3 курс / Патофизиология / Методичка по общей патофизиологии

210

увеличена. Анализ крови: Нв – 200 г/л, эритроциты – 6,4 Т/л, цветовой показатель – 0,95, лейкоциты – 10,5 Г/л. Тромбоцитов500 г/л. СОЭ – 1 мм/час. После обследования диагностирована эритремия. Какой патологический процесс лежит в основе данного заболевания? Поясните особенности патогенеза.

Задача 3 Мужчина 63-х лет страдает раком пищевода, есть метастазы в

лимфатические узлы средостения, раковая кахексия. Какова патогенетическая стадия опухолевого процесса в данном случае? Характеризуйте ее патогенез.

Тестовые задания

Задание 1. Эпидемиологическое исследование распространения опухолей выявило высокую корреляцию развития опухолей легких с табакокурением. С действием какого химического канцерогена наиболее вероятно возникновение данного вида патологии?

A.Ортоаминоазотолуола

B.3,4-бензпирена

C.Афлатоксина

D.Метилхолантрена

E.Диэтилнитрозамина

Задание 2. В 1910 году Раус в эксперименте вызвал возникновение саркомы у кур путем введения им бесклеточного фильтрата, полученного из саркомы курицы. Какой метод экспериментального моделирования использовал автор?

A.Индуцирования

B.Эксплантации

C.Изотрансплантации

D.Гомотрансплантации

E.Гетеротрансплантации

Задание 3. В экспериментальной онкологии применяются различные виды трансплантации опухолей. Какой из указанных видов трансплантации является наиболее эффективным?

A.Аллотрансплантация

B.Гомотрансплантация

C.Изотрансплантация

D.Гетеротрансплантация

E.Аутотрансплантация

211

Задание 4. У больного саркомой нижней челюсти в биоптическом материале обнаружено явление метаплазии. Что означает данное явление?

A.Превращение опухолевых клеток в новые клеточные формы

B.Утрата способности к дифференцировке

C.Усиленное деление клеток опухоли

D.Опухолевая прогрессия

E.Обратное превращение опухолевых клеток в нормальные

Задание 5. Установлено, что при возникновении гепатомы в ней часто прекращается синтез желчных кислот. О каком виде анаплазии это свидетельствует?

A.Функциональной

B.Энергетической

C.Морфологической

D.Биохимической

E.Физико-химической

Задание 6. Больному установлен диагноз: злокачественная опухоль легких. Какая из особенностей опухолевого роста наиболее вероятно свидетельствует о злокачественности?

A.Экспансивный рост

B.Инфильтративный рост

C.Безграничный рост

D.Рост из одной опухоли

E.Нерегулируемый рост

Задание 7. Больной, госпитализированный по поводу рака мочевого пузыря, многие годы проработал в условиях коксохимического производства. Какое вещество вероятнее всего является причиной возникновения данной патологии?

A.Дихлорэтан

B.Уксусная кислота

C.Этиловый спирт

D.Бета-нафтиламин

E.Петролейный эфир

Задание 8. У больного, длительно курящего табак, развился рак легкого. Какие из перечисленных канцерогенных веществ содержатся в табачном дыме и относятся к ПАУ (полиненасыщенным ароматическим углеводам)?

A.Диметиламиноазобензол

B.Бензпирен

C.Ортоаминоазотолуол

D.Диэтилнитрозамин

E.β-нафтиламин

212

Задание 9. В эксперименте показано, что при саркоме Иенсена потребление глюкозы из приводящей к опухоли артерии значительно увеличивается, имеет место также прирост содержания молочной кислоты в отводящей вене.

Очем свидетельствует данное явлении?

A.Усилении анаэробного гликолиза

B.Усилении окислительных процессов

C.Усилении окисления белков

D.Уменьшении анаэробного гликолиза

E.Уменьшении окислительных процессов

Эталоны ответов

1.	– B	7. – D
2. – A		8. – B
3.	- E	9. – A

4.- A

5.– A

6.– B

7.ПАТОЛОГИЯ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ. ПИЩЕВОЕ ГОЛОДАНИЕ.

7.1.ПАТОЛОГИЯ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОГО ОБМЕНА. ОТЕКИ.

Важным условием нормального функционирования организма является постоянство внутренней среды, под которой Клод Бернар понимал жидкую среду организма.

