Ответы на экзаменационных вопросы c Pedis a 2007

№ 61 Гипоксия экзогенного и дыхательного типов: разновидности,	№ 62 Гипоксия циркуляторного типа: разновидности, этиология,	№ 63 Гипоксия гемического типа: разновидности, этиология, патогенез,
этиология, патогенез, характеристика изменений газового состава и pH	патогенез, характеристика изменений газового состава и рН артериальной	характеристика изменений газового состава и рН артериальной и
артериальной и венозной крови. Понятие о высотной, горной и	и венозной крови.	венозной крови.
декомпрессионной болезнях.
	Причина сердечно-сосудистой (циркуляторной, гемодинамической) гипоксии:	Причина кровяной (гемической) гипоксии: снижение эффективной кислород-
ЭКЗОГЕННЫЙ ТИП ГИПОКСИИ	недостаточность кровоснабжения тканей и органов.	ной ёмкости крови и, следовательно, её транспортирующей кислород функции.
К экзогеннымтипам гипоксии относят нормо- и гипобарическую гипоксию.	Патогенез. Недостаточность кровоснабжения формируется на основе гипово -	Нb является оптимальным переносчиком кислорода. Транспорт кислорода от
Причина их развития: уменьшение парциального давления кислорода (р0 2) в	лемии, сердечной недостаточности, снижения тонуса стенок сосудов, рас-	лёгких к тканям почти полностью осуществляется при участии Нb. Наи-
воздухе, поступающем в организм.	стройств микроциркуляции, нарушений диффузии кислорода из капилляр ной	большее количество кислорода, которое способен переносить Нb, равно 1,39
• При нормальном барометрическом давлении говорят о нормобарической	крови к клеткам.	мл газообразного 0 2 на 1 г НЬ. Реально транспортная способность НЬ
экзогенной гипоксии.	• Гиповолемия — уменьшение общего объёма крови в сосудистом русле и	определяется количеством кислорода, связанного с НЬ, и количеством кис-
• При снижении барометрического давления экзогенную гипоксию называют	полостях сердца. Это один из важных механизмов развития недостаточно сти	лорода, отданного тканям. При насыщении Нb кислородом в среднем на 96%
гипобарической.	кровообращения и циркуляторной гипоксии.	кислородная ёмкость артериальной крови (Va02) достигает примерно 20%
Нормобарическая экзогенная гипоксия	Причины гиповолемии: Большая кровопотеря; Гипогидратация организма.	(объёмных). В венозной крови этот показатель приближается к 14 %
Причины нормобарической экзогенной гипоксии: ограничение поступления в	• Сердечная недостаточность проявляется снижением выброса крови из	(объёмным). Следовательно, артериовенозная разница по кислороду составляет
организм кислорода с воздухом при нормальном барометрическом давлении.	желудочков сердца и как следствие — уменьшением ОЦК.	6%.
Гипобарическая экзогенная гипоксия	Причины: Прямое повреждение миокарда; Перегрузка миокарда; Нарушение	Патогенез. Главными звеньями механизма снижения кислород ной ёмкости
Причины гипобарической экзогенной гипоксии: снижение барометрическо го	диастолического расслабления сердца	крови являются уменьшение содержания Нb в единице объёма крови (и, как
давления при подъёме на высоту (более 3 000 —3 500 м, где р0 2 воздуха	• Снижение тонуса стенок сосудов	правило, в организме в целом) и нарушения транспортных свойств НЬ. В
снижено примерно до 100 мм рт.ст.) или в барокамере. В этих условиях	Снижение тонуса стенок сосудов (как артериальных, так и венозных). Это	целом гемический тип гипоксии характеризуется снижением способности Нb
возможно развитие либо горной, либо высотной, либо декомпрессионной	приводит к увеличению ёмкости сосудистого русла и уменьшению ОЦК.	эритроцитов связывать кислород (в капиллярах лёгких), транспортировать и
болезни.	Причины: Снижение адренергических влияний на стенки сосудов;	отдавать оптимальное количество его в тканях. При этом реальная
• Горная болезнь наблюдается при подъёме в горы, где организм подвергается	Доминирование холинергических ; Дефицит минералокортикоидов в	кислородная ёмкость крови может снижаться до 5 —10 % (объёмных).
воздействию не только пониженного содержания кислорода в воздухе и	организме.	• Уменьшение содержания Нb в единице объёма крови
пониженного барометрического давления, но также более или менее выра-	Гипотония стенок сосудов любого происхождения обусловливает снижение	Ведущее к гипоксии уменьшение содержания НЬ в единице объёма крови и в
женной физической нагрузки, охлаждения, повышенной инсоляции и дру гих	артериального и перфузионного давления, а также объёма кровото ка в сосудах	организме в целом наблюдается при весьма существенном уменьшении числа
факторов средне- и высокогорья.	тканей и органов.	эритроцитов и/или снижении содержания НЬ (иногда до 40 -60 г/л), т.е. при
• Высотная болезнь развивается у людей, поднятых на большую высоту в	• Нарушение диффузии кислорода через стенку микрососудов, в межклеточ-	выраженных анемиях.
открытых летательных аппаратах, на креслах -подъёмниках, а также при	ной жидкости, через плазмолемму и цитозоль к митохондриям. В конеч ном	• Нарушения транспортных свойств НЬ
снижении давления в барокамере. В этих случаях на организм действуют в	счёте это приводит к дефициту кислорода в матриксе митохондрий и,	Нарушения транспортных свойств НЬ обусловлены изменением его спо -
основном сниженные р0 2 во вдыхаемом воздухе и барометрическое давление.	следовательно, к снижению интенсивности тканевого дыхания.	собности к оксигенации в крови капилляров альвеол и дезоксигенации в
• Декомпрессионная болезнь наблюдается при резком снижении барометри-	Причины: Уплотнение стенок микрососудов; Мембранопатии клеток.	капиллярах тканей. Эти изменения (гемоглобинопатии) могут быть на-
ческого давления (например, в результате разгерметизации летательных	Циркуляторная гипоксия часто является результатом комбинации указанных	следуемыми или приобретёнными.
аппаратов на высоте более 10 000 —11 000 м). При этом формируется опасное	выше механизмов	Наследуемые гемоглобинопатии. Причиной наследуемого снижения свойства
для жизни состояние, отличающееся от горной и высотной болезни острым или	Виды циркуляторной гипоксии	Нb транспортировать кислород к тканям чаще всего являются му тации генов,
даже молниеносным течением.	Важной особенностью гипоксии циркуляторного типа является возможность	сопровождающиеся нарушением аминокислотного состава глобинов.
Патогенез экзогенных гипоксии	развития локальной и системной её форм.	Существует множество наследственных гемоглобинопатии.
К основнымзвеньям патогенеза экзогенной гипоксии (независимо от её при -	• Локальная гипоксия	Приобретённые гемоглобинопатии. Причиной приобретённых
чины) относятся артериальная гипоксемия, гипокапния, газовый алкалоз, сме-	Причины: Местные расстройства кровообращения (венозная гиперемия,	гемоглобинопатии чаще всего является повышенное содержание в крови
няющийся ацидозом; артер иальная гипотензия, сочетающаяся с гипоперфузи-	ишемия, стаз); Регионарные нарушения диффузии кислорода из крови к	метгемоглобинообразователей, окиси углерода, карбиламингемоглобина, нит-
ей органов и тканей.	клеткам и их митохондриям.	роксигемоглобина.
• Снижение напряжения кислорода в плазме артериальной крови (артериальная	• Системная гипоксия	Изменения газового состава и рН крови
гипоксемия) — инициальное и главное звено экзогенной гипоксии.	Причины: Гиповолемия; Сердечная недостаточность; Генерализованные	• Снижение объёмного содержания кислорода в артериальной крови (Va02 в
Гипоксемия ведёт к уменьшению насыщения кислородо м НЬ, общего	формы снижения тонуса сосудов.	норме равно 19,5 —21 объёмных %).
содержания кислорода в крови и как следствие — к нарушениям газообмена и	Изменения газового состава и рН крови	• Нормальное (!) парциальное напряжение кислорода в артериальной крови.
метаболизма в тканях.	• Снижение pv02 (венозная гипоксемия).	• Снижение pv02 (венозная гипоксемия).
• Снижение напряжения в крови углекислого газа (гипокапния). Она воз никает	• Нормальное (как правило) р а02.	• Уменьшение Vv02.
в результате компенсаторной гипервентиляции лёгких (в связи с гипоксемией).	• Увеличение артериовенозной разницы по кислороду (за исключением ва-	• Негазовый ацидоз.
• Газовый алкалоз является результатом гипокапнии.	риантов с масштабным сбросом крови по артериовенозным шунтам, ми нуя	• Снижение артериовенозной разницы по кислороду.
• Снижение системного АД (артериальная гипотензия), сочетающееся с	капиллярную сеть).
гипоперфузией тканей, в значительной мере является следствиемгипо капнии.	• Негазовый ацидоз.
С02 относится к числу основных факторов регуляции тонуса сосудов мозга.	• Снижение Sv02 (исключение — гипоксия при артериовенозном шунтиро -
Значительное снижение РаС02 является сигналомк сужению просвета артериол	вании).
мозга, сердца и уменьшения их кровоснабжения. Эти изменения служат
причиной существенных расстройств жизнедеятельности организма, включая
развитие обморока и коронар ной недостаточности (проявляющейся
стенокардией, а иногда — инфарктом миокарда).
• Параллельно с указанными отклонениями выявляются нарушения ионного
баланса как в клетках, так и в биологических жидкостях: межклеточной,
плазме крови (гипернатриемия, гипокалиемия и гипокальциемия), лимфе,
ликворе. Описанные выше отклонения могут быть уменьшены или устранены
путём добавления к вдыхаемому воздуху необходимого (расчётного)
количества углекислого газа.
ЭНДОГЕННЫЕ ТИПЫ ГИПОКСИИ
Эндогенные гипоксические состояния в большинстве случаев являются резуль-
татом патологических процессов и болезней, приводящих к недостаточному
транспорту к органам кислорода, субстратов обмена веществ и/или использо -
вания их тканями. Гипоксия различной выраженности и длительности может
также развиться в результате резкого увеличения потребности организма в
энергии в связи со значительно возросшими нагрузками. При этом даже
максимальная активация кислородтранспортных и энергопродуцирующих
систем не способна ликвидировать энергодефицита (перегрузочная гипоксия).
Дыхательная гипоксия
Причина дыхательной (респираторной) гипоксии — недостаточность
газообмена в лёгких — дыхательная недостаточность.
Патогенез
Развитие дыхательной недостаточности может быть обусловлено альвеолярной
гиповентиляцией, сниженной перфузией кровью лёгких, нарушением диффу -
зии кислорода через аэрогематический барьер, диссоциацией вентиляционно -
перфузионного соотношения. Независимо от происхождения дыхательной ги -
поксии инициальным патогенетическимзвеном является артер иальная гипок-
семия, обычно сочетающаяся с гиперкапнией и ацидозом.
• Альвеолярная гиповентиляция характеризуется тем, что объём вентиляции
лёгких за единицу времени ниже потребности организма в газообмене за то же
самое время. Такое состояние является результатом нарушения био -
механических свойств дыхательного аппарата и расстройства регуляции
вентиляции лёгких.
• Снижение перфузии лёгких кровью
Причины: Уменьшение ОЦК (гиповолемия); Недостаточность сократительной
функции сердца; Увеличение сопротивления току крови в сосудистом русле
лёгких (пре- и/или посткапиллярная гипертензия); Повышение давления
воздуха в альвеолах и/или дыхательных путях; Открытие артериовенозных
анастомозов и сброс крови по внутри- и внелё-гочным шунтам справа налево,
минуя капилляр ы альвеол.
• Нарушение диффузии кислорода через аэрогематический барьер
Причины: Утолщение и/или уплотнение компонентов альвеолокапиллярной
мембраны. Это ведёт к более или менее выраженному альвеолокапиллярному
разобщению газовой среды альвеол и крови капилляров
• Диссоциация вентиляционно -перфузионного соотношения
Причины: Нарушение проходимости бронхов и/или бронхиол; Снижение
растяжимости альвеол; Локальное снижение кровотока в лёгких.

№ 64 Гипоксия тканевого типа: этиология, патогенез, характеристика

изменений газового состава и рН артериальной и венозной крови.

Причины тканевой гипоксии: факторы, снижающие эффективность утилизации кислорода клетками тканей и/и ли сопряжения окисления и

фосфорилирования.

Патогенез

• Снижение эффективности усвоения кислорода клетками наиболее часто

является результатом ингибирования активности ферментов биологического окисления, значительного изменения физико-химических параметров в тканях,

торможения синтеза ферментов биологического окисления и по вреждения

мембран клеток.

Подавление активности ферментов биологического окисления наблюдается при: Специфическом ингибировании ферментов; Неспецифическом

ингибировании ферментов биологического окисления ионами металлов (Ag2+, Hg2+, Cu2+); Конкурентном ингибировании ферментов биологического

окисления.

Изменения физико-химических параметров в тканях (температуры, элек-

тролитного состава, рН, фазового состояния мембранных компонентов) в более или менее выраженной мере снижают эффективность биологи ческого

окисления. Отклонение от нормы указанных и других параметров наблюдается при многих болезнях и патологических состояниях: гипертермиях и

гипотермиях, недостаточности различных органов (сердца, почек, печени),

анемиях и ряде других.

Торможение синтеза ферментов биологического окисления может на-

блюдаться при общем или частичном (особенно белковом) голодании; при

большинстве гипо - и дисвитаминозов; нарушении обмена минеральных веществ, необходимых для синтеза ферментов.

Повреждение мембран. В наибольшей мере это относится к мембранам

митохондрий. Повреждение и деструкция мембран являются результатом:

• Снижение степени сопряжения окисления и фосфорилирования

макроэргических соединений в дыхательной цепи.

В этих условиях увеличиваются расход кислорода тканями и интенсивность функционирования компонентов дыхательной цепи .

Однако большая часть энергии транспорта электронов трансформируется в

тепло и не используется для ресинтеза макроэргов. Эффективность биологического окисления снижается. Клетки не получают энергетического

обеспечения. В связи с этим нарушаются их функции и жизнедеятельность

организма в целом.

Выраженной способностью разобщать процессы окисления и фосфори -

лирования обладают многие эндогенные агенты (например, избыток Са2+, Н+,

ВЖК, йодсодержащие гормоны щитовидной железы), а также экзо генные вещества (2,4-динитрофенол, дикумарин, пентахлорфенол, грамицидин и др.).

