Молин Ю.А. - Судебно-медицинская экспертиза повешения
.pdf62 Судебно-медицинская экспертиза повешения
грудинного конца ключицы и медиальной — от передней поверхности рукоятки грудины. Обе ножки соединяются, образуя уплощенный тяж, идущийксосцевидномуотросткувисочнойкости.
Три пластины шейной фасции образуют влагалища всех групп мышц и сосудисто-нервных пучков. Отсепаровка кожи обычно сопро вождается отделением поверхностного листка шейной фасции вместе с подкожной мышцей. При этом иногда повреждается тонкая стенка наружной яремной вены, и кровь, легко ибыстро пропитывая рыхлую подкожнуюклетчатку,имитируетприжизненноекровоизлияние.
Взаиморасположение фасций в значительной степени определяет подвижность и пределы смещения органов шеи. Различают их
«активные» и |
«пассивные» |
перемещения |
(Шевкуненко В. Н., |
1935). Первые |
имеют место при |
форсированном |
дыхании (гортань |
при этом опускается вниз), при глотании (гортань перемещается кверху) и др. Пассивные перемещения встречаются при измене нии положения головы. Так, например, при поворотах головы
вправо или влево гортань и |
трахея смещаются в ту же |
сторону, |
а пищевод и трахея — в |
сторону, противоположную |
повороту. |
При наклоне головы вперед и |
вниз гортань смещается на |
1/2 вы |
соты позвонка вниз. Эти факты необходимо учитывать при сопо ставлении наружных и внутренних повреждений шеи.
Кнутри от грудино-ключично-сосцевидной мышцы располагает ся сосудисто-нервный пучок, в котором общее направление сосу дов и нервов приблизительно совпадает с направлением волокон мышцы. В состав пучка входят общая сонная артерия, внутренняя яремная вена и многочисленные нервы. Важно помнить топогра фические взаимоотношения отдельных образований сосудистонервного пучка: артерия в нем залегает медиально, вена — латерально, сзади в желобке между ними располагается блуждающий нерв, позади сонной артерии — ствол симпатического нерва.
Наличие разветвленной и широко анастомозирующей сосудистой сети определяет обильное кровоснабжение органов и тканей шеи. Ос новными его источниками являются ветви сонных и подключичных артерий.Общаясоннаяартериянауровневерхнегокраящитовидного хряща делится на наружную и внутреннюю, у места деления имеется расширенная часть — сонный синус. Его стенка отличается тем, что средняя оболочка артерии здесь развита слабо, а наружная — утол щена,содержитбольшоеколичествоэластическихволокон.Подобное строение предрасполагает к повреждениям интимы при грубых меха нических воздействиях на артерию. Каротидный синус, имеющий
Глава 4 |
63 |
множество чувствительных нервных окончаний (хеморецептбров), является одним из центров вегетативной регуляции гемодинамики и дыхания.
Иннервация тканей и органов шеи осуществляется ветвями блужда ющегонерва,симпатическогостволаишейногосплетения.Блуждаю щий нерв содержит в своем составе двигательные, чувствительные и вегетативные волокна. Последние обеспечивают парасимпатическую иннервацию большинства внутренних органов и систем организма. Шейное сплетение образовано передними ветвями четырех верхних шейных нервов (Ci—С4). Одна из его ветвей — диафрагмальный нерв — регулирует функцию главной дыхательной мышцы. Шейная частьсимпатическойнервнойсистемыпредставлена4ганглиями,ре гулирующими не только функцию органов шеи, но и дающими не сколькосердечныхисосудистыхветвей.Стольразнообразнаяструк тура нервной системы, управляющей функциями жизненно важных органов и гемодинамикой, определяет и многие патофизиологические аспекты повешения.
Длинная ось шеи проходит по телам семи шейных позвонков, образующих как бы костный остов шеи. Другим важнейшим опор ным элементом является подъязычная кость.
Эта кость начинает формироваться на 5-й неделе эмбрионального развития. Кконцувторогомесяцавнутриутробнойжизнивсеобразо вание уже представлено хрящевой тканью. Третья стадия развития подъязычнойкостихарактеризуетсязакладкой5-титочекокостене ния — одной для тела и по одной в каждомбольшом и малом рогах.
