7. Задания на самоподготовку.

7.1. перечень контрольных вопросов.

1. Понятие личности. История учения о расстройствах личности.

2. Аномалии личности (психопатии).

3. Критерии диагностики расстройств личности.

4. Клинические варианты специфических расстройств личности.

5. Параноидное

6. Шизоидное

7. Диссоциальное

8. Эмоционально-неустойчивое

9. Истерическое

10. Ананкастное (обсессивно-компульсивное)

11. Тревожное

12. Зависимое

13. Другие специфические расстройства личности.

14. Динамика расстройств личности (компенсация и декомпенсация; психопатические реакции; патохарактерологические развития).

15. Исследование личности

7.2 Задания для самостоятельной деятельности студента (СДС) во вне учебное время. На примере данного больного определить нозологию данного заболевания, дайте обоснование диагноза и укажите круг дифференциально-диагностических возможностей. Представить заключение в письменной форме виде написания истории болезни.

7.3 Тесты

Подберите соответствующие пары вопрос- ответ

1. Неприятные мучительные ощущения в коже А. Парейдолии

2. Неприятные мучительные ощущения в голове,

груди, животе. В. Парестезии

С. Парафилии

Д. Сенестопатии

3. Количественные расстройства ощущений – это

А. гиперестезии

В. гипербулия

С. гипертимия

Д. все преречисленное

3. К качественным расстройствам памяти относятся:

А. конфабуляции

В. псевдореминисценции

С. криптомнезии

Д. все преречисленное

3. Конфабуляции характеризуются:

А. фантастическим характером ложных воспоминаний

В. фрагментарностью

С. изменчивостью

Д. тесной связью с амнезиями

3. Псевдореминисценции – это

А. ложное воспоминание о событиях, которые или происходили когда-то, или в принципе могли произойти, т.е. об обыденных событиях

В. изменение привычной чувственной окраски окружающего

С. болезненный плагиат, присвоение себе чужого творчества

Д. длительное сильное чувство, сопровождающееся созидательной деятельностью

3. Согласно закону Рибо

А. сначала забываются события недавнего прошлого, а затем отдаленного

В. сначала забываются имена, фамилии, даты, а затем факты.

С. сначала забываются события общественной жизни, а затем личной

Д. все верно

3. Резонерство – это

А. склонность к детализации при вязком обстоятельном мышлении

В. особенность мышления, при котором предложения построены грамматически правильно, но нет логической связи между словами

С. бесплодное мудрствование, больной знаком с понятиями высшего порядка, но конструктивно оперировать ими не может

Д. мышление не подчиняется законам логики и общества, опора делается на случайный малозначимый признак.

9. В число признаков навязчивых состояний входят:

А. контрастность личностным установкам

В. высокий уровень тревоги

С. критическое отношение

Д. все преречисленное

10. К первичному бреду относится:

А. параноидный бред

В. паранойяльный бред

С. прафренный

Д. все перечисленное

11.В структуру парафренного бреда входят:

А. псевдогаллюцинации

В. явления психического автоматизма

С. конфабуляции

Д. все перечисленное

12.Сверхценные идеи – это:

А. ошибочные суждения, в основе которых лежит реальный факт, они определяют все поведение человека, критика к ним снижена

В. неправильные суждения или умозаключения, возникшие на болезненной основе, к которым нет критики

С. болезненные суждения возникшие на основе галлюцинаций и психических автоматизмов

Д. неправильные суждения к которым имеется критическое отношение

13. К количественным расстройствам сознания относятся:

А. оглушение

В. онейроид

С. делирий

Д. просоночные состояния

14.Основным признаком делирия является

А. ощущения перемещения в пространстве

В. нарушение осмысления окружающего

С. наплыв зрительных галлюцинаций

Д. нарушение ориентировки в собственной личности

15. К качественным расстройствам сознания относятся

А. аменция

В. сопор

С. обнубиляция

Д. кома

16. Проявлениями психоорганического синдрома являются:

А. снижение уровня осмысления

В. стереотипии

С. навязчивые состояния

Д. все перечисленное

17.При гебефреническом синдроме наблюдаются:

А. дисморфофобии

В. проявления утрированной детскости в поведении

С. сверхценные идеи

Д. все преречисленное

18.Проявлениями кататонического синдрома являются:

А. ступор

В. стереотипное возбуждение

С. эхолалии

Д. все преречисленное

19.В структуру гебоидного синдрома включаются:

А. сверхценные образования

В психические автоматизмы

С. расстройства схемы тела

Д. все преречисленное

20.Аутизм проявляется:

А. формальным контактом

В. снижением интуиции

С. паралогическим мышлением

Д. всем преречисленным

Ключи к 4 варианту

1. В

2. Д

3. А

4. Д

5. А

6. А

7. Д

8. С

9. Д

10. В

11. Д

12. А

13. А

14. С

15. А

16. А

17. В

18. Д

19. А

20. Д

II. Какие психические нарушения у больных Вы можете определить в предлагаемых задачах?

Задача 1.

Больной О., 52 лет написал подробную автобиографию и описание; своего заболевания, выдержки из которых мы приводим.

Когда я явился в психоневрологический диспансер в этом городе, где я человек новый, то медсестра приняла меня грубо, и это меня так обескуражило, что никаких показаний о своей болезни я не мог дать врачу, так как не мог сосредоточиться. Вообще ошеломить, подавить и обескуражить меня не стоит большого труда, и поэтому мне легче рассказать о своей болезни на бумаге. Все данные о моей жизни у меня подробно записаны и могут быть подтверждены организациями, в которых я работал, и в которых меня хорошо знали. Я буду писать подробно, давая правдивый и глубокий анализ своей личной жизни, не боясь скомпрометировать себя.

Моя личная жизнь — сплошные неудачи, и вследствие этого я не могу найти самого себя, подытоживая свою ужасную жизнь. Мой отец портной, он с детства испытал непосильный труд и был приучен мастеровыми к пьянству. Он стал алкоголиком, допивался, до белой горячки и разъяренный гонятся за матерью и детьми, после чего нам оставалось прятаться на чердаках, в подвалах, и у соседей. Отец состоял на учете в психодиспансере. Моя мать, болезненная женщина, страдала костным туберкулезом и 10 лет парализованная бала прикована к постели

Я родился в 1912 году. Еще в школьные годы у меня появилась нелюдимость. Мне было обидно и досадно смотреть на всякие сборища, компании, смех на всякие увеселения. В школьные годы у меня обнаружилась страшная застенчивость. Когда меня вызывали к доске отвечать уроки, то я заикался, отворачивался от учеников спиной и забывал все, что выучил. С товарищами не водился, не играл, не шалил, не веселился, всего боялся и стеснялся. Был тихим, незаметным, угрюмым и очень любил одиночество. Живя в Москве, в 10 - 11 лет любил в одиночестве бродить подолгу по городу без всякой цели. С большими трудностями я окончил 6 классов. С 15 лет приучил себя к вредной привычке - онанизму, чем занимаюсь и до настоящего времени систематически. Близости с женщинами мешала моя застенчивость. Я неоднократно пытался познакомиться с девушкой, но не знал, как это осуществить, и когда дрожащим, заикающимся голосом начинал знакомиться, то девушки просто фыркали и уходили от меня. Они говорили, что со мной очень скучно, а водить компанию с мальчишками мне было не по душе, и я оставался в одиночестве. В то же время желание сблизиться с женщиной мучило меня, и в возрасте 22-х лет я сблизился с женщиной легкого поведения. Это было первое половое сношение в моей жизни, и я от него заразился сифилисом. Что же делать! Чтобы познакомиться с нормальной, здоровой женщиной, нужен подход, умение разговаривать, шутить, смеяться, создавать взаимоотношения и понимание, а у меня таких способностей никогда не было.