Значение воды в организме:

1)является структурным компонентом тканей (активно функционирующие органы содержит больше воды: мозг 84%, почки – 81%);

2)является универсальным растворителем (является нейтральной средой, не изменяет свойств растворенного вещества) для газов, электролитов, метаболитов;

3)для коллоидных систем (белков) содержание в них воды определяет их функциональные свойства;

4)активный участник реакций обмена (гидролиз, окисление);

5)транспортирует продукты питания и продукты обмена;

6)участвует в терморегуляции;

7)ослабляет трение между суставами, связками, фасциями;

8)регулирует осмотическое давление, КЩР;

9)компонент спинномозговой жидкости, лимфы, крови, секретов.

Водный баланс (равновесие) зависит от поступления воды в организм и выведения ее из организма.

213

Поступление ( в течение суток):

1) напитки – 1200 мл; 2) пищевые продукты – 1000 мл; 3) эндогенная

(метаболическая) Н2О – 300 мл
Итого поступает в организм:	2500 мл

Выведение ( в течение суток):

1) почки – 1400 мл; 2) перспирация (испарение пота, дыхание) – 1000 мл; 3) кишечник (с фекалиями) – 100 мл

Итого выводится из организма:

2500 мл

Содержание воды в организме человека составляет в среднем 60-65% от его веса (40-45 л) и зависит от следующих факторов:

а) возраста (у эмбриона - 95%, у новорожденного – 80%, у пожилых - 45%) б) пола ( мужчин - 60%, у женщин - 50% (зависит от содержания жира, поскольку он гидрофобный)

в) массы ( у тучных меньше, у худых больше)

Распределение воды в организме:

1.Интрацеллюлярный компартмент (внутриклеточная вода) - 3/4 всей Н2О; 2.Экстрацеллюлярный компартмент (внеклеточная вода) -1/4 всей Н2О -

включает:

-воду внутри сосудов (плазма), -интерстициальную воду (межклеточная жидкость),

-трансцеллюлярную воду (спинномозговая жидкость, пищеварительные соки, синовиальная жидкость и т.д.)

Состав внутри – и внеклеточной жидкостей отличаются по

электролитному составу.
Внутриклеточная:	Внеклеточная:
К+, Mg 2+	Na+, Ca 2+
фосфаты, протеины	бикарбонаты HCO3-, Cl-

Клеточные мембраны свободно проницаемы для Н2О, но относительно непроницаемы для Na+: Na+ свободно поступает в клетку (при помощи переносчиков и Na+ каналов) по градиенту концентрации, но Na+ - К+ - АТФазный насос активно выводит его из клетки (в обмен на К+), в результате чего Na+ скапливается во внеклеточном пространстве и удерживает Н2О. Концентрация Na+ вне клетки равна концентрации К+ в клетке, поэтому вода не переходит из клетки в интерстиций и наоборот, т. е. жидкие среды разных компартментов находятся в состоянии осмотического равновесия. Если в одном компартменте осмотическое давление изменится, то Н2О переместится в область с более высоким осмотическим давлением до его выравнивания. Таким образом, электролиты создают осмотическое давление и обеспечивают постоянство объемов жидкостей во внутри – и внеклеточном компартментах.

Осмотическое давление выражается осмолярностью – концентрацией растворенных частичек (недиссоциирующих) в единице объѐма: ионов, молекул, коллоидных частичек.

214

Основным фактором, определяющим осмолярность плазмы является концентрация Na+ (и связанных с ним анионов Cl-). Концентрация Na+ в плазме - 135-145 ммоль/л. NaCl диссоциирует на 2 частицы - Na+ и Cl-, следовательно создает давление в 2 осмоля =270-290 мосм/л.

270-290 мосм/л – это 95% осмолярности плазмы. Еще 5% осмолярности плазмы создают глюкоза и белки (10 мосм/л), из которых 0,5%- белки плазмы ( они играют важную роль в удержании крови в сосудах, т.к. мембрана капилляров непроницаема для белков, а в плазме их содержание значительно больше, чем в интерстициальной жидкости).

Таким образом, общая осмолярность плазмы - 300 мосм/л.

Так как Na+ является главным компонентом осмолярности, то при концентрации:

1.Na <135 ммоль/л – гипоосмия плазмы (т.е. в ней высокое содержание Н2О;

2.Na >145 ммоль/л – гиперосмия плазмы (т.е. в ней низкое содержание Н2О).