Изменения газового состава и рН крови

•Увеличение парциального напряжения кислорода в венозной крови.

•Повышение сатурации НЬ кислородом в венозной крови.

•Увеличение объёмного содержания кислорода в венозной крови.

•Нормальный диапазон р0 2, S02 и V02 в артериальной крови (в типичных случаях).

•Уменьшение артериовенозной разницы по кислороду (исключение — тка-

невая гипоксия, развившаяся при действии разобщителей окисления и фосфорилирования).

•Негазовый ацидоз.

№ 65 Гипоксия субстратного и перегрузочного типов: этиология,

патогенез, характеристика изменений газового состава и рН артериальной и венозной крови.

Субстратный тип гипоксии

Причина: дефицит в клетках субстратов биологического окисления. В клинической практике речь чаще всего идёт о глюкозе. При этом доставка к клеткам

кислорода существенно не нарушена.

Патогенез субстратной гипоксии заключается в прогрессирующем торможении биологического окисления. В связи с этим в клетках быстро

снижаются уровень АТФ и креатинфосфата, величина МП. Изменяются и

другие электрофизиологические показатели, нарушаются различные пути метаболизма и пластические процессы.

Изменения газового состава и рН крови

•Увеличение парциального напряжения кислорода в венозной крови.

•Повышение сатурации кислородом НЬ эритроцитов венозной крови.

•Возрастание объёмного содержания кислорода в венозной крови.

•Уменьшение артерио-венозной разницы по кислороду.

•Нормальные значения р а02, Sa02, Va02.

•Ацидоз, развивающийся в результате нарушений обмена веществ, гемоди -

намики, внешнего дыхания и других изменений, обусловленных болезнью или патологическим процессом, вызвавшим гипоксию субстратного типа.

Например, при СД — дефицит глюкозы в клетках, в организме накапливаются

КТ, лактат, пируват (в связи с нарушением липидного и углеводного обмена), что приводит к метаболическому ацидозу.

Перегрузочный тип гипоксии Причина перегрузочной гипоксии: значительное и/или длительное увеличение

функции тканей, органов или их систем. При этоминтенсификация доставки к

ним кислорода и субстратов метаболизма, обмена веществ, реакций сопряжения окисления и фосфорилирования не способны устранить дефицит мак-

роэргических соединений, развившийся в результате гиперфункции клетки.

Наиболее часто речь идёт о ситуациях, вызывающих повышенное и/или про - должительное функционирование скелетных мышц и миокар да.

Патогенез. Чрезмерная по уровню и/или длительности нагрузка на мышцу (скелетную или сердца) обусловливает:

•Относительную (по сравнению с требуемым при данном уровне функции) недостаточность кровоснабжения мышцы.

•Дефицит кислорода в миоцитах. Последний вызывает недостаточность про - цессов биологического окисления в них.

Изменения газового состава и рН крови

•Снижение парциального напряжения кислорода в венозной крови (веноз ная гипоксемия), оттекающей от гиперфункционирующей мышцы.

•Уменьшение степени сатурации НЬ эритроцитов в венозной крови.

•Увеличение артериовенозной разницы по кислороду.

•Увеличение парциального напряжения углекислого газа (гиперкапния) в

венозной крови, что является результатом активированного метаболизма в

ткани мышцы.

• Ацидоз в пробах крови, взятой из вены гиперфункционирующей мышцы.

№ 66 Адаптивные реакции при гипоксии: экстренная и долговременная

адаптация организма; условия формирования и механизмы развития. Принципы устранения и профилактики гипоксии.

Условно адаптивные реакции подразделены на две группы: экстренной адапта-

ции и долговременной адаптации.

ЭКСТРЕННАЯ АДАПТАЦИЯ Механизмы

ДОЛГОВРЕМЕННАЯ АДАПТАЦИЯ Причина включения механизмов долговременной адаптации к гипоксии: по -

вторная или продолжающаяся недостаточность биологического окисления умеренной выраженности.

Условия включения механизмов долговременной адаптации к гипоксии

• Повторное или длительно продолжающееся воздействие умеренной гипоксии, вызывающее многократную активацию срочных механизмов

адаптации.

•Выраженность умеренной гипоксии.

•Оптимальное состояние жизнедеятельности организма.

Механизмы долговременной адаптации

Принципы устранения и профилактики гипоксии

№ 67 Типовые нарушения иммуногенной реактивности организма. Общая

этиология и патогенез основных форм иммунопатологических состояний и реакций.

Расстройства механизмов ИБН за индивидуальным и однородным составом

организма проявляются разнообразными иммунопатологическими состояниями и реакциями.

Иммунодефицитные состояния, патологическая толерантность, реакции

«трансплантат против хозяина» являются следствием дефекта или нарушения деятельности одного или нескольких звеньев системы ИБН, обеспечивающих в

норме эффективный иммунный ответ.

Этиология. Иммунопатологические состояния могут быть первичными или вторичными.

•Причиной первичных нарушений является наследуемый или врождённый

дефект генетической программы иммунокомпетентных клеток, а также клеток, обеспечивающих неспецифическую защиту организма.

•Причино й вторичных нарушений являются расстройства, возникающие после

рождения на разных этапах онтогенеза индивида. Они развиваются в результате повреждения клеток системы ИБН, имевших нормальную гене-

тическую программу, под влиянием факторов различной природы.

Патогенез. Патогенез иммунопатологических состояний сложен и имеет несколько вариантов развития.

• Гипорегенераторный. Этот вариант патогенеза заключается в торможении

пролиферации стволовых гемопоэтических и/или полипотентных, а также других пролиферирующих предшественников клеток иммунной системы. В

результате в организме наблюдается делеция (удаление) какого -либо клона

клеток системы ИБН, а также выраженное в большей или меньшей мере уменьшение общего числа иммуноцитов и других факто ров системы ИБН.

•Дисрегуляторный. Данный механизм нарушений иммунитета обусловлен

расстройствами дифференцировки антигенпредставляющих клеток и/или Т- и/или В-лимфоцитов, а также кооперации этих клеток.

•Деструктивный (цитолитический). Этот вариант патогенеза состоит в массированном разрушении иммуноцитов.

№ 68 Иммунодефициты и иммунодефицитные состояния (ИДС):

характеристика понятий, виды. Этиология, патогенез, проявления,

последствия, принципы терапии наиболее часто встречающихся иммунодефицитов (синдромы ретикулярно й дисгенезии, Шедьяка-Хигаси,

Луи-Бар, Ди Джорджи; агаммаглобулинемия (болезнь) Брутона; комбинированный иммунодефицит швейцарского типа.

Иммунодефицитные состояния и иммунодефициты — типовые формы

патологии системы ИБН, характеризующиеся снижением эффективности или неспособностью иммунной системы организма к осуществлению реакций

деструкции и элиминации чужеродного Аг.

Иммунодефициты — самостоятельные заболевания (нозологические формы) и сопутствующие синдромы, характеризующиеся недостаточностью иммунной

системы.

Виды

Первичные — наследуемые и врождённые (генетические) дефекты иммунной системы.

Вторичные — иммунная недостаточность развивается вследствие эндо - и экзогенных воздействий на нормальную иммунную

Избирательные — вызваны селективным поражением различных популяций

иммунокомпетентных клеток.

Неспецифические — дефект(ы) механизмов неспецифической резистентности организма (неспецифического иммунитета), фагоцитов и комплемента.

Комбинированные — сочетанное поражение клеточных и гуморальных механизмов иммунитета (например, В- и Т-лимфоцитов).

В зависимости от преобладания дефекта иммуноцитов того или иного

класса, иммунодефициты и иммунодефицитные состояния подразделяют на В-, Т-, А-зависимые (относящиеся к антигенпредставляющим клеткам) и

смешанные.

Этиология

Первичные иммунодефициты проявляются развитием инфекционных поражений организма вскоре после рождения, но могут не иметь клинических

проявлений и до более позднего возраста.

Причина: Генные и хромосомные дефекты (многочисленные иммунодефициты разных классов).

Вторичные иммунодефициты, или иммунодефицитные состояния

Причины иммунодефицитных состояний многообразны, к ним отнесены : Иммуносупрессивные препараты (включая фенитоин [дифенин], пени -

цилламин, глюкокортикоиды); Недостаточность питания, пол остного и мембранного пищеварения, а также кишечного всасывания; Наркотики и

токсические вещества; Лучевые воздействия, химиопрепараты; Рост

злокачественных опухолей; Вирусы (например, ВИЧ); Состояния, приводящие к потере белка (например, нефротический синдром); Гипоксия.; Гипотиреоз;

Уремия; Аспления.

Синдром ретикулярной дисгенезии. При врождённой алейкии врождённый агранулоцитоз и лейкопения приводят к развитию тяжёлого иммунодефицита,

часто сочетающегося с гипоплазией вилочковой железы. Синдром ретикул яр-

ной дисгенезии характеризуется значительным уменьшением в костном мозге количества стволовых кроветворных клеток, блоком созревания из них миело-,

лимфо- и моноцитов с развитием комбинированного дефицита А-, В- и Т-

клеток, а также нейтрофилов.

Синдром Шедьяка-Хигаси. При аномалии Шедьяка-Штайнбринка-Хигаси

блокада пролиферации миелостволовой клетки, что приводит к

многочисленным последствиям: дефектам фагоцитоза, гипогаммаглобулинемии, нейтропении, тромбоцитопении.

Тяжёлый комбинированный иммунодефицит. В классическом варианте

отсутствует как гуморальный (нет AT), так и клеточный иммунитет (нет Т- клеток и естественных киллеров — NK-клеток); алимфоплазия или

лимфопения (относится как к В-лимфоцитам, так и к Т-лимфоцитам).

Вариабельный общий иммунодефицит. Вариабельный общий иммунодефицит — иммунодефицит полифакторной этиологии;

Синдром Незелофа. Незелофа синдром — группа спорадических заболеваний,

как правило, неизвестной этиологии, характеризующаяся повторными бактериальными, грибковыми, протозойными и вирусными инфекциями. На-

блюдается гипоплазия вил очковой железы, угнетение клеточного (Т-лимфоци-

тарного) и гуморального (В-лимфоцитарного) иммунитета.

Синдром Иова. При синдроме Иова наблюдается высокий уровень IgE, низкое содержание IgA, кожная гиперчувствительность к Аг Staphylococcus aureus и

Candida albicans, эозинофилия, дефекты хемотаксиса лейкоцитов, постоянные стафилококковые инфекции кожи, кандидоз кожи и сли зистых оболочек,

другие инфекции.

ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ИММУНОДЕФИЦИТОВ Общая тактика

•Лечение определяется типом иммунодефицита.

•При тяжёлой патологии Т-клетокпоказана трансплантация костного мозга.

•При недостаточности IgG — внутривенное введение растворов, содержащих

Ig.

• Не следует вводить живые вакцины больным с иммунодефицитом и членам их семей.

Лекарственная терапия

•Практически при всех формах необходимо назначение: Антибиотиков, Иммуностимуляторов.

•При гуморальных и комбинированных иммунодефицитах — заместительная терапия Ig.

•При недостаточности аденозиндезаминазы — заместительная терапия фер -

ментом, конъюгированным с полиэтиленгликолем (Адаген). Проводится также генная терапия (корригированные Т-лимфоциты пациента).

№ 69 Патологическая иммунная толерантность: причины, механизмы

формирования, последствия. Понятие об индуцированной (медицинской) толерантности.

Иммунологическая толерантность — состояние, характеризующееся

«терпимостью» иммунной системы по отношению кчужеродным для неё Аг. Иммунологическую толерантность подразделяют на физиологическую,

патологическую и искусственную.

Физиологическая толерантность. Физиологическая толерантность подразумевает «терпимость» системы ИБН к собственным Аг.

Основные механизмы развития.

•Элиминация в антенатальном периоде (когда иммунная система ещё недо - статочно созрела) тех клонов лимфоцитов, которые подверглись антигенной перегрузке — массированному воздействию собственных Аг.

•Изоляция Аг ряда органов от контакта с иммуноцитами структурно-физиоло-

гическими барьерами. К таким органам относятся мозг, глаза, семенники,

щитовидная железа, которые отделены от внутренней среды организма гематотканевыми барьерами (гемато -энцефалическим, гемато -офтальмическим,

гемато-тиреоидным). Эту разновидность толерантности называют изоляци - онной.

•Подавление пролиферации и дифференцировки аутоагрессивных (действующих против собственных клеток) Т-лимфоцитов в центральном органе им-

мунной системы — тимусе. Этот феномен называют центральной селекцией и ликвидацией аутоцитотоксических лимфоцитов.

•Гибель (апоптоз) клонов лимфоцитов, активирующихся аутоантигенами. В

такой ситуации Т-лимфоциты, реагирующие на Аг собственного организма, экспрессируют Fas-рецепторы, на которые действуют Fas-лиганды нормальных

клеток, что активирует программу апоптоза.

•Депрессия цитотоксических лимфоцитов Т-супрессорами.

•Анергия Т-лимфоцитов, не активированных костимуляторами.

Патологическая толерантность. В этом случае речь идет о «терпимости»

системой ИБН чужеродных Аг, чаще всего — бактерий, вирусов, паразитов, клеток злокачественных опухолей или трансплантата.

Основные механизмы

•Иммунодефицитные состояния и иммунодефициты.

•Чрезмерное повышение активности Т-супрессоров. Последнее характеризу -

ется торможением созревания эффекторных клеток иммунной системы: Т- киллеров, естественных киллеров, плазматических клеток.

•Ингибирование или блокада цитотоксических реакций клеточного иммунитета на соответствующий Аг (чаще всего клеток опухоли, трансплантата или ви - руссодержащих клеток) в результате «экранирования» антигенов антителами.

•Перегрузка иммуноцитов избытком образующихся в организме или вводи-

мых в него извне чужеродных Аг.

• Гибель цитотоксических Т-лимфоцитов с развитием Т-клеточного иммуно - дефицита.

Искусственная толерантность. Индуцированную (искусственную,

медицинскую) толерантность воспроизводят при помощи воздействий, подавляющих активность иммунной системы. Обычно с этой целью

применяют ионизирующее излучение, высокие дозы цитостатиков и

иммунодепресантов. Для создания состояния искусственной толерантности применяют также специальные (непроницаемые для иммуноцитов) камеры,

имплантируемые под кожу, слизистую оболочку, в мышцы или полости тела. В

камеру помещают гомогенат или фрагменты чужеродной ткани. Такую разновидность толерантности называют изоляционной.

