твердым тупым предметом в область гребня крыла под-

вздошной кости сопровождается формированием чаще неполных, реже полных безоскольчатых переломов крыла с преимущественно горизонтальной ориентацией плоскости перелома.

Возникновение указанного перелома связано с преимущественно локальной деформацией и изгибом гребня крыла внутрь с развитием растягивающих напряжений на его наружной поверхности, где края переломов несут морфологические признаки зоны разрыва. На внутренней же поверхности, в результате действия сжимающих сил, по краю перелома формируются признаки долома в виде подрытого и истонченного верхнего и скошенного нижнего краев (рис. 31). Другие повреждения таза при данном направлении воздействия не наблюдаются.

Удар твердым тупым предметом в область большого вертела бед-

ренной кости вызывает асимметричную деформацию, преимущественно на стороне воздействия. При этом образуется перелом в области подвздошно-лобкового возвышения с признаками разрыва на внугренневерхней поверхности из-за концентрации здесь растягивающих напряжений. На передней поверхности названного участка костная ткань подвергается сжатию, сопровождающемуся формированием здесь соответствующих морфологических признаков, характерных для зоны долома.

52

Рис. 31. Схемы топографии напряжений (а) и механизмов обра зования перелома кры ла подвздошной кости (б) при ударе в область гребня крыла подвз дошной кости. Харак тер краев перелома (в).

Пояснения в тексте.

Рис. 32. Схемы топографии напряжений (а) и механизмов образования повреждений таза (б) при ударе в область большого вертела бедренной кости.

На передней поверхности крестцовой кости, на стороне удара, от действия сжимающих сил появляется конструкционное повреждение компактного и губчатого вещества в виде "валикообразного вспучивания". На этой же стороне возможно об-

53

Рис. 33. Схема деформации, локализации и механизма образования повреждений костей таза при ударе в область вертела бедренной кости по Ю.А. Соло-хину

[1985].

разование разрыва, в первую очередь задних связок сустава. На противоположной удару стороне возникает разрыв передних связок

(рис. 32).

Повреждения в переднем полукольце таза при данных условиях травмы не отличаются от повреждений в детском возрасте.

При боковой ударной компрессии с активным воздействием на большой вертел бедренной кости (а по Ю.А. Солохину — и при ударе) возможны повреждения переднего и заднего полуколец таза на противоположной удару стороне (рис. 33).

Особенности повреждений таза в пожилом и старческом возрасте

при ударе твердыми тупыми предметами

Известно, что с возрастом кости подвергаются инволютивным изменения, приводящим к уменьшению их прочностных характеристик, что влияет на особенности разрушения и в первую очередь за счет повышенной хрупкости.

Исследования возрастной изменчивости костей таза [Лысенко О.В., 1995а,б] выявили значительное истончение компактного вещества и его диплоэтизацию за счет увеличения размеров сосудистых каналов. Видоизменяется и губчатое вещество: истончаются его балки и трабекулы, возрастают ячейки, их форма становится овальной или овоидной с продольной ориентацией большего диаметра. Одновременно уменьшается механическая прочность связочного аппарата суставов за счет дистрофических изменений. Так, если в зрелом возрасте прочность симфиза на разрыв составляет 354 Н, в пожилой возрастной группе — 268 Н, то в старческой — 249,9 Н.

54

Рис. 34. Схемы топографии напряжений (а) и механизмов образования повреждений таза (б) у лиц пожилого и старческого возраста при ударе в область симфиза. Вид перелома лобковой кости со стороны наружной (в) и внутренней (г) поверхностей.

Общие особенности переломов костей таза в пожилом и старческом возрасте следующие: большая выраженность хрупкого разрушения, особенно на участках с преимущественным действием сжимающих сил; значительное преобладание локальных переломов над конструкционными (55,4 % локальных переломов в старческой возрастной группе против 37,8 % — в зрелой) ; из-за резкого истончения компактного вещества края переломов в зоне разрыва теряют типичный признак — отвесность, но характеризуются ровностью и хорошей сопоставимостью, что еще раз подчеркивает преобладание в этих возрастных группах хрупкого разрушения.

Основная закономерность в расположении и характере формирующихся переломов при ударе в сравнении с аналогичными повреждениями таза у лиц зрелого возраста сохраняется. Вместе

55

Рис. 35. Продольная трещина по верхнему краю верхней ветви лобковой кости при ударе сбоку в область большого вертела бедренной кости.

