31

ДОНЕЦКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

им. М.ГОРЬКОГО

Кафедра пропедевтической педиатрии

С Х Е М А

Написания истории болезни

Методические рекомендации для студентов

3-х курсов медицинских факультетов

ДОНЕЦК 2010

Е.И.Юлиш, Б.И.Кривущев, И.В.Балычевцева, С.М.Максимова, И.Г.Самойленко, Ю.А.Сорока, О.Е.Чернышова, С.Г.Гадецкая, А.А.Конюшевская

РЕЦЕНЗЕНТЫ:

© Е.И. Юлиш

Б.И. Кривущев

И.В. Балычевцева

С.М. Максимова

И.Г. Самойленко

Ю.А. Сорока

О.Е. Чернышова

С.Г. Гадецкая

А.А. Конюшевская

Общая цель – уметь написать историю болезни.

Конкретные цели:

• уметь собрать анамнез и оценить полученные данные;

• уметь провести объективное исследование и оценить полученные данные;

• уметь оценить данные дополнительных лабораторных и инструментальных обследований;

• уметь сформулировать заключение по каждому разделу истории болезни и общее заключение с обоснованием синдрома поражения.

Исследование ребенка студентами 3-го курса с целью написания истории болезни имеет свои особенности.

Прежде всего, следует помнить о правилах этики и деонтологии в общении с детьми и их родственниками. Для успешного обследования необходимо наладить положительные эмоциональные отношения с ребенком. Следует помнить о том, что первое впечатление ребенка о незнакомом человеке является доминантным и определяющим (по крайней мере, на некоторое время). Если Вы, зайдя в палату к ребенку раннего возраста, громко и отрывисто скажете несколько фраз, не относящихся к ребенку, все равно это вызовет у него отрицательное к Вам отношение на некоторый период. Поэтому с целью установления контакта с ребенком раннего возраста лучше говорить тихо и спокойно. Ваши движения должны быть плавными и не вызывать у ребенка беспокойства. С целью адаптации к Вам ребенка раннего возраста рекомендуется сначала поговорить с его мамой. После того, как ребенок будет вести себя спокойно и стабильно, можно приступать к его осмотру.

Обследование ребенка состоит их трех разделов:

1. Субъективное обследование – сбор анамнеза, беседа с ребенком и его родственниками.

2. Объективное исследование с использованием осмотра, перкуссии, пальпации и аускультации.

3. Дополнительное инструментальное и лабораторное обследование.

Сбор анамнеза у детей имеет свои особенности.

Если Вы обследуете ребенка раннего возраста, Вам необходимо беседовать с мамой этого ребенка (или другим родственником). При этом необходимо направлять рассказ мамы в нужное Вам русло, задавать интересующие Вас вопросы. Если ребенку 4-6 лет, после беседы с мамой можно задать несколько вопросов ребенку.

Беседа с детьми школьного возраста и подростками также имеет свои особенности. Ваша задача – выяснить наличие фактов, а не отношение ребенка к этим фактам. Например, ребенок жалуется на наличие головных болей. На вопрос «Как часто болит голова?» он отвечает: «Не часто». Это – мнение ребенка о частоте головных болей. Ваша задача – выяснить, как часто болит голова (факт) и затем дать этому оценку. Если ребенок затрудняется дать конкретный ответ, Вы можете предложить ему несколько вариантов ответов, из которых он выберет наиболее подходящий. Например, нашему пациенту мы предлагаем выбрать наиболее подходящий вариант: каждый день, через день, 2-3 раза в неделю, 1 раз в неделю, 2-3 раза в месяц. Наш пациент выбирает вариант «через день». Это он считает, что это не часто. На самом деле это не так.

Следует также учитывать, что некоторые подростки, особенно девочки склонны к симуляции и аггравации симптомов заболевания. При подозрении на это необходимо сравнить данные анамнеза с данными объективного исследования.

Сбор анамнеза начинается с паспортных данных. После этого необходимо собрать анамнез заболевания.

Жалобы пациентов можно собирать двумя способами:

1. Сначала врач выясняет наличие жалоб, которые беспокоят пациентов – пациенты отвечают на вопрос «Что беспокоит?», а затем врач задает дополнительные вопросы, относящиеся к разным органам и системам.

2. Последовательный расспрос о наличии жалоб со стороны всех органов и систем в соответствии с планом.

Первый метод обычно используют опытные врачи, которые помнят все вопросы, которые нужно задавать. Для студентов 3-го курса более приемлем второй вариант сбора жалоб – в соответствии с предлагаемым планом.

Если больной предъявляет определенную жалобу, необходимо ее детализировать (уточнить) путем дополнительных вопросов, которые указаны в скобках. Например, при наличии жалобы на головную боль следует уточнить ее локализацию, интенсивность, периодичность, время и причины возникновения, связь с другими симптомами.

В истории болезни следует отразить не только наличие жалоб, но и отсутствие различных симптомов. Это рекомендуется сделать с целью запоминания обучающимися вопросов, которые следует задавать пациентам.

Наиболее частой ошибкой студентов в данном разделе является констатация фактов, а не отражение наличия или отсутствия жалоб. Например, в разделе жалобы по мочевыводящей системе студент пишет: «Отеков нет». Трудно назвать это жалобой. Следует написать так: «Жалоб на наличие отеков не предъявляет».