+в плазме может служить косвенным

показателем содержания Н2О в клетках: если концентрация Na+ повышена (гиперосмия) , то это говорит об обезвоживании клеток, если же концентрация Na+ понижена(гипоосмия) - о наводнение клеток (водное отравление).

Защитно-компенсаторные механизмы при нарушениях водноэлектролитного обмена

Афферентное звено:

-осморецепторы (в норме и при патологии), волюмо- и барорецепрторы (при патологии)

Основные эффекторы:

-антидиуретический гормон (вазопрессин)

-ренинангиотензиновая система

-альдостерон

-предсердный натрийуритический гормон

-симпатоадреналовая система

Роль антидиуретического гормона (АДГ)

Существует два механизма активации секреции антидиуретического гормона:

1)осмотический - связан с увеличением осмотического давления крови и возбуждением центральных и периферических осморецепторов; 2) гемодинамический - начинает срабатывать при уменьшении объема

циркулирующей крови на 7-15%, при этом происходит возбуждение волюмо- и барорецепторов.

Афферентная информация поступает в паравентрикулярное и супраоптическое ядра гипоталамуса, где происходит образование вазопрессина. Этот гормон по отросткам нейронов опускается в нейрогипофиз, а оттуда поступает в кровь.

Наиболее важными эффектами вазопрессина являются :

215

1)сужение артериол и повышение артериального давления;

2)увеличение реабсорбции воды в дистальных извитых канальцах и собирательных трубках почек, что ведет к уменьшению диуреза, увеличению объема циркулирующей крови.

Почечный эффект АДГ: стимулирует аденилатциклазу в эпителии дистальных извитых канальцев и собирательных трубочек, вызывая образование цАМФ, что в свою очередь активирует протеинкиназу. В результате происходит слияние водных каналов и плазматической мембраны, повышается проницаемость для воды и она всасывается в интерстиций (но градиенту концентрации) и в дальнейшем - в кровоток. Вазопрессин регулирует всасывание только осмотически свободной воды, поэтому он определяет количество и концентрацию конечной мочи.

При патологии могут наблюдаться следующие виды нарушений:

1) избыточная секреция АДГ (задержка в организме Н2О) может встречаться при:

-опухолях различных органов (особенно легких), продуцирующих АДГ;

-нарушениях ЦНС (психозах);

-побочных эффектах многих лекарств;

-беременности;

2)недостаточная секреция АДГ (дегидратация) может встречаться при:

- несахарном диабете (поражение ядер гипоталамуса), при этом выделяется много мочи с низким удельным весом (полиурия) и наблюдается компенсаторная жажда (полидипсия)

3) неспособность почек реагировать на АДГ – нефрогенный диабет Роль ренин-ангиотензиновой системы

Ренин-ангиотензинная система связана с функционированием юкстагломерулярного аппарата почек (ЮГА). Целый ряд факторов (нарушение кровообращения в почках, активация симпатоадреналовой системы, уменьшение концентрации ионов натрия в плазме крови) вызывает выделение клетками ЮГА в кровь протеолитического фермента — ренина. Ренин действует на альфа2-глобулин плазмы крови (ангиотензиноген) и вызывает отщепление от него пептида, состоящего из десяти аминокислотных остатков - ангиотензин I. При прохождении через капилляры легких от ангиотензина I под действием конвертирующего фермента эндотелиальных клеток происходит отщепление двух аминокислот, в результате чего образуется ангиотензин II .

Ангиотензин II оказывает два эффекта:

1)вызывает сокращение гладких мышц артериол, в результате чего происходит их сужение и повышается артериальное давление;

2)действуя на клубочковую зону коры надпочечников, он активирует секрецию альдостерона.

Роль альдостерона

216

Основным фактором, стимулирующим образование и секрецию альдостерона, является продукт активации ренин-ангиотензинной системы — ангиотензин II.

Основные функциональные эффекты альдостерона связаны с его влиянием на почки. Действуя на дистальные извитые канальцы нефронов, альдостерон вызывает:

1)увеличение реабсорбции ионов натрия;

2)увеличение секреции ионов калия; 3)увеличение секреции ионов водорода (усиливает ацидогенез).

Роль предсердного натрийурического гормона (атриопептина)

Основным фактором, стимулирующим образование и секрецию атриопептина, является увеличение поступления крови в предсердия сердца (например, при увеличении объема циркулирующей крови). При этом происходит растяжение стенок предсердий, в результате чего миоэндокринные клетки освобождают гормон в кровь.

