Патан для подготовки к экзамену

31
тяжелая дистрофия внутренних органов, кровоизлияния (изза	тромбоцитопении),	гнойные	процессы
(подавление иммунитета).

Анемии вследствие усиленного кроворазрушения.

Их называют гемолитическими анемиями. Гемолиз эритроцитов может быть внутрисосудистым и внесосудистым (внутриклеточным). Для них характерен общий гемосидероз и гемолитическая желтуха.

♦Анемии	с	преимущественно	внутрисосудистым	гемолизом встречаются при действии гемолитических
ядов (укусы		змей), при малярии, сепсисе, переливании несовместимой крови, аутоиммунных заболеваниях.
Если гемолиз массивный, может развиться некротический нефроз.
♦Анемии	с	несосудистым	гемолизом носят	наследственный характер. Для них характерны следующие

симптомы: анемия, спленомегалия (в результате распада эритроцитов в макрофагах селезенки) и гемолитическая желтуха. Их делят на 1. эритроцитопатии (нарушена форма и структура эритроцитов - микросфёр^оцитарная анемия, овалоцитарная анемия); 2. ферментопатий (нарушена активность ферментов эритроцитов - фавизм); 3. гемоглобинопатии (синтез аномального гемоглобина - талассемия и серповидноклеточная анемия).

Важно отметить, что часть анемий выступают в качестве основного заболевания (анемия АддисонаБирмера, анемии Эрлиха, Фанкони, эритроцитоферментопатий и гемоглобинопатии), а другие - в качестве осложнения (острые и хронические постгеморрагические, после резекции желудка, при лейкозе, отравлениях гемолитическими и миелотоксическими ядами, гемолитические при сепсисе и др., инфекционных заболеваниях, переливании несовместимой крови).

Тромбоцитопении - группа заболеваний, при которых наблюдается снижение количества тромбоцитов. Могут быть наследственными и приобретенными, для них характерен геморрагический синдром с кровоизлияниями и кровотечениями.

БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И СОСУДОВ

Атеросклероз - хроническое заболевание, развивающееся в результате нарушения жирового и белкового обмена с отложением в интиме эластических и мышечно-эластических (крупного и среднего калибра) артерий липопротеидов в виде кашицеобразного детрита и разрастанием соединительной ткани.

Развитию атеросклероза способствуют обменные факторы (гиперхолестеринемия при употребление в пищу продуктов с большим количеством жиров, нарушением в крови соотношения между холестерином и фосфолипидами), гормональные факторы (способствуют развитию атеросклероза сахарный диабет и гипотиреоз, препятствуют - гипертиреоз, высокое содержание эстрогенов), артериальная гипертония (при повышенном артериальном давлении быстрее происходит инфильтрация, сосудистой стенки липопротеидами), состояние сосудистой стенки (при васкулитах, плазматическом пропитывании атеросклероз развивается быстрее), наследственные факторы (при семейной гиперхолестеринемии). Теория Гольдшентейна-Брауна придает основное значение поражению апо-рецепторов клетки. Это ведет к накоплению холестерина и липопротеидов низкой плотности в клетке.

При макроскопическом			исследовании различают следующие стадии атеросклероза:
•	жировые	пятна и	полоски	(участки	желтого цвета на поверхности сосуда, не выступающие в его
просвет);
•	фиброзные	бляшки	(плотные	округлые	образования, выступающие в просвет сосуда);

•осложненные поражения (в результате распада липопротеидов происходит изъязвление бляшки, кровоизлияния в ее толщу, образование тромбов в месте изъязвления и разрыв сосуда),

•кальциноз (отложение в бляшку солей кальция по дистрофическому типу).

При микроскопическом исследовании			различает	следующие стадии:
• долипидная (при которой отмечаются общие				нарушения метаболизма, повышается проницаемость мембран
эндотелия);
•	липидоз (инфильтрация интимы		липопротеидами с образованием жировых полосок);
•	липосклероз	(разрастание	вокруг	липопротеидов соединительной ткани - соответствует стадии

фиброзной бляшки);

•атероматоз (распад липопротеидов бляшки);

•стадия изъязвления (образование атероматозной язвы на поверхности сосуда, часто с тромботическими наложениями);

• атерокалыдиноз (отложение		солей	кальция		по дистрофическому типу).
Различают следующие клинико-морфологические формы атеросклероза:
• атеросклероз аорты. Встречается			чаще	всего.	Больше выражен в брюшном отделе. Может осложняться
развитием аневризмы аорты	-	выбуханием		ее в	месте поражения различной формы (цилиндрической,
мешковидной, грыжевидной).	Иногда кровь, проникая между слоями сосудистой стенки после изъявления
атеросклеротической бляшки,		формирует		расслаивающуюся аневризму. Атеросклероз бифуркации аорты с

тромбозом лежит в основе синдрома Лериша - ишемия нижних конечностей, расстройства функции тазовых органов.

32

•

атеросклероз

венечных

артерий

лежит

в основе ишемической болезни сердца.

• атеросклероз артерий головного мозга. В случае

тромбоза

сосудов

мозга

на

фоне

поражения

их

атеросклерозом

развивается инфаркт головного

мозга.

Реже, вследствие

разрыва

сосуда,

может произойти

кровоизлияние

в

мозг.

Инфаркт

головного

мозга,

и кровоизлияние могут осложниться смертью,

вследствие отека головного мозга

и

сдавления

жизненно

важных

центров

(дыхательного

и

сосудодвигательного) в большом затылочном отверстии.

Если атеросклероз сосудов головного мозга

прогрессирует постепенно,

то развиваются дистрофия нейронов с атеросклеротическим слабоумием.

• атеросклероз почечных артерий. Если кровообращение в почке

резко нарушается, то развивается инфаркт

почки. Если происходит

постепенное сужение

просвета почечной артерии, то развивается атрофия почки,

замещение ее соединительной тканью и первично-сморщенная почка (почка уменьшена в размерах, с бугристой поверхностью).

•атеросклероз артерий кишечника. Осложняется тромбозом и гангреной кишечника с развитием перитонита.