Вследствие общности развития подъязычная кость относится к костям лица. Она залегает под языком, соединяется с черепом по средством связок и мышц, имеет форму подковы (рис. 20). В подъязычной кости выделяют тело, большие и малые рога. Тело имеет форму пластины, выпуклой кпереди. Анатомически разли чают верхний, нижний и боковые края, заднюю и переднюю по верхности. Передняя поверхность разделяется на части двумя гребнями — вертикальным и поперечным, она неровная, шерохо ватая, служит местом прикрепления мышц. Большие рога отходят от тела кости в направлении кзади и кнаружи, они тоньше и длиннее тела, с небольшими утолщениями на концах. Малые рога отходят от места соединения тела с большими рогами. Концы больших рогов через шилоподъязычную связку соединяются с ши ловидными отростками височных костей, образуя единый опор ный элемент подъязычного аппарата. Кроме функции опоры для
64 Судебно-медицинская экспертиза повешения
|Рис.20Связкиисуставыгортаниспереди(поР.Д.Синельникову,1963)
языка, следует отметить защитную роль подъязычной кости и ее участие в таких физиологических актах, как глотание, жевание, образование голоса. 11 парных мышц, прикрепленных непосред ственно к подъязычной кости, обеспечивают ее точные движения во всех трех плоскостях при минимальных усилиях.
Наибольший объем шеи занимает гортань — полый воздухопро водный орган, расположенный в средней трети передней части шеи на уровне IV-VI шейных позвонков. У новорожденных гор тань занимает более высокое положение. С возрастом, в связи со снижением тонуса мышц, гортань опускается, и нижняя ее грани ца иногда соответствует VII шейному позвонку. Твердый скелет гортани образуют три непарные (щитовидный, перстневидный, надгортанник) и три парные (черпаловидные, рожковидные и клиновидные) хрящи. Надгортанник, рожковидные, клиновидные хрящи и голосовой участок каждого черпаловидного хряща пред-
Глава 4 |
65 |
ставлены эластичной тканью. Остальные хрящи — гиалиновые, в результате воспаления или с возрастом они могут пропитываться известью и окостеневать.
Самый крупный из хрящей гортани — щитовидный. Он состоит из двух симметричных четырехугольных пластин, которые сраще ны под углом, открытым кзади. Свободный задний край каждой пластины утолщен и имеет направленные кверху и книзу отрост ки — верхние и нижние рога. Перстневидный хрящ, как следует из названия, имеетвидперстня, расширеннаячастькоторого (пласти на) обращена кзади, а суженная часть (дуга) — кпереди.
Хрящи гортани соединяются между собой посредством суставов и связок (рис. 20). Суставы гортани, несмотря на малые размеры, могут подвергаться всем травматическим и воспалительным изме нениям, известным в артрологии (Зингерман В. Г., Насед кин А. Н., 1991).
Мускулатура гортани характеризуется высокой степенью диффе ренциации, обеспечивая как смещение всей гортани, так и измене ние положения ее хрящей.
Слизистая оболочка большей части гортани покрыта цилиндри ческим мерцательным эпителием. Лишь в области задней поверх ности надгортанника, а также в области голосовых связок и внут ренней поверхности черпаловидных хрящей имеется многослойный плоский эпителий. Наличие рыхлой клетчатки в подслизистом слое, главным образом, в области черпало-надгортанных складок и в подскладочном пространстве, предрасполагает к отеку, особенно опасному у детей в связи с относительно узким просветом гортани. Обильная иннервация слизистой оболочки делает ее рецепторным полем, опасным с точки зрения грубых механических воздействий.
Гортань связана с подъязычной костью при помощи щитоподъязычной мембраны, которая имеет вид широкой соединительноткан ной пластинки. Латеральные утолщенные ее участки между боль шими рогами подъязычной кости и верхними рогами щитовидного хряща обозначают как щитоподъязычные связки.
На границе VI-VII шейных позвонков гортань переходит в трахею. Скелет ее образован подковообразными гиалиновыми хрящами, ко торыемогутокостеневать. Верхниеполукольцатрахеирасполагают ся на расстоянии 1.5—2.0 см от кожи, в то время как под вырезкой грудиныэторасстояниеравноприблизительно3.0—4.0см.
При извлечении органокомплекса вместе с гортанью обычно пол ностьювыделяетсясредняяинижняя (гортанная) частьглотки, ко-
66 Судебно-медицинская экспертиза повешения
торая залегает позади гортани, и на уровне VI шейного позвонка?! переходит в пищевод. Следует отметить, что длина шейного отдела пищевода колеблется от 5 до 8 см. Рыхлость клетчатки, окружаю-i' щей глотку и верхнюю часть пищевода, предрасполагает к образо ванию и распространению кровоизлияний.
По передней поверхности и латерально от гортани и шейной ча сти трахеи располагается щитовидная железа. Средняя масса орга на у взрослого — 20—30 г. Она состоит из двух долей и соединя ющего их перешейка. Часто от него или от левой доли вверх отхо дит пирамидальный отросток, который может доходить до щитовид ной вырезки и даже до подъязычной кости. Одной из редких форм аномалий является кольцевидная щитовидная железа, полностью охватывающая трахею. Иногда вся железа располагается у корня языка (Калитеевский П.Ф., 1987).