На почве заболевания сифилисом появились новые заботы и переживания. Я много лечился и всего принял 21 курс лечения. Это лечение ухудшило и надорвало мое здоровье. Спасло меня то, что я никогда не курил и не употреблял спиртных напитков.

У меня очень много недостатков, которые отличают меня от здоровых нормальных людей. Я медленно соображаю и часто не понимаю вещей, которые всем представляются простыми и ясными, а я встану перед порученным делом в недоумении, обескураженный и растерянный, не зная, что делать, а когда мне объясняют, то чувствую себя остолбенелым болваном. Даже галстук так и не научился завязывать, сколько со мной ни бились. В родной семье меня всегда считали неповоротливым, неспособным и махнули на меня рукой.

Особенно мне тяжело, когда приходится выполнять разнообразную работу с переходом от одного процесса к другому. Я не смог научиться, например, собрать и разобрать винтовку. Характер у меня морально подавленный, скучный, немужественный. Мало что приносит мне в жизни радость. Я не интересуюсь театром, кино, не люблю общества, безразличен к своей одежде. У меня нет и материальной заинтересованности. Я жил в Москве и имел прекрасную квартиру. Вследствие своей слабости, безразличности и морального угнетения я продал за бесценок все свои вещи и обменял квартиру на квартиру в городе N, где стал служить в почтовом вагоне. Новое место жительства и работа вначале меня как-то радовали, чем-то осеняли, и что-то предвещали, а потом начались разочарования, и все стало мне не по душе, все стало ненужным и бесцельным, и опять меня потянуло куда-то - вернее, неизвестно куда... Я роздал и продал за бесценок вещи, сдал квартиру в жилуправление и уехал в Оренбургскую область»..

Как Вы оцениваете описанные психопатологические проявления?

Задача 2. Альберт 3. с детство отличался хорошими способностями, но плохим прилежанием и дисциплиной. Он по несколько дней пропускал занятия в коммерческом училище, где обучался, не являясь в эти дни домой, а потом рассказывал более или менее правдоподобные истории о своем время препровождения. Рано; начал курить, интересоваться женщинами. Алкоголем не злоупотреблял, не имея к этому склонности, но любил кутежи, рестораны. Уже в школе часто менял предметы своих увлечений. Увлекался то механикой, то футболом, то филателией, то фотографией, то гипнозом. Был "фантазером", любил мечтать о дальних странах, приключениях. Благодаря отличным способностям хорошо окончил среднее учебное заведение и уехал за границу для продолжения обучения. Обучался в политехническом институте в Бельгии, где продолжал рассеянную жизнь. Легко сходился с людьми, приобретал друзей и так же легко ссорился и расставался с ними. Пользовался успехом у женщин, но прочных привязанностей не имел. Когда до окончания института осталось 2 экзамена, неожиданно уехал в Африку. В дальнейшем переменил много профессий и объездил, чуть ли не весь мир. Был надсмотрщиком на плантации в экваториальной Африке, овцеводом в Австралии, оценщиком в ломбарде, в Англии эстрадным куплетистом, журналистом, ковбоем, владельцем аптекарского магазина, преподавателем английского языка, организатором и владельцем небольшой фабрики кондитерских изделии, летчиком.

Нужно заметить, что благодаря хорошим способностям, энергия, веселому, общительному характеру и приятной наружности 3. легко добивался успеха в своих предприятиях. Он улучшил породу овец в Австралии и получил за это крупную премию, которую тут же проиграл в карты и уехал, заявив, что овцы ему надоели. Будучи преподавателем английского языка, он выпустил методическое пособие. Он успешно окончил летную школу, но отказался от летной профессии, «так как не захотел быть воздушным извозчиком». Получая в течение некоторого времени приличные доходы с организованной им конфетной мастерской, он однажды собрал своих рабочих и служащих и произнес речь, смысл которой был в том, что он не коммерсант и не буржуа по натуре, он оставляет мастерскую со всем содержимым рабочим, а сам уезжает, чтобы начать новую жизнь, так как «ему смертельно все надоело». 3. был интересным человеком, красочно рассказывавшим о своей богатой приключениями, неупорядоченной и в общем довольно бесплодной жизни. Рассказывая, он приукрашивал действительность и зная за собой этот грех. старался подкрепить свои сообщения документами, фотографиями, сувенирами. В возрасте около 40 лет он женился. Жена очень активная, энергичная и властная женщина, как говорится, «прибрала его к рукам». 3. поступил в банк, где в течение нескольких лет спокойно и регулярно работал, занимая какую-то невысокую, но удовлетворительно оплачиваемую должность. Психопатические черты его характера в значительной степени сгладились. По-видимому, кроме жены здесь сыграл роль и возраст.

Как Вы оцениваете описанные психопатологические проявления?

Задача 3Девочка Х., 14 лет явилась как-то в отделение милиции и рассказала следующую историю Она - дочь французского инженера, работающего в Советском Союзе. Путешествуя вместе с отцом, ездившим по делам службы, она стала от поезда. В поисках отца она побывала в нескольких родах и, наконец, попала в Баку. Здесь она встретилась консулом одной иностранной державы, который принял ней участие, обещал разыскать отца и временно приютил ее в консульстве. В дальнейшем оказалось, что этот консул безумно влюбился в нее, заточил Х в отведенной для нее комнате и добивался от нее взаимности. Ее попытки бросить через форточку записку с просьбой о помощи кончились неудачей. В конце концов, она связала из простыней жгут, спустилась по нему через окно, выходившее в сад, и убежала. Предварительно она в течение нескольких дней приручила собаку, бросая ей кусочки пищи. При проверке весь этот рассказ оказался сплошным вымыслом. На самом деле девочка, постоянная ленинградская жительница, ничего общего не имела с Жанной Шевалье, которую она выдумала и за которую себя выдавала Она ушла из дома и несколько дней провела у подруги под каким-то предлогом. В школе девочка была известна как фантазерка, выдумщица и лгунья. Многочисленные воспитательные воздействия на нее в связи с этим не давали зачетных результатов. Она училась, в общем, удовлетворительно, хотя и весьма неровно, была добродушной, легкомысленной, неустойчивой, возбудимой и эмоциональной лабильной.

Как Вы оцениваете описанные психопатологические проявления?

