3. Клиническая картина и диагностика острой левожелудочковой и правожелудочковой сердечной недостаточности.

Клиническая картина и инструментальная диагностика сердечной астмы

Клиническая картина сердечной астмы развивается остро, в течение от нескольких минут до нескольких часов (не более 1 суток). В ночное время внезапно появляется инспираторная или смешанная одышка, из-за которой пациент занимает положение полулежа, затруднение дыхания, чувство стеснения в грудной клетке, появляется сухой кашель, холодный пот, страх смерти, сердцебиение, могут боли в области сердца.

Объективно: вынужденное положение ортопноэ; больной испуган; рот приоткрыт, крылья носа раздуваются при дыхании; окраска кожных серо-цианотичная, диффузный цианоз в сочетании с акроцианозом; холодный пот; тахипное, дыхание поверхностное, участие в дыхании вспомогательных дыхательных мышц.

Пальпация грудной клетки: умеренная резистентность грудной клетки.

Перкуссия легких: притупленный тимпанический звук в нижних отделах легких.

Аускультация легких: жесткое везикулярное дыхание; звучные мелкопузырчатые влажные хрипы и крепитация; сухие хрипы.

Пульс частый (более 100 в 1 мин), аритмичный.

АД – в начале повышено, а при прогрессировании - снижается.

Перкуссия сердца: границы относительной тупости сердца смещены влево, поперечный размер сердца расширен.

Аускультация сердца: тахикардия (более 100 в 1 минуту), аритмии; тоны сердца ослаблены, акцент II тона над легочной артерией, ритм «галопа».

ЭКГ – увеличение частоты сердечных сокращений; нарушения ритма сердца; снижение или инверсия зубца Т; могут быть признаки гипертрофии левого желудочка, инфаркта миокарда.

Рентгенография: прозрачности прикорневых отделов легких снижена, корни легких расширены, сетчатый рисунок легких.

Клиническая картина и инструментальная диагностика альвеолярного отека легких

Отмечается усиление одышки, появляется влажный кашель с отделением пенистой мокроты, в ней появляются прожилки крови, сердцебиение, перебои в работе сердца, боли в сердце, страх смерти.

Объективно: состояние крайне тяжелое, вынужденное положение ортопноэ, нарушение сознания, кожные покровы серо-цианотичные, холодный потом, лицо цианотичное, вены шеи набухшие, тахипное, дыхание шумное, клокочущее (симптом «кипящего самовара»), участие вспомогательной мускулатуры в дыхании.

Перкуссия легких: притупленно-тимпанический звук в нижних отделах и прикорневых зонах.

Аускультация легких: дыхание жесткое, средне- и крупнопузырчатые звучные влажные хрипы, в большем количестве над нижними отделами.

Пульс частый, аритмичным, нитевидный или альтернирующий.

АД – снижено.

Аускультация сердца: тоны сердца глухие, тахикардия, эмбриокардия (маятникообразный ритм), акцент II тона на легочной артерии; ритм галопа.

ЭКГ: см. выше.

Ренгенография легких: затемнение в центральных отделах легких в виде «крыльев бабочки», диффузные очаговые затемнения в легких различной интенсивности и размеров.

Клиническая и инструментальная диагностика острой правожелудочковой недостаточности.

Жалобы на внезапно возникшую интенсивную одышку смешанного характера, боли в области сердца разного характера и интенсивности, сердцебиение и перебои в работе сердца, боли в правом подреберье (из-за увеличения печени и растяжения глиссоновой капсулы), отеки на нижних конечностях, увеличение живота в объеме (из-за асцита), вздутие живота, снижение аппетита.

Объективно.

Состояние – тяжелое, положение тела – ортопное; акроцианоз; цианотичное, одутловатое лицо («лицо консула»), набухание яремных вен и положительный венный пульс, отечность шеи в виде пелерины (воротник Стокса); отеки на нижних конечностях; увеличение живота (асцит); тахипное; выявляется сердечный толчок и эпигастральная пульсация; пульс - частый, малого наполнения и напряжения; границы относительной тупости сердца смещены вправо; тоны сердца глухие, тахикардия, акцент II тона над легочной артерией вследствие легочной гипертензии, ритм «галопа» (правожелудочковый в IV точке аускультации); симптом Риверо Корвалло - систолический шум у основания мечевидного отростка, усиливающийся на вдохе в течение 2-3 сердечных циклов (признак трикуспидальной недостаточности).

ЭКГ: признаки перегрузки правого предсердия аналогичны и схожи с признаками гипертрофии, однако изменения преходящие.

ЭКГ - признаки гипертрофии правого предсердия :

- высокий заостренный зубец Р, высота свыше 2,5 мм («p-pulmonole») в отведениях II, III, aVF;

- продолжительность зубца Р или нормальная (до 0,1 сек) или несколько увеличена до 0,11 сек;

- в отведениях V₁, V₂ увеличение первой положительной фазы зубца Р, зубец P в V₁, V₂ становится высоким заостренным;

- в отведениях I, aVL, V_{5, 6} зубец Р низкой амплитуды , а в отведении aVL может быть отрицательным (непостоянный признак).

ЭКГ - признаки гипертрофии правого желудочка :

- электрическая ось отклонена вправо (угол α более +100º), вертикальная или нормальная или S₁, S₂, S₃ (S - тип ЭКГ);

- увеличение амплитуды зубца R в правых грудных отведениях (V₁, V₂), амплитуды зубца S в левых грудных отведениях (V₅, V₆);

- амплитуда R V₁ ≥ 7мм, R V₁ + S V_{5 (6)} ≥ 10,5мм;

- появление в отведении V₁ комплекса типа QRS типа rSR или QR;

- увеличено время активации правого желудочка в V₁, V₂ = 0,03-0,05 сек;

- признаки поворота сердца вокруг продольной оси сердца по часовой стрелке (смещение переходной зоны влево, к отведениям V₅, V₆);

- появление позднего зубца R в отведении aVR, чем больше амплитуда позднего зубца R, тем более выражена гипертрофия желудочка;

- при выраженной гипертрофии правого желудочка сегмент ST V₁, V₂ расположен ниже изолинии с дугой, обращенной выпуклостью кверху; зубец T этих отведениях может быть отрицательным, асимметричным – преходящие изменения, указывают на систолическую перегрузки правого желудочка;

Гипертрофия правого желудочка определяется на ЭКГ только в тех случаях, когда масса правого желудочка равна массе левого или больше его. Поэтому возникают большие трудности при диагностике начальных стадий гипертрофии правого желудочка.