•атеросклероз артерий конечностей. Развивается ишемия мягких тканей конечности, перемежающаяся хромота, (у больного при ходьбе возникают боли вследствие повышенной потребности мышц в кислороде при нагрузке, пораженные атеросклерозом сосуды не могут обеспечить питание мышц во время ходьбы, при остановке

боли в ноге проходят). Учитывая возможное многообразие поражения органов при атеросклерозе, в качестве основного заболевания в клиническом и патологоанатомическом диагнозе выставляется наиболее выраженная клинически или приведшая к смерти клинико-морфологическая форма, а другие - как сопутствующие заболевания.

Гипертоническая - болезнь - хроническое заболевание, основным симптомом которого является длительное повышение артериального давления. Гипертоническую болезнь или эссенциальную гипертензию следует отличать от симптоматических гипертоний при которых артериальное давление повышается вторично при поражении различных систем органов (почек, ЦНС, эндокринной системы). При гипертонической болезни патологический процесс начинается с повышения артериального давления, что и определяет дальнейшее развитие заболевания. Развитию артериальной гипертонии способствуют психоэмоциональное перенапряжение (нарушается сосудистая регуляция, активируется симпатическая нервная система, выделяется повышенное количество катехоламинов, активируется ренинангиотензиновый аппарат почек). При гипертонической болезни замыкается порочный круг: в результате

спазма сосудов почек развивается ишемия ткани почек, что приводит к выбросу ренина, образованию больших количеств ангиотензина, что в свою очередь приводит к усилению секреции альдостерона и задержке натрия в организме. Высокое содержание натрия в стенках сосудов повышает их чувствительность к прессорным факторам, что вновь приводит к повышению артериального давления.

Различают следующие стадии гипертонической болезни:

•Доклиническая стадия. Это стадия транзиторной гипертонии. Артериальное давление временами повышается, временами остается нормальным. Морфологически отмечается гипертрофия левого желудочка сердца и мышечного слоя артериол и мелких артерий.

•Стадия распространенных изменений артерий. В мелких

артериях и артериолах происходит пропитывание стенки жидкими компонентами плазмы, что приводит к развитию гиалиноза и склероза. В крупных и средних сосудах отмечается развитие эластофиброза (гиперплазия и расщепление внутренней эластической мембраны сосуда) и атеросклероза. Особенностью атеросклероза при гипертонической болезни является то, что атеросклеротические изменения наблюдаются даже в мелких сосудах. Атеросклеротические бляшки при этом располагаются циркулярно.

• Стадия изменений в органах. Развивается вследствие поражения органных сосудов. При этом изменения могут возникать быстро в результате спазма, тромбоза сосуда, что приводит к развитию кровоизлияний или инфарктов. Если изменения в сосудах прогрессируют медленно, то развивается атрофия и склероз внутренних органов.

Клинико-морфологические формы:

■ Сердечная форма. Соответствует ишемической болезни сердца.

■ Мозговая форма. Проявляется чаще всего кровоизлияниями в головной мозг различной величины, реже развиваются инфаркты головного мозга. Кровоизлияние в головной мозг может закончиться смертью вследствие отека головного мозга или в результате прорыва крови в желудочковую систему. Если больной после кровоизлияния выживает, то на этом месте после рассасывания крови формируется киста. Те же исходы имеют инфаркты головного мозга. При длительном течении и постепенном прогрессировании гипертонии у больных развивается дистрофия и некроз нейронов с пролиферацией глии. В сосудах могут возникать микроаневризмы в результате того, что сосудистая стенка теряет эластичность.

■ Почечная форма. При этой форме бывают острые (инфаркты почек и артериолонекроз) и хронические изменения (первично-сморщенная почка). Инфаркты почек развиваются при тромбоэмболии или тромбозе почечных артерий. Артериолонекроз развивается при злокачественной форме гипертонии. При нем наблюдается некроз артериол, клубочков, что приводит к разрастанию в почках соединительной ткани (злокачественный нефросклероз Фара) и развитию почечной недостаточности.

			33
При	хроническом	доброкачественном	течении гипертонической болезни отмечается гиалиноз

сосудов и клубочков, что приводит к гипоксии и атрофии почечной ткани, постепенному замещению ее соединительной тканью и развитию первично-сморщенной почки.

Ишемическая болезнь (ИБС) - заболевание, при котором имеется поражение коронарных сосудов, что приводит к нарушению снабжения сердца кровью. Местными причинами ИБС являются длительный спазм, тромбоз, тромбоэмболия и функциональное перенапряжение миокарда в условиях поражения коронарных сосудов атеросклерозом (когда стенозированные сосуды не могут обеспечить дополнительный приток крови к сердцу во время усиленной нагрузки при физической работе, эмоциональном потрясении). Этиология ИБС сходна с этиологией атеросклероза и гипертонической болезни. Различают острую ИБС (стенокардия, инфаркт миокарда) и хроническую ИБС (атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз, хроническая аневризма сердца).

Инфаркт миокарда - ишемический некроз сердечной мышцы. Как правило поражается левый желудочек. Вследствие ишемии вначале развивается ишемическая дистрофия миокарда. Макроскопически практически не определяется. Микроскопически выявляется полнокровие, утрата поперечной исчерченности и зерен гликогена мышечными волокнами, распад митохондрий и саркоплазматической сети. Осложнением ишемической дистрофии миокарда является острая сердечная недостаточность.

1.Некротическая стадия инфаркта. Четко виден очаг некроза, окруженный зоной кровоизлияния - белый инфаркт с геморрагическим венчиком. Он может располагаться под эпикардом (субэпикардиальный), под эндокардом (субэнкардиальный), в толще сердечной мышцы (интрамуральный), проходить через все слои (трансмуральный). При микроскопическом исследовании видна зона некроза, окруженная демаркационным воспалением по краю.

2.Стадия организации. На этой стадии происходит резорбция (рассасывание) некротических масс макрофагами и замещение участка некроза соединительной тканью. Постепенно формируется постинфарктный рубец - постинфарктный крупноочаговый кардиосклероз.

Средняя продолжительность инфаркта от начала заболевания до завершения восстановительных процессов - 8 недель. Повторный инфаркт миокарда развивается спустя 8 недель после первого инфаркта. Если второй инфаркт развился в течение 8 недель после первого инфаркта, он называется рецидивирующим.