Задача 4.. Больная Р, 27 лет. В детстве без особенностей, но тяжело переживала безобразное поведение отца алкоголика и ее брата, по-видимому взрывчатого психопата. Возможно, что в результате этого мужчины ей внушали отвращение. Месячные — с 12 лет. К этому времени пробудилось половое чувство, направленное на лиц женского пола. Девушки являлись предметом ее мечтаний и сновидений. В школе имела близких подруг, за которыми ухаживала, делала им подарки, стремилась обнимать их, целовать, ревновала их к другим девочкам. Училась неважно. Была вспыльчивой и раздражительной. Школьные, занятия мало ее интересовали. Любила домашнюю работу, но не женскую. Ей нравилось пилить дрова, что-нибудь строгать, штукатурить. Увлекалась стрельбой и достигала хороших результатов. Привыкла курить. Пить водку не научилась, хотя и пыталась. Постепенно сама и окружающие стали замечать, что по внешнему облику она стала походить на мужчину. В дальнейшем стала носить мужскую одежду. Работала столяром, штукатуром, охранницей, хотела поступить в милицию. Физически была сложена правильно как женщина без каких-либо отклонений в первичных и вторичных половых признаках. Как-то пробовала сойтись с мужчиной, но испытала только неприятные переживания и больше с мужчинами близости не имела. Время от време­ни вступала в интимные отношения с женщинами. Большей частью они с негодованием отвергали ее домогательства, когда понимали в чем дело. Иногда же ей удавалось найти пассивных гомосексуалисток, которых эти отношения устраивали. Страдала от одиночества и неустроенности семейной жизни. Постепенно созрел план жениться на девушке и жить с иен «как мужчина». Найдя подходящую «невесту», которой выдавала себя за мужчину, исправила свое имя «Евгения Александровна» на «Евгений Александрович» и зарегистрировала брак «законным» образом. В течение некоторого времени скрывала свои пол от обманутой девушки, пользуясь при половых сношениях протезом, но затем была разоблачена, и в результате предстала перед судебно-психиатрической экспертизой. Кроме сексуальной перверсии, эксперты нашли у Р. ряд психопатических черт: эмоциональную неустойчивость, склонность к лживости, выпаженный эгоцентризм, сужение круга интересов. Р. была признана вменяемой. Как Вы оцениваете описанные психопатологические проявления?

7.4 источники информации.

Список рекомендуемой литературы

1. Дмитриева Т.Б. (ред.) Клиническая психиатрия /пер. с англ./.- М.:Гэотар Медицина, 1999.-602 с.

2. Коркина М.В., Лакосина Н.Д., Личко А.Е. Психиатрия. – М.: Медицина, 1995. – 608 с.

3. Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств МКБ-10 (УСД - 10: Клинические описания и указания по диагностики) ВОЗ; Пер. на рус. яз. под ред. Ю.Л. Нуллера, С.Ю.Циркина. - СПб.: Адис, 1994 - 303 с.

4. Мосолов С.Н. Основы психофармакотерапии - М.: “Восток”, 1996. - 288 с.

5. Общая психопатология: пособие для врачей / Бухановский А.О. и др. - 2-е изд., перераб. и доп. - Ростов н/Д : Феникс, 1998. - 416 с.

6. Руководство по психиатрии. В 2 томах. Т.1/А.С.Тиганов, А.В.Снежневский, Д.Д.Орловский и др.; Под ред. А.С.Тиганова. – М.: Медицина, 1999. – 712 с.

7. Смулевич А.Б. Малопрогредиентная шизофрения и пограничные состояния. – М.: Медицина, 1987. – 240 с.

8. Смулевич А.Б., Буркин М.М. Пограничные состояния и вялотекущая шизофрения: Учебное пособие. - Петрозаводск, 1987. – 96 с.

Блок дополнительной информации.

«Расстройства личности и поведения у взрослых».

Наиболее полное представление о выраженных расстройствах личности (психопатиях) дал П.Б. Ганнушкин. «Психопатии, – писал он, - это аномалии характера, которые определяют весь психический облик человека, накладывают свой властный отпечаток, в течение всей жизни не подвергаются сколь-нибудь резким изменениям и мешают приспособиться к окружающей среде».

1. ИСТОРИЯ. Концепция типов личности существовала на протяжении всей истории психиатрии, начиная с четырех классических типов темперамента, выделенных Гиппократом. Развитие психиатрии в конце Х1Х – начале ХХ вв. привело к появлению систематики психических расстройств и выделению различных личностных характерологических нарушений. В этот период появляется термин «психопатия», «психопатическая конституция». Приоритет в описании психопатических личностей установить очень трудно (В.Ф. Матвеев, 1998 г.). Немецкая психиатрическая школа связывает его с именем О. Koch(1891), который выпустил книгу «Ненормальные характеры». Англоязычные психиатры считают основоположниками представлений о психопатиях Р.Maudsley(1871), который описал «душевноболезненный темперамент». Французская психиатрия отдает предпрочтение известной книге М.Magnan,Legrain(1903) «Вырождающиеся» как одному из первых описаний психопатий. В России понятие «психопатия» сформировалось в 80-90-х годах Х1Х в., когда были введены суд присяжных и гласность судопроизводства. В 1896 г. В.М. Бехтерев опубликовал первое исследование о психопатических личностях. В 1885 г. известный писатель Н.А. Лесков публикует очерк «Старинные психопаты», в котором с большой убедительностью описывает помещика-самодура и его жену с «необычайными, странными характерами». Тогда же вышел рассказ А.П. Чехова «Психопаты», в котором отражены перипетии нашумевшего судебного процесса Семеновой и Безак, где судебно-психиатрическую экспертизу проводил И.М. Балинский, обосновавший психопатию у подсудимой.

К концу Х1Х в. сложились условия для выделения патологии личности из всей массы психических расстройств. Стремление к созданию нозологической систематики психических болезней , к более точным дефинициям в области психиатрии, позволило У. Krepelinв руководстве по психиатрии (1904) описать самостоятельную форму психической патологии – психопатию, а С.С. Корсакову в 1901 г. в специальном разделе «Курса психиатрии» выделить «прирожденные психопатические конституции», подразумевая под ними «болезненное расстройство психической деятельности, которое проявляется в неуравновешенности душевного строя, в его дисгармонии». Эти состояния длительные, они находятся на границе между здоровьем и психической болезнью, представляют собой аномалии характера.

После этих работ начался современный этап изучения психопатии. Большое значения имели работы Л. Schneider(1923), У.Ketschmer(1921), в которых даны описания клинических форм психопатий, их типология. В отечественной психиатрии исследованиями психопатий занимались С.А. Суханов (1912), П.Б. Ганнушкин (1933), Е.А. Попов (1940), О.В. Кербиков (1962), А.Е. Личко (1983), Б.В. Шостакович (1988).

Многообразие клинических характеристик, свойственных психопатическим личностям, является причиной большого количества предлагавшихся классификаций. История учения о психопатиях знает и чисто клинические способы их разделения [SchneiderК., 1923;KretschmerE., 1924; Ганнушкпн П. Б., 1933], и социально-оценоч­ные типа «моральный — аморальный», «лжец», «мошенник», «чудак», «сварливый», «фантаст» и т. д. [Кюллер, 1890;KarpmanВ., 1948], и группировки, сочетаю­щие эти принципы [KraepelmЕ., 1923]. Наиболее популярной в странах немецкого языка является классификация К.Schneider(1923), который рассматривал аномальные личности как «конституцио­нальные варианты нормы». Он описывает множество вариантов аномальных личностей, которые часто сливаются между собой и не имеют четких границ (астенические, фанатики, эксплозивные, гипертнмные, депрессивные, ищущие признания, безвольные, эмо-ционально-лабильные, холодные, ананкастные). В 20-е годы предпринимались попытки дихотомического деле­ния патологических личностей. Е.Kretschmer(1921) свел все мно­гообразие патологии личности к двум вариантам — шизоидам-асте­никам и циклоидам-пикникам. С.Jung(1924) разделил личностей также на две группы — экстравертов и интравертов.

