4. Практическая часть занятия

1. Проведение расспроса пациента с заболеваниями желчного пузыря, желчевыводящих путей и сфинктера Одди.

2. Проведение расспроса пациентов с заболеваниями печени

3. Проведение сбора анамнеза у пациентов с заболеваниями гепатобилиарной системы

4. Рассмотреть обмен билирубина, виды желтух и их диагностику

5. Ход занятия

В ходе занятия отрабатываются практически навыки (см. п. 1-4) и обсуждаются контрольные вопросы согласно темы занятия. Проводится сбор жалоб и анамнеза у пациентов с дискинезиями желчевыводящих путей, хроническим холециститом, хроническим гепатитом и циррозом печени. Рассматриваются и обсуждаются схемы обмена билирубина, надпеченочной, подпеченочной и печеночной желтух.

1. Основные жалобы пациентов с заболеваниями печени и желчевыводящих путей.

Лица, страдающие заболеваниями печени и желчевыводящих путей, предъявляют большое количество разнообразных жалоб, которые условно можно разделить на печеночные и внепеченочные.

Основные печеночные жалобы:

1. Боль в правом подреберье.

2. Печеночную диспепсию.

3. Зуд кожи.

4. Желтушность кожи и склер, выделение мочи цвета пива и обесцвечивание кала.

5. Обильная кровавая рвота.

6. Увеличение объема живота (метеоризм, асцит).

7. Отеки нижних конечностей.

Основные внепеченочные жалобы:

1. Повышенная кровоточивость (из десен, после чистки зубов, носовые, маточные кровотечения).

2. Гормональные расстройства (импотенцию, нарушение менструального цикла и др.).

3. Похудание.

4. Наличие лихорадки.

5. Общая слабость, утомляемость, снижение работоспособности.

6. Боли в суставах

2. Механизмы возникновения и характеристика болевого синдрома при заболеваниях печени и желчевыводящих путей.

Особое место среди жалоб занимает боль в правом подреберье, иногда в подложечной впадине, которая в зависимости от вызывающих ее причин имеет различный характер. В одних случаях – это длительные, тупые боли, в других – очень сильные, приступообразные. Длительные боли чаще ноющие или носят характер тяжести, давления, распирания в области правого подреберья.

Возникновение этих болей или резкое их усиление часто обусловлено погрешностями в еде (жирная, жареная пища, алкоголь) или же связано с физической работой, сотрясением тела. Они могут иррадиировать в правое плечо, лопатку и межлопаточное пространство, затылок.

Боль при заболеваниях печени вызывается раздражением (воспаление, растяжение, некроз) глиссоновой капсулы. Если растяжение глиссоновой капсулы происходит медленно, то боли нерезкие, тупые (например, при гепатитах, хронических застойных явлениях в печени). Если же растяжение капсулы печени развивается быстро (например, при острой правожелудочковой сердечной недостаточности), то боли бывают весьма сильными.

Боль при заболеваниях желчевыводящих путей обусловлена воспалением или некрозом желчного пузыря, спазмом его мускулатуры или растяжением. Чаще всего причинами сильных болей являются спазм мускулатуры желчного пузыря, внутрипузырная гипертензия, прохождением конкрементов через желчные протоки.

Приступообразные боли (желчная или печеночная колика) возникают внезапно и быстро обретают резкий, невыносимый характер. Длительность приступа – от нескольких часов до нескольких дней; заканчивается он также внезапно, как и начинается. Приступообразные боли чаще всего наблюдаются при желчекаменной болезни и обусловлены внезапно наступившими спастическими сокращениями мышечного слоя желчного пузыря и протоков в результате раздражения камнем их слизистой оболочки, а также вследствие быстро наступающего растяжения стенок желчного пузыря при застое желчи (например, при закупорке общего желчного протока камнем). Приступ желчной колики может сопровождаться субфебрильной лихорадкой, а затем – субиктеричностью склер, обусловленной гипербилирубинемией.

Часто боли вызываются дискинезией (дисфункцией) желчных путей, при которой нарушается координированная деятельность гладкой мускулатуры отдельных звеньев желчевыводящих путей. Боли при дискинезиях желчных путей обусловлены нарушением координации между сокращениями желчного пузыря и расслаблением сфинктера Одди под влиянием повышенного тонуса блуждающего нерва. В результате развивается застой желчи в желчных путях и нарушается опорожнение желчного пузыря, что вызывает судорожное опорожнение его мускулатуры. Отличительным признаком дискинетических болей является отсутствие признаков воспаления слизистой желчного пузыря, лекоцитоза, увеличения СОЭ и других.

В зависимости от характера этих нарушений дискинезии бывают гипотонического-гипокинетического характера, гипертоническо-гиперкинетического или смешанного типов.

Для первого типа дискинезии характерны постоянные, периодически усиливающиеся боли и чувство тяжести в правом подреберье.

Дискинезия второго типа проявляется периодически возникающими коликами в области желчного пузыря, которые достаточно интенсивны, но быстро проходят и легко купируются приемом спазмолитических средств.