Осложнения инфаркта миокарда: кардиогенный шок, фибрилляция желудочков, асистолия, разрыв сердечной мышцы в месте инфаркта и излитие крови в полость перикарда - тампонада полости перикарда, острая аневризма. Тромбоэмболические осложнения возникают при появлении со стороны эндокарда тромботических наложений, которые могут отрываться и с током крови разноситься по организму, вызывая инфаркты органов. (Синдром Дрейслера)

В редких случаях причиной инфаркта "миокарда могут явиться васкулиты при сифилисе, узелковом периартериите. В таких случаях сифилис и узелковый периартериит выступают в качестве основного заболевания.

Хроническая ИБС. Представлена атеросклеротическим кардиосклерозом (развивается в результате атрофии и склероза сердечной мышцы при недостаточном кровоснабжении вследствие атеросклероза коронарных артерий), постинфарктным кардиосклерозом (развивается в результате замещения зоны инфаркта соединительной тканью) и хронической аневризмой сердца (развивается после инфаркта миокарда в результате растяжения стенки сердца в зоне рубца).

РЕВМАТИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ

К коллагеновым или ревматическим болезням относятся: I. ревматизм;

II. ревматоидный артрит; III.системная красная волчанка; IV. склеродермия;

V. узелковый периартериит; VI. дерматомиозит.

Ранее считавшееся разновидностью ревматоидного артрита поражение суставносвязочного аппарата позвоночника, выделено также в качестве нозологической единицы (Болезнь Бехтерева), Основные критерии коллагеновых заболеваний:

1)системная дезорганизация соединительной ткани;

2)повреждение сосудов микроциркуляторного русла;

3)нарушение иммунного гомеостаза;

4)прогрессирующее течение патологического процесса;

5)благоприятное влияние кортикостероидной терапии.

Дезорганизация соединительной ткани при коллагеновых болезнях протекает с развитием, фазовых изменений: мукоидного набухания, фибриноидного набухания, фибриноидного некроза с ответной клеточной Пролиферацией и исходом в склероз. При этом в склерозированных участках вновь могут возникать явления фибриноидного некроза.

Повреждение сосудов микроциркуляторного русла (васкулиты) являются следствием иммунопатологических процессов - реакций гиперчувствительности немедленного (ГЧНТ) и замедленного (ГЧЗТ) типов.

34

Нарушение иммунного гомеостаза выражается в том, что при коллагеновых болезнях в период обострения со стороны органов иммуногеза (костный мозг, лимфоузлы, селезенка, тимус) отмечается реакция бласттрансформации и плазматизации.

Прогрессирующее течение с ремиссиями и обострениями характерно для всех коллагеновых болезней.

Основным методом лечения этих заболеваний является кортикостероидная терапия благодаря воздействию на систему гиалуроновая кислота-гиалуронидаза.

Ревматизм (от греческого глагола "reu''-теку или болезнь Сокольского-Буйо) - инфекционно-аллергическое заболевание с преимущественным поражением сердца и сосудов, волнообразным течением, периодами обострения /атаки/ и затихания /ремиссии/.

В	этиологии	ревматизма		многочисленными исследованиями подтверждена				роль	бета-гемолитического
стрептококка типа А. Установлено, что						гемолический стрептококк типа А обладает активными энзимными
системами и токсинами, антигенная						структура	которых близка к тканевым антигенам сердца. Антигенная
общность стрептококка и тканей					сердца	приводит к возникновению перекрестной иммунной реакции					при
которой образуются			антикардиальные аутоантитела. Циркулирующие в крови					антистрептококковые		антитела
и	иммунные комплексы повреждают основное вещество соединительной ткани,							что приводит к проникновению
аутоантител в ткани			внутренних органов. Осаждение				иммунных комплексов	в ткани	вызывает	развитие
гиперергического			воспаления		как	ГЧНТ.	Сенсибилизированные лимфоциты		фиксируют на		себе
аутоантигены соединительной				ткани миокарда и оказывают на сердечную ткань цитотоксический эффект (ГЧЗТ) с
развитием в		миокарде типичных для ревматизма Ашофф-Талалаевских гранулем. Основными клетками этих

гранулем являются макрофаги. Выделяют гранулемы "цветущие" в центре которых видны глыбки фибриноидного

некроза; "увядающие" когда клетки гранулемы начинают вытягиваться,		среди них появляются		фибробласты
и "рубцующиеся", когда	фибриноид полностью рассасывается появляются аргирофильные.		а	затем	и
коллагеновые волокна.	Цикл развития гранулемы составляет от 3 до 4	месяцев.

Морфологические изменения при ревматизме складываются из четырех основных процессов, тесно связанных друг

с другом:
1.дезорганизация основного вещества и волокон соединительной ткани;
2.образование специфических для ревматизма гранулем;
3.возникновение неспецифического экссудативно-пролиферативного воспаления;
4.развитие в исходе этих процессов склероза и гиалиноза.
Различают четыре клинико-морфологичесские формы ревматизма:
1.	Полиартритическая.	В	суставах	возникает	серозное воспаление. В	синовиальных оболочках
обнаруживаются атипичные гранулемы.
2.	Кардиоваскулярная форма. При ней поражаются эндокард, миокард и перикард, т.е. ревматический панкардит.
При ревматическом эндокардите.			При нем	поражаются	пристеночный эндокард,	хорды и створки клапанов.

По характеру поражения различают четыре формы ревматического эндокардита:

Вальвулит, при котором происходит мукоидное набухание и фибриноидные изменения створок клапана. Эндотелий не повреждается и поэтому отложений тромботических масс на клапане нет.

Острый бородавчатый эндокардит сопровождается повреждением эндотелия и образованием по замыкающему краю створок тромботических наложений в виде бородавок.

Фибропластический развивается как следствие двух предыдущих, тромбы подвергаются организации, фибриноид и гранулемы склерозируются.

Возвратно-бородавчатый характеризуется повторной дезорганизацией соединительной ткани клапанов с изменением их эндотелия, тромботическими наложениями на

фоне склероза и гиалиноза клапанов. В исходе эндокардита развивается склероз и гиалиноз клапана, что ведет к развитию порока сердца, чаще митрального.

