Задача № 19 (Тема «Хронические неспецифические заболевания лёгких». Задача № 11)

У больной 30 лет, работницы фармацевтической фабрики, после простудного заболевания сохранялись кашель с отделением умеренного количества мокроты, субфебрильная температура, выражена легочно-сердечная недостаточность. При рентгенологическом обследовании диффузные изменения с усилением легочного рисунка. В крови ускорение СОЭ, лейкоцитоз, повышение иммуноглобулинов и иммунных комплексов. Проведена открытая биопсия легкого. При микроскопическом исследовании стенки альвеол, бронхиол инфильтрированы ПЯЛ, лимфоцитами, плазматическими клетками, макрофагами, в просвете альвеол - белковая жидкость, гиалиновые мембраны:

1. Диагностируйте заболевание и его стадию.

Экзогенный аллергический альвеолит в стадии альвеолита.

2. Проведите дифференциальный диагноз с другими хроническими заболеваниями легких.

Собственно, дифдиагноз целесообразно проводить только с бронхиальной астмой, т.к. при остальных формах хронических заболеваний легких нет признаков иммунопатологического процесса: лейкоцитоза, повышения ИГ и ИК.

При астме, во-первых, больная пришла бы с другими жалобами. Не было бы постоянного кашля с температурой, присутсвовали бы астматичсекие приступы и проч.

Во-вторых, не было бы ИК (астма – 1 тип аллергии по Джеллу-Кумбсу, ИК – 3 тип) (дифдиагноз интерстициальных фиброзов проводят друг с другом. В данном случае необходимо исключить различные ИФА (идиопатические фиброзирующие альвеолиты), т.к. в анамнезе имеется контакт с предполагаемым АГ-лекарством. Потом необходимо исключить возможные вирусные пневмониты, тут они исключаются благодаря биопсии (нет характерных эозинофильных включений и базофильных тоже. Таким образом, получаем аллергический альвеолит)

3. Морфогенез и патогенез изменений в легких.

Причина в АГ медикаментозного характера (больная у нас с фармзавода). Эти АГ образуют ИК с ИГ и повреждают капилляры межальвеолярных перегородок и стромы легких, к чему еще присоединяется клеточный цитолиз. Происходит повреждение альвеолярной перегородки. МФ и ПЯЛ дополнительно повреждают паренхиму легких.

4. Возможные осложнения.

Формирование сотового легкого, сердечно-легочная недостаточность.

Дисрегенераторные изменения легочного эпителия могут стать предопухолевыми процессами и приводить к раку легкого.

5. Морфологические проявления легочно-сердечной недостаточности.

Макропрепарат «Легочное сердце»: сердце увеличено в размерах, дряблой консистенции. Отмечается резкое утолщение стенки, преимущественно ПЖ.

6. Сформулируйте диагноз.

Основное заболевание: Экзогенный аллергический альвеолит в стадии альвеолита.

Осложнения основного заболевания: легочно-сердечная недостаточность.

Задача № 20 (Тема «Хронические неспецифические заболевания лёгких». Задача № 10)

Больной 55 лет, работавший много лет пескоструйщиком, погиб от рака легкого. На секции обнаружена опухоль, исходящая из верхнедолевого бронха правого легкого. Легкие неравномерной воздушности с множественными белесоватыми очагами, с черными вкраплениями, гипертрофия правого желудочка:

1. Каким профессиональным заболеванием страдал больной?

Силикоз – вызывается длительным вдыханием пыли, содержащей свободную двуокись кремния.

2. Какая форма этого заболевания?

Узелковая – в легких находят значительной число силикотьических узелков и узлов, представляющих собой милиарные и более крупные склеротические участки округлой, овальной или неправильной формы, серого или серо-черного цвета.

3. Опишите микроскопические изменения в ткани легких.

Микропрепарат 116 «Силикоз легкого» (Г/Э и пикрофуксин по Ван-Гизон): видны многочисленные узелки, представленные концентрически расположенными коллагеновыми волокнами вокруг склерозированных сосудов. В окружающих альвеолах много клеток-кониофагов, нагруженных частицами пыли. При окраске пикрофуксином по Ван-Гизон, волокна, образующие узелки, красятся в желтоватый цвет, что свидетельствует о несовершенном коллагеногенезе.

Микропрепарат 76 «Плоскоклеточный рак легкого (с ороговением)» (Г/Э): в стенке бронха и в ткани легкого видны тяжи и комплексы атипичных клеток плоского эпителия. В центре комплексов происходит избыточное образование рогового вещества в виде слоистых образований, называемых «раковыми жемчужинами». Строма опухоли хорошо выражена, представлена грубоволокнистой соединительной тканью, инфильтрированной лимфоидными элементами. Плоскоклеточный рак в легком обычно развивается из участков метаплазии цилиндрического эпителия в многослойный плоский.

*прикорневой (центральный) рак развивается в крупных бронхах и наиболее часто бывает плоскоклеточным.

4. Опишите макроскопические изменения сердца.

Макропрепарат «Легочное сердце»: сердце увеличено в размерах, дряблой консистенции. Отмечается резкое утолщение стенки, преимущественно ПЖ.

5. Предполагаемые причины развития рака легкого у данного больного.

Работа пескоструйщиком -> длительный постоянный контакт с силикатами (являются канцерогенами).

Попадание канцерогенов с вдыхаемым воздухом приводит к повреждению муколициарного барьера, оголению клеток базального слоя, которые не снабжены ресничками, как реснитчатые клетки, и не могут продуцировать слизь, как это происходит в бокаловидных клетках в ответ на повреждение. Единственные возможные способы реакции базальных клеток на повреждение - это их гибель или размножение. Последнее происходит в условиях инкорпорации канцерогенного агента, что приводит к плоскоклеточной метаплазии, дисплазии и злокачественной трансформации. (Сам по себе песок не сильный канцероген, в отличие от асбеста. Тут скорее вина пролиферирующих фибробластов, которые при постоянной работе озлокачествляются, сменяют коллаген 1 типа на 3 и 4 (а это уже как показатель их дисплазии, поэтому и красятся в желтый, а не красный). И вот эти узелки пневмосклероз а отлично накапливают всякие канцерогены, не только песок. Отсюда и рак. Это как второй вариант развития рака. Постоянное воспаление, регенерация и дисплазия эпителия бронхов - тоже важная причина)

6. Сформулируйте диагноз.

Основное заболевание: силикоз, плоскоклеточный рак правого верхнедолевого бронха.

Осложнения основного заболевания: легочное сердце.