В советской психиатрии наиболее теоретически стройной и удовлетворяющей запросам практики является классификация О. В. Кербикова (1961, 1962). Он выделял тормозных личностей, к которым относил астеников, психастеников и патологически замкнутых, и возбудимых, истерических, неустойчивых, мозаич­ных и сексуальных психопатов.

С целью разграничения патологических состояний личности с крайними вариантами нормы К. Leonhardввел понятие «акцентуированной личности». Исходя из того, что характер, как стержневое свойство личности формируется к подростковому возрасту, А.Е. Личко создал концепцию акцентуаций характера у подростков и описал различные их типы.Акцентуации характера - это крайние варианты нормы, проявляющиеся значительным усилением отдельных черт личности. В зависимости от ситу­ации они могут способствовать или развитию способностей личности (социально положительные достижения), или воз­никновению различных форм личностной патологии: крат­ковременные и затяжные преходящие психогенные состояния, патохарактерологические развития. Одним из диффе­ренциально-диагностических критериев, позволяющих отли­чить акцентуации от психопатических состояний, являются условия возникновения при них социальной дезадаптации.

2. ДИАГНОСТИКА. Основные клинические критерии психопатических состо­яний были описаны П. Б. Ганнушкиным (1933) и определе­ны О. В. Кербиковым (1962) как тотальность, относитель­ная стабильность патологических черт личности и их выра­женность в такой степени, что они нарушают социальную адаптацию. При психопатиях аномальными являются не отдельные характерологические нарушения, а весь психический склад, вся личность в целом. Так обязательный для аномалий личности признак – тотальность личностных отклонений – обычно сочетается с их стойкостью и такой степенью выраженности, которая нарушает способность к адаптации. При совокупности этих 3-х признаков правомерен диагноз психопатии.

Все современные определения психопатий и их разделение на формы, так или иначе, исходят из представлений об основном ведущем расстройстве, которым является нарушение, патологическое изменение функционирования эмоционально-волевой сферы. Эти изменения носят первичный, главенствующий характер. Другие, отмечаемые в клинике психопатий, расстройства связаны с ним и носят вторичный, подчиненный характер. Наряду с возможностью интеллектуальной одаренности отмечается выраженная неравномерность интеллектуальной продуктивности, зависящей от аффективного состояния личности. В стрессовых ситуациях поступки могут поражать нелогичностью и «аффективной логикой», в субъективно трудных условиях происходит снижение способности к прогнозированию последствий собственных действий и учету прошлого опыта. При этом в одних случаях эти изменения носят свойства ригидной негибкости умозаключений, односторонности выводов, некорригируемости суждений, в других – поспешности и легковесности суждений, легкости и непродуманности в принятии решений. В ряде случаев отмечается склонность к преобладанию волевых нарушений с неустойчивостью интересов и привязанностей, сменой увлечений, необычностью пристрастий. Поскольку в подростково-юношеском возрасте происходит интенсивный процесс формирования личности, диагноз расстройства зрелой личности и поведения обычно не ставится до достижения 18-21, а в ряде случаев до 25 лет (Бородин С.В., 1998).

В МКБ -10 диагностика любой категории личностных расстройств предполагает в первую очередь соответствие состояния следующим критериям: 1) стойкие стереотипы восприятия и поведения индивидуума в целом отчетливо отличаются от культурально принятых норм; 2) отклонения являются столь выраженными, что обусловленное ими поведение во многих личных и социальных ситуациях является негибким, дезадаптивным или нецелесообразным; 3) наличие собственного субъективного страдания, негативного воздействия на социальное окружение, отчетливо связанных с поведением; 4) есть доказательства того, что отклонения стабильны, длительны и ведут начало с детского или подросткового возраста; 5) отклонения не могут быть объяснены наличием или последствиями другого психического расстройства взрослого возраста; 6) исключается наличие органического заболевания, повреждения или отчетливого нарушения функций мозга в качестве возможных причин отклонений. При диагностическом обследовании больных с расстройствами личности следует использовать как опросники, так и более гибкий метод клинической беседы.

Типологии психопатий многочисленны. Согласно Международной статистической классификации психических болезней 10-го пересмотра расстройства зрелой личности имеют 12 основных клинических вариантов.

3. КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ РАССТРОЙСТВ ЛИЧНОСТИ.

3.1. F60.0 ПАРАНОИДНОЕ РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ

В отечественной психиатрии описано как паранойяльная психопатия. Расстройство характеризуется постоянной подозрительностью и недоверием к людям в целом, склонностью перекладывать ответственность с себя на других. Это — легко узнавае­мый из художественной литературы собирательный образ коллекционера мелочных обид и несправедливостей, ханжи, ревнивого мужа, сутяги. В разного рода ситуациях они чувствуют себя используемыми в чужих интересах, преданными или обиженными. Они полны предрассудков и часто приписывают дру­гим те свои мысли и побуждения, которые отказываются признать у себя. Обычными являются транзиторные идеи отношения, неверные предпосылки которых целенаправленно и логично обосновываются. При этом пациенты убеждены в собственной объективности и рациональности. Их аффективный репертуар ограничен, им не хватает юмора, душевной теплоты, они часто кажутся неэмоциональными. Высоко ценятся проявления силы власти, все, что слабо, ущербно вызывает у них презрение. Главной чертой этого типа П. Б. Ганнушкин считал склон­ность к образованию сверхценных идей, самой важной из кото­рых «является мысль об особом значении... собственной личности. В делах они могут производить впечатление достаточно энергичных и активных людей, но у окружающих, как правило, вызывают негативные чувства.

В беседе обращает внимание мышечная напряженность, неспособность расслабиться и крайняя настороженность. Иногда расстройство является предвестником шизофрении. В большин­стве случаев оно сохраняется всю жизнь, сопровождаясь проблемными ситуациями на работе и в семье больного. По мере достижения зрелости и при невысоком жизненном стрессе ма­жет действовать механизм психологической защиты — форми­рование реакций, когда больные становятся подчеркнутыми альтруистами.

3.2. F60.1 ШИЗОИДНОЕ РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ

Этой категории расстройств было посвяще­но в прошлом много исследований, однако сейчас значительная часть описанных случаев отнесена к выделенным шизотипическому (F21) и тревожному (уклоняющемуся) типу (F60.6).

Стержневая характеристика расстройства — уход в себя (повышенная интравертированность) с глубокой неспособ­ностью к установлению значимых, эмоциональных межлично­стных отношений. Таким образом, замкнутость — основная личностная черта. Пациенты испытывают дискомфорт в соци­альном взаимодействии, предпочитая работу, не связанную с интенсивным общением (в т. ч. ночные смены). Углубленные в свои интересы, они легко переносят лишенную всякой пре­стижности, монотонную деятельность в одиночестве, кажущу­юся другим невыносимо скучной.