Выделяют три формы миокардита:

1)Узелковый продуктивный (гранулематозный). Характеризуется образованием в периваскулярной ткани миокарда гранулем. В исходе развивается периваскулярный кардиосклероз.

2)Диффузный межуточный эксудативный чаще встречается в детском возрасте и описан Скворцовым. При нем имеется выраженный отек и полнокровие межуточной ткани миокарда с инфильтрацией лимфоцитами,

гистиоцитами,	нейтрофилами	и	эозинофилами. Развиваются	дистрофические	изменения
миокардиоцитов. Сердце становится очень дряблым, полости его расширяются, больные умирают от					сердечной
недостаточности.	При выздоравливании		остается диффузный кардиосклероз.
3) Очаговый межуточный миокардит наблюдается при латентном течении ревматизма. При нем					развивается
незначительная очаговая инфильтрация		стромы миокарда лимфоцитами,		гистиоцитами и нейтрофилами.

Перикардит при ревматизме бывает серозным, серозно-фибринозным и фибринозным. Последний может закончиться образованием спаек и даже облитерацией полости сердечной сорочки.

35

3. Церебральная форма ревматизма или малая хорея клинически проявляется гиперкинезами. чаще болеют девочки школьного возраста. .Она связана с ревматическими васкулитами сосудов головного мозга, которые обнаруживаются в полосатом теле, мозжечке, субталамических ядрах.

4.Нодозная форма встречается редко, характеризуется появлением ревматических узелков в коже, в околосуставных тканях, в области апоневрозов. Диаметр их от 1-2 мм до 1 см, это крупные очаги фибриноидного

некроза.

Осложнения

ревматизма

связаны

с

поражением

сердца.

В исходе

эндокардита,

как

правило,

развивается

порок сердца,

чаще митральный

и

в

дальнейшем рано

или

поздно,

в

зависимости

от характера

проводимого

лечения,

образа

жизни,

наступает декомпенсация этого порока.

Во время ревматической

атаки за счет возвратно-бородавчатого эндокардита

возможны

тромбоэмболические осложнения

в

виде

инфарктов

в

сосудах

большого

круга кровообращения.

Ревматоидный артрит – это хроническое ревматическое заболевание, основу

которого

составляет

прогрессирующая дезорганизация

соединительной

ткани

оболочек и

хряща

суставов, ведущая к их

деформации. Этиология пока невыяснена. Чаще болеют женщины,

носители

антигена

гистосовместимости

HLA/B27 и

D/DR4. Основное значение

в

тканевых

повреждениях

при

ревматоидном артрите имеют

гуморальные иммунные реакции. В сыворотке крови и в синовиальной

жидкости

обнаруживаются

высокомолекулярные иммунные

комплексы,

состоящие

из иммуноглобулинов и

так называемых

ревматоидных

факторов.

Ревматоидным

фактором называют

аутоантитела

против

собственных

иммуноглобулинов. Этим иммунным комплексам, фиксирующим на себе комплимент,

принадлежит основная роль

в тканевых повреждениях при ревматоидном артрите. Иммунные комплексы фагоцитируются лейкоцитами и

макрофагами, что сопровождается	выделением лизосомальных	ферментов	(кислой фосфатазы и других
гидролаз, в т.ч. и коллагеназы). Эти энзимы также воздействуют на		мезенхимальные ткани,		преимущественно
суставов. Кроме гуморальных реакций при ревматоидном артрите имеет значение и			реакция	ГЧЗТ, которая
развивается в синовиальной оболочке.

Процессы дезорганизации соединительной ткани при ревматоидном артрите развиваются в околосуставной ткани и капсуле мелких суставов кистей рук и стоп обычно симметрично. Деформация наступает сначала в мелких, а затем в крупных суставах (обычно коленных).

Дезорганизация соединительной ткани в синовиальных оболочках приводит к развитию синовиита, который протекает в три стадии:

1.В первой стадии синовиальная оболочка набухает, полнокровна, хрящ в основном сохранен. В строме ворсин мукоидные и фибриноидные изменения вплоть до некроза отдельных, которые выпадают в полость сустава образуя т.н. рисовые тельца. В синовиальной жидкости много нейтрофилов, которые содержат ревматоидный фактор и вызывают дополнительные повреждения ферментами активизированных лизосом. Такие нейтрофилы называют рагоцитами от слова "рагос" -гроздь винограда. Эта стадия тянется несколько лет в зависимости от лечения и др. факторов.

2.Особенностью второй стадии является разрастание ворсин и разрушение хряща грануляционной тканью. Она в виде пануса /лоскута/ нарастает с краев на хрящ. Гиалиновый хрящ постепенно истончается, под влиянием грануляций расплавляется костная ткань, поверхность эпифиза обнажается.

3. В третьей стадии, которая развивается через 20-30 лет, если больной				доживет,		развивается	фиброзно-
костный	анкилоз, обуславливающий неподвижность сустава.
Являясь прежде всего болезнью суставов, ревматоидный артрит может поражать и другие органы.							Наиболее
типичным осложнением ревматоидного артрита		является	вторичный	амилоидоз		с преимущественным
поражением почек. Его развитие укладывается в мутационную			теорию,		поскольку		развивается

выраженная плазматизация ряда органов, сдвиги, количественные и качественные, в составе иммуноглобулинов. У мужчин развивается болезнь Бехтерева, ревматоидный спондилит, который также сопровождается вторичным амилоидозом и заканчивается костными анкилозами суставов позвоночника.

Системная красная волчанка (болезнь Либмана-Сакса)(СКВ) – хроническое системное заболевание соединительной ткани с выраженной аутоиммунизацией и преимущественным поражением кожи, сосудов и почек. В 90% случаев СКВ страдают молодые женщины, реже дети и пожилые женщины. Этиология системной красной волчанки неустановленна, хотя на подозрении находятся РНК - содержащие вирусы из группы парамиксовирусов.