Основные эффекты атриопептина( связаны с его влиянием на клетки канальцевого эпителия почек и гладкие мышцы сосудов):

1)уменьшает реабсорбцию ионов натрия, в результате чего увеличивается натрийурез и диурез и уменьшается объем циркулирующей крови,

2)вызывает расширение артериол, вследствие чего уменьшается общее периферическое сопротивление. В итоге происходит падение артериального давления.

Роль симпатоадреналовой системы

Роль симпатоадреналовой системы в защитно-компенсаторных реакциях организма при обезвоживании обусловлена следующими ее эффектами:

1)активация ренин-ангиотензинной системы. Этот эффект связан с непосредственным действием катехоламинов на бета-адренорецепторы юкстагломерулярного аппарата почек и опосредованным влиянием на ЮГА через спазм приносящих артериол;

2)внутрипочечное перераспределение кровотока. При активации симпатоадреналовой системы происходит спазм сосудов кортикальных нефронов. Вследствие этого основная часть крови идет через юкстамедулярные нефроны, где площадь реабсорбции воды и ионов натрия, а также интенсивность этого процесса значительно больше, чем в кортикальных нефронах. Такое перераспределение кровотока в почках ведет к значительному увеличению реабсорбции натрия и воды и способствует их сохранению в организме.

3)спазм артериол периферических тканей. При этом в соответствии с механизмом Старлинга уменьшается фильтрация воды из капилляров в ткани, что способствует поддержанию общего объема крови.

4)уменьшение потоотделения. Эта реакция направлена на уменьшение потери воды и солей организмом.

217

Нарушение водного обмена

Различают следующие виды нарушений водного баланса: 1)нарушение баланса между поступлением и выведением Н2О: - положительный баланс (превалирует поступление)

- отрицательный баланс (превалирует выведение)

2) нарушение количества жидкости в организме – две основные формы:

- гипергидрия (гипергидратация)- избыток Н2О - гипогидрия (гипогидратация)-обезвоживание

3) нарушение качественного состава жидкостей (осмолярности):

- изоосмолярная гипер- и гипогидрия - гипоосмолярная гипер- и гипогидрия

- гиперосмолярная гипер- и гипогидрия 4) по локализации (где первично произошло нарушение): - внутриклеточная гипер- и гипогидрия - внеклеточная гипер- и гипогидрия

- смешанная (тотальная) гипер- и гипогидрия

5) по скорости развития

- острая гипер- и гипогидрия - хроническая гипер- и гипогидрия

Внеклеточное обезвоживание

Внеклеточное обезвоживание ( гипогидрия, дегидратация, эксикоз) — это уменьшение объема внеклеточной жидкости. В основе его лежит отрицательный водный баланс.

Причинами внеклеточного обезвоживания могут быть: 1. Недостаточное поступление воды в организм:

а) экстремальные ситуации, в которых может оказаться человек во время землетрясения, в пустыне (полное водное голодание); б) невозможность самостоятельно утолить жажду (тяжелобольные люди, грудные дети);

в) нарушение формирования чувства жажды при поражениях питьевого центра в ЦНС.

2. Потеря воды организмом:

а) выделение большого количества жидкости почками (полиурия), например, при сахарном и несахарном диабете; б) потеря жидкости через пищеварительный канал (неукротимая рвота, поносы, гиперсаливация);

в) усиленное потоотделение, например, при интенсивной физической работе, действии высокой температуры; г) увеличение выделения влаги с выдыхаемым воздухом при всех видах одышки;

д) потеря воды с экссудатом при воспалении (отеки, воспаление серозных оболочек и др.); е) кровопотеря.

218

Различают обезвоживание изоосмолярное, гипоосмолярное и гиперосмолярное .

Изоосмолярным называется обезвоживание, при котором осмотическое давление плазмы крови и межклеточной жидкости не меняется. Оно развивается в случаях эквивалентной потери воды и электролитов. Это наблюдается иногда при полиурии, расстройствах деятельности кишок, а также в первое время после острой кровопотери.

Гипоосмолярное обезвоживание характеризуется уменьшением осмотического давления внеклеточной жидкости и наблюдается в случае преимущественной потери солей. Оно развивается при потере секретов желудка и кишок (понос, рвота), а также при повышенном потоотделении, если потеря воды возмещается питьем без соли.