с тем обнаруживаются некоторые особенности, свойственные только пожилому и старческому возрасту.

Так, при ударе спереди в область лобкового симфиза на верхних ветвях лобковых костей, вблизи от него, возникают симметричные переломы с зонами разрыва на наружной и долома на внутренней костных пластинках — переломы "сгибательного характера".

Образование этих переломов объясняется уменьшением прочности связок симфиза, которые повреждаются раньше костной ткани. После этого происходит не общее прогибание данного отдела, а симметричный изгиб концевых отделов верхних ветвей лобковых костей. Такая деформация сопровождается концентрацией растягивающих напряжений на наружной поверхности и сжимающих — на внутренней (рис. 34).

Образование указанных сгибательных переломов лобковых костей вблизи лобкового симфиза при ударе спереди возможно и в зрелой возрастной группе, но при наличии у пострадавшего дегенеративных изменений связочно-хрящевого аппарата.

Особенность переломов костей таза при ударах твердым предметом в область большого вертела бедренной кости — частое возникновение "центрального вывиха" бедра за счет уменьшения прочности костей, образующих вертлужную впадину.

В случаях отсутствия переломов в области вертлужной впадины в этих возрастных группах возможно появление либо пе-

56

релома в области подвздошно-лобкового возвышения с вертикальной ориентацией "разгибательного характера", либо продольных трещин по верхнему и нижнему краям верхней ветви лобковой кости в результате опосредованного осевого нагружений данного участка кости. Эти трещины могут быть достаточно протяженными и распространяться спереди почти до лобкового симфиза, а сзади — по дугообразной линии до крестцово-под- вздошного сустава (рис. 35).

Характер и локализация остальных повреждений таза при ударах спереди и сбоку, как и при других направлениях воздействия, идентичны переломам в зрелом возрасте.

Контрольныевопросы

1.Прикакихусловиях образуются"разгибателъные" пе реломы крестцовой кости?

2.Когда возникает "сгибательный" перелом крыла под вздошнойкости?

3.При каких условиях на крыле подвздошной кости мо гут возникать дырчатые или вдавленные переломы?

4.Что такое "центральный вывих" бедра?

5.От чего зависитхарактер переломов верхних ветвей лобковых костей около лобкового симфиза при ударах спе реди?

6.Какие виды переломов костей таза могут возникать

удетей при ударных воздействиях?

7.Вызываетлиударноевоздействиеостаточную(стой кую общую) деформацию таза?

8.Возможно ли образование одиночных переломов кос тей таза при ударе твердым предметом и от чего это за висит?

9.Возможнолиустановитьвидпадениясвысотытоль ко по анализу повреждений таза?

57

Г л а в а 3

Повреждениятазапри однократнойкомпрессии

Вэкспертной практике повреждения тазового комплекса могут встретиться в случаях транспортной травмы (сдавление между частями транспорта и какой-либо преградой, внутри салона автомобиля, иногда при переездах колесом), сдавления между массивными твердыми тупыми предметами (производственная, шахтная травмы и т.д.).

Вотличие от удара, сдавление тазовой области происходит между распространенными (широкими) поверхностями и период травмирования длительнее — более 200 мс, иногда даже минуты.

Втечение этого времени на таз с одной стороны воздействует давящий предмет (активная сила — здесь возникает большее количество повреждений), с другой — опорная поверхность (пассивная сила, что в технике получило название "реакция опоры") , где повреждений меньше или их даже может не быть, если опорная поверхность "мягкая".

При этом происходит деформация всего тазового комплекса, и в зависимости от направления воздействия — с закономерным распределением развивающихся в костной ткани растягивающих и сжимающих напряжений и участками концентрации максимальных величин, что установлено при электротензометрических исследованиях.

Особенности разрушения костей таза при компрессионных воздействиях — преобладание переломов на протяжении (конструкционных) над местными (локальными), что связано с общей деформацией тазового комплекса, а также развитие остаточных явлений деформации в виде стойкого изменения формы и размеров входа в малый таз.

58

Стойкое изменение входа в малый таз сохраняется даже после реконструкции отломков костей таза и служит ценным диагностическим признаком определения вида и направления внешнего воздействия (компрессия или удар), что может быть использовано как при экспертизе трупа, так и при исследовании рентгенограмм.

Экспертная практика показывает, что сдавление таза чаще всего бывает в сагиттальном, диагональном и реже во фронтальном направлениях.