Щитовидная железа окружена фиброзной соединительнотканной капсулой, от которой в паренхиму отходят фиброзные прослойки, разделяющие ее на дольки. Каждая долька состоит из 20—40 фол ликулов, являющихся функционально-активной единицей железы.1 Описанныевышетопографическиевзаимоотношенияоргановшеив значительной степени вариабельны (что обусловлено индивидуаль нымианатомо-физиологическимиособенностями),и,крометого,moj гут изменяться с возрастом, а также в результате предшествующих травм,ожогов,операцийидр.Вэтойсвязиособоговниманиязаслужи ваетвопросовариантаханатомическогостроенияианомалияхразви тия, прежде всего, подъязычной кости и гортани. Возрастной измен чивостьюформы ибольшим диапазоном колебаний размеров отлича етсяподъязычнаякость,чтопозволилоЮ. М. Гладышеву (1962) ис пользоватьразличияпоее11метрическимпараметрамсцельюуста-1
новлениявозрастанеопознанноготрупа.
Как и вдругих отделах костной системы, здесьвстречаются раз нообразные виды соединений, в частности, больших рогов с телом подъязычной кости. В литературе встречаются упоминания о «хря щевойсвязке», «хрящевой прослойке», соединениикостной тканью, суставом и полусуставом и т. д. С позиций современной анатомиче ской номенклатуры все виды соединений больших рогов с телом подъязычной кости можно разделить на непрерывные и прерыв ные. Прерывные соединения (суставы) обеспечивают, главным об-' разом, возможность движений. Непрерывные соединения могут быть образованы связками, перепонками (синдесмозы), хрящевой (синхондрозы) или костной тканью (синостозы). Эти формы соеди-
Глава 4 |
67 |
нений коррелируют с ходом онтогенетического развития подъязыч ной кости, которая проходит три стадии — мезенхимную, хряще вую и костную. Особенности процесса окостенения (их усиление или ослабление, ускорение или замедление), обмена веществ, прежде всего, минерального, обусловливают различные варианты строения подъязычной кости и хрящей гортани, иногда рассматри ваемые неопытными экспертами как результат травмы (Бу ров С. А., Резников Б. Д., 1975; Молин Ю. А., 1978, 1986, и др.).
Точкиокостененияпоявляются вподъязычнойкостивконцевнут риутробного периода, причем, раньше вбольших рогах (на 8—10 ме сяце),чемвтеле(на9—10месяце).Вмалыхрогахзакладкатакихто чек происходит постнатально — на 1 —2 году жизни. По поводу дина микиокостененияданныеисследователейразличаются,однакоболь шинствоизнихуказывает,чтослияниеточекокостененияисращение больших рогов стелом кости наступает к 23—40 годам, сращение ма лыхроговстеломпроисходиткстарости, малыерогаокостеневаютк 13—15 годам (Гладышев Ю. М., 1961; Буров С. А., Резников Б. Д., 1975; Сперанский В. С, 1986, и др.). В то же время, зачастую даже у стариков 80—90 лет обнаруживаются прерывные соединения боль ших рогов с телом, а малые рога могут оставаться хрящевыми (Си нельников Р.Д., 1978).
Хрящевой остов гортани в молодом возрасте гибок и подвижен, а с периодаполовой зрелостиначинаетсяобызвествлениехрящей (преж девсего,щитовидного).С.Б.Зелигман(1959)рассматриваетпроцес сы замещения хрящей гортани костной тканью как естественный фи зиологический процесс и приводит подробное изложениеего законо мерности и динамики в зависимости от возраста и пола. У пожилых лиц, нарядус обызвествлением, развиваютсяпроцессыатрофии хря щей, что обусловливает образование их переломов при меньших на грузках. Кроме того, скорость и интенсивность обызвествления хря щей гортаниопределяются такими факторами, какособенности обме на веществ, функциональная активность мышцидр. Так, у глухоне мых, которые для общения пользовались мимикой, окостенение не наступало,ауобучающихсяпоартикуляционномуметодуонопроис ходилооченьрано(КодинВ. А.,1974).
Средидругихвариантовстроенияоргановшеи,которыерассматри
ваютсякаканомалииразвития,следуетотметитьсегментированность больших рогов подъязычной кости (Вульфсон С. И., Гинзбург В. Г., 1931), полное обызвествление шило-подъязычной связки. В послед нем случае возникают определенные трудности с извлечением орга-
68 Судебно-медицинская экспертиза повешения
нокомплекса шеи — приэтом следуетосторожно отделитьобызвествленную связку кусачками как можно ближе к основаниючерепа.