Состояние индуцированной толерантности применяют для повышения успеха

трансплантации органов и тканей, лечения аллергии, болезней иммунной аутоагрессии, эндокринной недостаточности и некоторых других состояний.

№ 70 Реакция “трансплантант против хозяина”: причины, механизмы	№ 71 Аллергия: характеристика понятия. Виды аллергических реакций,					№ 72 Аллергические реакции реагинового (анафилактического,
развития, проявления, возможные последствия.	их стадии и общие звенья патогенеза.					атопического) типа - I тип по Gell, Coombs: причины, особенности
						патогенеза и проявления.
Реакция «трансплантат против хозяина» развивается при трансплантации ре-	Аллергия — патологическая форма иммуногенной реактивности.
ципиенту («хозяину») тканей донора, содержащих иммуноциты (например,	Формируется, как правило, в результате повторного контакта клеток иммунной					При развитии реакций гиперчувствительности типа I (реакции немедленного
костного мозга, селезёнки, лейкоцитарной массы).	системы с чужеродным Аг. Сопровождается изменением (обычно —					типа, атопические, реагиновые, анафилактические) происходит
Условия развития реакций «трансплантат против хозяина»	повышением) чувствительности кданному Аг. Характеризуется обнаружением					взаимодействие Аг с AT (IgE), приводящее к высвобождению БАВ (главным
• Генетическая чужеродность донора и реципиента.	и часто (но не всегда!) деструкцией и элиминацией чужеродного Аг, а также					образом, гистамина) из тучных клеток и базофилов.
• Наличие в трансплантате большого числа лимфоцитов.	повреждением собственных структур организма, снижением его адаптивных					Причиной аллергических реакций типа I чаще всего являются экзогенные
• Неспособность реципиента уничтожить или отторгнуть этот трансплантат.	возможностей и нарушениями его жизнедеятельности.					агенты (компоненты пыльцы растений, трав, цветов, деревьев, животные и
Проявления	ВИДЫ АЛЛЕРГИИ					растительные белки, некоторые ЛС, органические и неорганические
Реакция «трансплантат против хозяина» характеризуется поражением иммун-	Виды гиперчувствительности					химические вещества).
ной системы реципиента и развитием в связи с этимиммунодефицита. Помимо	Широко принятая классификация Джелла и Кумбса подразделяет гиперчув-					Примеры реакций типа I — поллинозы, экзогенная (приобретённая) бронхи-
иммунной системы, всегда повреждаются и другие органы: кожа, мышцы,	ствительность на четыре основных типа (в зависимости от механизмов, уча-					альная астма, анафилактический шок. К этому же типу относятся
ЖКТ, печень, почки.	ствующих в их реализации). Многие иммунопатологические процессы опосре-					псевдоаллергические реакции (в том числе идиосинкразия).
Поражения указанных органов и тканей проявляются некротическими и дист-	дованы комбинацией нескольких реакций гиперчувствительности.					Патогенез
рофическими изменениями, развитием недостаточности их функций, лимфо -	Природа сенсибилизирующего и разрешающего аллергенов					Стадия сенсибилизации. На начальных стадиях сенсибилизации
пенией, анемией, тромбоцитопенией, диспептическими расстройствами (тош-	• Специфическая аллергия. В большинстве случаев клинически выраженную					осуществляется взаимодействие Аг (ал лергена) с иммунокомпетентными
нотой, рвотой, диареей), увеличением печени.	аллергическую реакцию вызывает повторное попадание в организм или об -					клетками в виде процессинга и презентации Аг, формирования специфичных
• У взрослых описанное состояние называют гомологичной или транспланта-	разование в нём того же аллергена, который при первом воздействии					по отношению к Аг клонов плазматических клеток, синтезирующих IgE и IgG
ционной болезнью.	сенсибилизировал этот организм. Такую аллергию называют специфической.					(у человека, по-видимому G4), Эти AT фиксируются на клетках -мишенях
• У детей развивается рант-болезнь — болезнь малого роста (от англ. runt, наи-	• Неспецифическая аллергия. Нередко развиваются так называемые неспеци-					первого порядка (преимущественно тучных клетках), имеющих большое число
меньшая особь). Последнее связано с нарушением физического развития	фические аллергические реакции.					высокоаффинных рецепторов к ним.
ребёнка, полиорганной недостаточностью, склонностью к развитию инфекци-	- Параллергия. Когда белковые аллергены имеют близкую, но не идентичную					Именно на этом этапе организм становится сенсибилизированным к данному
онных болезней и новообразований.	структуру, развиваются параллергические реакции					аллергену.
	- Гетероаллергия. Она возникает в тех случаях, когда разрешающим агентом					Патобиохимическая стадия. При повторном попадании аллергена в организм
	является какое-либо неантигенное воздействие — охлаждение, перегревание,					происходит его взаимодействие с фиксированными на поверхности клеток-
	интоксикация, облучение организма и т.п.					мишеней первого порядка (тучных клеток и базофильных лейкоцитов)
	Генез аллергизирующих AT или сенсибилизированных лимфоцитов					молекулами IgE, что сопровождается немедленным выбросом содержимого
	Активная аллергия. В большинстве случаев аллергическая реакция					гранул этих клеток в межклеточное пространство (дегрануляция).
	формируется в организме активно, т.е. в ответ на внедрение в него или					Дегрануляция тучных клеток и базофилов, как минимум, имеет два важных
	образование в организме аллергена.					последствия: во-первых, во внутреннюю среду организма попадает большое
	Пассивная аллергия. Развитие аллергической реакции является результатом					количество разнообразных БАВ, оказывающих самые различные эффекты на
	попадания в организм крови или её компонентов, содержащих аллергические					разные эффекторные; во-вторых, многие БАВ, высвободившиеся при
	AT					дегрануляции клеток-мишеней первого порядка, активируют клетки-мишени
	Сроки развития клинических проявлений					второго порядка, из которых в свою очередь секретируются различные БАВ.
	В зависимости от времени начала клинических проявлений аллергии после					БАВ, выделившиеся из клеток—мишеней первого и второго порядков, называ-
	действия на сенсибилизированный организм разрешающего Аг аллергические					ют медиаторами аллергии. При участии медиаторов аллергии осуществляется
	реакции подразделяют на немедленные, отсроченные и замедленные.					каскад многочисленных эффектов, совокупность которых и реализует реакцию
	• Аллергическая реакция немедленного типа клинически проявляется сразу или					гиперчувствительности типа I.
	через несколько минут после контакта организма с аллергеном					Секреция клетками медиаторов аллергии и реализация их эффектов обуслов-
	• Аллергическая реакция отсроченного (позднего) типа выявляются через					ливает: повышение проницаемости стенок микрососудов и развитие отёка
	несколько часов (но, как правило, не позднее первых 5—6 ч.) после контакта с					тканей; нарушения кровообращения; сужение просвета бронхиол, спазм
	разрешающим Аг					кишечника; гиперсекрецию слизи; прямое повреждение клеток и неклеточных
	• Аллергическая реакция замедленного типа регистрируется обычно через не-					структур.
	сколько часов или суток (чаще через 1 —2 сут) после разрешающего воздей-					Стадия клинических проявлений. Определённая комбинация указанных
	ствия аллергена на сенсибилизированный организм					выше и других эффектов и создаёт сво еобразие клинической картины
	СТАДИИ АЛЛЕРГИЧЕСКОЙ РЕАКЦИИ					отдельных форм аллергии. Чаще всего по описанному механизму развиваются
	В динамике любой аллергической реакции можно выделить три последова-					поллинозы, аллергические формы бронхиальной астмы, аллергические
	тельно развивающиеся стадии: иммуногенную, патобиохимическую и клини -					конъюнктивит, дерматит, гастроэнтероколит, а также анафилактический шок.
	ческих проявлений.					Псевдоаллергические реакции. Сходные с описанными выше
	Иммуногенная стадия (сенсибилизации, первичного контакта) заключается в					патобиохимические изменения при аллергических реакциях типа I
	развитии нескольких последовательных и взаимосвязанных явлений.					наблюдаются и при так называемых псевдоаллергических реакциях. Последние
	• Обнаружение аллергена (Аг) иммунокомпетентными клетками.					развиваются после энтерального или парентерального попадания в организм
	• Процессинг Аг антигенпредставляющими клетками и передача информации о					различных агентов: продуктов питания, ЛС, гербицидов, пестицидов и др.
	нём или о части Аг лимфоцитам (презентация).					Одна из таких форм патологически повышенной чувстви тельности к
	• Синтез плазматическими клетками аллергических пулов Ig и/или пролифе-					отдельным продуктам питания и ЛС получила специальное название
	рация сенсибилизированных лимфоцитов.					«идиосинкразия».
	• Образование клеток иммунной памяти.					• Важной особенностью псевдоаллергических реакций является их развитие
	• Фиксации Ig и сенсибилизированных лимфоцитов преимущественно в регио-					без видимого периода сенсибилизации. Существенно также, что они чаще
	не локализации сенсибилизирующего аллергена и предстоящей аллергической					выявляются у пациентов либо с тотальной печёночной недостаточностью, либо
	реакции (при развитии её местной формы), либо в биологических жидкостях					с избирательно нарушенной функцией печени по инактивации биогенных
	— крови, лимфе, ликворе (при её генерализованной форме).					аминов и других вазоактивных веществ.
	Патобиохимическая (биохимических реакций) стадия развивается при					• Быстрое и значительное нарастание содержания этих веществ в крови после
	повторномпопадании в организмили образовании в нём того же Аг, которым					внедрения в организм и приводит к проявлениям псевдоаллергических
	он был сенсибилизирован. При этом образуются комплексы аллергена со					реакций: крапивницы, высыпаний различного вида, локального зуда, по -
	специфическими AT и/или сенсибилизированными лимфоцитами. В ряде					краснения кожи, отёка Квинке, диареи, приступов удушья и даже состояний,
	реакций в этот комплекс включаются и факторы системы комплемента.					напоминающих анафилактический шок.
	Стадия	клинических	проявлений	(аллергических	реакций,
	патофизиологическая) характеризуется развитием как местных патологических

процессов (в клетках-мишенях и тканях-мишенях), так и генерализованными

расстройствами жизнедеятельности организма.

ПАТОГЕНЕЗ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ

Джелл и Кумбс предложили классификацию, выделяющую четыре типа

реакций гиперчувствительности, в основе которых лежат различия в иммунологических механизмах клинических проявлений реакций гиперчувстви -

тельности. Принадлежность к тому или иному типу определяется локализацией

и классом AT, взаимодействующих с Аг с последующей активацией эффекторных клеток и повреждением тканей.

• Первый (I) тип — реакции гиперчувствительности немедленного типа,

или реагиновые реакции — опосредован AT класса IgE. Взаимодействие аллергена с фиксированными на поверхности тучных клеток или базофилов IgE-АТ

приводит к активации клеток, сопровождающейся высвобождением

депонированных и новообразованных медиаторов.

• При втором (II) типе, определённом как цитотоксическое повреждение,

образующиеся IgGили IgM-AT направлены против Аг, находящихся на

клетках собственных тканей индивидуума. Связывание AT с Аг на клеточной поверхности приводит к активации комплемента. Повреждающее дей ствие

мембраноатакующего комплекса дополняют привлекаемые лейкоциты. Кроме

того, в процесс могут вовлекаться цитотоксические Т-лимфоциты с Fcрецепторами для IgG. Связываясь с IgG, они участвуют в формировании АТ-

зависимой клеточной цитотоксичности.

• К третьему (III) типу относят болезни иммунных комплексов, когда образу-

ются комплексы Аг с IgG- и IgM-AT, имеющие критические размеры. Не удаляемые из кровотока комплексы задерживаются в капиллярах тканей

организма, где активируют систему комплемента, вызывая притоклейко цитов, активацию и внеклеточное высвобождение ферментов, повреждающих ткани, в

которых фиксирован иммунный комплекс.

• Четвёртый (IV) тип реакций — гиперчувствительность замедленного типа. Контакт Аг с Аг-специфическими рецепторами на Тh1-клетках приводит

к клональному увеличению этой популяции лимфоцитов и их активации с выделением воспалительных лимфокинов.