В разделе «Жалобы» при отсутствии определенных симптомов рекомендуется использовать следующие фразы:

Жалоб на наличие отеков не предъявляет.

Головные боле не беспокоят.

Нарушения сна не отмечает.

На боли в области сердца не жалуется.

После сбора жалоб необходимо отразить в истории болезни течение заболевания – после чего началось заболевание, с каких симптомов и т.д. Именно в этом разделе следует указать, когда ребенок поступил в отделение, динамику симптомов на фоне проводимого лечения.

Если курируемый ребенок раннего возраста, следует собрать анамнез жизни по схеме «А». У детей, находящихся в отделении без родителей, следует собирать анамнез по схеме «Б». При этом необходимо задавать вопросы так, чтобы они были понятны ребенку.

Например, на вопрос «У тебя бывают изжоги?» ребенок отвечает «Нет». На вопрос «Ты знаешь, что такое изжога?» ребенок также отвечает «Нет». Правильный вопрос: «Бывает ли у тебя жжение за грудиной (можно указать, где именно) после приема пищи?».

Если ребенок затрудняется ответить на какой-либо вопрос, можно это отразить в истории болезни: «Ребенок не знает о наличии заболеваний у родителей» или «Ребенок затрудняется ответить на вопрос о …».

В разделе «материально-бытовые условия» необходимо выяснить у пациентов распорядок дня и питания. При этом необходимо выяснить факты – в какое время ребенок встает, сколько раз в день принимает пищу, характер принимаемой пищи и т.д., и только затем делать вывод – соблюдается режим дня и питания или нет.

При объективном исследовании необходимо отразить данные, полученные при осмотре, пальпации, перкуссии и аускультации. Все, что Вы увидите, пропальпируете, определите при перкуссии и аускультации необходимо зафиксировать в истории болезни. И Ваши записи должны соответствовать действительности – они должны быть объективными.

При этом необходимо описывать факты без их оценки, т.е. нельзя в описательной части употреблять термины «соответствует норме», «нормальный», «соответствует возрасту» и т.п. Данные термины употребляются в качестве выводов в заключениях определенных разделов.

В зависимости от возраста следует проверить разные симптомы. Например, у детей раннего возраста определяется наличие симптомов рахита, а у детей школьного возраста – наличие сколиоза. Оценка психомоторного и речевого развития проводится только у детей грудного и ясельного возраста. А половое развитие оценивается только у детей после 10 лет и т.п.

Постановка диагноза невозможна без логико-диагностической деятельности. Она включает в себя определенные логические операции.

В процессе сбора анамнеза и объективного исследования врач выявляет симптомы заболевания. Затем необходимо их проанализировать. Анализ – это логическая операция, подразумевающая разделение общего на частное. Врачу необходимо оценить принадлежность тех или иных симптомов к той или иной системе – распределить их по системам. Например, судороги могут отражать поражение нервной системы, кашель – поражение органов дыхания, отеки – патологию почек и т.д. Затем все симптомы, отражающие патологию определенной системы необходимо синтезировать в синдром (или синдромы) поражения данной системы. Синтез – объединение частного в целое. Например, осиплость голоса, «лающий» кашель и инспираторная одышка свидетельствуют о поражении гортани – стенозирующем ларингите.

Предварительный диагноз на третьем курсе выставляется в виде синдрома поражения (который может соответствовать нозологической единице) без указания степени тяжести, стадии течения и т.п.

После предварительного диагноза необходимо назначить дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования, которые смогут подтвердить наличие предполагаемого синдрома поражения. Например, для подтверждения предполагаемого диагноза «пневмония» необходимо сделать рентгенографию органов грудной клетки.

Затем в истории болезни отражаются реальные данные лабораторных и инструментальных исследований, а также заключения «узких» специалистов. Эти данные переписываются из истории болезни пациента. Следует помнить, что сведения из истории болезни не подлежат разглашению.

Затем необходимо оценить данные дополнительных обследований и отразить это в соответствующем заключении.

После этого необходимо сформулировать окончательный диагноз на основе данных всех видов обследований с указанием причинно-следственных связей.

В процессе написания истории болезни студенту необходимо сделать несколько заключений, которые отражают логико-диагностическую деятельность.

1. Заключение после сбора жалоб. Необходимо указать какая система или системы поражены.

Пример: учитывая наличие жалоб на кашель, боли в грудной клетке, першение в горле, можно предположить поражение органов дыхания. Учитывая наличие жалоб на боли в животе после еды, склонность к запорам, можно предположить поражение органов пищеварения.

2. Заключение после раздела «Течение заболевания». Необходимо оценить течение заболевания – острое или хроническое.

Пример: учитывая длительность кашля, першения в горле и болей в грудной клетке – 6-7 дней, можно считать, что поражение органов дыхания острое. Учитывая, что боли в животе и склонность к запорам беспокоят в течение полутора лет, можно считать, что поражение органов пищеварения хроническое.

3. Заключение после других разделов анамнеза. Необходимо отразить наличие факторов, которые могут предрасполагать или способствовать развитию заболеваний.

Пример: несоблюдение режима питания пациентом можно считать фактором, способствовавшим развитию патологии системы пищеварения.