У больных снижена способность ощущать удовольствие или боль, хотя вопрос об ангедонии у шизоидов все же весьма спорен. Их могут не привлекать общепринятые развлечения и удовольствия, но от занятий излюбленным делом, увлечениями они способны получать большое удовлетворение, не замечае­мое окружающими. Их нельзя назвать совершенно безэмоцио­нальными — холодность и недоступность в общении с людьми может сочетаться с сильной привязанностью к животным. Их может отличать страстная увлеченность какой-либо негумани­тарной наукой, например, математикой или астрономией, гдеони в состоянии подарить миру творческие идеи высокой цен­ности, В высказываниях может звучать неожиданная теплота к людям, которых они мало знают или очень давно не видели» Им свойственна завороженность неодушевленными объектами и метафизическими конструкциями, привлекшими их интерес. Характерна частая увлеченность различными философиями, идеями усовершенствования жизни, схемами построения здо­рового ее образа (за счет необычных диет, спортивных заня­тий), в особенности если для этого не надо непосредственно иметь дело с другими людьми. Высоким у шизоидов может оказаться риск пристрастия к наркотикам и алкоголю с целью получения удовольствия.

Окружающим пациенты кажутся одинокими и эксцентрич­ными. Они проявляют мало интереса к повседневным событи­ям и заботам других лиц. У них нет потребности в эмоциональ­ных связях даже с близкими и родными, стремления к ним. Безразличие к мнению о себе окружающих проявляется среди прочего и в том, что они последними присоединяются к веяни­ям моды, обычно отставая от нес. В целом они очень плохо разбираются в человеческих качествах других людей и неспо­собны сопереживать им (низкая эмпатийность). Их шутки ин­фантильны и несозвучны ситуации. Им всю жизнь трудно пря­мо выразить свой гнев, типичными реакциями на социальный стресс являются фантазии собственного всемогущества и отча­яние. Излишняя склонность к фантазированию не означает, впрочем, неспособности к объективной оценке окружающем Холодный, трезвый расчет часто успешно заменяет почти пол­ное отсутствие интуиции.

Больные бесконечно откладывают зрелую половую жизнь, удовлетворяясь своими сексуальными фантазиями. Мужчины могут отказываться вступать в брак в силу трудностей форми­рования близких отношений, женщины пассивно соглашаются на брак с настойчивым партнером. Затруднения в реализации своей сексуальности в общепринятых формах обусловливают повышенную готовность к различным перверзиям.

В беседе с врачом эти пациенты чувствуют себя неловко, им трудно смотреть в глаза собеседнику. Ответы односложны, отсутствует интерес к спонтанному поддержанию разговора. В речи могут быть необычные обороты, сравнения, характерно абстрактное, удаленное от жизни толкование пословиц и пого­ворок. Тонкий клиницист может почувствовать тревогу, скры­вающуюся за холодной отгороженностью.

3.3. F 60.2 ДИССОЦИАЛЬНОЕ РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ.

Диссоциальное расстройство личности в отечес­твенных классификациях ранее не выделялось. Отчасти оно напо­минает «антисоциальную психопатию» П. Б. Ганнушкина и эпи-лептоидно-неустойчивый тип психопатии А Е. Личко.

По Kernberg, диссоциальная личность характеризуется нарцисстической патологией (обезличенная сексуальная жизнь, не­способность любить, неотзывчивость в межличностных отноше­ниях, бедность эмоциональных реакций, эгоцентрйчность) и тя­желой патологией Сверх~Я (ненадежность, неискренность, лжи­вость, отсутствие способности к угрызениям совести, поверхно стность суждений, неспособность учиться на собственном опы­те, неспособность формировать план своей жизни и следовать ему, манипулятивность поведения).

Уровень морбидности соответствует 3% у мужчин и 1% v женщин, больные чаще обнаруживаются в городской местнос­ти среди малообеспеченных слоев населения, в многодетных семьях. Начало приходится у женщин на предпубертатный период, у мужчин еще раньше. В местах заключения такие пациенты могут составлять до 75% осужденных, хотя следует иметь в виду, что диссоцтальное расстройство не равнозначно преступности, это - сформированная в ходе индивидуального психологического развития неспособность придерживаться норм социального поведения.

Больные этого типа внешне выглядят вполне нор­мально и, обладая специфическим поверхностным шармом, не­редко производят впечатление обаятельных и располагающих к себе. Основная чер­та — стремление непрерывно получать удовольствие и наслажде­ния, максимально избегая всякого напряжения и труда. При этом их жизнь, начиная с детского возраста, представляет собой бога­тую историю асоциальных поступков. Наиболее типичные из них постоянная лживость, прогулы, побеги из дома, вовлеченность в криминальные группы, драки, воровство, алкоголизация и нарко­тизация, промискуитет, манипулирование окружающими в соб­ственных интересах. Среди манипулятивных приемов типичны су­ицидный шантаж и жалобы соматического порядка. Серьезные социальные последствия поступков обычно не вызывают у них тревожно-депрессивных реакций, а предъяв­ляемые объяснения поражают своей несообразностью и ин­фантильностью. Они неспособны устанавливать стабильные от­ношения, серьезно любить и делать для себя какие-то выводы из прошлого опыта. Характерно постоянное чувство правомер­ности своего поведения, обязательного удовлетворения соб­ственных потребностей, отсутствие каких бы то ни было упре­ков в свой адрес и чувства стыда. Все это образует своеобраз­ный психологический комплекс, точнее всего обозначаемый в быту как бессовестность. При этом у них полностью отсутствуют нарушения мышления, им свойственен повышенный уровень ориентировки в социальной ситуации и хороший вербальный интеллект. Их лидерские качества позволяют им широко влиять на поведение окружающих. Течение расстройства безремиссионное, пик антисоциальности поведения приходится на поздний подростковый период. Диссоциальное расстройство и злоупотребление психоактивными веществами дезадаптируют личность.

3.4. F60.3 ЭМОЦИОНАЛЬНО-НЕУСТОЙЧИВОЕ РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ.

Это расстройство личности напоминает типы психопатий, которые называют эксплозивными, аффективными, возбудимыми, эпилептоидными. Выделяют два подтипа этого расстройства.

F60.30ИМПУЛЬСИВНЫЙ ПОДТИП.

Расстройство встречается достаточно ред­ко, точные данные о распространенности отсутствуют. Среди больных преобладают мужчины, которых чаще можно обнару­жить в исправительных заведениях, тогда как пациентки жен­ского пола встречаются в психиатрических учреждениях.

Среди неблагоприятных психосоциальных факторов окру­жающей среды в детстве — алкоголизм и промискуитет роди­телей, их насильственное поведение по отношению к детям. В психодинамике расстройства важную роль играют бессозна­тельная идентификация с агрессивной родительской фигурой и символический, проективный характер мишени собственной аг­рессии. Ситуации, объекты, которые прямо или косвенно вы­зывают ассоциации с образом угрожающего родителя, стано­вятся мишенями-разрушительной враждебности больного.

Стержневым компонентом расстройства являют­ся отдельные эпизоды потери контроля над агрессивными побуждениями, выражающиеся в нападении на окружающих и повреждении имущества. Уровень агрессивности находится в резком несоответствии с интенсивностью ситуативного стресса, послужившего пусковым фактором для эпизода. Предшествующие эпизоду признаки нарастания внутреннего напряжения развиваются на протяжении нескольких минут/часов, приступ заканчивается спонтанно и быстро вне зависимости от его дли­тельности. В отличие от диссоциальных расстройств, всплеск эксплозивности завершается сожалением о содеянном, чувст­вом вины и упреками в собственный адрес, тревожно-депрес­сивными симптомами. Вне этих эпизодов общие проявления импульсивности и агрессивности в общем не являются типич­ными для больного.