№ 73 Аллергические реакции цитотоксического (цитолитического) типа -	№ 74 Аллергические реакции иммунокомплексного (преципитинового)		№ 75	Аллергические реакции	туберкулинового (клеточно -
II тип по Gell, Coombs: причины, особенности патогенеза и проявления.	типа - III тип по Gell, Coombs: причины, особенности патогенеза и		опосредованного, замедленного) типа - IV тип по Gell, Coombs: причины,
	проявления.		особенности патогенеза и проявления.
При реакциях гиперчувствительности типа II AT (обычно IgG или IgM) связы-
ваются с Аг на поверхности клеток. Это приводит к фагоцитозу, активации	Для реакций гиперчувствительности типа III (иммунокомплексные, преципи-		В реакциях гиперчувствительности типа IV (клеточно-опосредованных, замед-
клеток-киллеров или опосредованному системой комплемента лизису клеток.	тиновые) характерно образование иммунных комплексов. Комплексы, образо -		ленного типа) принимают участие не AT, а Т-клетки, взаимодействующие с
Клинические примеры включают поражения крови (иммунные цитопении),	ванные Аг и соответствующим AT, активируют систему комплемента, приводя		соответствующим Аг (сенсибилизированные Т-клетки), которые привлекают в
поражения лёгких и почек при синдроме Гудпасчера, острое отторжение транс-	к развитию воспалительной реакции.		очаг аллергического воспаления макрофаги. Сенсибилизированные Т-клетки
плантата, гемолитическую болезнь новорождённых.	Клинические примеры: сывороточная болезнь (после введения чужеродных		после связывания Аг оказывают либо непосредственное цитотоксическое дей -
Прототипом аллергии типа II является цитотоксические (цитолитические)	белков или медикаментов), экзогенный аллергический альвеолит, СКВ, а также		ствие на клетки-мишени, либо их цитотоксический эффект опосредуется с
реакции иммунной системы, направленные на уничтожение отдельных	гломерулонефрит после инфекций.		помощью лимфокинов.
чужеродных клеток — микробных, грибковых, опухолевых,	Причиной аллергических реакций этого типа являются хорошо растворимые		Примеры реакций типа IV — аллергический контактный дерматит,
вирусинфицированных, трансплантированных. Однако, в отличие от них, при	белки, повторно попадающие в организм или образующиеся в самом		туберкулиновая проба при туберкулёзе и лепре и реакция оттор жения
аллергических реакциях типа II, во-первых, повреждаются собственные клетки	организме.		трансплантата.
организма; во -вторых, в связи с образованием избытка цитотропных	Стадия сенсибилизации		Причины
медиаторов аллергии это повреждение клеток нередко приобретает	• В-лимфоциты продуцируют и секретируют IgG и IgM, обладающие выражен-		• Компоненты микроорганизмов, одно- и многоклеточных паразитов, грибов,
генерализованный характер .	ной способностью образовывать преципитаты при их ко нтакте с Аг. Эти пре-		гельминтов, вирусов, а также вируссодержащие клетки.
Причиной аллергических реакций типа II наиболее часто являются	ципитаты называют иммунными комплексами, а болезни, в патогенезе которых		• Собственные, но изменённые и чужеродные белки .
химические вещества со сравнительно небольшой молекулярной массой и	они играют существенную роль, иммунокомплексными.		• Гаптены: например, ЛС (пенициллин, новокаин), органические мелкомо -
гидролитические ферменты, в избытке накапливающиеся в межклеточной	- Если иммунные комплексы образуются в крови или лимфе, а затем фикси -		лекулярные соединения (динитрохлорфенол).
жидкости, а также активные формы кислорода, свободные радикалы, перекиси	руются в различных тканях и органах, то р азвивается системная (генерали-		Патогенез
органических и неорганических веществ.	зованная) форма аллергии. Примером её может служить сывороточная болезнь.		Стадия сенсибилизации
Указанные (и вполне вероятно другие) агенты обусловливают единый общий	- В тех случаях, когда иммунные комплексы формируются вне сосудов и		• Происходит антигензависимая дифференцировка Т-лимфоцитов. Эти сен-
результат — они изменяют антигенный профиль отдельных клеток и неклеточ-	фиксируются в определённых тканях, развиваются местные формы аллер гии		сибилизированные Т-клетки циркулируют во внутренней среде организма,
ных структур. В результате образуются две категории аллергенов.	(например, мембранозный гломерулонефрит, васкулиты, периартери -иты,		выполняя надзорную функцию. Часть лимфоцитов находится в организме в
• Изменённые белковые компоненты клеточной мембраны.	альвеолит, феномен Артюса).		течение многих лет, храня память об Аг.
• Изменённые неклеточные антигенные структуры.	- Наиболее часто иммунные комплексы фиксируются в стенках микро -сосудов,		• Повторный контакт иммунокомпетентных клеток с Аг (аллергеном) обуслов-
Патогенез.	на базальной мембране гломерул почек, в подкожной клетчатке, на клетках		ливает бластгрансформацию, пролиферацию и созревание большого числа
Стадия сенсибилизации	миокарда, синовиальных об олочках и в суставной жидкости.		различных Т-лимфоцитов, но преимущественно Т-киллеров. Именно они
• Коммитированные Аг В-лимфоциты трансфор мируются в плазматические	- Местные аллергические реакции типа III всегда сопровождаются развитием		совместно с фагоцитами обнаруживают и подвергают деструкции чужеродный
клетки, синтезирующие IgG подклассов 1, 2 и 3, а также IgM. Указанные	воспаления.		Аг, а также — его носитель.
классы AT могут связываться с компонентами комплемента.	• Высокий уровень преципитирующих IgG и IgM выявляется на 5—7-е сутки		Патобиохимическая стадия
• Ig специфически взаимодействуют с изменёнными антигенными детерминан-	после появления Аг в организме. На 10—14-е сутки, в связи с повреждением		• Сенсибилизированные Т-киллеры разрушают чужеродную антигенную струк-
тами на поверхности клеток и некл еточных структур организма. При этом	тканей под влиянием иммунных комплексов и развитием острого воспаления,		туру, непосредственно действуя на неё
реализуются комплемент — и антителозависимые иммунные механизмы ци-	появляются клинические признаки заболевания.		• Т-киллеры и мононуклеары образуют и секретируют в зоне ал лергической
тотоксичности и цитолиза:	Патобиохимическая стадия. В связи с фиксацией в тканях иммунных		реакции медиаторы аллергии, регулирующие функции лимфоцитов и фаго -
Как видно, при аллергических реакциях типа II не только нейтрализуются чу-	комплексов, а также активацией реакций по их удалению в тканях и кро ви		цитов, а также подавляющие активность и разрушающие клетки -мишени.
жеродные Аг, но также повреждаются и лизируются (осо бенно при участии	появляются медиаторы аллергии.		В очаге аллергических реакций типа IV происходит ряд существенных
комплементзависимых реакций) собственные клетки и неклеточные	• Реализация эффектов указанных БАВ ведёт к повреждению клеток и некле-		изменений.
структуры.	точных образований. Это вызывает развитие острого воспаления с характер -		- Повреждение, разрушение и элиминация клеток-мишеней
Патобиохимическая стадия	ными для него местными и общими признаками.		- Альтерация, деструкция и элиминация неизменённых клеток и неклеточ ных
• Комплементзависимые реакции. Цитотоксичность и цитолиз реализуются	• Устранение иммунных комплексов при участии гранулоцитов и мононукле-		элементов тканей.
путём нарушения целостности цитолеммы клетки-мишени и её опсонизации.	арных клеток сопровождается выделением ими ряда других БАВ. Это		- Развитие воспалительной реакции. В очаге аллергического воспаления накап -
- Нарушение целостности мембраны клетки-мишени достигается благодаря	потенцирует и расширяет масштаб и степень аллергической альтерации		ливаются преимущественно мононуклеарные клетки: лимфо - и моноциты, а
активации под действием комплекса «АТ+Аг» системы комплемента.	тканей, а также развивающегося в связи с этим воспаления.		также макрофаги. Часто эти и другие клетки (фанулоциты, тучные) скаплива-
- Цитолиз осуществляется благодаря опсонизации клеток-мишеней при по -	• Повышение проницаемости стенок сосудов приводит к отёку тканей и спо -		ются вокруг мелких вен и венул, образуя периваскулярные манжетки.
мощи факторов комплемента, а также IgG и IgM.	собствует проникновению иммунных комплексов среднего и малого размера		- Образование гранулём, состоящих из лимфоцитов, мононуклеарных фаго -
- Аналогичнымобразом могут повреждаться неклеточные структуры и ба-	из крови в ткани, в том числе — в стенки самих сосудов с развитием васкули-		цитов, формирующихся из них эпителиоидных и гигантских клеток, фиб-
зальные мембраны, на которых фиксирован чужеродный Аг.	тов.		робластов и волокнистых структур. Гранулёмы типичны для аллергических
• Антителозависимый клеточный цитолиз осуществляется без непосредствен -	• Увеличение проницаемости и разрыхление базальных мембран обеспечивает		реакций типа IV. Этот тип воспаления обозначается как гранулёматозный (в
ного участия факторов комплемента.	проникновение и фиксацию в них иммунных комплексов.		частности при туберкулиновых, бруцеллиновых и подобных им реакциях).
- Прямой цитотоксический и цитолитический эффект оказывают клетки,	• Активация проагрегантов и прокоагулянтов создаёт условия для тромбообра-		- Расстройства микрогемоили лимфоциркуляции с развитием капиллярот-
обладающие киллерным действием: макрофаги, моноциты, гранулоциты	зования, нарушений микроциркуляции, ишемии тканей, развития в них ди -		рофической недостаточности, дистрофии и некроза ткани.
(главным образом нейтрофилы), естественные киллеры, Т-киллеры. Все эти	строфии и некроза.		Стадия клинических проявлений
клетки не сенсибилизированы Аг. Киллерное действие они осуществляют	Стадия клинических проявлений. Прямое действие иммунных комплексов		Клинически вышеописанные изменения проявляются по -разному. Наиболее
путём контакта с IgG в области Fc-фрагмента AT. При этом FaB-фрагмент IgG	на клетки и ткани и вторичные реакции, развивающиеся в связи с этим,		часто	реакции манифестируются	как инфекционно -аллергические
взаимодействует с антигенной детерминантой на клетке-мишени.	реализация эффектов медиаторов аллергии, а также особенности реактивности		(туберкулиновая, бру -целлиновая, сальмонеллёзная), в виде диффузного
- Цитолитический эффект клетки-киллеры реализуют путём секреции гид -	организма у конкретных пациентов приводят к развитию различных		гломерулонефрита (инфекцион-но-аллергического генеза), контактных
ролитических ферментов, генерации активных форм кислорода и свобод ных	клинических вариантов аллергии типа III. Этот тип аллергической реакции		аллергий — дерматита, конъюнктивита.
радикалов. Эти агенты достигают поверхности клетки-мишени, повреждают и	является ключевым звеном патогенеза сывороточ ной болезни, мембранозного
лизируют её.	гломерулонефрита, альвеолитов, васкулитов, узел ковых периартериитов,
- Наряду с антигенно изменёнными клетками в ходе реакций могут повреж -	феномена Артюса и других.
даться и нормальные клетки. Это связано с тем, что цитолитические аген ты
(ферменты, свободные радикалы и др.) не «инъецируются» прицельно в
клетку-мишень, а секретируются киллерами в межклеточную жидкость вблизи
неё, где находятся и другие — антигенно неизменённые клетки. Последнее
является одним из признаков, отличающих данный тип аллер гической реакции
от иммунного — прицельного цитолиза.
Стадия клинических проявлений. Описанные выше цитотоксические и
цитолитические реакции лежат в основе формирования ряда клинических
синдромов аллергического характера: так называемых «лекарственных»
цитопений (эритро -, лейко-, тромбоцитопений); агранулоцитоза;
аллергических или инфекционно-аллергических форм нефрита, миокардита,
энцефалита, гепатита, тиреоидита, полиневрита и др.

№ 76 Принципы выявления, терапии и профилактики а ллергии.					№ 77 Болезни и состояния иммунной аутоагрессии: этиология, патогенез,
Десенсибилизация (гипосенсибилизация) организма: виды, методы,					проявления.
возможные механизмы десенсибилизации.
					Состояния и болезни иммунной аутоагрессии — нарушения
Как и при большинстве болезней, лечение и профилактика аллергических ре-					жизнедеятельности организма, вызванные развитием патогенных иммунных
акций основана на реализации этиотропного , патогенетического,					реакций, направленных против Аг собственных клеток и неклеточных
саногенетического и симптоматического принципов.					структур.
Этиотропная терапия и профилактика. Этиотропная терапия направлена на					ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
устранение аллергена из организма, а про филактика — на предотвращение					К наиболее вероятным и аргументированным механизмам происхождения
контакта организма с аллергеном.					болезней иммунной аутоагрессии относят заболевания, обусловленные
• При этиотропной терапии проводятся мероприятия по удалению из организ-					изменениями в системе ИБН (иммунозависимые болезни) и вызванные
ма микробов, паразитов, грибов, простейших (санация) и выведению из орга-					изменениями вне системы ИБН (иммунонезависимые болезни).
низма аномальных белков и других аллергических соединений.					Иммунозависимые болезни иммунной аутоагрессии
• При этиотропной профилактике принимают меры по недопущению по -					В основе возникновения и р азвития иммунозависимых, но
падания в организм аллергенов: пыльцы, пыли, компонентов шерсти жи-					антигеннезависимых болезней иммунной аутоагрессии лежит единый
вотных, органических и неорганических веществ, ЛС и прочих аллергенов.					механизм — образование клонов Т- и В-лимфоцитов, а также Ig, действующих
Патогенетическая терапия. Патогенетическая терапия направлена на разрыв					против собственных интактных структур. При них, как правило, выявляются
основных звеньев патогенеза аллергии, а профилактика — на опережающую					признаки наследственной предрасположенности. Это однозначно показано для
блокаду потенциальных механизмов её развития. Эти мероприятия называют					таких болезней как СКВ, иммуноагрессивные формы гемолитической анемии,
гипоили десенсибилизацией организма, поскольку они имеют целью блокаду					тиреоидита, ревматоидного артрита. У многих пациентов с этими и другими
иммуногенных сенсибилизирующих процессов, направлены на					болезнями иммунной аутоагрессии выявлены их маркёры.
предотвращение образования и нейтрализацию медиаторов аллергии. С этой
целью	проводят	специфическую	и/или	неспецифическую
гипосенсибилизацию.
• Специфическая гипосенсибилизация достигается путём парентерально го
введения (как правило, по определённым схемам) того аллергена, который
предположительно вызвал сенсибилизацию (метод рассчитан на: образование
комплекса аллергена с AT и снижение содержания соответствующих Ig).
• Неспецифическая гипосенсибилизация применяется в тех случаях, когда
специфическая по каким-либо причинам невозможна или неэффективна, либо
когда не удаётся выявить аллерген. Её можно достичь применением некоторых
Л С (например, антигистаминных и мембраноста-билизирующих) при аллергии
немедленного типа; иммунодепрессантов (в том числе глюкокортикоидов) и
иммуномодуляторов — при аллергии замедленного типа, а также используя
некоторые виды физиотерапевтических воздействий.
Саногенетическая терапия. Саногенетические воздействия направлены на
активацию защитных, компенсаторных, репаративных, замещающих и других
адаптивных процессов и реакций в тканях, органах и организме в целом. С					Иммунонезависимые болезни иммунной аутоагрессии
этой целью применяют витамины, адаптогены (женьшень, элеутерококк),					Патогенез иммунонезависимых (антигензависимых, ИБН-независимых) болез-
проводят немедикаментозные мероприятия: закаливание, физические нагрузки,					ней иммунной аутоагрессии не отличается от естественного хода нормальных
лечебное голодание и другие.					реакций иммунитета, но иммунологической атаке подвергаются генетически
Симптоматическая терапия. Симптоматические средства используют для					неизменённые аутологичные структуры собственного организма.
предотвращения или устранения неприятных, тягостных ощущений,
усугубляющих течение аллергии: головной боли, головокружения, чувства
тревоги, напряжения, подавленности и т.п. С этой целью применяют
транквилизаторы, обезболивающие препараты, психоаналептики, проводят
физиотерапевтические процедуры.

№ 78 Опухоли: характеристика основных понятий. Этитология опухолей:

основные группы, конкретные примеры канцерогенных факторов и

условий, способствующих реализации их действия. Понятия об эта пах инициации и промоции опухолевого роста.

Опухоль — типовая форма нарушения тканевого роста, возникающая под действием канцерогена. Проявляется патологическим разрастанием

структурных элементов ткани. Характеризуется атипизмом роста, обмена

веществ, структуры и функции.