Иногда встречаются аномально длинные шиловидные отростки височных костей, которые могут травмироваться при повешении. Так, в музее кафедры нормальной анатомии Саратовского медин ститута имеется височная кость с шиловидным отростком длиной
5.5см (Сперанский B.C., 1988).
Учеловека обычно между большими рогами подъязычной кости
иверхними рогами щитовидного хряща имеются боковые щитоподъязычные связки. Иногда эти связки отсутствуют, а в этих
участках имеются непрерывные соединения в виде синдесмоза или синостоза.
Необызвествленный щитовидный хрящ лишь частично задержи вает рентгеновские лучи и выявляется в виде малоинтенсивной, гомогенной тени на уровне I V — V I шейных позвонков. В старче ском возрасте щитовидный хрящ имеет тонкую костную структуру и напоминает собой атрофированную кость (Родина И. А., 1966).
Следует имеют в виду возможность наличия в толще шило-подъ язычной и щито-подъязычной связок небольшой величины сесамовидных костей или хрящей. Последние относят к вспомогательному аппарату мышц — располагаясь в связках и сухожилиях, они из меняют угол их прикрепления к костям и обеспечивают возмож ность тонких координированных движений. Важно уметь отличать этиобразованияоткостныхотломковтравматическогопроисхожде ния, которые имеют неправильную форму и неровные границы, в то время как сесамовидные кости всегда округлы, с ровными кон турами (Буров С. А., Резников Б. Д., 1975).
В судебно-медицинской литературе |
имеются указания (Юни- |
|
на А. И., 1972) на |
большую частоту |
встречаемости переломов |
подъязычной кости |
и щитовидного хряща у мужчин в сравнении |
с женщинами. Наш опыт секционной судебно-медицинской работы позволяет утверждать, что половые различия не имеют сущест венного значения при обсуждении анатомо-топографических осо бенностей шеи в плане судебно-медицинской диагностики.
При рентгенологическом исследовании шеи Л. Д. Линденбратен (1960) рекомендует выполнять боковой снимок, позволяющий уб рать тень шейных позвонков, а также близкофокусный прямой сни мок для получения более резкого изображения. Описывая рентге нограммы, необходимо обращать внимание на состояние мягких тканей и скелета, положение, форму, размеры, контуры органов
Глава 4 |
69 |
щей, степень их обызвествления.
В области шеи располагаются множественные лимфоузлы — поднижнечелюстные, подбородочные, околоушные, сосцевидные (затылочные) и др. Следует иметь в виду, что часть поднижнечелюстных и околоушных узлов располагается в толще одноимен ных слюнных желез. В норме узлы представляют собой округлые или продолговатые мягкие образования серовато-беловатой окра ски, иногда с инъецированными сосудами капсулы. Капсула со стоит из плотной соединительной ткани с примесью гладкомышечных волокон. То место узла, где из него выходит выносящий со суд и проникают сосуды и нервы, носит название ворот. Основ ную массу узла образует лимфоидная ткань, которая заполняет промежутки между трабекулами. На разрезе ткань в области ко ры розовато-желтая, в области мозгового вещества — красноватая (Синельников Р. Д., 1978). При венозном застое и лимфостазе морфология узлов быстро меняется.
Практика свидетельствует о возможности повреждения при пове шении верхних шейных позвонков. В клинической практике даже укоренился термин «перелом палача», предложенный английскими хирургами в начале XX в. (Цывьян Я. Л., 1979).
В связи с этим считаем необходимым кратко остановиться на ана- томо-функциональных особенностях первого и второго шейных по звонков.
Атлант не имеет тела и остистого отростка, состоит из двух ду жек — передней и задней — и боковых масс. Телом атланта фак тически является зуб аксиса, отошедший к последнему в процессе эволюции и слившийся в единое целое с телом второго шейного позвонка. Поднимающийся кверху из тела аксиса зубовидный от росток формирует вместе с первым шейным позвонком сустав, обеспечивающий вращение головы. Сустав имеет две синовиаль ные полости — одну между задней поверхностью дуги атланта и передней поверхностью зуба, вторую — между задней поверхно стью аксиса и передней поверхностью поперечной связки атланта.
От середины этой связки вверх отходят лентовидные образова ния — крестовидные связки. От зубовидного отростка по обеим его сторонам имеются крыловидные связки, уходящие вверх и латерально к середине каждого затылочного мыщелка. Так называ емая вершинная зубовидная связка в виде тонкой ленты отходит от вершины зуба к переднему краю большого затылочного отвер стия(рис.21,22).