Развитие болезни связывают с нарушением регуляции гуморального и клеточного иммунитета, снижением Т- клеточного контроля за счет поражения Т-лимфоцитов предположительно вирусной природы. Установлено, что при СКВ имеет место сенсебилизация организма компонентами клеточных ядер. Гуморальные реакции связаны с наличием в плазме крови аутоантител к различным компонентам ядра и цитоплазмы к ДНК, РНК, нуклеопротеидам,

к эритроцитам,	лимфоцитам,	тромбоцитам.		Появляется	большое количество иммунных комплексов,
которые по	типу реакции ГЧНТ		вызывают	фибриноидный	некроз. Лимфомакрофагальные инфильтраты,
разрушающие тканевые элементы		и	встречающиеся во многих органах, говорят о наличии клеточных
реакций по типу гиперчувствительности замедленного типа.

36

Особенно характерным для СКВ является фагоцитоз ядерного распада и даже "целых ядер лейкоцитами костного мозга. В костном мозге и крови больных появляются типичные для красной волчанки так называемые волчаночные клетки, лейкоциты цитоплазма которых заполнена фагоцитированным ядром с распластанным под ним ядром самого лейкоцита.

Висцеральные проявления системной красной волчанки разнообразны. Сердце при СКВ поражается в 1/3 случаев, могут поражаться все три слоя. У некоторых больных развивается абактериальный бородавчатый эндокардит Либмана-Сакса. Поражение кожи при СКВ носит типичный характер виде оболочки красного цвета на лице. В почках, которые поражаются при СКВ практически постоянно, может развиваться либо обычный гломерулонефрит, либо так называемый волчаночный. При нем почки увеличены, пестрые, с кровоизлияниями. Процесс начинается с очаговых фибриноидных некрозов петель клубочков с кариорексисом. Базальные мембраны клубочков утолщаются, в просветах петель появляются гиалиновые тромбы. Прогрессирование процесса приводит к значительному утолщению капиллярных мембран клубочков, которые становятся похожими на "проволочные" петли, которые типичны для волчаночного гломерулонефрита. В его исходе быстро развивается нефросклероз и уремия. В связи с тем, что больные СКВ получают большие дозы кортикостероидов, возможно развитие туберкулеза и сепсиса, которые также являются частыми причинами смерти этих больных.

Узелковый периартериит (болезнь Кусмауля -Мейера) - ревматическое заболевание, характеризующееся системным поражением соединительной ткани артерий, преимущественно среднего и мелкого калибра. Это заболевание - выражение аллергической реакции сосудов на циркулирующие в крови антигены.

В основе болезни лежит васкулит. Воспаление в стенке артерий складывается из последовательной смены альтеративных изменений /сегментарный фибриноидный некроз средней оболочки/, далее экссудативной

ипролиферативной клеточной реакции в наружной оболочке и далее склероза с образованием узелковых

утолщений вдоль сосуда, откуда			и	название.	В	зависимости от стадии, в			которой патанатом застает
процесс,	выделяют деструктивный,		деструктивно-продуктивный и продуктивный васкулиты. Течение заболевания
может быть острым, подострым и хроническим.					Поражение артерий ведет к инфарктам					почек,	миокарда,
кишечника, головного мозга. Помимо мелких					инфарктов		почек,	может	развиваться		подострый
экстакапиллярный		продуктивный	и	хронический		мезангиальный гломерулонефрит.				Смерть	может
наступить	от	почечной недостаточности.

Системная склеродермия - хроническое ревматическое заболевание с преимущественным поражением соединительной ткани кожи и висцеральными проявлениями. В этиологии не исключается роль РНК-содержащего вируса и генетических факторов. Основным звеном патогенеза является синтез несовершенного, коллагена, что вызывает усиленный его распад и последующий склероз. В коже и внутренних органах наблюдаются все виды дезорганизации соединительной ткани со слабо выраженной клеточной реакцией. При поражении почек за счет

сосудов	может	развиться некроз коркового	слоя	"истинная склеродермическая почка",	в сердце
возможен	крупноочаговый кардиосклероз -		"склеродермическое сердце", в легких - фиброз базальных

отделов и субплевральных областей.

Дерматомиозит - ревматическое заболевание главным и ведущим клинико-морфологическим проявлением которого является системное поражение поперечнополосатой мускулатуры и кожи. В случаях без поражения кожи его обозначают как полимиозит.

Этиологически подозревают парамиксовирусы, описаны семейные случаи, а также отмечены случаи развития этого заболевания у больных с опухолями. Последнее, по видимому, связано с перекрестной реакцией на опухолевые антигены и антигены мышц.

Поражается скелетная мускулатура, мышцы глотки, гортани, диафрагмы. Мышцы бледно-желтые. Микроскопически некрозы, кальциноз. Во внутренних органах воспалительные, дистрофические и склеротические повреждения. Наиболее часто поражаются сердце, легкие, кожа, ЖКТ.

Выделяют первичную (идиопатическую форму), обычно у детей, и вторичную, при наличии опухоли у взрослых (рак яичников, молочной железы, легкого, желудка, кишечника). У них нередко дерматомиозит является первым проявлением.

БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ Острые воспалительные заболевания легких

Крупозная пневмония - острое инфекционно-аллергическое заболевание, при котором поражается одна или несколько долей легкого (долевая, лобарная пневмония), в альвеолах появляется фибринозный экссудат (фибринозная, или крупозная, пневмония), а на плевре - фибринозные наложения (плевропневмония).

Возбудителями ее могут быть: пневмококк, палочка Фридлендера. В патогенезе крупозной пневмонии велика роль сенсибилизации организма (повышенной чувствительности в результате предыдущего контакта с возбудителем) и провоцирующих факторов (переохлаждение, травма). Воспалительный процесс при крупозной пневмонии носит гиперергический характер, и поэтому крупозная пневмония не встречается у ослабленных больных.

Крупозная пневмония в своем развитии проходит четыре стадии (всего около 9-11 дней).

			37
1	стадия - прилива: резкое полнокровие и отек пораженной доли легкого. Ткань его уплотнена. Продолжается 1
сутки.
2	стадия - красного опеченения.	Ткань	легкого приобретает консистенцию печени (с чем связано и название
стадии). На этой стадии в просвете альвеол скапливаются эритроциты в результате диапедеза из				капилляров.
Ткань легкого темно-красного		цвета,	плотная. Регионарные лимфоузлы увеличены. Продолжительность
стадии 2-3 дня.
3	стадия - серого опеченения. В просвете альвеол скапливается фибрин и лейкоциты. Лейкоциты			оказывают
на	фибрин литическое действие.	Пораженная доля легкого на этой стадии увеличена, печеночной
плотности, на плевре фибринозные наложения, на разрезе серого цвета. Продолжительность стадии 4-5 дней.
4	стадия - разрешения. Фибринозный экссудат рассасывается, легкое очищается от экссудата по лимфатическим

путям и с мокротой.