ЦИТО- И ГИСТОДИФФЕРЕНЦИРОВКА

Цитологическая и гистологическая дифференцировка опухолевых клеток и

опухолей позволяет выделять доброкачественные и злокачественные опухоли. Доброкачественные опухоли. Клетки доброкачественной опухоли

морфологически идентичны или похожи на нормальные клетки —

предшественники и формируют характерные — высокодифференцированные для данной ткани структуры. Такие опухоли растут мед ленно, не

метастазируют и с клинической и прогностической точек зрения их

расценивают как доброкачественные.

Злокачественные опухоли. Клетки злокачественной опухоли морфологически отличаются от нормальной клетки—предшественника, соседних опухолевых

клеток и образуют искажённые тканевые структуры (или вовсе их не образу - ют) — низкодифференцированные, анапластические. Эти опухоли растут

быстро, прорастают в соседние структуры, а отдельные опухолевые клетки

формируют близко расположенные или отдалённые точки роста — метастазы. С клинической и прогностической точек зрения такие опухоли расценивают

как злокачественные.

Различают следующие типы злокачественных опухолей.

•Карциномы — злокачественные опухоли, происходящие из эпителия.

•Аденокарциномы — злокачественные опухоли, происходящие из эпителия и имеющие железистый компонент.

•Саркомы — злокачественные опухоли, происходящие из тканей мезенхим-

ного происхождения (соединительные, костные, хрящевые).

ПРИЧИНОЙ опухолей являются канцерогенные агенты химической, биологической и физической природы, а главным условием, способствующим реализа-

ции их действия (фактором риска) — снижение эффективности

антиканцерогенных механизмов противоопухолевой защиты организма. В значительной мере это определяется генетической предрасположенностью.

Генетическая предрасположенность

Существует не менее 300 так называемых семейных форм злокачественных заболеваний. В ряде случаев генетическая природа предрасположенности к

возникновению опухолей определена. К числу наиболее значимых относятся:

• Аномалии генов, осуществляющих репарацию ДНК. Это определяет повы - шенную чувствительность к канцерогенным эффектам ультрафиолетового

облучения, химических воздействий, радиации и других факторов.

•Аномалии генов-супрессоров опухолевого роста

•Аномалии генов, ответственных за межклеточное взаимодействие

ХИМИЧЕСКИЕ КАНЦЕРОГЕНЫ

Более 75% случаев злокачественных опухолей человека вызвано воздействием химических факторов внешней среды. К возникновению опу холей приводят

преимущественно факторы сгорания табака; химические агенты, входящие в

состав пищи и соединения, использу емые в различных сферах производства. Примеры: компоненты сгорания угля в печах часто вызывают рак мошонки у

трубочистов; асбест — мезотелиому плевры, табакокурение —

плоскоклеточную карциному лёгких.

Наиболее опасные канцерогены относятся к нескольким классам х имических веществ.

Этапы химического канцерогенеза

Выделяют два взаимосвязанных этапа химического канцерогенеза: инициации и промоции.

Этап инициации. На этапе инициации происходит взаимодействие конечного канцерогена с локусами ДНК, содержащими гены, ко нтролирующие деление и

созревание клетки (протоонкогенами). Возможны два варианта взаимодействия: геномный и эпигеномный.

•Геномный механизм заключается в точковой мутации протоонкогена.

•Эпигеномный механизм характеризуется дерепрессией неактивного про то-

онкогена. Под действием химических канцерогенов протоонкоген превращается в онкоген, который и обеспечивает в последующем процесс опухолевой

трансформации клетки. И хотя такая клетка ещё не имеет опухолевого

фенотипа (её называют латентной опухолевой клеткой), процесс инициации уже необратим.

Этап промоции. Процесс промоции индуцируют различные канцерогенные

агенты, а также клеточные факторы роста. На этапе промоции: осуществляется экспрессия онкогена; происходит неограниченная пролиферация клетки,

ставшей генотипически и фенотипически опухолевой; формируется

новообразование.

КАНЦЕРОГЕНЫ БИОЛОГИЧЕСКОЙ ПРИРОДЫ

К канцерогенам биологической природы относят онкогенные (опухолеродные)

вирусы. Роль вирусов в канцерогенезе привлекает внимание, с одной стороны, как самостоятельная проблема, а с другой, в связи с тем, что большое число

клеточных протоонкогенов сходны с онкогенами ретровирусов.

Примеры. Вирус Эпстайна—Барр приводит к развитию лимфомы Беркетта и носоглоточной карциномы; вирус простого герпеса 2 — рака шейки матки;

вирус Т-клеточного лейкоза человека типа 1 — Т-клеточного лейкоза у

взрослых; вирус гепатита В — гепатоклеточной карциномы.

Этапы вирусного канцерогенеза

•Проникновение онкогенного вируса в клетку.

•Включение вирусного онкогена в геном клетки.

•Экспрессия онкогена.

•Превращение клетки в опухолевую.

•Образование опухолевого узла.

ФИЗИЧЕСКИЕ КАНЦЕРОГЕННЫЕ ФАКТОРЫ

К ним относятся, главным образом, радиационное и ультрафиолетовое излуче-

ния.

Примеры: ультрафиолетовый спектр света может вызвать плоскоклеточную карциному кожи; ионизирующее излучение — рак лёгких у шахтёров

урановых рудников, лейкозы у переживших атомную бомбардировку (Хиросима) и атомную катастрофу (Чернобыль); а папиллярный рак

щитовидной железы возникает у больных, прошед ших лучевую терапию

области шеи.

Этапы физического канцерогенеза

Мишенью канцерогенных агентов физической природы также является ДНК.

Допускается либо их прямое действие на ДНК, либо через посредники — своеобразные медиаторы канцерогенеза. К последним отно сят свободные

радикалы кислорода, липидов и других органических и неорганических веществ.

• Первый этап физического канцерогенеза — инициация опухолевого роста. Он

заключается в прямом или опосредованном воздействии агентов физи ческой природы на ДНК. Это вызывает либо повреждение её структуры, либо

эпигеномные изменения. Как первое, так и второе может привести к активации

протоонкогенов и последующую опухолевую трансформацию клетки.

• Второй этап — промоции. На этом этапе канцерогенеза осуществляется экспрессия онкогена и модификация нормальной клетки в раковую. В результате последовательных циклов пролиферации формируется опухоль.

№ 79 Основные этапы и механизмы трансформации нормальной клетки в

опухолевую. Понятие об онкогенах и онкосупрессорах (“антионкогенах”).

Несмотря на большое число канцерогенных агентов и разнообразие клинических форм опухолевого роста на уровне клетки происходит общее закономерное

изменение — трансформация нормальной генетической программы в

программу формирования опухолевого атипизма.

В основе опухолевой трансформации лежат стойкие изменения ДНК. При

этом программа опухолевого роста становится фрагментом общей реализуемой клеткой программы, закодированной в её геноме.

Единый конечный результат действия канцерогенов различной природы (хи-

мической, биологической, физической) на клетки и как результат — их опухолевая трансформация, обеспечивается нарушением взаимодействия в клеточ -

ном геноме онкогенов и антионкогенов. Стимуляция канцерогенными агента-

ми экспрессии онкогенов и/или депрессия антионкогенов и обеспечивает опухолевую трансформацию клеток.

Онкогены. Вирусные онкогены и контролирующие клеточный цикл и

пролиферацию клеточные гены имеют как сходство, так и важные отличия. В связи с этим гово рят о протоонкогенах и онкогенах.

Протоонкоген — ген нормального генома человека; участвует в регуляции

пролиферации клеток. Продукты экспрессии протоонкогенов во многих случаях важны для нормальной дифференцировки клеток и межклеточных

взаимодействий. В результате соматических мутаций протоонкоген может

стать онкогенным.

Онкоген

• Онкоген — один из генов, в обычных условиях (т.е. в качестве прото -

онкогена) кодирующий белок, обеспечивающий пролиферацию и диф - ференцировку клеточных популяций. У опухолевых ДНК-вирусов онкогены

кодируют нормальные вирусные бел ки; онкогены, однако, могут

спровоцировать — в случае их мутаций или активации ретровирусами — злокачественный рост.

•Онкогены найдены в некоторых ДНКовых опухолевых вирусах. Они необходимы для репликации вируса (трансформирующий ген).

•К онкогенам относятся также гены вируса или ретровируса, вызывающие

злокачественное перерождение клетки-хозяина, но необязательные для

репликации вируса.

Онкосупрессоры. Трансформированные (опухолевые) клетки делятся бесконтрольно и неограниченно долго. Онкосупрессоры, или антионкогены

тормозят их пролиферацию.

ЭТАПЫ КАНЦЕРОГЕНЕЗА

Вне зависимости от конкретной причины опухолевой трансформации клетки,

гистологической структуры и локализации новообразования, в процессе онко - генеза можно условно выделить несколько общих этапов.

•На первом этапе происходит взаимодействие канцерогенов химической, фи -

зической и биологической природы с протоонкогенами и антионкогенами (онкосупрессорами) генома нормальной клетки.

•В результате такого взаимодействия на втором этапе канцерогенеза по -

давляется активность онкосупрессоров, а также происходит трансфор мация протоонкогенов в онкогены. Экспрессия онкогена — необходимое и

достаточное условие для трансформации нормальной клетки в опухолевую.

• В результате подавления активности онкосупрессоров и экспрессии онкогенов на третьем этапе синтезируются и реализуют свои эффекты (непосред -

ственно или с участием клеточных факторов роста и рецепторов к ним) он -

кобелки. С этого момента генотипически изменённая клетка приобретает опухолевый фенотип.

• На четвёртом этапе опухолевая клетка начинает бесконтрольно проли - ферировать, что ведёт кформированию новообразования (опухолевого узла).

№ 80 Характеристика опухолевого атипизма роста, обмена веществ,

функции, структуры: механизмы, проявления, последствия.

Общая характерная черта трансформированных клеток — опухолевый атипизм. Опухолевый атипизм проявляется большим числом признаков,

характеризующих рост, структуру, метаболизм и функции клеток. Атипизм роста. Атипизмклеточного роста характеризуется своеобразием

пролиферации опухолевых клеток, расстройствами их дифференцировки, инвазивным ростом, метастазированием и рецидивированием.

Атипизм пролиферации. В опухоли значительно увеличено количество делящихся клеток. В опухолях число пролиферирующих клеток превышает в

очень большое количество раз.

Увеличение числа делящихся клеток ведёт к быстрому нарастанию массы со - лидной опухоли или суммарного количества клеток (например, лейкозных) при

гемобластозах.

Атипизм дифференцировки. Заключается в частичном или полном подавлении процесса созревания (диф ференцировки) опухолевых клеток.

Инвазивный рост. Характеризуется проникновением клеток опухоли в

окружающие нормальные ткани. Сочетается с их деструкцией. Метаболический атипизм. Атипизм обмена веществ (метаболический,

биохимический) заключается в су щественном изменении всех видов обмена:

нуклеиновых кислот, белков, углеводов, липидов, ионов, жидкости, витаминов. В связи с этим закономерно изменяются и физико -химические параметры

опухолевых клеток и новообразования в целом.

Атипизм обмена нуклеиновых кислот. В опухоли увеличен синтез ДНК и РНК.

Атипизм белкового обмена . Проявления:

-Усиление включения аминокислот в реакции протеосинтеза

-Интенсификация синтеза различных классов белков (структурных, фер -

ментов, онкобелков и других) при одновременном уменьшении или

прекращении синтеза ряда иных белков.

- Изменение антигенного профиля опухолей. Это обусловлено модификациями макромолекул белка.

Нарушения метаболизма белка в новообразованиях, с одной стороны, обеспечивают реализацию большинства других проявлений их атипизма, лежащих

в основе прогрессирующего опухолевого роста, а с другой — способствуют

активации механизмов антибластомной защиты организма, обусловленной появлением у клеток опухоли Аг, не свойственных нормальным аутологичным

клеткам.

Атипизм обмена углеводов. Метаболизм углеводов в опухолях характеризуется рядом особенностей. Проявления:

-Активация реакций транспорта и утилизации клетками бластомы глюкозы.

-Уменьшение относительной доли тканевого дыхания при ресинтезе АТФ.

-Интенсификация процесса прямого окисления углеводов в пентозофос-

фатном цикле.

Атипизм обмена липидов. Проявления:

-Значительное усиление утилизации ВЖК и холестерина.

-Активация синтеза липидных структур клеток.

-Интенсификация процессов липопероксидации.

Изменение липидного метаболизма в новообразованиях направлено на энергетическое и пластическое обеспечение усиленных анаболических процессов,

реакций синтеза структур интенсивно делящихся бластомных клеток. Подоб - ные отклонения в опухолях нередко сочетаются с торможением развития ате-

росклеротических изменений в стенках сосудов у онкологических больных.

Атипизм обмена ионов и воды. В новообразованиях наблюдается избыточное (в сравнении с нормальными аутологическими тканями) накопление ряда

ионов и воды, а также изменение соотношения отдельных ионов как в

цитозоле бластомных клеток, так и межклеточной жидкости. Отклонения характера обмена ионов и воды в новообразованиях способствует

реализации других видов атипизма: роста, функции и структуры. Это, в свою

очередь, повышает приспособляемость опухоли.

Атипизм обмена витаминов. Особенности обмена витаминов в опухолевой ткани изучены недостаточно. Проявления:

- Многие витамины интенсивно захватываются клетками бластомы. Полагают, что витамины в опухоли используются в качестве предшествен ников

различных коферментов (как и в нормальных клетках), а также — субстратов

обмена веществ и пластических процессов, обеспечивающих интенсивный рост и деление бластомных клеток.

- Различные опухоли являются «ловушкой» жирорастворимого витамина Е. Он

обладает антиоксидантной активностью в связи с его способностью нейтрализовать свободнорадикальные агенты и способствовать стабилизации

клеточных мембран. По-видимому, это является одним из механизмов

повышения устойчивости опухолевых клеток к цитотоксическим воздействиям.

Атипизм функций. Обычно функции клеток новообразования снижены и/или

качественно изменены, реже — повышены.

Гипофункция. Как правило, отдельные опухолевые клетки и новообразование в целом характеризуются пониженным функционированием.

Гиперфункция. Нередко наблюдаются признаки гиперфункции как отдельных раковых клеток, так и опухоли в целом. Обычно речь идет о неадекватной

потребностям организма продукции каких -либо веществ.

Дисфункция. В некоторых опухолях выявляются признаки, не свойственные для нормальных аутологичных тканей.