Приступообразность утраты контроля над поведением позволяла ранее обозначать это расстройство как эпилептоидный тип. Помимо признаков органической церебральной за­интересованности, отчетливо влияющей на интенсивность симп­томатики, для этого имеются и другие основания: эпизоду иногда предшествует аура, на выходе могут отмечаться такие характерные для послеприступного состояния проявления как парциальная амнезия и повышенная чувствительность к сен­сорным стимулам.

Типичные больные, зачастую обладая значительной физи­ческой силой, психологически, как правило, остаются зависи­мыми, с чувством собственной неполноценности в разных ас­пектах. Эпизоду физического насилия часто предшествует ощу­щение собственного бессилия или неспособности изменить ок­ружающее.

Профессиональная жизнь больных бедна успехами, обыч­ными являются частые увольнения, разводы, конфликты с за­коном. Проявляться расстройство может и во втором, третьем десятилетии жизни, с достижением среднего возраста острота симптоматики несколько снижается.

F60.31 ПОГРАНИЧНЫЙ ПОДТИП.

Название расстройства отражает его промежу­точное положение между неврозом, аффективным расстройст­вом и шизофренией (среди прежних его исторических обозначе­ний — амбулаторная, псевдоневротическая шизофрения). Однако самое существенное в том, что концепция пограничного расстройства отражает специфические психодинамические нарушения, воз­никшие на определенных этапах развития личности, приводя­щие как к искаженному восприятию себя и других, так и к характерным дефектам коммуникативного поведения.

Пациентов характеризует крайняя нестабильность самооцен­ки, аффекта, поведения, в первую очередь в процессе общения. В почти постоянное состояние психического кризиса больного вкрапливаются субпсихотические эпизоды с абортивной, рудимен­тарной, неотчетливой симптоматикой, Эмоциональная декомпенса­ция чревата высоким риском социальной дезадаптации и самораз­рушающего поведения. Демонстративные суицидные попытки (чаще всего — нанесение порезов на предплечье и отравления препара­тами) представляют собой отреагирование обращения к другим, крик о помощи. Риск суицида не связан преимущественно с какими-то узловыми этапами состояния как, например, при депрессиях, а равномерно распределен по всему длиннику.

Больные в целом сохраняют способность к объективному восприятию ситуативной реальности, за исключением оценки себя и окружающих. Межличностные отношения со значимыми лицами окружения носят постоянно неупорядоченный и кон­фликтный характер, в них повышенная зависимость перемежа­ется с манипулятивными вспышками гнева и раздражительности. Отношения с окружающими являются полем, где наиболее зре­лищно разыгрывается симптоматика. Пациенты болезненно пе­реносят одиночество, предпочитая постоянный лихорадочный поиск общения (нередко в форме промискуитета), в котором они могли бы смягчить мучительное восприятие внутренней пустоты. Они предъявляют к окружающим нереалистические инфантильные ожидания максимальной преданности и поддержки, безграничного удовлетворения собственных потребностей. При этом они отказываются нести ответственность. Каждый человек видится через призму ожиданий в черно-белом плане – или как только хороший, или как только плохой. Если он соответствует ожиданиям, то чрезмерно идеализируется, если нет – полностью обесценивается, воспринимаясь садистом или предателем.

3.5. F60.4 ИСТЕРИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ.

Точных данных о распространенности рас­стройства нет. Известно, что оно преобладает у женщин. Черты расстройства впервые были подмечены у больных с диссоциативными нарушениями (невротической истерией), но выяснилось, что они встречаются и вне связи с конверсионными симптомами. Поэтому в нерусских версиях МКБ-10 оно получило название гистрионического (актерского —histrionic, в заимствовании с древне­греческого); в русской версии сохранено более привычное для русского психиатра обозначение истерического расстройства личности.

Стержневой поведенческой чертой является поиск внима­ния к себе окружающих. Наиболее часто для этого использу­ются: повышенная общительность, специфический показной рисунок поведения, преувеличение эмоциональных реакций и важ­ности собственных мыслей и поступков, манипулирование дру­гими. При последнем обычно применяются своеобразные реакции за невнимание к себе — вспышки гнева и раздражительно­сти, слезы и обвинения. Прямые и косвенные попытки при­влечь к себе внимание всегда сопровождаются отрицанием за­интересованности в этом и реакцией, возмущения на такое пред-. положение. Самое непереносимое для пациентов — равноду­шие со стороны окружающих, в этом случае предпочитается даже роль «отрицательного героя».

Обоим полам свойственно акцентировать свою сексуаль­ную привлекательность, для чего обычно используется пове­денческие приемы фриволь­ности, флирта, карикатурного подчеркивания своей неотрази­мости. При этом нередки психосексуальные дисфункции — аноргазмия у женщин, импотенция у мужчин. Такое сексуаль­ное поведение имеет целью в первую очередь не удовлетворе­ние полового инстинкта, а подтверждение собственной привле­кательности в глазах других; нужда в этом безгранична.

Внешняя экстравертированность поведения сопровождает­ся эгоцентричностью, фиксацией на удовлетворении своихпотребностей, пренебрежением нуждами других людей, что делает эмоционально интенсивные отношения с окружающими в целом поверхностными и нестабильными. Повышенная зави­симость от признания себя окружающими делает больных из­лишне доверчивыми и наивными.

На повышенную внушаемость истерических личностей при­нято указывать с давних пор. Но нельзя не отметить ее избирательность; легко внушить то, чего жаждут или что удов­летворяет какую-то из вышеперечисленных склонностей. В про­тивном случае от «внушаемости может не остаться и следа. То же относится и к подпаданию под влияние других. Некоторые истерические личности, особенно мужчины, сами стремятся к лидерству.

Поразительна способность пациен­тов забывать аффективно значимую информацию. Недостижи­мость в реальной жизни завышенного идеального отношения к себе окружающих делает их ранимыми, легко фрустрирует. В беседе с врачом больных отличает обычная готовность к детализированному рассказу о себе, сопровождаемому красоч­ной метафоричностью речи, театральной жестикуляцией и ин­тонацией. Чрезмерно акцентируя какие-то эмоции или установ­ки, они могут отрицать другие, несомненно дающие о себе знать, с изумлением или возмущением встречая предположе­ние об их существовании. С возрастом демонстрируемая боль­ными симптоматика несколько блекнет, возможно в связи со специфическим возрастным, снижением энергетики.

3.6. F60.5 АНАНКАСТНОЕ (ОБСЕССИВНО-КОМПУЛЬСИВНОЕ РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ.

Ананкастная психопатия описыва­лась еще KraepelinиSchneider, однако наиболее популярным оказалось описаниеFreud, объединившего наиболее характер­ные для этого типа черты педантичности, бережливости и уп­рямства, которые соответствуют описанию психастениче­ской личности отечественными авторами.