Течение крупозной пневмонии не всегда имеет такую строгую стадийность. Возможны два варианта течения заболевания. При первом - преобладает диапедез эритроцитов (красное опеченение), который сразу переходит в разрешение. При втором варианте преобладает лейкоцитарная инфильтрация (серое опеченение). При применении антибиотиков течение заболевание нарушается - абортивное течение.

Осложнения крупозной пневмонии бывают легочные (при нарушении рассасывания фибрина нейтрофилами): 1)происходит прорастание экссудата соединительной тканью – карнификация 2) абсцесс или гангрена легкого и внелегочные (возникают при генерализации инфекции по лимфатическим путям (гнойный медиастинит, перикардит) или с током крови (гнойный менингит, абсцессы мозга).

Бронхопневмония (или очаговая пневмония) - воспаление легких, развитие которого связано с острым бронхитом и носит очаговый характер. В зависимости от размера очагов воспаления различают милиарную (поражены отдельные альвеолы - альвеолит), ацинозную, дольковую, сливную дольковую, сегментарную и полисегментарную очаговые пневмонии.

Этиология: пневмококки, палочка Фридлендера, стафилококк, стрептококки, кишечная палочка, вирусы, грибы, химические и физические факторы. Бронхопневмовония обычно развивается вторично, у ослабленных больных, как осложнение различных тяжёлых заболеваний, когда больной длительное время лежит, что способствует застою крови и плохой аэрации в

задненижних отделах легкого (гипостатическая). Этот вид пневмонии часто развивается у больных с поражением ЦНС (инфаркты и кровоизлияния в головной, мозг). Выделяют также аспирационную и послеоперационную патогенетические виды пневмоний.

Воспаление при очаговой пневмонии начинается в бронхе и затем распространяется на легочную ткань интрабронхиально (спускаясь из бронха в альвеолы, нисходящим путем) или перибронхиально (переходя со стенки бронха на окружающие ее отделы легкого, встречается при деструкции стенки бронха).

При любой бронхопневмонии имeeтcя картина острого катарального бронхита. Слизистая бронхов полнокровна, отечна, покрыта слизью, с воспалительной инфильтрацией. Все это приводит к нарушению дренажной функции бронхов и попаданию слизи, содержащей микроорганизмы, в дистальные отделы бронхов.

Поражаются при бронхопневмонии преимущественно задненижние сегменты легких. Эти участки серо-красного цвета, плотные. В альвеолах слизь, лейкоциты, эритроциты, макрофаги. В стенке альвеол воспалительная инфильтрация.

Бронхопневмония имеет возрастные особенности. У детей она обычно протекает легко, за счет хорошей сократительной способности легких, большого количества лимфатических сосудов. Локализуется у детей 1-2 лет обычно в задних отделах - паравертебральная пневмония. У людей после 50 лет бронхопневмония протекает тяжелее, очаги воспаления рассасываются медленнее, чаще нагнаиваются.

Существуют особенности течения бронхопневмонии в зависимости от вида возбудителя. Стафилококковая очаговая пневмония протекает тяжело, с образованием очагов некроза и гнойного воспаления в лёгком. При стрептококковой пневмонии

отмечается геморрагический характер воспаления, также возможно абсцедирование, характерно увеличение лимфатических узлов. Вирусные пневмонии встречаются как осложнения гриппа и других вирусных инфекций, для них характерна клиника этих заболеваний. Грибковые пневмонии встречаются у маленьких детей или у больных на фоне длительной антибактериальной терапии. В легких образуются очаги серо-розового или белесоватого цвета с некрозом в центре.

Осложнения: карнификация, нагноение с образованием абсцессов плеврит.

Межуточная пневмония - воспалительный процесс развивается не в паренхиме, а в межуточной ткани (в строме) легкого. Этиология: бактерии, грибы, вирусы. Различают 3 формы межуточных пневмоний:

1.Перибронхиальная пневмония. Часто осложняет течение кори,гриппа. Воспалительный процесс

начинается в стенке		бронха, затем переходит на ткань, окружающую бронх, и на межальвеолярные перегородки.
2.	Межлобулярная	пневмония. Воспалительный процесс со стороны легкого или со стороны плевры

переходит на междольковые перегородки. Эти перегородки могут расплавляться в ходе гнойного воспаления, что

						38
приводит к расслоению легкого на					дольки. При хроническом		течении		межлобулярной
пневмонии		на	месте	этих перегородок возникают грубые слои соединительной ткани, что приводит к
ателектазу и пневмосклерозу.
3. Межальвеолярная (интерстициальная)					пневмония	может присоединяться	к	острой	пневмонии,
но	чаще	является морфологическим			субстратом	интерстициальных болезней		легких	- заболеваний
возникающих при			попадании в легкие различных видов пыли, воздействия на организм некоторых вирусов и
медикаментов.

Абсцесс чаще возникает как осложнение пневмонии в результате некроза и гнойного расплавления ткани легкого. Некротические массы обычно удаляются через бронхи вместе с мокротой. Абсцесс может развиться в результате разрушения стенки при бронхоэктатической болезни и переходе воспаления на ткань легкого. Чаще абсцесс легкого

принимает хроническое течение.
Гангрена легкого - тяжелое осложнение пневмонии и абсцесса	легкого	в	результате	присоединения
гнилостных микроорганизмов.

Хронические неспецифические заболевания легких

К хроническим неспецифическим заболеваниям легких (ХНЗЛ) относятся:

1.Хронический бронхит;

2.Бронхоэктазы;

3.Хронический абсцесс;

4.Хроническая пневмония;

5.Пневмофиброз и пневмоцирроз;

6.Эмфизема легких;

7.Интерстициальные болезни легких.

Хронический бронхит - хроническое воспаление бронхов, возникающее в результате острого бронхита (при неправильном лечении, ослабленном организме) или вследствие длительного раздражения слизистой оболочки бронхов различными биологическими (микроорганизмы), физическими (холод), химическими (курение, вдыхание паров кислот и т.д.) факторами.