Таким образом, атипизмфункции опухолей обусловливает нарушение деятель-

ности тканей и органов, которые они поражают, а также — расстройство жизнедеятельности организма-опухоленосителя. С учётом этого в онкологии сло -

жилось представление об опухолевой болезни.

Метастазирование — одно из фатальных проявлений атипизма опухолевого роста — перенос клеток бластомы на расстояние от основного (материнского)

узла и развития опухоли того же гистологического строения в другой ткани

или органе.

Рецидивирование — повторное развитие новообразования того же гистологического строения на прежнем месте после его удаления или деструкции.

№ 81 Понятие об опухолевой прогрессии. Характеристика механизмов

противоопухолевой защиты организма. Принципы профилактики и лечения опухолей.

Опухолевая прогрессия — генетически закреплённое, наследуемое

опухолевой клеткой и необратимое изменение одного или нескольких свойств клетки.

ПРОТИВООПУХОЛЕВАЯ ЗАЩИТА ОРГАНИЗМА

Различают антиканцерогенные, антимутационные и антицеллюлярные механизмы противоопухолевой защиты.

Антиканцерогенные механизмы

Антиканцерогенные механизмы обеспечивают торможение и/или блокаду проникновения канцерогенов в клетку, её ядро, действие их на геном и инактива-

цию и элиминацию бластомогенных агентов из клетки и организма.

Механизмы, препятствующие действию химических канцерогенных фак - торов

-Физико-химическая фиксация и удаление из организма

-Поглощение канцерогенов в процессе фагоцитоза, сочетающееся с их инактивацией и разрушением.

-Инактивация бластомогенных агентов как гаптенов при помощи AT и Т- лимфоцитов с последующей их деструкцией и элиминацей из организма.

-Конкурентная блокада неканцерогенными метаболитами клеточных ре-

цепторов, с которыми способны взаимодействовать истинные бластомогенные вещества.

-Разрушение и/или инактивация канцерогенов в клетках и биологических жидкостях в процессе их окисления, восстановления, деметилирования, глюкуронизации, сульфатирования.

-Ингибирование («гашение») свободных радикалов и гидроперекисей

органических и неорганических соединений ферментативными и не-

ферментными факторами антиоксидантной защиты.

Механизмы, препятствующие действию онкогенных вирусов

-Инактивация вирусов Ig, образуемыми плазматическими клетками под влиянием антигенных вирусных белков.

-Ингибирование ИФН — белками, тормозящими или блокирующими процесс

внутриклеточной репликации вирусов.

- Обнаружение и разрушение вируссодержащих клеток организма неспецифическими цитолитическими клетками.

Механизмы, препятствующие действию канцерогенов физической природы

-Улавливание и/или инактивация свободных радикалов кислорода, липидов, других органических и неорганических веществ.

-Разрушение перекисей и гидроперекисей различных веществ.

Антимутационные механизмы

Антимутационные механизмы обеспечивают обнаружение, устранение или

подавление активности онкогенов. Реализуются антимутационные механизмы

при участии онкосупрессоров и систем репарации ДНК.

При недостаточности антимутационных механизмов и активации онкогенов нормальная клетка приобретает опухолевый генотип и характерные для него

фенотипические признаки. Это служит сигналом для включения антицеллюлярных механизмов противоопухолевой защиты.

Антицеллюлярные механизмы

Антицеллюлярные механизмы обеспечивают обнаружение и разрушение генотипически и фенотипически чужеродных для организма опухолевых клеток

или торможения их роста. Сигналом для активации ан тицеллюлярных

механизмов противоопухолевой защиты организма является генетическая чужеродность клеток бластомы.

Различают неиммунные (неспецифические) и иммунные (специфические) ан -

тицеллюлярные механизмы.

Неиммунные механизмы. Эти механизмы осуществляют надзор за сохранениемнормального (индивидуального и однородного) клеточного

состава организма. Реализуют эти механизмы как клетки, так и гуморальные факторы.

Иммунные механизмы. Эти механизмы реализуют клеточное и гуморальное

звенья иммунитета.

ПРОФИЛАКТИКА ОПУХОЛЕЙ Цель профилактики новообразований: предупредить действие на клеточный

геном клеток канцерогенов, значительно снизить их бластомогенное действие и предотвратить тем самым возникновение опухолевой клетки.

Мероприятия

•Снижение содержания или у странение в окружающей человека среде канцерогенных агентов.

•Индивидуальную защиту организма, особенно на производстве

•Повышение общей и противоопухолевой устойчивости организма.

•Своевременное (максимально раннее) обнаружение и ликвидацию так на-

зываемых предопухолевых состояний.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ Общие подходы

Лечение опухолей может быть радикальным и паллиативным. Радикальное лечение направлено на ликвидацию опухоли и предполагает

возможность полного выздоровления либо длительной ремиссии . Паллиативное лечение применяют при невозможности проведения ра-

дикальной терапии. Лечение приводит к удлинению жизни и уменьшению

страданий. Риск рецидива достаточно велик, хотя первоначально больной может чувствовать себя полностью здоровым.

Большинство онкологических больных лечат хирургически и с применением

лучевой терапии, химиотерапии и иммунотерапии. Выбор метода лечения зависит от характера заболевания, стадии, гистологического типа опухоли, воз -

раста больного, наличия сопутствующих заболеваний и цели лечения (излече-

ние или паллиативное вмешательство).

Хирургическое вмешательство и лучевая терапия воздействует на первичную опухоль и регионарные лимфатические узлы. Ни тот, ни другой

метод не влияет на области отдалённого распространения. Химиотерапия и иммунотерапия — системные методы лечения, способны

воздействовать на области отдалённого распространения.

Дополнительное лечение — системная терапия, применяемая после местного лечения (например, резекции) при высоком риске наличия микроско пического

очага в лимфатических узлах или отдалённых органах. У значительной части

таких больных развивается рецидив, цель дополнительного лечения — уничтожение этих удалённых и микроскопических очагов опу холи.

Комплексное лечение использует преимущества каждого метода лечения для компенсации недостатков других.

№ 82 Наркомании и токсикомании: характеристика понятий, причины и				№ 83 Алкоголизм: факторыриска, патогенез, стадии, общие признаки и			№ 84 Адаптационный синдром и стресс: характеристика понятий,
факторы риска; общие звенья патогенеза и стадии развития.				синдромы, принципы лечения.			причины, стадии, общие механизмы развития, роль в ра звитии
							патологических процессов. Виды стресса, антистрессорные механизмы,
Наркомания/токсикомания		— типовая форма	психосоматических	Алкоголизм — выраженное нарушение социальной, психологической и физи-			принципы коррекции стресс-реакции.
расстройств. Проявляется стойким патологическим влечением к повторному				ологической адаптации вследствие регулярного употребления алкоголя. Забо -
приёму	соответствующего психоактивного вещества, как правило, в			левание постепенно ведёт к физической, интеллектуальной, эмоциональной			Адаптационный процесс – общая реакция организма на действие
возрастающих дозах. Характеризуется психической,			а также физической	деградации и распаду личности.			чрезвычайного фактора внешней или внутренней среды, характеризующийся
зависимостью, проявляющейся развитием абстинентного синдрома при				Характеризуется психологической и физической зависимостью от алкоголя,			стадийными специфическими и неспецифическими изменениями
прекращении его приёма. Сопровождается патологическими изменениями				развитием абстинентного синдрома, социальных проблем. Чаще формируется в			жизнедеятельности, обеспечивающая повышение резистентности организма к
личности, развитием комплекса психических, невротических, вегетативных и				20—29 лет.			воздействующему на него фактору и как следствие – приспособляемости его к
соматических расстройств.				Факторы риска • Употребление алкоголя • Влияние других психотропных ве-			меняющимся факторам существования.
Наркомании — формы патологии, вызываемые средствами, включёнными в				ществ, в том числе	никотина • Алкоголизм в семейном анамнезе		Причины возникновения:
официальный список наркотиков.				• Принадлежность к мужскому полу в сочетании с молодым возрастом,			1.Экзогенные факторы
Токсикомании — формы патологии, формирующиеся при злоупотреблении				отсутствием семьи • Систематическое употребление алкогол я в количестве 5			Физические (атмосферное давление, температура окр. среды и т. д.)
не относящимися к наркотикам веществами (в том числе ЛС и алкоголем).				алкогольных доз и более, пребывание в состоянии опьянения по крайней мере			Химические (Содержание О2, голодание, потребление жидкости,
Причины				1 раз в неделю • Семейный или социокультурный фон, благоприятствующий			интоксикации)
• Средства, вызывающие наркоманию.				злоупотреблению алкоголем; восприятие злоупотребления алкоголем как			Биологические (инфекции, интоксикации экзогенными БАВ)
Примеры:				нормального явления	• Повышенная чувствительность к алкоголю •		2.Эндогенные факторы
- Опиаты (героин, морфин, препараты опийного мака, например омнопон).				Неблагополучие общества.			Недостаточность функций тканей, органов, систем
- Стимуляторы ЦНС (кокаин, марихуана и другие препараты индийской				Метаболизм этанола			Дефицит или избыток БАВ(гормонов, ферментов)
конопли).				• После приёма этанол быстро всасывается из желудка и тонкой кишки в кровь			Стадии:
- Галлюциногены (диэтиламид лизергиноюй кислоты — ЛСД, мескалин и др.)				и циркулирует в ней, легко проникая в клетки. 5—10% этанола выделяются с			1.Стадия срочной адаптации, заключается в мобилизации предсуществующих
• Токсикоманические средства, применяемые с немедицинской целью: для				мочой, калом, потом, молоком, выдыхаемым воздухом. 90% окисляются в			компенсаторных и защитных механизмов, характеризуется значительной
улучшения самочувствия, настроения, умственной деятельности, устранения				итоге до воды и С0 2			активацией исследовательской функции, гиперфун кции многих систем
ощущения дискомфорта.				• Окисление этанола происходит преимущественно в печени сначала до аце-			организма, мобилизацией органов и систем, которые реагируют на воздействие
Примеры:				тальдегида. Окисление ацетальдегида до воды и С0 2 катализируют			любого чрезвычайного фактора для данного организма
- Некоторые химические реактивы (например, летучие органические ра-				ацетальдегиддегидрогеназы. Ацетальдегид циркулирует во внутренней среде,			Механизмы:
створители).				легко проникает через клеточные мембраны и крайне токсичен. Токсичность			- Активация нервной и эндокринной систем и, как следствие, увеличение в
- Бытовые химические вещества (например, инсектициды, клеи, репелленты).				алкоголя определяется токсичностью прежде всего ацетальдегида, а затем —			крови стрессорных гормонов и нейромедиаторов – адреналина, норадреналина,
- Этанол.				этанола.			глюкокортикоидов и т. д.
- ЛС, не относящиеся к наркотикам (например, транквилизаторы).				• Изменение функций ЦНС определяется содержанием этанола в крови			- Увеличение содержания в клетках местных «мобилизаторов» функций (Са,
Факторы риска				Общие признаки • Больные выглядят старше своих лет • Лицо пастозное,			цитокины, пептиды), что ведет к увеличению функций, катализируемых ими
К факторам риска относятся такие, которые способствуют повторному приме-				розоватого цвета; в последующем — гиперемия. При воздержании гиперемия			- Изменения в мембранном аппарате клеток, интенсификация СПОЛ, липаз,
нению указанных веществ.				постепенно исчезает и на фоне бледности проступают телеангиэктазии на			протеаз
- Социальные факторы (например, низкий материальный уровень, информа-				крыльях носа, щеках, шее, верхней части груди • Тургор кожи снижен • Тонус			- усиление распада органических соединений, клеточных структур,
ционные перегрузки, нестабильные периоды развития общества и личности,				мышц восстанавливается при приёме спиртного.			мобилизация пластических ресурсов организма
стрессы, национальные обычаи, окружающая социальная среда и др.).				Синдромы			- Увеличение функций всех органов
- Психологические факторы (низкая социальная адаптированность, слабый тип				• Синдром изменённой реактивности — изменение переносимости спиртных			2. Стадия повышенной резистентности – стадия долговременной адаптации
ВНД).				напитков, исчезновение защитных реакций при передозировке алкоголя, спо -			- Формируется состояние специфической устойчивости к конкретному агенту
- Биологические факторы (наследственная предрасположенность к приме-				собность к систематическому употреблению спиртного и извращение его дей-			и другим факторам
нению психоактивных веществ).				ствия, амнезии на период опьянения (палимпсесты).			- Увеличение мощности и надежности функций органов и физиологических
Патогенез.				• Синдром психической зависимости — навязчивое влечение к опьянению,			систем, обеспечивающих адаптацию к определенному фактору
				психический дискомфорт в трезвом состоянии и улучшение психических			- Устранение признаков стрессорной реакции, формируется эффективное
				функций в состоянии опьянения.			приспособление организма
				• Синдром физической зависимости — физическая (неудержимая) потребность			Всё это достигается путем перераспределения кровотока и активации
				в опьянении, потеря контроля за количеством выпитого спиртного, проявления			генетического аппарата длительно гиперфункционирующих клеток.
				абстиненции, улучшение физических функций в состоянии опьянения.			3. Стадия истощения – эта стадия необязательна, в большинстве случаев
				• Синдром последствий хронической интоксикации • Психические			адаптация завершается на предыдущей стадии. Наступление этой стадии
Патологическое влечение к повторному употреблению психоактивного				последствия: астения, психопатизация, • Неврологические последствия: острые			может быть обусловлено многократным возникновением и изменением
вещества				мозговые синдромы; атрофия зрительного, слухового нервов.			процессов адаптации. Возможности системэнергетического и пластического
• Приём наркотика или токсикоманического вещества вызывает индивидуаль-				• Синдром алкогольного идиосинкразического опьянения возникает редко и			обмена истощаются, нарушается синтез структур, репарации нуклеиновых
ные, более или менее выраженные положительные эмоции. Это побуждает к				характеризуется внезапным появлением выраженных отклонений в поведении			кислот и т. д.
повторному использованию данного вещества (феномен «подкрепления»).				после употребления небольшого количества алкоголя			Стресс – генерализованная неспецифическая реакция организма, возникающая
• Каждый эпизод искусственно вызванного состояния комфорта способствует				• Абстинентный синдром развивается обычно через 12—24 ч после последнего			под действием различных факторов необычного характера силы и/или
формированию патологической системы. Функция этой системы имеет целью				приёма алкоголя • На начальных стадиях — симпатикотоническое			действия.
приём очередной — подкрепляющей порции вещества для достижения				перевозбуждение • На последних стадиях — вегетативные расстройства:			Причины возникновения: те же, что и у адаптационного синдрома
психологического и физического комфорта.				• Делирий алкогольный — позднее проявление алкогольного синдрома отме-
Наркотики и другие психоактивные вещества активируют систему подкреп -				ны. Проявления: возбуждение, беспокойство, агрессивное поведение, бес-
ления.	Это сопровождается массированным выбросом дополнительных			сонница, тремор, бред, галлюцинации,
количеств нейромедиаторов из мест их депонирования. Они обеспечивают				• Алкогольный галлюциноз — органический галлюциноз с красочными и ус-
развитие очередного эпизода чувства комфорта, эйфории, хорошего на-				тойчивыми галлюцинациями (слуховыми или зрительными), чаще неприятного
строения и даже повышение работоспособности. Так формируется устойчивое				содержания;
патологическое влечение к повторному приёму психоактивного средства.				• Алкогольный амнестический синдром — необратимые нарушения
Развитие толерантности к псих оактивному веществу				краткосрочной памяти при отсутствии поражения сенсорной сферы;
Патогенетическая основа феномена — модифицирующее влияние психоактив-				• Алкогольная энцефалопатия
ных веществ на клеточные мембраны, рецепторные структуры клеток,				• Деменция.
ферменты.				• Гиперлипидемия типа V: панкреатит, гиперлипидемия, гиперли -
• Повторный приёмнаркотиков, токсичных веществ, алкоголя увеличивает				попротеинемия, гипербеталипопротеинемия, повышенное содержание холе-
вязкость мембран клеток, в том числе нейронов. Возрастает их ригидность (в				стерина, выраженная триглицеридемия, нарушения теста переносимости глю-
определённой мере это связано с накоплениемв мембранах избытка холесте-				козы.
рина и/или пальмитиновой кислоты, других ВЖК).				Стадии развития
• Повышение плотности биомембран увеличивает их устойчивость к действию				• I стадия (длительность 1—4 года) • Синдром изменённой реактивности: зна-
психоактивных веществ. Формируется состояние толерантности к данному и				чительное возрастание переносимости спиртного, рвоты при передозировке
подобным веществам.				нет, палимпсесты • Синдромпсихической зависимости: постоянные мысли о
• Возрастание плотности мембран препятствует подвижности в них рецепто -				спиртном, чувство дискомфорта в трезвом состоянии • Синдром физической
ров, что делает их менее доступными для нейромедиаторов системы подкреп -				зависимости отсутствует • Синдром последствий интоксикации: астения,
ления чувства комфорта. Это.потенцирует состояние толерантности к психо -				преходящие соматоневрологические нарушения.
активному веществу.				• II стадия (длительность 5-15 лет) • Синдром изменённой реактивности: мак-
Формирование психической и физической зависимости				симальная переносимость спиртного; ежедневное пьянство. • Синдром психи-
• Психическая зависимость — состояние, характеризующееся развитием дис-				ческой зависимости: психическое благополучие зависит от постоянства приёма
комфорта при прекращении поступления в организм психоактивного вещества,				алкоголя; в трезвом состоянии — дезорганизация психической деятельности,
обеспечивающего чувство удовлетворения, психического и физического				неспособность к умственной работе • Синдром физической зависимости:
подъёма и требующее периодического или постоянного употребления этого				неудержимое влечение к алкоголю. • Абстинентный синдром в форме
вещества или его аналога.				симпатико-тонического перевозбуждения
• Физическая зависимость — состояние, характеризующееся выраженными ос-				• III стадия (длительность 5—10 лет) • Синдром изменённой реактивности:
трыми нарушениями физического состояния, глубокими расстройствами				снижение переносимости спиртного. Многодневное пьянство (запои) приводит
деятельности ЦНС, органов, тканей и их систем при прекращении поступления				к физическому и психическому истощению с последующим воздержанием в
в организм психоактивного		вещества, требующее периодического или		течение некоторого времени, глубокое опьянение достигается малыми дозами.
постоянного введения его в организм.				• Синдром психической зависимости: симптомы незаметны на фоне грубых
• Синдром абстиненции — состояние, развивающееся при прекращении вве-				психических изменений • Синдром физической зависимости: неудержимое
дения в организм психоактивного вещества на фоне физической зависимости				влечение определяет жизнь больного; • Абстинентный синдром в форме
от него. Характеризуется комплексом признаков психических, вегетативных и				вегетативных расстройств
физических расстройств.				Лечение.
При воздержании от употребления наркотика состояние постепенно облег-				Общая тактика • Контролируемое потребление алкоголя сопровождается
чается,	хотя некоторые признаки сохраняются ещё в течение нескольких			высоким риском возобновления алкоголизма • Большинство алкоголиков
месяцев. Вместе с тем у 5 —8% страдающих алкоголизмом абстинентный				обращаются к врачу в результате воздействия извне. Прогноз лучше дать при
синдром сопровождается нарушением сознания, галлюцинациями, судорогами,				добровольномобращении • Необходим благоприятный психологический фон
нарушениями функций сердца, дыхания и смертью				— понимание и отсутствие осуждения со стороны врача и близких • Лечение
Стадии.				обычно проводят в нарколо гических диспансерах, больницах,
Начальная стадия (психического влечения к психоактивному веществу, адап-				специализированных отделениях и палатах врачи-наркологи и психиатры
тивная, психической зависимости, психастеническая, неврастеническая) ха-				(лечение в общемедицинской сети часто неэф фективно).
рактеризуется развитием комплекса синдромов.				Патогенетическая лекарственная терапия
				• При абстинентном синдроме — большие дозы витаминов С и В, особенно
				тиамина и инфузионная терапия
				• С целью детоксикации и купирования абстиненции применяют хлордиазе-
				поксид (хлозепид), диазепам (сибазон)
				• Специальные средства для лечения алкоголизма
Стадия физической зависимости (наркоманическая, токсикоманическая, суб-
компенсации, средняя) характеризуется формированием своеобразного комп -
лекса патогенных синдромов.

