Педиатрия. Л4. Рахиты
.pdfРАХИТ
Профессор Зеленцова В.Л.
ЗДМУ
Рахит – заболевание растущего организма, обусловленное нарушением обмена веществ и, прежде всего, фосфорно-кальциевого, основным клиническим синдромом которого является поражение костной системы (нарушение образования, правильного роста и минерализации костей)
ЗДМУ
Ведущая роль в развитии рахита принадлежит недостатку в организме витамина D. Под термином «витамин D» подразумевают два структурных аналога: эргокальциферол (D2) и холекальциферол (D3). Витамин D поступает в организм с пищей, растительной (D2) или животной (D3), а затем проходит в организме этапы биотрансформации, превращаясь в активные метаболиты (схема 1).
Грудное молоко содержит витамин D (0,04 мкг на 100 мл молока), так же как и коровье молоко (0,02 мкг на 100 мл молока), но данное количество не может покрыть потребности организма ребенка (таблица). Следует отметить , что в грудном молоке содержится не только витамин D3, но и его активные метаболиты.
ЗДМУ
Таблица
Нормы потребления витамина D (коллегия МЗ РФ от 31.05.1991г. )
Нутриент |
0-12 |
1-3 |
3-7 |
7-10 |
11-17 |
|
мес |
года |
лет |
лет |
лет |
|
|
|
|
|
|
Витамин D (мкг) |
10 |
10 |
2,5 |
2,5 |
2,5 |
|
|
|
|
|
|
Активность витамина D чаще выражается в Международных единицах (МЕ). 1 МЕ содержит 0,000025 мг (0,025 мкг) препарата витамина D (400 МЕ витамина соответствует 10 мкг холекальциферола).
ЗДМУ
|
Схема |
Метаболизм витамина D в организме |
|
|
|
Эргокальциферол (D ) |
Солнечные лучи (УФО) |
Холекальциферол (D32) |
(ультрафиолетовое облучение) |
Пища |
|
Лекарственные препараты |
|
|
|
Желудочно-кишечный |
Кожа-провитамин D3(7 дегидрохолестерол) |
тракт (всасывание) |
|
Холекальциферол (витамин D3)
Сосудистое русло
Печень (25(ОН) D3)транспортная форма
Почки |
|
1а-гидроксилаза |
24-гидроксилаза |
1,25 дигидроксихолекальциферол |
24,25 дигидроксихолекальциферол |
(кальцитриол) |
24,25(ОН)2D3 |
1,25(ОН)2D3 |
|
Активные метаболиты витамина D
ЗДМУ
Биологическое действие активного метаболита
1,25 (ОН)D3:
1.Увеличение кишечной абсорбции кальция
2.Активная реабсорбция Са в почечных канальцах и сопряженная реабсорбция неорганических фосфатов
3.Минерализация хрящевой ткани, образование костных апатитов
4.Активация синтеза костного коллагена и белков костной ткани (остеокальцина, остеопонтина и др.)
5.Стимуляция костной резорбции
6.Модуляция иммунного ответа, активация процессов фагоцитоза
ЗДМУ
Основные биологические эффекты активных метаболитов витамина D3
1,25(ОН)2D3 усиливает синтез специфического кальцийсвязывающего белка (СаСБ), который переносит кальций от апикального к базальному полюсу клетки и тем самым обеспечивает активное его всасывание из кишечника, поддерживая его уровень в крови. Он усиливает также всасывание неорганического фосфата в тонкой кишке (зависит от концентрации Na) и повышает реабсорбцию фосфатов в канальцах почек с последующим образованием фосфорно-кальциевой соли (СаНРО4), необходимой для минерализации костной ткани. Активирует фермент цитратсинтетазу, который участвует в усилении синтеза лимонной кислоты (цитрата) из пировиноградной кислоты. Лимонная кислота в виде соли – цитрата кальция – принимает участие в минерализации костной ткани, облегчая транспорт кальция в кость.
ЗДМУ
1,25(ОН)2D3 активирует остеокласты и запускает костных клетках биохимический механизм, приводящий к резорбции кальция из костной ткани. В частности, это происходит следующим образом. 1,25(ОН)2D3 стимулирует остеобласты, что приводит к активации лиганда рецептора активации нуклеарного фактор-кВ (RANKL). Затем RANKL связывается с RANK-рецептором, экспрессированным на предшественниках остеокластов, индуцирует процесс дифференцировки и созревания остеокластов, стимулируя остеокластогенез и резорбцию кости.
Активные метаболиты витамина D3 тормозят секрецию ПТГ, который образуется паращитовидными железами и стимулирует синтез кальцитонина в щитовидной железе.
Витамин D3 усиливает пролиферацию остеобластов, стимулирует пролиферацию быстрорастущих хондроцитов, синтез ДНК и гликозаминогликанов в клетках растущего костного хряща. Стимулирует активность завершивших рост хондроцитов. Индуцирует синтез коллагена в эпифизах трубчатых костей.
ЗДМУ
Активные метаболиты витамина D3 изменяют липидный состав мембран щеточной каемки путем увеличения содержания фосфатидилхолина и количества ненасыщенных жирных кислот, увеличивает текучесть фосфолипидов мембраны и ее проницаемость.
Витамин D3 оказывает нейропротекторное действие, что связывают с подавлением кальцитриолом уровня кальция в мозге.
ЗДМУ
Последствия дефицита витамина 1,25(ОН)2Д3
(Fourmier A., 1984)
Органы |
Последствия дефицита |
|
|
|
|
Кости и костный мозг |
Остеопороз, остеомаляция, |
|
|
миелофиброз, анемия, |
|
|
миелоидная дисплазия |
|
|
|
|
Желудочно- |
Снижение абсорбции Са, Р, Mg; |
|
гепатолиенальный синдром; |
||
|
||
кишечный тракт |
нарушение моторики желудочно- |
|
|
кишечного тракта |
|
|
|
|
Лимфоидная система |
Снижение иммунитета, синтеза |
|
|
интерлейкинов І, ІІ, фагоцитоза, |
|
|
продукции интерферона. |
|
|
Недостаточная экспрессия Іа- |
|
|
антигена, реализующая |
|
|
предрасположенность к атопии |
|
|
|
|
Мышечная система |
Мышечная гипотония, судороги |
|
|
(спазмофилия) |
|
|
|
ЗДМУ