Сандомирский М.Е. - Психосоматика и телесная психотерапия

самых подсознательных целей иными способами, то есть, в терми­ нах психоанализа, сублимации.

5) Расширение системы целей

Это переформулирование проблемы, ее целенаправленная по­ становка в контексте возможных альтернативных способов дости­ жения подсознательных целей или поиск путей сублимации. Тем самым происходит реструктурирование внутреннего конфликта соответственно двум сферам его переработки (деятельность, кон­ такты) с привязкой к третьей сфере (направленность в будущее). Это снятие остроты сознательно-подсознательного противостояния, выход из виртуального «тупика» (образно говоря, у человека появ­ ляется «свет в конце тоннеля») путем направления его взгляда на другие цели, альтернативные точки зрения (аналогичные процеду­ ры в других психотерапевтических техниках определяются как рас­ ширение репертуара поведения, расширение свободы выбора, рефрейминг).

Иначе говоря, планирование сублимирующей деятельности на сознательном уровне, перевод ее в практическую плоскость. На уров­ не же интуитивно-подсознательном, на «языке тела» - нейтрализа­ ция телесного дискомфорта, постепенное устранение психосомати­ ческих расстройств.

1 3. Модель психосоматических нарушений по У. Глассеру

Данная модель разработана на основе теории контроля, пред­ ставляющей собой теоретический фундамент так называемой тера­ пии реальностью. Ее автор Уильям Глассер определил сущность теории контроля следующим образом: «...Наше поведение всегда представляет собой проявление попытки контролировать мир и са­ мих себя как часть этого мира с целью наиболее полного удовлетво­ рения наших потребностей» (Glasser W., 1989, цит. по Р. Нельсон - Джоунс, 2002). Тем самым человек рассматривается как некото­ рая система контроля, цель которой - подчинить своему влиянию окружающих. Эти представления, на наш взгляд, перекликаются с концепцией локуса контроля по Дж. Роттеру (интернальности/ экстернальности), являясь, по сути, крайним представлением од-

92

Глава 3

ного полюса шкалы контроля - интернального. В данной модели подчеркивается, что психосоматические расстройства являются ак­ тивным процессом и результатом собственного выбора страдающих ими людей (в основном неосознаваемого). Болезнь - это неадап­ тивное поведение (неэффективный способ контроля), которое че­ ловек предпочитает для управления окружающей реальностью. На­ пример, согласно подобной точке зрения депрессия у пациента воз­ никает не сама по себе, а вследствие того, что он «депрессирует» себя, то есть предпочитает быть подавленным, несчастным, страда­ ющим. Подобная модель, очевидно, включает в себя трансформа­ цию традиционных представлений о «вторичной выгоде» конвер­ сионных и психосоматических расстройств с акцентом на их инфан­ тильной природе.

Почему подобное поведение связано с инфантильными меха­ низмами психики? В раннем детском возрасте ребенок обучается контролировать окружающих с помощью определенных паттернов своего поведения (плач, улыбка, гнев и др.). В младенческом возра­ сте определенные типы дисфункционального поведения ребенка, в основе которых лежит дискомфорт (Глассер часто употребляет тер­ мин «страдание»), болезненное состояние, различные негативные эмоции, могут быть действенными способами контроля поведения окружающих его взрослых, вызывая у них жалость, сочувствие, тре­ вогу и проч. Тем самым эти типы поведения выбираются ребенком, дополняя «репертуар» его предпочитаемых способов контроля. Ана­ логичным образом «болезненное» поведение, то есть активное про­ извольное создание болезненных расстройств (описываемое Глассером как «самоунижение», «тревожение», «депрессирование» и даже... «головоболение» - miserabling, anxieting, depressing, headaching) во взрослом возрасте является не чем иным, как проявлени­ ем инфантильного способа контроля человеком поведения значи­ мых фигур из своего окружения, получения от них помощи либо самооправдания своей бездеятельности. Возможен также выбор болезненного состояния как способа торможения собственных стенических отрицательных эмоций (гнев, подавляемая агрессия).

