Введение

В настоящее время значительная часть населения, нуждающаяся в специализированном психиатрическом и особенно психотерапевтическом лечении, обращается за помощью к врачам общего профиля. Эту дополнительную, «непрофильную» нагрузку на специалистов общесоматических лечебных учреждений создают пациенты, страдающие различными пограничными психическими расстройствами, а также значительное число пациентов с более тяжелыми психическими заболеваниями.

В условиях хронического социально-психологического стресса, который переживает каждый гражданин СНГ, любое соматическое заболевание может стать для него серьезным психотравмирующим фактором, вызывающим целый комплекс психопатологических реакций, которые, в свою очередь, способны приводить к ухудшению соматического состояния пациентов.

Кроме того, учитывая значительную алкоголизацию населения, высокий уровень суицидов, очевидна необходимость дополнительного образования врачей общей практики по вопросам психопатологии, пограничной психиатрии и медицинской психологии.

Авторы рассматривают данное пособие как продолжение, изданных в УО «Гомельский государственный медицинский университет» учебно-методических пособий: «Основы психотерапии», «Психологические аспекты медицинской реабилитации», «Краткий курс лекций по медицинской психологии», «Тестовый контроль уровня знаний по медицинской психологии», «Основы медицинской психологии».

Тема 1 психология больного человека. Психологические особенности больных различного профиля

Психологические особенности больных сердечно-сосудистыми заболеваниями

У всех людей сердце обычно связывается с состоянием эмоций: «на сердце легко или тяжело», «сердце сжимается от страха». Эмоциональным переживаниям соответствуют и различные ощущения в сердце. В представлении человека сердце — это «мотор», «насос», при внезапной остановке работы которого может наступить смерть, поэтому наиболее частой из всех нозофобий является кардиофобия — страх умереть от патологии сердца.

В. Кеннон показал, что под влиянием эмоций происходит возбуждение симпатического отдела вегетативной нервной системы и усиленное выделение адреналина, который, оказывая симпатико-тоническое действие, вызывает перераспределение крови: усиленный приток ее к сердцу, легким, центральной нервной системе, конечностям и отток от брюшной полости, что имеет полезное, адаптивное значение. Происходящие изменения периферического кровообращения служат основой для появления ощущений: напряжения в голове, биения в висках, шума в ушах, предобморочной «пустоты в голове» и др. При хроническом эмоциональном стрессе происходят изменения кровоснабжения сердечной мышцы, ритма сердечной деятельности. Последние, часто наступающие психогенно, могут вызывать различные страхи, особенно страх смерти в результате панического расстройства. Страдающие кардиофобией, обычно обращаются к терапевтам. Хотя при их осмотре обычно не обнаруживаются какие-либо нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, врач должен понимать, что это — больные люди, нуждающиеся в неменьшем внимании, чем пациенты с органическими поражениями сердца и сосудов. Деонтологическая ошибка и назначение таким лицам «сердечных» средств, закрепляет у них убежденность в наличии заболевания сердца. Углубляются имеющиеся у больного психические изменения (дезадаптация), которые могут переходить в невротические состояния и ипохондрическое развитие личности.

Психогенные реакции больных с органическими поражениями сердца и пороками клапанов наблюдаются в остром начальном периоде заболевания: тревога, растерянность, снижение настроения, вялость, апатия на фоне выраженной астении. Возникающие при ревматизме фобии выражаются страхом за деятельность сердца, опасением его остановки и смертельного исхода. Однако обычно наступает психологическая адаптация.

При пороках сердца преобладают неврастеноподобные состояния. Больные жалуются на повышенную утомляемость особенно при физических нагрузках; утомляемость при умственных нагрузках, прежде всего, проявляется повышенной истощаемостью активного внимания (при длительной беседе с врачом, проведении психологических экспериментов). При ухудшении соматического состояния раздражительная слабость может смениться гипостенией. Если раздражительный, возбудимый, обидчивый больной становится тихим, спокойным, вялым и безразличным, то это указывает на ухудшение его соматического состояния и на более выраженные психические расстройства. Могут наблюдаться изменения интеллекта: инертность мышления, сужение круга интересов, медлительность, отвлекаемость. Расстройства сна проявляются поверхностностью, частыми пробуждениями, неприятными, кошмарными сновидениями.

