МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Санкт-Петербургский государственный университет имени академика

И.П. Павлова

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

КЛИНИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Горбулина Юлия Игоревна

1990 Год рождения (27 лет)

Дата поступления 24.10.17 г.

Клинический диагноз: Внебольничная левосторонняя верхнедолевая пневмония

Осложнения: интоксикация

Сроки курации: 3.11.17 г.

Заведующий кафедрой д.м.н., профессор Горбачева Ирина Анатольевна 

Преподаватель: Шестакова Людмила Андреевна

Студент: Картошкин Р.А. 393Гр

Жалобы на момент осмотра:

-самочувствие субъективно хорошее

-отсутсвует лихорадка

-сохраняется кашель

-общая слабость

Жалобы при поступлении:

-кашель с мокротой желтого цвета,

-повышенная температура тела до 38,6

-одышка смешенного характера

Anamnesis morbi:

По словам больного: болеет в течение 2 недель, когда поднялась температура после переохлождения на улице, выраженный озноб и ощущение нехватки воздуха, слабость, затем появляется периодический кашель с мокротой. Температура тела в этот момент повысилась до 38,7. Лихорадка сохранлась в течение 2 суток с колебаниями от 37.6 до 39.0 и сопровождалась слабостью и одышкой при небольшой физической нагрузке. Позже подключитись болевые ощущения в грудной клетке, связанные с дыханием. 20.10.17 обратилась к участковому терапевту , получала Флемонсин салютаб 1000мг, принимала его по 500мг 3 раза в день. В последующие дни все также сохранялись кашель и повышенная температура. Это стало причиной повтороного обращения к врачам, что привело к направлению в дневной стационар.

История жизни (Anamnesis vitae)

Родилась 3 августа 1990г. Прописана по адресу: Курская область, Курск г., магистральный переулок дом 15б, кв.46. Место работы, профессия или должность: занимается офисной работой. Направлена Поликлиникой номер 54. Доставлена неотложной помощью. В детстве болела ОРЗ. В зрослом возрасле перенесла заболевания: ОИМ, СД. Операции: удаление нёбный миндалин. Бытовые условия удовлетворительные. В семье все здоровы. Вредные привычки отрицает: не курит и не пьет по ее словам. Профвредности отрицает. Эпидемический анамнез: туберкулезом, венерическими заболеваниями, тифами, желтухой не болела — отрицает на словах. Инфекций не получала. Поражение крови не получала. Аллергологический анамнез: со слов отсутствует.

Настоящее состояние (Status praesens)

Общее состояние удовлетворительное.

Сознание ясное. Эмоциональная лабильность не выражена.

Дермографизм: смешанный, не стойкий.

Правильное телосложение.

Удовлетворительное питание.

Кожные покровы чистые.

Склеры обычной окраски.

Видимые слизистые оболочки бледно-розовые.

Костная система развита удовлетворительно и в полном объеме, ограничение подвижности нет.

Мышечный тонус сохранен.

Зев чистый.

Периферические лимфоузлы не увеличены.

Щитовидная железа не увеличена.

Видимых отёков нет.

Система органов дыхания:

Число дыханий в 1 минуту 160'

Грудная клетка правильной формы

В акте дыхания вспомогательные мышцы не участвуют. Дистанционные хрипы не слышны.

Перкуторный звук ясный, легочный.

Голосовое дрожание усилено на стороне поражения (слева).

Дыхание везикулярное увеличено(тяжелое) выраженное слева.

Единичные хрипы мелкопузырчатые в среднем отделе слева, в верхнем отделе.

Сердечно-сосудистая система:

Пульс 82 удара в минуту ритмичный, удовлетворительного наполнения, не напряжен.

Форма пульса не изменена.

АД 130/80 мм.рт.ст.

Тоны сердца приглушены, ритмичные

Органы пищеварения и брюшной полости:

Язык влажный, чистый.

Живот округлой формы.

При поверхностной пальпации мягкий, безболезненный, не напряжен.

Поперечноободочная кишка не пальпируется, не спазмирована.

Симптомов раздражения брюшины нет.

Печень не увеличена. Край печени умереннной плотности, закругленный, безболезненный. Поверхность печени гладкая.

Зон гиперэстезии нет.

Болевых точек нет.

Селезенка перкуторно определяется на X-XI ребре, не пальпируется.

Стул оформленный

Органы мочеотделения:

Мочеиспускание свободное, не учащено, не болезненно.

Почки не пальпируются.

Отрицательные симптомы поколачивания по пояснице

Нервная система:

Жалобы: на головную боль, обычно возникающую при подъемах АД. Головокружение отсутсвует. Работоспособность снижена, внимание в норме. Ночной сон не нарушен. Настроение бодрое.

Нарушение кожной чувствительности нет

Осмотр: Сознание ясное, интеллект соответсвует уровню развития. Пациент уровновешена, общительна, спокойна. Речь внятная и чистая.

Обоснование клинического диагноза:

Горбулина Юлия Игоревна — 27 лет.

Клинический диагноз: Внебольничная левосторонняя верхнедолевая пневмония

Осложнения: интоксикация