Будучи изначально адаптивными (точнее, искаженно-адаптив­ ными) в раннем детстве, по мере взросления подобные способы по­ ведения теряют свою приспособительную значимость. Для привер­ женного к их использованию индивида они играют саморазруши­ тельную роль, в целом ослабляют его контроль над собственной

Психодинамически-ориентированные модели психосоматических расстройств

93

жизнью. Дезадаптивная роль подобных способов поведения в зре­ лом возрасте очевидна для окружающих, однако ускользает от со­ знания самого пациента. Зачастую он использует подобный «болез­ ненный выбор» за неимением лучшего, так как недостаточно осоз­ нает собственные жизненные потребности и не представляет других, более разумных и «зрелых» способов их удовлетворения и осуще­ ствления контроля. Осознавание произвольности подобного «само­ стоятельного выбора страдания» блокируется механизмами психо­ логической защиты. По мысли Глассера, это происходит для того, чтобы уберечь сознание от болезненных переживаний - ведь для каждого человека крайне мучительно понимание того, что он сам выбрал собственное страдание. Еще один инфантильно-саморазру­ шительный вариант поведения, приводящий к психосоматическим проблемам, связанным с аналогичными проблемами близких лю­ дей, - «жизнь под контролем чужого страдания». Подобные нару­ шения являются следствием эмпатии или изначальной детской идентификации с родителями. Однако на фоне недостаточной са­ моидентификации и зрелости личности во взрослом возрасте по­ добная идентификация может приводить к тому, что человек попа­ дает под влияние негативного контролирующего поведения окру­ жающих.

Глава 4

Психофизиологически-ориентированные модели психосоматических расстройств

Среди этой группы моделей, описывающих закономерности фор­ мирования психологических и психосоматических расстройств, не­ обходимо упомянуть следующие.

1.Общефизиологические, рассматривающие психосоматические расстройства как следствие системных процессов, протекаю­ щих в целостном организме, как конечный результат целой це­ почки эндокринных, биохимических и нервно-рефлекторных сдвигов.

а) Реакция борьбы или бегства (У. Кэннон). Практическим приложением этой модели являются различные техники ре­ лаксации, а также представления о «мышечной броне» и гиперсимпатикотонии (В. Райх) как механизмах психосо­ матических нарушений.

б) Реакция напряжения - стресса (Г. Селье) и ее альтернати­ ва - реакция релаксации (Г. Бенсон). В рамках данной мо­ дели психосоматические расстройства рассматриваются как «болезни адаптации» (Г. Селье) или «болезни готов­ ности» (В. Икскюль), а реакция релаксации - как основ­ ной инструмент их устранения.

2.Нейрофизиологические, исходящие из представления о веду­ щей роли нервной системы в формировании психосоматичес­ ких расстройств. Это в первую очередь условно-рефлекторная теория (И.П. Павлов), построенная на ее основе кортико-вис- церальная теория (К.М. Быков, И.Т. Курцин), а также со­ временные модели импринтинга, выученной беспомощности (М. Зелигман) и фрустрации.

Психофизиологически-ориентированные модели психосоматических расстройств 95

3. Комплексные физиологические, метаболические модели: а) синдром дефицита удовлетворенности (К. Блюм), б) психоэкологическая модель.

Рассмотрим перечисленные психофизиологические модели подробнее.

1.Реакция борьбы или бегства (У. Кэннон), гиперсимпатикотония и мышечная броня (В. Райх)