Финальная стадия (энцефалопатическая, соматическая, декомпенсации, истощения) — комплекс патогенных синдромов

№ 85 Экстремальные состояния: характеристика понятия, основные

формы; общая этиология, патогенез, стадии, принципы терапии.

Экстремальные состояния – общие тяжелые состояния организма, развивающиеся под действиемэкстремальных факторов внешней и внутренней

среды, характеризующиеся значительными расстройствами жизнедеятельности организма, чреватыми смертью.

Общая этиология:

1. Экзогенные:

Физические (механические, электрические, термические, барометрические, гравитационные, радиационные)

Химические (дефицит/изб. кислорода, субстратов метаболитов, жидкости, интоксикации ЛС, ядами, кислотами)

Биологические (дефицит/избыток экзогенных БАВ, микробы, токсины)

2. Эндогенные:

Выраженная органная недостаточность Кровопотеря

Кровоизлияния Изб. продуктов иммунных реакций

Дефицит/изб. БАВ и их эффектов

Психические перенапряжения, травмы Общий патогенез экстремальных состояний:

Проявления:

1.Стадия недостаточности механизмов адаптации:

2. Стадия экстремального регулирования жизнедеятельности организма:

Терапия:

1. Этиотропная терапия:прекращение, снижение силы патогенного действия

экстремального агента (остановка кровотечения, прекращение действия температуры, применение антитоксических в-в).

2. Патогенетическое лечение: блокировка механизмов развития экстремальных

состояний.

3. Саногенетическая терапия: активация механизмов защиты, компенсации, приспособления и возмещения поврежденных структур и функций организма

(стимуляция дыхания, почек, печени).

4. Симптоматическое лечение: устранение неприятных, усугубляющих состояние симптомов (головная голь, чувства страха смерти).

№ 86 Шок: характеристика понятия, виды, этиология, патогенез, проявления, принципы лечения.

Шок – общее, крайне тяжелое состояние организма, возникающее под действием сверхсильных экстремальных ф акторов. Характеризуется стадийным прогрессирующим расстройством жизнедеятельности организма в результате нарастающего нарушения функций нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой систем.

Причины:

Различные варианты травм (механическое повреждение — разрушение, разрывы, отрывы, раздавливание тканей; обширные ожоги, воздействие электрического тока).

Массивная кровопотеря (как правило, сочетающаяся с травмой). Переливание большого объёма несовместимой крови.

Попадание во внутреннюю среду сенсибилизированного организма аллер - генов.

Значительная ишемия или обширный некроз органов (сердца, почек, печени, кишечника).

Проявление шока (стадия компенсации):

Нервная и эндокринная: психическое и двигательное возбуждение, активация симпатико-адреналовой систем.

ССС: тахикардия, гипертензивные реакции, централизация кровообращения, аритмии.

Легкие: тахипноэ с развитием гипокапнии Печень: активация гликогенолиза, снижение дезинтоксикационной функции. Почки: Олигурия, уремия.

Проявления шока (стадия декомпенсации):

Нервная и эндокринная: Психическая и двигательная заторможенность, спутанность сознания, низкая эффективность нейроэндокринной регуляции, гипорефлексия.

ССС: Сердечная недостаточность, аритмии, артериальная гипотензия и коллапс, перераспределение кровотока, капилляротрофическая недостаточность.

Легкие: дыхательная недостаточность (шоковые легкие)

Система крови и гемостаза: депонирование крови, изменение вязкости крови, тромбогеморрагический синдром.

Печень: печеночная недостаточность (шоковая печень). Почки: почечная недостаточность (шоковые почки). Виды шока:

С учётом: шок травматический (раневой), ожоговый, посттрансфузионный, аллергический (анафилактический), электрический, кардиогенный, токсический, психогенный (психический).В практической медицине шоковые состояния подразделяют в зависимости от тяжести их течения: шок I степени (лёгкий), шок II степени (средней тяжести), шок III степени (тяжёлый).

Стадии:

1. активация специфических и неспецифических адаптивных реакций. Эту стадию ранее называли стадией генерализованного возбуждения. Адаптивная, компенсаторная, непрогрессирующая, ранняя.

2. Если процессы адаптации недостаточны, развивается вторая стадия шока. Стадия деадаптации, или декомпенсации (стадия общего торможения).. На этой стадии выделяют две подстадии: прогрессирующую (заключающуюся в истощении компенсаторных реакций и гапоперфузии тканей) и нео братимую (в ходе которой развиваются изменения, не совместимые с жизнью).

Принципы лечения: этиотропная терапия – устранение действия шокогенного фактора (прекращение воздействия повреждающего агента). Патогенетическая терапия: устранение расстройств центральной, органо - тканевой и микроциркуляции; ликвидация степени расстройств кровоснабжения, устранение недостаточность внешнего дыхания.

№ 87 Кома: характеристика понятия, этиология, общий патогенез,

проявления; принципы терапии коматозных состояний.

Кома — состояние ареактивности, из которого больного невозможно вывести путём стимуляции, при глубокой коме могут отсутствовать даже примитивные защитные рефлексы: умеренная (I), глубокая (II), запредельная (III).

Причины комы:

Экзогенные и эндогенные (могут быть инфекционными и неинфекционными).

Экзогенные факторы — патогенные агенты окружающей среды,

чрезвычайной силы, токсичности и/или разрушительного характера. Эндогенные факторы, приводящие к развитию комы, являются результатом

тяжёлых расстройств жизнедеятельности организма. Они наблюдаются при

неблагоприятном течении различных болезней и болезненных состояний. Эти состояния приводят к значительным отклонениям от нормы жизненно важных

параметров и констант, избытку или дефициту субстратов обмена веществ и/или кислорода в организме.

Патогенез и проявления:

Патогенез коматозных состояний, независимо от вызвавших их причин, включает несколько общих ключевых звеньев.

Гипоксия, нарушения процессов энергообеспечения клеток, интоксикация, расстройства КЩР, дисбаланс ионов и жидкости, нарушения электрогенеза, дисбаланс содержания БАВ и их эффектов развиваются во всех органах и тканях.

Нервная система: расстройство сознания, потеря сознания;

СССсердечная недостаточность, аритмии, артериальная гипотензия, коллапс. Легкие – дыхательная недостаточность; Система крови – депонирование крови, изменение вязкости; Печень – печеночная недостаточность; Почки – почечная недостаточность.

Принципы терапии: 1. этиотропное лечение: при травматической коме – устраняется повреждающий фактор, применяется обезболивание. При коме, вызванной интоксикацией – антидоты, антитоксины, диуретики. При диабетической коме – инсулин.

2. патогенетическая терапия – антигипоксическая терапия (ИВЛ, введение антиоксидантов).; устранение степени интоксикации организма (переливание крови, плазмы). 3. нормализация показателей КЩР и уровня БАВ (используют

гормоны надпочечников, поджелудочной железы).

4. систематическая терапия – устранение судорог, боли, оптимизация функций органов (противосудорожные средства, болеутоляющие).

№ 88 Нарушения объёма крови и гематокрита: олиго - и

полицитемическая нормоволемия. Гипо- и гиперволемические состояния: виды, причины, механизмы развития, проявления, последствия.

Олигоцитемическая нормоволемия - состояние, характеризующееся

нормальным общим объемом крови при уменьшении количества её форменных элементов (главным образом эритроцитов), что сопровождается падением

величины гематокрита ниже нормы.

Основные причины олигоцитемической нормоволемии :

1. Массированный гемолиз эритроцитов; 2. Длительное и выраженное угнетение гемопоэза, главным образом эритропоэза. 3.Состояния после острой

значительной кровопотери.

Проявления олигоцитемической нормоволемии :

1. Анемия (в связи со снижением числа эритроцитов) и как следствие —

гемическая гипоксия. 2. Тромбоцитопения.

3. Снижение свёртываемости крови, сочетающееся нередко с геморрагическим

синдромом.

4. Лейкопения, обусловливающая понижение противоинфекционной резистентности организма.

5. Уменьшение вязкости крови.

Полицитемическая нормоволемия — состояние, характеризующееся нормальным общим объёмом крови при увеличении числа её форменных

элементов, что сопровождается увеличением Ht выше нормы.

Причины полицитемической нормоволемии: инфузии пациентам фракций форменных элементов крови (эритроцитной, лейкоцитной или тромбоцитной

массы), хроническая гипоксия (вызывает эритроцитоз вследствие активации эритропоэза) и эритремии.