Сдавление таза в сагиттальномнаправлении

При сдавлении тазового комплекса в сагиттальном направлении точками опоры спереди оказывается область симфиза, сзади — крестца.

Впереднем полукольце чаще возникает разрыв связок лобкового симфиза по внутренней поверхности, реже — его полный разрыв. В первую очередь образуются симметричные конструкционные переломы верхних ветвей лобковых костей вблизи под- вздошно-лобковых возвышений с зонами разрыва на наружной поверхности и долома — на внутренней. Аналогичные переломы происходят на ветвях седалищных костей.

Из локальных переломов чаще формируются повреждения верхних ветвей лобковых костей вблизи симфиза с зонами разрыва на внутренней поверхности и долома — на наружной. Реже здесь образуются аналогичные переломы нижних ветвей лобковых костей.

Взаднем полукольце таза возникают поперечные переломы крестца, в нижнем его отделе, с зоной разрыва на задней поверхности и долома — на передней, или на уровне I—II крестцовых позвонков, но уже с зоной разрыва на передней поверхности. Кроме того, возможно образование контактных переломов задних остей крыльев подвздошных костей с косой ориентацией их плоскостей.

Из повреждений связочного аппарата чаще всего наблюдаются разрывы передних крестцово-подвздошных связок, реже — полные разрывы этих суставов. При этом возникает стойкое уменьшение сагиттального диаметра малого таза.

59

Рис. 36. Схемы топографии напряжений (о) и механизмов образования повреждений таза (б) при сагиттальной компрессии.

Учитывая морфологические особенности указанных повреждений и сопоставляя их с данными электротензометрии, можно представить деформацию таза при сагиттальном направлении компрессии следующим образом.

Сдавление сопровождается уменьшением переднезаднего размера входа в малый таз и увеличением поперечного вследствие прогибания лобковых и седалищных костей в полость таза с одновременным их изгибом книзу. Максимальные растягивающие напряжения концентрируются на наружных поверхностях лобковых костей, сжимающие — на внутренних, в области под- вздошно-лобковых возвышений, с их продольной ориентацией. В отделах, расположенных вблизи лобкового симфиза, концентрации максимальных сил растяжения и сжатия имеют противоположную локализацию.

Впервую очередь возникают конструкционные переломы в области подвздошно-лобковых возвышений. Боковые отделы таза расходятся с увеличением поперечного размера малого таза. Это влечет за собой еще большее прогибание области симфиза внутрь и книзу с образованием на ветвях седалищных костей косых переломов, даже с элементами кручения.

Взаднем полукольце морфологические особенности и локализация поперечных переломов крестца зависят от того, на какую часть крестца пришлась опора. В большинстве случаев переднезадняя компрессия сопровождается смещением переднего отдела книзу, а заднего — кверху. Точкой опоры сзади

60

является нижний отдел крестца, что сопровождается его сгибанием с концентрацией растягивающих напряжений на его задней поверхности и сжимающих — на передней. Такая топография напряжений объясняет возможность формирования полных, неполных или "атипичных сгибательных" переломов. Если областью опоры служит верхняя часть крестца, то происходит выпрямление его физиологической кривизны с растяжением костной ткани на передней поверхности и сжатием — на задней и формированием полного или неполного "разгибательного" перелома (рис. 36).

Преобладание повреждений спереди или сзади соответствует расположению активной силы.

Сдавление таза во фронтальномнаправлении

Точками опоры могут быть крылья подвздошных костей или большие вертелы бедренных костей, либо одновременно те и другие.

Сдавление в таком направлении, например при переезде колесом автомобиля, в практике наблюдается исключительно редко из-за неустойчивого положения пострадавшего на боку. В момент переезда туловище "переводится" в более устойчивое положение, а сдавление осуществляется в диагональном или сагиттальном направлении.

Компрессия таза в боковом направлении наиболее вероятна при вертикальном положении тела потерпевшего и сдавлении этой области между частями транспортного средства и неподвижной преградой.

Если точками опоры являются гребни крыльев подвздошных ко-

стей, то сдавление может сопровождаться образованием "локальных" безоскольчатых (или оскольчатых) переломов крыльев, одно- или двусторонних в зависимости от жесткости подкладки. Зоны разрывов костной ткани у данных переломов располагаются на наружной поверхности крыльев, а дол ома — на внутренней.

Конструкционные повреждения возникают и в переднем, и в заднем отделах. В переднем полукольце таза они чаще двусторонние в виде симметричных переломов верхних ветвей лоб-