Еще в 20-е годы физиологом У. Кэнноном была разработана теория эмоций, рассматривающая стенические отрицательные эмо­ ции как защитные реакции «борьбы или бегства» (fight-or-flight). С этой точки зрения, такие негативные эмоции, как гнев или страх, биологически целесообразны: они подготавливают организм к тому, чтобы развить максимально интенсивную мышечную актив­ ность, вступая в схватку или спасаясь бегством. При этом проис­ ходит активация симпатического отдела вегетативной нервной системы - в кровь выбрасывается адреналин, вызывающий уча­ щенное сердцебиение, повышается артериальное давление, пе­ рераспределяется кровоток; учащается дыхание, в крови повыша­ ется уровень глюкозы и холестерина. Все эти физиологические сдвиги необходимы организму для того, чтобы подготовиться к двигательной активности - соответственно, лучше обеспечить мышцы кислородом и питательными веществами, чтобы развить максимальное мышечное усилие - вступить в схватку (fight) или спастись бегством (flight). Этот механизм унаследован человеком от эволюционных предшественников и работает у него так же, как и у животных. Но если у первобытного человека такой механизм был исключительно важен для его физического выживания, то для человека современного он создает одни лишь проблемы, ибо всту­ пает в противоречие с правилами поведения в цивилизованном обществе. Ведь в большинстве ситуаций ни физическая агрессия, ни простое бегство в решении проблем не помогают. И хотя чело­ век, столкнувшись с неприятной информацией, внутренне напря­ гается, готовясь к действию (и так же повышается давление, и уча­ щается пульс, чтобы обеспечить мышцы энергией, и напрягаются

96

Глава 4

мышцы), но самого действия не происходит. Физиологические же сдвиги, представляющие собой вегетативное обеспечение неотреагированных эмоций, остаются. Со временем они могут становить­ ся хроническими и приводить к формированию тех или иных заболеваний. Можно сказать, что согласно этой модели причина психосоматических расстройств кроется в противоречии биоло­ гической и социальной эволюции человека.

То, какой именно вид защитно-инстинктивной реакции вклю­ чается в стрессовой ситуации - борьба или бегство, - зависит не только от самой ситуации, но и от индивидуально-типических осо­ бенностей человека. Это и характерологические, и психобиологи­ ческие особенности, причем на самом глубинном уровне - особен­ ности метаболизма. Известно описанное М. Франкенхойзер (1970) разделение людей на «львов», у которых в стрессовой ситуации в крови повышается уровень норадреналина и которые реагируют преимущественно по типу «борьбы», и «кроликов», у которых в ана­ логичных обстоятельствах повышается уровень адреналина, а на поведенческом уровне наблюдаются проявления реакции «бегства». Люди «смешанного» типа (по В.Н. Васильеву), занимающие про­ межуточное положение между описанными типами, в условиях стресса характеризуются преимущественно тревожно-пассивным поведением.

2.Теория стресса (Г. Селье)

иреакция релаксации (Г. Бенсон)

Как известно, реакция стресса, или универсальный адаптаци­ онный синдром, описанный физиологом Гансом Селье, в букваль­ ном переводе означает реакцию напряжения. Имеется в виду в пер­ вую очередь напряжение адаптационных физиологических механиз­ мов. В рамках данной модели психосоматические расстройства рассматриваются как «болезни адаптации». Впрочем, для психокоррекционных целей мы считаем целесообразным совместить пред­ ставления моделей Г. Селье и У. Кеннона, распространив на описа­ ние стрессовой реакции напряжение еще и в прямом смысле - на­ пряжение мышечное. Таким образом, описанная выше реакция «борьбы или бегства» входит в реакцию напряжения как ее состав­ ная часть.

Психофизиологически-ориентировонные модели психосоматических расстройств 97

4 - 11116

Менее описана в литературе «обратная сторона медали» - про­ тивоположная по направленности совокупность закономерных регуляторных сдвигов, призванных нейтрализовать, уравновесить из­ менения в организме, вызванные острым стрессом. Эта физиологи­ ческая реакция, являющаяся «противоядием» от стресса, была описана под названием реакции релаксации кардиологом Гербер­ том Бенсоном в конце 1960-х гг. Основой для ее выделения в каче­ стве самостоятельного адаптационного процесса послужило изуче­ ние функционального состояния людей во время медитации. При­ ведем краткое сравнение двух взаимно противоположных реакций.