Свойственная пациентам чрезмерная озабочен­ность правильностью, упорядочиванием, регулированием всего и вся, деталями, опрятностью и стремлением к совершенству сужает их возможности приспособления к несовершенному и непредсказуемому реальному окружающему миру. Одним из важных адаптивных механизмов приспособления к неупорядо­ченной действительности является юмор — пациенты лишены его и обычно серьезны. Будучи авторитарными и требующими подчинения, они охот­но выполняют поручения более сильных мира сего — также в авторитарной манере. У них высокая работоспособность, но лишь в условиях, не требующих гибкого приспособления к меняющимся условиям работы. Работе они посвящают себя в ущерб семье и друзьям. Им не свойственна спонтанность, со­мневающимися и нерешительными в принятии решений их де­лает постоянный страх совершить ошибку, отравляющий им радость от работы.

В отношениях с людьми они ригидны, неспособны к компро­миссам и нетерпимы ко всему, что, с их точки зрения, угрожает упорядоченности и совершенству, возникающую при этом тревогу они стараются контролировать повышением педантичности. Их черты позволяют им создавать стабильные семьи и подыскивать работу, на которой они подолгу удерживаются, но круг друзей у них узок. Эмоциональность у них нельзя назвать уплощенной, но используемая аффективная палитра бедна.

В беседе с врачом их ответы обычно чрезмерно детализирова­ны, характерно предпочтительное использование более зрелыхмеханизмов психологической защиты, таких, как рационализация, интеллектуализирование. Течение расстройства непредсказуемо, наряду с общим послаблением симптоматики возможно появле­ние очерченных обсессивных эпизодов, этот тип также нередко встречается в преморбиде больных шизофренией.

3.7. F60.6 ТРЕВОЖНОЕ («УКЛОНЯЮЩЕЕСЯ», «ИЗБЕГАЮЩЕЕ») РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ.

В какой-то мере это расстройство напоминает сенситив­ный тип психопатии — не всегда выделяемый в российских классификациях и относимый к вариантам то шизоидного, то астенического типов.

Пациентов уже в раннем дет­стве характеризуют как чрезмерно робких и застенчивых. Этих больных в быту обычно считают наделенны­ми комплексом неполноценности. Их основная черта —интравертированность, основанная на заниженной самооценке. Они в принципе не являются асоциальными и испытывают большую нужду в социальных контактах, для участия в которых им необ­ходимы нереалистично завышенные надежные гарантии, безуслов­но положительного и некритического принятия окружающими. Малейшее отклонение поведения окружающих от идеализиро­ванного представления отношения к себе воспринимается как уни­жающее отвергание. Страх его формирует специфический дляэтих больных рисунок коммуникативного поведения: скованность, неестественность, неуверенность, чрезмерная скромность» унижен­ная просительность или демонстративное избегание. В предпола­гаемом отвергании окружающими больные уверены и считают его достаточным оправданием своего избегающего поведения.

Больные обычно искаженно воспринимают отношение к себе, преувеличивая его негативность. Все же следует иметь в виду, что вследствие низкого уровня коммуникативных навыков их объективная неловкость в социальных ситуациях может вызывать реакции окружающих, действительно подтверждающие их мрачные предположения. Преувеличивается не только негативное отношение окружающих, но и вообще риск и опасности повседневной жизни. Им трудно говорить на публике или просто обратиться к кому-то. В профессиональной карьере они не достигают ответственных постов, оставаясь малозаметными, всегда готовыми услужить. Дружеские, доверительные отношения с кем-либо могут полностью отсутствовать. Это связано с чрезмерной мнительностью о себе, с опасениями насмешек, дурных сплетен и пересудов. Простое разъяснение или интерпретацию они могут воспринять как критическое замечание. Течение расстройства зависит от того, какую социальную «нишу» им удается занять. Срыв социальной поддержки может привести к присоединению тревожно-депрессивной и дисфорической симптоматики.

4.8. F60.7 ЗАВИСИМОЕ РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ.

Описываемое расстройство заимствовано из американской классификации DSM. В российской и немецкой классической психиатрии указанный тип расстройства отсутствовал, состояние соответствует психопатии астенического типа.Встречается чаще у женщин, чем у мужчин, в большей степени выражено в раннем детском возрасте. Предрасполагающим фактором являются хронические соматические заболевания детского возраста. Стержневым проявлением является неуверенность в себе, низкая самооценка. Больных характеризует пессимистичес­кое видение действительности, страх выражения сексуальных и агрессивных побуждений. Они избегают ответственности, необхо­димость выполнения лидерских функций вызывает выраженную тревогу. Отношения с окружающими искажены тем, что пациенты играют в них лишь вспомогательные,подчиняемые роли, унижаются ради того, чтобы быть принятыми и часто недобросовестно эксплуатируются в интересах других.Круг общения сужен и включает лишь доминирующих лиц, перспе профессионального роста ограничены. Женщины этого типа подолгу переносят агрессию на верного, алкоголизирующегося супруга для сохранение чувства зависимости от него_.У мужчин зависимый тип может парадоксально проявляться в гиперкомпенсаторных стереотипах доминирующего поведения.

3.9.F60.8 ДРУГИЕ СПЕЦИФИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ЛИЧНОСТИ.

Сюда относятся состояния, соответствующие общим для личностных расстройств (F60) критериям, но не вписывающи­еся конкретно ни в один из русифицированных выше типов. Наряду с действительно неотчетливыми клиническими карти­нами, здесь могут быть приведены категории, выделение ко­торых в качестве самостоятельного типа в МКБ-10 не пред­ставлено или пока еще по разным причинам является спор­ным.

Нарцисстическое расстройство личности. Стержневой чертой является преувеличенное чувство собственной значимости. Пациенты не допускают, что могут быть объектами для критики и безразлично ее отрицают или легко приходят от нее в ярость. У них повышенные притязания, желания славы и богатства. Пренебрежительное отношение к нуждам окружающих и частый отказ от соблюдения норм человеческого общежития ради собственных потребностей делает их межличностные контакты хрупкими. Зависть распространяется не только на окружающих, добившихся социального успеха, но и на тех, кто живет простой, но насыщенной жизнью. Симпатия к другим обычно лишь симулируется в эгоцентрических целях.

За фасадом непоколебимой убежденности в coбственном превосходстве скрывается ранимая самооценка, чреватая депрессивными реакциями. Их социальная дезадаптация обус­ловлена тем, что они вызывают к себе негативное отношение окружающих, не обладая достаточными навыками для совладания с возникающим социальным стрессом. Идеализирован­ное представление о себе, как правило, включает такие харак­теристики, как силу и красоту, поэтому пациенты в особенно­сти подвержены эмоциональным кризисам при переходе во вто­рую половину жизни,

Пассивно-агрессивное расстройство личности.

Стерж­невой чертой больных является постоянная установка к пассивному сопротивлению руководству, за фасадом которой находится не допускаемая к выражению агрессия. У них низкий уровень самоутверждения, они не могут постоять за себя, прямо заговорить о своих по­требностях и желаниях. При этом они вечно недовольны, раз­дражены и кем-то или чем-то разочарованы. Пациенты постоян­но выискивают недостатки в авторитарных фигурах, которым подчинены и не делают при этом никаких попыток освободиться от своего зависимого положения. Задержкам в работе находят­ся в разной степени правдоподобные отговорки. При этом больные считают, что работают гораздо лучше, чем думают об этом окружающие, с возмущением реагируя на предположение, что их продуктивность могла бы быть более высокой.

