12.7. Особенности обследования и лечения больных с травматическими повреждениями живота

Необходимо тщательно изучить анамнез (вид, механизм и время травмы), установить жалобы и субъективные ощущения больного (характер и локализация болей, тошнота, сухость во рту, икота и т.д.). Проводят осмотр пострадавшего, обращая внимание на общий вид, сознание, положение, окраску видимых слизистых оболочек и кожных покровов (бледность, цианоз, серый цвет лица); оценивают пульс (его частоту, ритм, наполнение, напряжение) и АД, измеряют температуру тела (может быть повышенной при воспалительном процессе и снижается при кровотечении). При осмотре пострадавшего, поступившего в тяжелом состоянии, прежде всего обращают внимание на признаки внутреннего кровотечения - бледность кожных покровов и губ, холодный пот, тахикардию, падение АД. При повреждении живота, как правило, передняя брюшная стенка болезненна при пальпации.

Диагностика ранений живота не вызывает затруднений при абсолютных симптомах проникающего ранения (выпадение кишечных петель, сальника, появление кишечного содержимого, желчи, мочи в ране). К относительным симптомам повреждения органов брюшной полости относят напряжение мышц, исчезновение дыхательных экскурсий передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины, нарушения перистальтики. Кроме того, тщательного проверяют клинические симптомы повреждения органов брюшной полости:

• Бреннера - признак перфорации желудка: при аускультации сидящего больного выслушивается металлический шум трения над XII ребром слева (в связи с выходом воздуха из желудка в поддиафрагмальное пространство);

• Бэленса - возможный признак разрыва селезенки: перкуторный тимпанит с правой стороны живота больного, лежащего на левом боку;

• Вейнерта - признак повреждения селезенки у детей: исследующий охватывает пальцами поясничную область с обеих сторон так, чтобы четыре пальца располагались на пояснице, а первые пальцы - в подреберьях; при наличии разрыва пальцы справа легко сходятся на встречу друг другу, а слева между ними определяется резистентность, болезненность и припухлость;

• Джойса - признак забрюшинной гематомы и кровоизлияния в корень брыжейки: перкуторно определяется тупость в боковом отделе живота, не смещающаяся при поворачивании больного на бок;

• Зегессера - возможный признак разрыва селезенки или кнутрикапсулярного кровоизлияния: болезненная точка френикуса при пальпации слева;

• Зельдовича - признак перфорации мочевого пузыря: через введенный в мочевой пузырь катетер выделяется жидкость, превышающая по количеству емкость пузыря;

• Кера (I) - возможный признак внутрибрюшинного кровотечения: сильная боль в левом плече;

• Кларка - признак перфорации желудка, а также выраженного метеоризма: при перкуссии - исчезновение печеночной тупости;

• Куленкампфа (I) - признак внутрибрюшинного кровотечения: перкуссия по мягкой или почти мягкой брюшной стенке вызывает сильную болезненность;

• Розанова (симптом «ваньки-встаньки») - признак внутрибрюшинного кровотечения при разрыве селезенки: больной лежит на левом боку с поджатыми к животу бедрами; при попытке повернуть больного на спину или другой бок он тотчас же переворачивается и занимает прежнее положение;

• Федеричи - возможный признак перфорации кишечника: при аускультации брюшной полости выслушиваются тоны сердца;

• Хене - признак разрыва матки: сокращения матки прекращаются и не возобновляются даже после введения питуитрина.

При непроникающих ранениях передней брюшной стенки общее состояние больных страдает мало, однако от правильной диагностики непроникающего ранения зависит судьба пострадавшего. Поставить правильный диагноз в данном случае позволяют, наряду с первичной хирургической обработкой раны (ПХО), инструментальные методы исследования: вульнерография - введение в рану катетера и рентгеноконтрастных веществ с последующей рентгенографией. Рентгенологические исследования при повреждениях органов брюшной полости выполняют экстренно, и они должны выявлять прямые рентгенологические признаки (присутствие газа и жидкости в брюшной полости или в забрюшинном пространстве), а также косвенные симптомы повреждения органов живота (вздутие и смещение желудка и кишечника, деформация и смещение паренхиматозных органов, нарушение положения, формы и функции диафрагмы).

Забрюшинные повреждения восходящей и нисходящей ободочных кишок проявляются эмфиземой забрюшинной клетчатки соответствующих областей.

Диффузные затемнения, меняющие конфигурацию при изменении положения тела, локализующиеся в определенных местах, указывают на скопление жидкости в брюшной полости. На снимке она имеет форму звездчатых и лентовидных теней в межпетлевых промежутках и латеральных каналах.

Контрастное исследование органов пищеварения производят при разрыве двенадцатиперстной кишки и диафрагмы (для подтверждения нахождения желудка

и толстой кишки в плевральной полости). Внутривенную урографию выполняют при подозрении на травму почек. Для исключения разрывов мочевого пузыря применяют цистографию. Свободную жидкость в брюшной полости выявляют ультразвуковой эхолокацией. Значительно ускоряют диагностику и отличаются высокой информативностью лапароцентез и лапароскопия.

Хирургическая тактика: при подозрении на повреждения органов брюшной полости показана экстренная госпитализация в дежурное хирургическое отделение.

Сроки нетрудоспособности зависят от характера ранящего предмета, количества и вида поврежденных органов, развития тех или иных осложнений. При непроникающих ранениях и ранениях брюшной полости без повреждения внутренних органов средние сроки нетрудоспособности 2-4 недели. При множественной абдоминальной травме сроки колеблются от 16 до 20 недель.

Реабилитация осуществляется в санаториях гастроэнтерологического профиля с проведением комплексного медикаментозного физиотерапевтического, бальнеологического лечения.