Физиологические показатели реакции напряжения и реакции релаксации

Физиологические	Реакция	Реакция
показатели	напряжения	расслабления
Эмоциональная	Нагнетается	Устраняется
напряженность
Мышечный тонус	Повышается	Снижается
Сердцебиение	Повышается	Замедляется,
		нормализуется
Артериальное давление	Повышается	Снижается, нормализуется
Дыхание	Учащается	Замедляется, успокаивается
Кровоснабжение	Уменьшается (кровь	Восстанавливается
внутренних органов	приливает к мышцам)
Кровоснабжение	Уменьшается	Восстанавливается
удаленных участков
конечностей
Секреторная активность	Снижается выработка	Восстанавливается
органов пищеварения	пищеварительных соков
Моторная активность	Замедляется (реакция	Нормализуется
органов пищеварения	борьбы) или ускоряется
	(реакция бегства)
Уровень глюкозы в крови	Повышается	Нормализуется
Уровень холестерина в	Повышается	Нормализуется
крови
Уровень гормонов	Повышается (вначале за	Нормализуется
надпочечников	счет гормонов мозгового
	вещества, а затем - коры
	надпочечников)
Уровень гормонов	Повышается	Нормализуется
щитовидной железы
Свертываемость крови	Повышается	Нормализуется
Доминирующий отдел	Симпатический	Парасимпатический
нервной системы
		Таблица 3

98

Глава 4

С учетом описанных закономерностей становятся понятными механизмы развития многочисленных психосоматических рас­ стройств, как «неотреагированных» сердечно-сосудистых, эндо­ кринных, мышечно-тонических и других сдвигов, связанных с фи­ зиологическим обеспечением реакции напряжения. Так, повышение артериального давления и частоты сердечных сокращений при стрессе лежат в основе развития гипертонической болезни (после­ дний фактор провоцирует также возникновение аритмий сердца). Изначальное же приспособительное значение этих физиологичес­ ких изменений, как отмечалось ранее, направлено на усиление кро­ вотока скелетных мышц (компонент реакции борьбы или бегства). Общая тенденция к централизации кровотока - максимум крови, максимум энергии к скелетным мышцам и сердцу за счет «эконо­ мии» на кровоснабжении внутренних органов - негативно сказы­ вается на состоянии последних.

К этому добавляются локальные сосудистые реакции, также связанные с перераспределением кровотока, со спазмом перифери­ ческих сосудов в дистальных отделах конечностей - не случайно при стрессе «ледяные руки» и «зябкие ноги» (точнее, холодные ки­ сти и стопы - синдром «перчаток» и «носков»). Первоначальное, эволюционно-приспособительное значение этих физиологических реакций - уменьшение риска кровопотери при травмах, так как при физическом противоборстве первобытного человека (с хищным зве­ рем или с себе подобным) повреждение именно этих частей тела было наиболее вероятным. При нынешнем образе жизни человека это не только потеряло целесообразность, но и может являться пред­ располагающим фактором развития таких опасных сосудистых за­ болеваний, как облитерирующий эндартериит и синдром Рейно. Как отмечает Э. Уэйл (1999), «всегда холодные руки» не только явля­ ются следствием вызванного стрессом повышения активности симпатического отдела вегетативной нервной системы и отражают состояние внутренней напряженности, но и, как правило, сочета­ ются со стрессовыми расстройствами пищеварения и других сис­ тем организма.

Учащенное дыхание - гипервентиляционный синдром - край­ не неприятен сам по себе, а также может неблагоприятно сказывать­ ся на состоянии здоровья людей, страдающих хроническими забо­ леваниями бронхо-легочной системы (в частности, провоцировать приступы удушья у больных бронхиальной астмой).

Психофизиологически-ориентированные модели психосоматических расстройств

99

Такие биохимические сдвиги, как повышение в крови уровня глюкозы (адаптивная цель которого - обеспечить мышцы источни­ ком энергии) и холестерина (строительного материала для «стрес­ совых» стероидных гормонов, вырабатываемых корой надпочечни­ ков) - предпосылка развития соответственно сахарного диабета и атеросклероза с такими грозными осложнениями, как инфаркты миокарда и инсульты. В сочетании же с повышением свертываемо­ сти крови (еше один адаптивный механизм предотвращения кровопотери при травмах) риск этих осложнений и других сосудистых тромбозов еще больше возрастает.