Проявления полицитемической нормоволемии: увеличение показателя вязкости крови, развитие тромботического синдрома, нарушения микрогемо - циркуляции (замедление тока крови в микрососудах, стаз), которые обусловливают снижение транскапиллярного обмена в тканях, а также артериальная

гипертензия (например, в результате увеличения сердечного выброса). Гиперволемии — состояния, характеризующиеся увеличением общего объёма

крови и обычно изменением Ht. Различают нормоцитемическую, олигоцитемическую и полицитемическую гиперволемии.

Нормоцитемическая гиперволемия — состояние, проявляющееся эквивалентным увеличением объёма форменных элементов и жидкой части

ОЦК. Ht остаётся в пределах нормы.

Основные причины: переливание большого объёма крови острые

гипоксические состояния, сопровождающиеся выбросом крови из её депо, а также значительная физическая нагрузка, приводящая к гипоксии.

Олигоцитемическая гиперволемия – увеличение общего объема крови

вследствие возрастания её жидкой части. Показатель Ht при этом ниже нормы. Причины олигоцитемической гиперволемии .

1. Избыточное поступление в организм жидкости при патологической жажде и введении в сосудистое русло большого количества плазмы крови.

2. Снижение выведения жидкости из организма в результате недостаточности экскреторной функции почек, гиперпродукции АДГ, гиперосмоляльности плазмы крови.

Полицитемическая гиперволемия - состояние, проявляющееся увеличением общего объема крови вследствие преимущественного повышения числа её форменных элементов. В связи с этим Ht превышает верхнюю границу нормы. Проявления гиперволемий – увеличении сердечного выброса и повышение АД. Гиповолемии - состояния, характеризующиеся уменьшением общего объёма крови и, как правило, нарушением соотношения её форменных элементов и плазмы. Различают нормоцитемическую, олигоцитемическую и полицитемическую гиповолемии.

Нормоцитемическая гиповолемия - состояние, проявляющееся уменьшением общего объёма крови при сохранении Ht в пределах нормы. Наиболее частые причины нормоцитемической гиповолемии: острая кровопотеря, шоковые состояния, вазодилатационный коллапс.

Олигоцитемическая гиповолемия - состояние, характеризующееся уменьшением общего объёма крови с преимущественным снижением числа её формен - ных элементов. Ht при этом ниже нормы. Частые причины – состояния после острой кровопотери.

Проявления олигоцитемической гиповолемии : 1. Снижение показателя кислородной ёмкости крови 2. Признаки гипоксии 3.Расстройства органотканевого кровообращения и микрогемоциркуляции..

Полицитемическая гиповолемия - состояние, при котором снижение общего объема крови в организме обусловлено в основном уменьшением объёма плаз-

мы. Показатель Ht при этом состоянии выше диапазона нормы. Причины полицитемической гиповолемии :1. Состояния, вызывающие

повышенную потерю организмом жидкостиповторная рвота, длительная

диарея, полиурия 2. Состояния, препятствующие достаточному поступлению жидкости в организм водное «голодание»: отсутствие питьевой воды и

невозможность питья воды.

Проявления полицитемической гиповолемии:

1. Нарушения органотканевой микрогемоциркуляции в связи с гиповолемией и полицитемией.

2. Повышение вязкости крови, агрегация форменных элементов крови в микрососудах органов и тканей и диссеминированный микротромбоз.

№ 89 Острая кровопотеря: характеристика понятия, виды, причины,

нарушения функций и адаптивные реакции организма, их стадии; последствия принципы терапии.

Шок, возникающий при выраженной острой кровопотере, именуют обычно геморрагическим. Значение крово -плазмопотери при ранениях и травмах чрезвычайно велико, успешная борьба с пей во многих случаях определяет исход лечебных мероприятий у травмированного. В связи с этим учет фактора кровотечения при травме имеет первостепенное значение.

Патогенез геморрагического шока. При любой травме, нарушающей целостность сосудов, паренхиматозных органов или обильно снабжающихся кровью тканей (мышечная, костная), может возникать одна из форм геморрагической гиповолемии: молниеносная, острая и хроническая. Для развития шока имеет значение как общий дефицит ОЦК, так и скорость потери крови, Объем наружных кровотечений иногда переоценивается. С ними значительно проще и успешнее можно бороться, применяя давящую повязку или кровоостанавливающий жгут. Следует при этомпомнить, что явления так называемого травматического артериального спазма при повреждении даже крупных артериальных стволов, например, при отрыве конечности, нередко приводят к закрытию просвета сосуда и уменьшают геморрагию. Значительно опаснее, хотя и менее учитываются, внутренние кровотечения в плевральную полость, брюшную полость, пищеварительный тракт, мышечную ткань и жировую клетчатку. Если наружные кровотечения редко достигают 1 л, то внутренние могут быть общим объемом до 2 - 3 л. Например, забрюшинная гематома может содержать до 1, 5-2, 5 л, а интерстициальная- в мышцы бедрадо 1 л. При множественных ушибах и переломах интерстициальная геморрагия может достигать 2 - 3 л.

Влияние на течение геморрагического шока оказывает часто возникающая при геморрагии гемодилюция, плазморрагия, а также депонирование части крови в расширенных капиллярах внутренних органов.

Клиника геморрагического шока. Если диагноз кровотечения, даже внутреннего, в общем несложен, то значительно труднее бывает установить его источник, особенно при сочетанной травме, когда повреждены не только конечности, позвоночный столб или таз, но и внутренние органы. Различают следующие степени геморрагического шока: I стадия-компенсированный, II стадия - субкомпенсированный, III стадия - декомпилированный (тяжелый).

Компенсированный геморрагический шок характеризуется кроме потери определенного объема крови, которую легко восполнить гемодилюцией, функциональными изменениями сердечно -сосудистой деятельности. Больной обычно спокоен или несколько взволнован (но не возбужден), кожные покровы бледные, конечности холодные. Подкожные вены спазмируются, плохо выявляются. Частый пульс слабого наполнения. Артериальное давление остается на обычном уровне, даже иногда кратковременно незначительно попытается (компенсаторная реакция). Важным симптомом шока является олигурия.

Субкомпенсированный геморрагический шок характеризуется дальнейшим углублением расстройства кровообращения, что проявляется в снижении систолического артериального давления. Централизация кровообращения не полностью компенсирует потребности жизненно важных органов в крови и кислороде. Появляются акроцианоз, одышка, усиливается тахикардия, тоны сердца становятся глухими, конечности холодны. Нарастает ацидоз как следствие углубляющейся тканевой гипоксии, который требует немедленной коррекции (рН 7,30).

Тяжелый (некомпенсированный) геморрагический шок (III ст.) является дальнейшим усугублением нарушений, начинавшихся в период субкомпенсации кровообращения. По мере прогрессировать обратимый шок переходит в необратимый, Время длительности шока играет при этом первостепенную роль. Если субкомпенсация длится 10 -12 ч и более и, несмотря на интенсивную терапию, артериальное давление не определяется, сознание угнетено, акроцианоз не только не уменьшается, но на нижерасположенных участках тела усиливается, переходя в синюшные гипостатические пятна, - шок можно считать необратимым. Но даже эта яркая клиническая картина угасания жизни не позволяет врачу оставить противошоковую терапию: известны случаи восстановления жизненных функций и при « необратимой» стадии декомпенсированного шока.

Чем больше кровопотеря, тем ниже гематокрит. При тяжелом геморрагическом шоке он достигает всего 0,1 -0,15.

Лечение геморрагического шока. В вену вводят пластмассовый катетер достаточного размера, позволяющий осуществлять быструю инфузию. Предпочтительней использовать метод пункционной катетеризации подключичной, яремной или бедренной вен, так как это не только в известной степени гарантирует от флебитов и тромбоза, но и дает возможность точно измерить центральное венозное давлениеважный показатель при оценке состояния кровообращения и степени компенсации. Для ускорения восполнения кровопотери целесообразно одновременно воспользоваться несколькими венами. В тех же целях инфузионную терапию следует обычно начинать с синтетических кровезаменителей (полиглюкин, поливинол). При этом руководствуются следующими положениями:

I. Чем больше кровопотеря, тем больший объем занимает кровь в общем объеме инфузионной терапии (при кровопотере в 1 л - 30%, при кровопотере в 1, 5 л - 50%, при большей кровопотере 80 - 90%).

II. Дезагрегационными и улучшающими реологические свойства крови обладают низкомолекулярные кровезаменители (реополиглюкин). Поэтому их переливание показано при III ст. шока.

III. Определение групповой и резус-принадлежности крови затрудняется по мере поступления в организм синтетических кровезаменителей. Инфузию осуществляют в зависимости от тяжести шока капельно или струйно. Кровь перед переливанием желательно подогреть до 37°. Перед вливанием крови проводят необходимые пробы на индивидуальную, групповую и резуссовместимость.

В первые же минуты лечения внутривенно вводят большую дозу глюкокортикоидов (от 50 до 250 мг гидрокортизона).

При возможности определяют OЦK и гематокрит.

От введения вазопрессорных средств до компенсации кровопотери целесообразно воздержаться.

На каждые 400-500 мл перелитой донорской крови вводят 10 - 15 мл 4, 5% раствора гидрокарбоната натрия и 10 мл 10% раствора кальция хлорида.

№ 90 Эритроцитозы: виды, причины, механизмы развития, проявления,

последствия.

Эритроцитозы — увеличение содержания гемоглобина и количества эритроцитов; не обусловлены заболеваниями системы крови.

Различают абсолютные (первичные и вторичные) эритроцитозы. вызванные реактивным усилением нормального эритро цитопоэза, и относительные гемоконцентрационные эритроцитозы, характеризующиеся уменьшением объема циркулирующей плазмы и относительным преобладанием клеточных элементов крови. При абсолютных эритроцитозах масса циркулирующих эритроцитов увеличена, при относительных она не изменена. В зависимости от патогенеза среди абсолютных эритроцитозов выделяют эритроцитозы, обусловленные генерализованной тканевой гипоксией (артериальной гипоксемией и изолированной тканевой гипоксией с нормальнымнасыщением артериальной крови кислородом), эритроцитозы, вызванные локальной ишемией почек (почечные эритроцитозы) и паранеопластические эритроцитозы. При гипоксических и почечных эритроцитозах источником повышенного образования эритропоэтинов являются почки, при паранеопластических — опухоли. Гипоксические эритроцитозы являются компенсаторными, почечные и паранеопластические — дисрегуляторными, не выполняющими полезных функций.

Наиболее часто в клинической практике встречаются гипоксические эритроцитозы, обусловленные артериальной гипоксемией. К их развитию приводят горная болезнь, хронические обструктивные заболевания легких, поражения кровеносных сосудов легких, в т.ч. протекающие с артериовенозными шунтами и альвеолярно -капиллярными блоками, а также карбоксигемоглобинемия, причиной которой является в основном злостное курение табака. Изолированная тканевая гипоксия отмечается при наследственных гемоглобинопатиях с повышенным сродствомгемоглобина к кислороду и дефиците 2,3-дифосфоглицерата в эритроцитах. Врожденные «синие» пор оки сердца вызывают гемическую гипоксию. Сочетание заболеваний легких, ожирения и курения табака способствует развитию гипоксии и эритроцитозу.

Почечные эритроцитозы наблюдаются при поликистозе почек, гидронефрозе, изредка нефрокальцинозе, а также при стенозах почечных артерий в результате локальной ишемии почек. Паранеопластические эритроцитозы отмечаются при аденокарциноме почки, гемангиобластоме мозжечка, синдроме Гиппеля — Линдау, гепатоме, миоме матки, миксоме предсердий, а также при опухолевых заболеваниях желез внутренней секреции, когда включаются механизмы,

стимулирующие эритроцитопоэз.

Первичные эритроцитозы — группа различных наследственных заболеваний, характеризующихся повышенной продукцией эритропоэтина или понижением

чувствительности к кислоро ду кислородных рецепторов почек. Пролиферативная активность эритрона при нем повышена, а сведения о

содержании эритропоэтинов противоречивы. Характерны значительное

повышение количества эритроцитов, выраженная эритроцианотическая окраска кожи и сосудистые тромбофилические осложнения.

Относительный эритроцитоз может наблюдаться у практически здоровых людей, у больных с артериальной гипертензией, злостных курильщиков и лиц, находящихся длительное время в стрессовом состоянии. Он увеличивает склонность к инфарктам миокарда и инсультам, существенно не отражаясь на внешнем статусе больных.

При установлении диагноза сначала следует исключить истинную полицитемию (эритремию), определить принадлежность Э. к абсолютным или относительным с помощью измерения массы циркулирующих эритроцитов радиологическим методом. Диагностическое значение имеют следующие клинические данные: при абсолютных Э. окраска кожи плеторическая, при относительных она нормальная, а преходящий красный цвет лица связан с повышенной сосудистой реактивностью. При обоих типах Э. селезенка не увеличена. Следующим этапом является установление причины абсолютного Э. При гипоксических Э. отмечается цианоз кожи, усиливающийся у больного в положении лежа. Выявление снижения насыщения артериальной крови кислородом верифицирует диагноз гипоксического Э. на основании артериальной гипоксемии, а причина гипоксии определяется по клинической картине и данным инструментального исследования легких, сердца. Гемоглобинопатии с повышенным сродством гемоглобина к кислороду и врожденный дефицит 2,3 -дифосфоглицерата предполагаются у детей, страдающих Э., а также у взрослых при наличии клинической картины гипоксии, но при отсутствии артериальной гипоксемии. Для о кончательного подтверждения диагноза необходимы более углубленные исследования транспорта О2, Р50, кривой диссоциации оксигемоглобина.

Карбоксигемоглобинемию подозревают у злостных курильщиков, диагностируют с помощью исследования содержания окиси углерода в крови в течение дня. Артериовенозные шунты в легких следует предполагать при наличии одышки, цианоза и Э., но при отсутствии заболеваний легких и сердца, особенно у больных с наследственным телеангиоматозом.

Для большинства почечных Э. характерна артериальная гипертензия. Во всех случаях при исключении гипоксических Э. показано выявление заболеваний почек. Подозрение на паранеонластнческую природу Э. возникает при наличии соответствующих опухолевых заболеваний. Связь с опухолью доказывает

исчезновение Э. при адекватной операции.

Лечение направлено на основное заболевание. При гипоксических Э.

необходима терапия кислородом. Показаны кровопускания (гематокритное число до 52 —55%), поскольку высокая вязкость крови при показателе

гематокрита свыше 60% затрудняет отдачу кислорода тканям. Их рекомендуют

и при негипоксических Э. Прогноз зависит от основного заболевания. Избыточная масса крови может привести к тромботическим осложнениям.