Гиперосмолярным называют обезвоживание, при котором увеличивается осмотическое давление внеклеточной жидкости. Это наблюдается в тех случаях, когда потеря воды превышает потерю электролитов (прежде всего натрия), например, при гипервентиляции, профузном потоотделении, потере слюны (пот и слюна гипотоничны по отношению к крови), а также при поносе, рвоте и полиурии, когда возмещение потери поступлением воды в организм недостаточно.

При внеклеточном обезвоживании развиваются следующие защитнокомпенсаторные реакции:

1.Происходит переход жидкости из интерстициального сектора в сосуды, связанный с уменьшением гидродинамического давления крови в капиллярах, с одной стороны, и увеличением онкотическое давление крови вследствие ее сгущения, с другой.

2.Уменьшение объема циркулирующей крови, связанное с обезвоживанием, ведет к возбуждению волюморецепторов и, в конечном итоге, к увеличению секреции антидиуретического гормона, который увеличивает реабсорбцию воды в почках, ограничивая ее потерю организмом.

3.Уменьшение объема циркулирующей крови вызывает активацию ренин-ангиотензиновой системы и увеличение секреции альдостерона корой надпочечников. Это ведет к увеличению реабсорбции ионов натрия в почках и к нормализации осмотического давления внеклеточной жидкости.

4.В результате уменьшения артериального давления возбуждаются барорецепторы, что приводит к активации симпатоадреналовой системы.

5.Обезвоживание через центральные и периферические механизмы вызывает чувство жажды. В результате формируются поведенческие реакции, направленные на поиск воды и восполнение потерянной жидкости.

Внутриклеточное обезвоживание Причиной внутриклеточного обезвоживания является увеличение

осмотического давления межклеточной жидкости, что связано с развитием гипернатриемии. В этих условиях вода по законам осмоса выходит из клеток

219

в межклеточное пространство. В результате обезвоживания увеличивается внутриклеточная концентрация электролитов, что ведет к нарушению гидратных оболочек белковых молекул. Уменьшается растворимость белков, они осаждаются, что, в конечном итоге, проявляется нарушениями их функций. Кроме того, уменьшение воды в клетках приводит к уменьшению их объема и, как следствие, к уменьшению активной поверхности клеточных мембран. Результатом этого является нарушение функций, связанных с плазматической мембраной — межклеточных взаимодействий, восприятия регуляторных сигналов, миграции и др.

Проявления внутриклеточного обезвоживания

Среди общих нарушений на первый план выходят расстройства функции нейронов ЦНС. Это проявляется развитием невыносимой жажды, помрачением сознания, галлюцинациями, нарушениями ритма дыхания. Повышается температура тела, развивается "солевая лихорадка". Обезвоживание эндотелиальных клеток ведет к увеличению промежутков между ними и, как следствие, к увеличению проницаемости стенки сосудов. Это может быть причиной выхода из капилляров в ткани белков плазмы крови и ее форменных элементов — развиваются геморрагии.

Внеклеточная гипергидрия

Внеклеточная гипергидрия — это увеличение объема жидкости во внеклеточном секторе организма. Она является результатом положительного водного баланса.

Причинами внеклеточной гипергидрии могут быть:

1.Избыточное поступление воды в организм: а) питье соленой воды, не утоляющей жажду;

б) внутривенное введение большого количества жидкости больным.

2.Задержка воды в организме вследствие нарушения ее выведения почками: а) почечная недостаточность (олиго- и анурия); б) нарушения регуляции почек (первичный и вторичный гиперальдостеро-

низм, гиперпродукция антидиуретического гормона).

Различают изоосмолярную, гипоосмолярную и гиперосмолярную гипергидрию.

При изоосмолярной гипергидрии осмотическое давление внеклеточной жидкости не изменяется. Этот вид нарушений может наблюдаться в течение некоторого времени после введения избыточных количеств изотонических растворов.

Гипоосмолярная гипергидрия (водное отравление) характеризуется уменьшением осмотического давления внеклеточной жидкости. Этот вид гипергидрии в эксперименте на животных моделируют повторными введениями воды в желудок, особенно на фоне введения вазопрессина, альдостерона или удаления надпочечников. В клинике водное отравление возможно при рефлекторной анурии, а также во второй стадии острой почечной недостаточности.