Итак, изначально приспособительная реакция напряжения при определенных условиях может становиться антиадаптивной, осо­ бенно если ей на смену вовремя не приходит противоположная по физиологической направленности реакция релаксации. Как же со­ четаются реакция стресса и реакция релаксации в норме? В здоро­ вом организме, как это и было изначально предусмотрено приро­ дой, они циклически чередуются, сменяя друг друга естественным образом. Как только стрессовая ситуация закончилась - и при этом связанные с ней физиологические сдвиги были должным образом использованы организмом либо истощились необходимые для ре­ ализации стрессовой реакции энергетические ресурсы, - автомати­ чески включается реакция релаксации, призванная эти ресурсы вос­ полнить и нормализовать физиологическое состояние. В противном же случае, если физиологическая подготовка к борьбе или бегству осталась не востребованной организмом, этого не происходит. А отсюда недалеко и до психосоматических болезней, особенно если подобное состояние повторяется раз за разом и вызванные им теле­ сные реакции накапливаются, становясь все более выраженными, постепенно переходя ту пограничную черту, за которой заканчива­ ются допустимые для здорового организма пределы физиологичес­ ких изменений.

Для понимания естественного, физиологического соотношения реакции напряжения и релаксации необходимо вспомнить схему протекания стресса по Г. Селье. Первоначальную стадию стрессо­ вой реакции составляет фаза тревоги. Это экстренная и в то же вре­ мя краткосрочная адаптация, во время которой происходит «запуск» описанной реакции напряжения. Она обеспечивается, по представ­ лениям Селье, за счет «поверхностной», легко доступной (как бы «по первому требованию») адаптационной энергии. На эндокрин-

100

Глава 4

ном уровне основными «действующими лицами» этой физиологи­ ческой перестройки выступают в первую очередь гормоны мозго­ вого вещества надпочечников - адреналин и норадреналин.

Далее в результате мобилизации ресурсов организма наступа­ ет фаза резистентности. Это стадия средне- и долгосрочной адапта­ ции, на протяжении которой сохраняются и утилизируются рассмот­ ренные физиологические сдвиги, способствующие повышенной со­ противляемости организма (реакция напряжения). На эндокринном уровне это обеспечивается повышением выработки гормонов коры надпочечников. По Селье, на обеспечение подобного состояния за­ трачивается «глубокая» адаптационная энергия, истощение за­ пасов которой может быть необратимым. Соответственно, если со­ стояние повышенной сопротивляемости сохраняется длительное время, превышающее приспособительные возможности организма, исчерпывающее его ресурсы, наступает фаза истощения (Г. Селье), или срыв адаптации.

Если же реакция напряжения циклически сменяется реакцией релаксации, то, как показали отечественные ученые Л.Х. Гаркави, Е.Б. Квакина и М.А. Уколова (1990), адаптивные возможности орга­ низма длительное время сохраняются на прежнем уровне (реакция тренировки) либо даже возрастают (реакция активации), что при­ водит к повышению стрессоустойчивости.

Естественное «включение» реакции релаксации после перене­ сенного острого стресса человек в течение жизни неоднократно пе­ реживает на собственном опыте. Каждому знакомы такие интро­ спективные описания переживания внезапной, спонтанной релак­ сации на телесном уровне, как «будто тяжесть с плеч свалилась» (снятие внутренней напряженности) или «внезапно навалилась усталость, как будто тяжелое покрывало» (непосредственно мышеч­ ное расслабление). На психоэмоциональном уровне этому соот­ ветствуют такие переживания, как «не хочется думать, не хочется вспоминать о том, что случилось, и многие моменты выпадают из памяти», «кажется, что все это происходило не со мной», «мысли становятся как будто бы замедленными и тяжеловесными». По-ви­ димому, когда бурная реакция активации при стрессе сменяется за­ щитным торможением в центральной нервной системе, развиваю­ щимся как компонент реакции релаксации, этот процесс, во-первых, способствует «стиранию» памяти о психотравмирующих событиях (точнее, препятствует доступу к соответствующей информации в

>изиологически-ориентированные модели психосоматических расстройств

101