При вынужденном достижении успеха в работе, или когда по каким-то другим причинам их внутренняя агрессия теряет под собой почву, они испытывают выраженную тревогу. У них специфический, враждебно-подчиненный характер коммуника­тивного поведения, проявляющийся не только в работе, но и в общении в целом. Они навязывают другим позицию собствен­ной зависимости таким образом, что окружающими она вос­принимается как наказание. Те, с кем боль­ные находятся в близких отношениях, редко бывают спокойны и счастливы. Больные могут, например, своими жалобами и претензиями испортить вечеринку, не внеся при этом, с каки­ми-нибудь отговорками, своего положительного вклада в нее. Окружающим, в конце концов, приходится выполнять за них поручения и брать на себя их долю ответственности. Закономерно негативные реакции окружающих на по­ведение больного замыкают порочный круг, являясь для боль­ных субъективным подтверждением обоснованности их песси­мизма и негативизма. Суицидные угрозы обычны, но редко сопровождаются суицидными попытками. Высока коморбидность с алкоголизмом, депрессией и соматизированным расстройством. Высок также уровень трудовой деза­даптации.

4. ДИНАМИКА РАССТРОЙСТВ ЛИЧНОСТИ. Аномальные личности отличаются значительной чувствительностью к различного рода внешним воздействиям и биологическим изменениям, происходящим в течение жизни. Эти факторы меняют клиническую картину психопатий, вызывая обострения психопатических проявлений, временные или длительные реакции и развития. К специфическим для психопатических личностей типам динамики относятся декомпенсации, реакции и развития.

4.1. КОМПЕНСАЦИЯ И ДЕКОМПЕНСАЦИЯ. Наиболее общим механизмом динамики психопатий являются ком­пенсация и декомпенсация патологического состояния. Способ­ность к адекватному в той или иной степени приспособлению к внешней микросоциальной среде характеризует компенсированность психопатий и по существу является одним из вариантов ди­намики психопатий. Компенсапия и декомпенсация отражают преимущественно количественные степени выраженности патологических черт в пределах типа расстройства личности. Это как бы две стороны медали в клинике и динамике пспхопатпй [Шубина Н.К., 1963].

Компенсация — это тип динамики психопатии, когда в резуль­тате развития вторичных характерологических черт обеспечивается временная адаптация личности к микросреде. Это состояние отличается минимальными проявлениями патологиче­ских черт характера и удовлетворительными показателями ее социальной приспособляемости.

Декомпенсация -это период в динамике психопатии характеризующийся явным обострением, обнажением всех основных патологических свойств личности, временным или длительным наруше­нием имевшейся прежде социальной адаптации.

Как правило, декомпенсация является следствием внешних воздействий, психотравмирующих ситуаций на психопатическую личность. Ее возникновение связано также с типологическими особенностями данного варианта психопатии: декомиенсирующие условия для одних вариантов личностной патологии могут быть вполне адекватными и даже компенсирующими для других. Так, семейно-бытовые конфликты обусловливают обострения у возбу­димых личностей, но относительно редко у тормозных. К условиям строго регламентированной дисциплины хорошо приспосаблива­ются астеники, неплохо эпилептоиды, но практически не способны к адаптации в такой обстановке неустойчивые и почти не могут примениться к таким обстоятельствам шизоиды.

4.2. ПСИХОПАТИЧЕСКИЕ (ПАТОХАРАКТЕРОЛОГИЧЕСКИЕ)РЕАКЦИИ.Реакции среди различных вариантов динамики психопатии впер­вые выделили П. Б. Ганнушкин (1927), Я. П. Фрумкин (1928), Е. К. Краснушкин (1929). Под психопатическими реакциями под­разумеваются такие изменения личности, когда значительно уси­ленные характерологические черты являются основным реактив­ным комплексом. Это реакции в пределах ресурсов личности [Фелинская Н. П., 1966], при которых в ответ на внешнее психотравмирующее воздействие возникают огрубение, утяжеление основ­ных, облигатных сторон характера. Психопатические реакции представляют собой количественное изменение выраженности лич­ностных проявлений. Обычно они следуют за непосредственной причиной, являются ответом на внешний повод. Результа­том таких воздействий являются значительное эмоциональное на­пряжение, тревожность, неуверенность в будущем. Постепенное накапливание и суммирование отрицательных переживаний при­водят к тому, что нередко незначительный внешний повод, обида, оскорбление, нарушение намеченных планов вызывают бурный аффективный разряд, выраженную эмоциональную реакцию. По клиническим особенностям реакции могут быть разделены на два варианта.

Однозначные типу психопатии реакции. Этот вариант пол­ностью укладывается в определение психопатических реакций как характерологических количественных изменений черт в пределах ресурсов личности. Эти реакции соответствуют типу психопатии. Для тормозимых они характеризуются признаками усиления отго­роженности от мира, граничащей с аутизмом, уходом в мир собст­венных переживаний и фантазий, страхами и опасениями за своездоровье, отдельными отрывочными идеями отноше­ния, обострением мнительности, сопровождаются расстройствами сна, пониженным фоном настроения. Для возбудимых — реакция­ми взрывного характера с крайней злобностью, агрессивностью, несдержанностью. Для истеричных — утрированной театраль­ностью поведения, демонстративностью притязаний, опасений и домогательств с плаксивостью, склонностью к бурным эмоциональ­ным проявлениям. Такие характерологические обострения соответствуют привычному реагированию личности. Эти реакции скоро­течны, их продолжительность от нескольких часов до нескольких дней. Успокоение после таких обострений сопровождается недли­тельным периодом психической и физической астении.

Неоднозначные типу психопатии реакции.Второй вариант психопатических характерологических реакций не соответствует типу психопатии, он заключается в том, что на фоне обострения постоянно присущих черт личности появляются иные формы реа­гирования, чаще всего истерические, агрессивно-взрывчатые, иног­да астенические. При этом нередко возникают реакции, контраст­ные основному типу психопатии, например астенические у возбу­димых или агрессивно-взрывчатые у тормозимых. В целом эти реакции но­сят свойства характерологических, но их проявления обычно от­носятся к психопатическим способам реагирования иной, иногда полюсной, личностной структуры. Такие варианты реагирования вызывают значительное, но временное изменение структуры лич­ности: усиливают ее дисгармонию и уродливость. На короткий срок возникает уже качественный сдвиг состояния. Новые при­знаки заслоняют привычные черты личности и во многом опреде­ляют поведение. Неоднозначные реакции возникают в особо слож­ной обстановке с крайней субъективной важностью психических травм для данного лица (крах надежд, тяжкая неизлечимая болезнь родных, вынужденная смена привычной обстановки).После разрешения конф­ликтной обстановки состояние возвращается к исходному, компен­сированному. У подростков и детей описываются психопатические реакции про­теста, имитации, оппозиции и т. д.

4.3. ПАТОХАРАКТЕРОЛОГИЧЕСКИЕ РАЗВИТИЯ. П. Б. Ганнушкин (1933) считал, что развитие слагается из ряда реакций, фиксирующих постепенно клинические явления и фор­мирующих относительно стойкие изменения личности. По механизму станоления он различал конституциональное развитие, которое «опирается на личность», имеет постепенное течение, и ситуационное развитие, начинающееся с психической травмы и носящее характер качественного сдвига.