30Стеноз устья аорты.-стеноз устья аорты создает препятствие току крови из левого желудочка в аорту.

Различают: 1) клапанный стеноз (сужение устья аорты формируется за счет сращения друг с другом створок аортального клапана); 2) подклапанный (проявление гипертрофической кардиомиопатии); 3) надклапаннып стеноз (сужение обусловлено циркулярным тяжем или мембраной, рас¬полагающимися дистальнее устья коронарных артерий.

Этиология

Ревматизм, атеросклероз, инфекционный эндокардит, врожденные аномалии (одно- или двустворчатый клапан), изолированный кальциноз аортального клапана.

Кроме истинного стеноза устья аорты выделяют также относительный стеноз, когда аортальные клапаны не изменены, а расширена восходящая часть аорты (артериальная гипертензия, атеросклероз).

Патогенез и изменения гемодинамики

Стеноз устья аорты создает препятствие на пути тока крови из левого ж. п\ точка в аорту. Площадь аортального отверстия в норме равна 2.5 -3,5 см2. Гемодинамические проявления аортального стеноза развиваются при уменьшении площади отверстия до 0,8-1,0 см". «Критическая площадь» аортального стеноза составляет 0,5-0,7 см'. Для обеспечения адекватного сердечного выброса левый желудочек должен развивать давление в систолу до 200-250 мм рт. ст., что обеспечивается его гиперфункцией и гипертро¬фией В дальнейшем в полости левого желудочка увеличивается количество «остаточной крови», развивается тоногенная дилатаиия, позволяющая увеличить силу сердечных сокращений по закону Старлинга. Эта стадия сменяется развитием миогенной дилатации и левожелудочковой недостаточности. Повышается давление в левом предсердии, которое ретроградно передается на легочные вены. Возникает пассивная (венозная) легочная гипертензия. Определенную роль играют снижение сердечного выброса, несоответствие между сетью коронарных артерий и выраженной гипертрофией левого желудочка, развитие атеросклероза коронарных артерий.

Типы аортального стеноза:

- Фибринозный тип - фибринозная контрактура с укорочением створок, слипчивым процессом, превращением клапана в бикуспидальный

- Кальцифицирующий тип на врожденном бикуспидальном клапане, при ревматизме и «старческом» стенозе.

- Смешанный тип - часто на фоне умеренного врожденного стеноза.

Клиника

Жалобы В стадии компенсации жалоб нет. При выраженном стенозе беспокоят головокружения, дурнота, обмороки, сжимающие боли за грудиной при нагрузке). Одышка, приступы удушья, при декомпенсации - отеки.

Осмотр бледность, усиленный верхушечный толчок, колебания всей предсердной области.

Пальпация. Длительный (но не разлитой) верхушечный толчок, его смещение влево и вниз. Систолическое дрожание во II и I межреберьях слева от грудины, в яремной ямке, над сонными

Перкуссия. относительная 1 раница сердца смещается влево и вниз.

Аускультация I тон сохранен или несколько ослаблен. Систолический щелчок в IV-V межреберьях слева у края грудины). II тон ослаблен и может не выслушиваться.

Основной аускультативный признак - грубый, интенсивный систоли¬ческий шум. Эпицентр шума- точка Боткина, или второе межреберье справа or грудины. Шум проводится по току крови - в яремную и надключичную ямки, сонные артерии. Шум лучше выслушивается в положении лежа на фа)е выдоха

VI в выраженных случаях порока снижается, уменьшается пульсовое Давление.

Рентгенодиагностика. расширение левого желудочка, а затем и левого предсердия. Выявляется постстенотическое расширение начальной части аорты.

экг Гипертрофия и систолическая перегрузка левого желудочка.

Фонокардиография Позволяет оценить амплитуду тонов, выявить систолический щелчок, оценить форму систолического шума

Эхокардиография утолщение створок клапана, фиброз, кальциноз, меньшая степень их раскрытия и площадь отверстия, вегетации, изменения корня аорты), расширение полостей левого желудочка и левого предсердия, гипертрофия левого желудочка.

Диагностика

1 Клапанные признаки: грубый нарастающе-убываюший систоли- i шум над аортой, проводящийся на сосуды шеи. ослабление аортального компонента II тона, систолическое дрожание, признаки поражения аортального клапана при ЭхоКГ.

2Левожелудочковые признаки: гипертрофия левого желудочка при ЭКГ, рентгенологическом и ЭхоКГ -

Симптомы малого сердечного выброса: утомляемость, головные боли, головокружение, низкое АД и пульсовое давление, медленный пульс.

Течение

Выделяют несколько стадий течения аортального стеноза

Стадия 0 - жалоб нет.Стадия I - начальные клинические проявления порока.

Стадия II - 1) ишемиичес- кий тип - доминируют тяжелые приступы стенокардии, обмороки; 2) застой¬ный тип - характеризуется одышкой, часто бывают приступы сердечной астмы.Стадия III - тотальная сердечная нед

Осложнения. Инфаркт миокарда. Инфекционный эндокардит, эмболии. Нарушения проводимости, аритмии. Отек легких. Тотальная сердечная недостаточность.

Лечение

Лечение основного заболевания, стенокардии, сердечной недостаточ¬ности, аритмии. Профилактика инфекционного эндокардита.

Показания к оперативному лечению (протезирование аортального клапана или баллонная вальвулопластика): 1) больные с сердечной недостаточностью, болевым синдромом, обмороками при физической нагрузке; 2) бессимптомные больные с градиентом более 50 мм рт. ст.; 3) при одновременном наличии ИБС и выполнении операции аорто-коронарного шунтирования.