Стенка бронха утолщена, окружена соединительной тканью, слизистая оболочка его атрофична (истончена), с воспалительной инфильтрацией; увеличивается количество бокаловидных клеток, вырабатывающих слизь; в слизистой оболочке возможен переход призматического эпителия, покрывающего поверхность бронхов, в

многослойный плоский (метаплазия).
Существует два варианта развития хронического воспалительного процесса при хроническом бронхите:
1.	Развитие	катарального	бронхита	(резкий	склероз	стенки бронха,	атрофия	слизистой	оболочки,
метаплазия		эпителия, образования большого количества слизи на поверхности бронха).
2.	Полипозный хронический		бронхит	(в стенке бронха		резко выражены	продуктивная		реакция	-
разрастается		молодая соединительная		ткань в	виде грануляций, выступающих в			просвет бронха).

В исходе хронического бронхита нарушается проходимость бронхов - их просвет закрывается слизью, слащенным

эпителием, лейкоцитами. Это приводит в дальнейшем к развитию бронхоэктазов.
Бронхоэктазы - расширение просвета бронхов. Они бывают врожденные и приобретенные.		Врожденные
встречаются	редко. Возникают из-за неправильного строения стенки бронха с рождения.	Приобретенные

являются осложнением хронического бронхита.				Из-за хронического воспаления в стенке бронха она утрачивает
эластичность и при кашле растягивается.			При		этом формируются		различные виды бронхоэктазов:
мешковидные, цилиндрические, веретеновидные.					В просвете	бронхоэктаза		содержится		гной	и
слизь.	Рядом с бронхоэктазами	в легочной		ткани развиваются очаги			хронического воспаления, участки
пневмосклероза, эмфиземы. При наличии большого количества длительно							существующих		бронхоэктазов
говорят	о бронхоэктатической	болезни.	Она		осложняется	развитием легочного сердца и вторичным
амилоидозом.

Хронический абсцесс лёгкого. Чаще возникает в задненижних отделах легкого, чаще в правом легком. Оболочка абсцесса состоит из соединительной ткани (снаружи), грануляционной ткани и густого гноя (изнутри).

Эмфизема легких - повышенное содержание воздуха в ткани легких. Различают несколько видов эмфиземы: 1.Хроническая диффузная обструктивная эмфизема. Развивается как осложнение хронического бронхита. В просвете бронхов возникают слизистые пробки. При вдохе (так как вдох активный акт и происходит при участии дыхательной мускулатуры) воздух проходит в альвеолы через слизистую пробку, а при выдохе (выдох акт пассивный, без участия мышц) выйти из альвеол уже не может. Поэтому в альвеолы поступают все новые порции воздуха и остаются в них. Альвеолы растягиваются, стенка их истончается, склерозируется, закрываются кровеносные капилляры, нарушается снабжение крови кислородом.

2. Хроническая очаговая эмфизема - развивается вокруг старых туберкулезных рубцов.

3. Викарная (компенсаторная) эмфизема - развивается в одном легком, если работа другого легкого нарушается (при удалении одного легкого, при крупозной пневмонии).

							39
4.		Первичная	(идиопатическая) эмфизема -			причины	развития неизвестны.
5.	Старческая		эмфизема	-	развивается у	стариков	из-за возрастных изменений в легких (легкие теряют
эластичность).
6.		Межуточная	эмфизема	-	развивается	при поступлении воздуха в межуточную ткань легких при

разрыве альвеол во время кашля. При этом воздух может скапливаться под кожей лица и шеи.

Хроническая пневмония - комплексное понятие, объединяющее в себе все вышеперечисленные заболевания, развивающиеся в легком при хроническом воспалительном процессе. В течении хронической пневмонии чередуются ремиссии (улучшение состояния, стихание воспаления) и обострения заболевания.

Пневмофиброз - развитие в легком соединительной ткани. Он может развиться при затяжной пневмонии и прорасти воспалительный экссудат в альвеолах (карнификация), по ходу сосудов и бронхов при хроническом воспалении. Разрастание соединительной ткани в легком при хронических процессах (хронический бронхит, бронхоэктазы, эмфизема) приводит к нарушению газообмена между кровью и воздухом в альвеолах, развитию кислородного голодания в организме (гипоксии), дистрофическим изменениям в органах. При перекачивании крови через склерозированное легкое правый желудочек сердца выполняет большую нагрузку, что приводит к развитию его гипертрофии и хронического легочного сердца. С течением времени развивается декомпенсация функции сердца и легочно-сердечная недостаточность.

Интерстициальные болезни легких - группа болезней легких для которых характерен первичный воспалительный процесс в межальвеолярных перегородках - пневмонит, с последующим развитием двухстороннего диффузного пневмофиброза. Развиваются при контакте человека с пылью (книжная пыль, пыль при обработке льна, хлопка, при добыче угля, работе с гербицидами, минеральными удобрениями, воздействии цитостатиков). Может быть идиопатическим (болезнь Хаммена-Рича), развиваться при хроническом активном гепатите (синдром ХамменаРича). В патогенезе этого заболевания важны иммунопатологические процессы.

Различают следующие стадии заболевания:

1.Стадия альвеолита - это острый воспалительный процесс в соедини тельной ткани, окружающей альвеолы.

2.	Стадия пневмофиброза. В эту стадию происходит перестройка стенки альвеол, разрушение волокон,
разрастание		соединительной ткани.
3.	Стадия	сотового легкого. Развивается эмфизема, бронхоэктазы, склероз сосудов, гипертрофия правого

желудочка сердца.

Бронхиальная астма - заболевание с приступами удушья, вызванными аллергическими реакциями в бронхах. Различают две формы: атопическую (приступы удушья возникают при попадании в организм различных антигенов) и инфекционно-аллергическую (возникает у больных с острыми и хроническими заболеваниями легких, антигенами в данном случае являются микроорганизмы).

Аллерген, попадающий в организм, взаимодействует с антителами, расположенными на тучных клетках и базофилах. Эти клетки располагаются в бронхах. При взаимодействии антигена и антитела происходит выделение из клеток биологически активных веществ (гистамина, серотонина, кининов, медленно реагирующей субстанции анафилаксии и других). Эти вещества вызывают повышенное образование слизи, спазм гладкой мускулатуры бронхов, отек слизистой оболочки бронхов. Проходимость бронхов нарушается, развивается острая эмфизема. Больной с трудом вдыхает воздух, а выдохнуть не может. Во время такого приступа больной может умереть (астматический статус).

Если приступы повторяются, в легком развивается хронический воспалительный процесс, хроническая эмфизема, пневмосклероз, хроническое легочное сердце и легочно-сердечная недостаточность.

Рак легкого. Развивается обычно из эпителия бронхов и очень редко из альвеол. Причины: запыление легких, курение, хронические воспалительные процессы в легких с метаплазией эпителия бронхов, воздействие канцерогенных физических (радиация) и химических факторов.

Макроскопически различают:

1.Прикорневой (центральный) рак. Развивается в слизистой оболочке главного, долевого или начальном отделе сегментарного бронха (крупные бронхи). Рано дает ателектаз (спадение) легкого, пневмонию, абсцесс. Может осложняться плевритом.

2.Периферический рак. Развивается в мелких бронхах, на периферии легкого. Клинически может долго не проявляться.

3.Смешанный рак. Встречается редко. Нельзя определить источник развития опухоли.

Гистологические типы:
1.Плоскоклеточный рак различной степени дифференцировки. Встречается чаще всего.
2. Аденокарцинома (железистый рак).
3. Недифференцированный		рак	бывает	двух	видов: крупноклеточный и	мелкоклеточный.
Мелкоклеточный	рак -	гормональноактивная опухоль.			Его клетки продуцируют серотонин, АКТГ и другие

гормоны. Его относят к опухолям APUD-системы.

40

Осложнения рака: метастазы, ателектазы легкого и гнойные процессы, разрушение опухолью сосудов и развитие кровотечений.

БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА Болезни зева и глотки

Наиболее часто встречается ангина или тонзиллит - инфекционное заболевание с поражением миндалин. Различают острые и хронические ангины.

Этиология. Развивается ангина при воздействии патогенных возбудителей (стрептококк, стафилококк, вирусы) на ослабленный организм (в результате травмы, переохлаждения).

Различают следующие формы острой ангины:

Катаральная ангина - слизистая миндалин резко полнокровна, отечна, покрыта слизью.

Лакунарная ангина - в глубине лакун миндалин скапливается экссудат и выступает на поверхность миндалин в виде желтых пятен. Миндалина инфильтрирована лейкоцитами.

Фолликулярная ангина - поражаются лимфоидные фолликулы. Миндалины увеличены в размерах, в фолликулах определяются участки гнойного распада.

Фибринозная ангина - на поверхности миндалины фибринозные пленки. Этот процесс называется еще дифтеритическая ангина. Фибринозный экссудат плотно связан со слизистой оболочкой миндалины, после его отторжения образуются язвы.

Гнойная ангина - обычно отмечается разлитый гнойный процесс -флегмона миндалины. Реже формируется ограниченный абсцесс.

Некротическая ангина - некроз слизистой оболочки миндалин. Чаще вторичная (при лейкозе, скарлатине).

При хронической ангине происходит склероз миндалины, расширение лакун, иногда резкое увеличение миндалины.

Болезни пищевода Дивертикул пищевода - выпячивание стенки пищевода в виде мешка. Оно может состоять из всех слоев стенки

пищевода - истинный дивертикул, или только из слизистого и подслизистого слоя, которые выпячиваются через щели в мышечной оболочке - мышечный дивертикул. Дивертикулы могут развиваться как осложнение воспалительного процесса вокруг пищевода - спаечные дивертикулы, или в результате расслабления стенки пищевода в каком-нибудь месте -релаксационные дивертикулы (последние, чаще всего врожденного происхождения).

Эзофагит - воспаление слизистой оболочки пищевода. Бывает острый и хронический.

Острый эзофагит развивается при раздражении слизистой различными химическими (кислоты), физическими (горячая пища) факторами, при инфекциях, аллергических реакциях. В исходе острого эзофагита может развиться рубцовое сужение пищевода - рубцовый стеноз.

Хронический эзофагит развивается при постоянном раздражении слизистой пищевода (курение, алкоголь, горячая пища), при застое крови в стенке пищевода. Особой формой является рефлюкс-эзофагит, развивающийся при забросе содержимого желудка, содержащего соляную кислоту, в пищевод.

Рак пищевода развивается чаще на границе средней и нижней трети пищевода. Предраковыми изменениями являются эктопия цилиндрического эпителия и желудочных желез в нижней трети т.н. пищевод Беретта, лейкоплакия (избыточное ороговение слизистой) и дисплазия плоского эпителия (появление базальных клеток в более высоколежащих слоях с нарушением стратификации и клеточным атипизмом). По строению чаще всего это плоскоклеточный рак, реже аденокарцинома. Рак может охватывать всю стенку пищевода в виде кольца (кольцевидный рак), может выступать в просвет (папиллярный рак), может иметь вид язвы.

Болезни желудка и кишечника Гастрит - воспаление слизистой оболочки желудка. Бывает острый и хронический.

Острый гастрит

Развивается при раздражении слизистой оболочки желудка обильной, грубой, горячей или холодной пищей, лекарствами, химическими веществами (профессиональные вредности), воздействии микроорганизмов, при аллергических реакциях. Формы острого гастрита:

Катаральный гастрит. Слизистая желудка отечна, гиперемирована, покрыта слизью, с мелкими кровоизлияниями и эрозиями (дефект до собственной пластинки слизистой оболочки).

Фибринозный гастрит. На слизистой образуется пленка фибрина серого цвета. В слизистой развивается некроз различной глубины в связи с чем различают крупозный гастрит (поверхностный некроз) и дифтеритическй гастрит (глубокий гастрит).

Гнойный гастрит. Носит характер флегмоны. Вся стенка желудка инфильтрирована лейкоцитами. отечна. Может осложняться перитонитом.

Некротический гастрит. Развивается при попадании в желудок химических веществ (кислоты, щелочи). Поражение слизистой может быть глубоким или поверхностным. Приводит к образованию эрозий и язв.

Хронический гастрит