Из других невротических и неврозоподобных расстройств могут возникать истерические аффективно-моторные и аффективно-вегетативные пароксизмы. Их появление часто бывает связано с психогенным воздействием или конфликтом. Значимость травмирующей ситуации часто невелика, но для больного она субъективно патогенна, поэтому беседовать с такими пациентами необходимо осторожно и тактично, учитывая их чрезмерную ранимость и впечатлительность. При длительном течении болезни истерические реакции, возникающие психогенно, могут смениться изменениями личности с появлением истерических форм поведения. Больные становятся раздражительными, демонстративно требуют к себе повышенного внимания. Для этого они рассказывают необыкновенные истории о себе и о состоянии здоровья. Замечания врача об отсутствии оснований для опасений больного воспринимаются протестующе с отказом от лекарств, еды, утяжелением истерической симптоматики.

При более тяжелом течении заболевания с нарастанием явлений декомпенсации вследствие развивающейся гипоксии мозга на фоне астении может наблюдаться повышение активности больных с двигательным и речевым возбуждением, недооценкой тяжести болезни и ее последствий.

Ревматические психозы могут носить острый и затяжной характер. Изменения сознания по типу делириозного со светлыми промежутками или сумеречными расстройствами сознания. Течение психоза, в большинстве случаев, волнообразное. После выхода из него наблюдается длительное астеническое состояние, иногда могут появиться признаки психоорганического расстройства.

При ревматических пороках клапанов сердца с нарушением кровообращения II и III степени выделяются кардиогенные психозы. В их возникновении играют роль: ревматический процесс в различных органах и системах, недостаточность функции печени и почек, отеки, кислородное голодание. Длительность этих нарушений — от нескольких часов до 2–3-х недель. Могут наблюдаться колебания ясности сознания. Больные могут сообщать о сновидных переживаниях отдельных сцен и ситуаций. Часто нарушается ритм сна. В ряде случаев наблюдаются эйфория, говорливость, суетливость, иногда тревога, страхи. Осознание болезни, как правило, отсутствует. При нарастании явлений декомпенсации отмечается расстройство речи, ее обеднение, переставляются слоги, появляется бормотание.

Наблюдаются случаи психических нарушений после операций на сердце. В их течении выделяют 3 этапа: адинамический, невротический и период обратного развития астенических явлений. На 1-м (после операции) — больные истощаемы, несколько оглушены, безучастны к окружающей обстановке и своему состоянию. Они с трудом односложно, тихим голосом отвечают на вопросы, быстро утомляются. На 2-м этапе становятся более активными, отчетливо выступает ипохондричность и раздражительная слабость. Могут появляться двигательное беспокойство, тревога за состояние здоровья. Иногда возникает приподнятое настроение с говорливостью, беспечным отношением к своей болезни. Это может быть опасно, так как больной совершает резкие движения, пытается встать. Нарушается сон, появляется иллюзорное восприятие окружающего. Такие больные нуждаются в тщательном уходе, психотерапии (она должна быть короткой, слова простыми и понятными). С конца 2-й недели после операции состояние постепенно улучшается.

Значение невро- и психогенного факторов в развитии стенокардии и инфаркта миокарда отмечалось с давних пор. Г. Ф. Ланг относил грудную жабу к заболеваниям нейрогуморального аппарата и считал, что решающую роль в ее возникновении играют неотреагированные отрицательные эмоции. Он подчеркивал, что инфаркт миокарда развивается у волевых, целеустремленных людей, склонных к глубокому и длительному переживанию отрицательных эмоций.

В психосоматической медицине выделяют «коронарный тип личности» (Ф. Данбар, 1948) или тип личности А, входящий в группу риска по коронарной болезни. Люди этого типа амбициозны, стремятся к успеху, одержимы работой, излишне впечатлительны, нетерпеливы, вспыльчивы, агрессивны, с повышенным чувством ответственности, подавляющие внутренние побуждения путем контроля за своими эмоциями, что приводит к постоянному аффективному напряжению. В поведении лиц, предрасположенных к ишемической болезни сердца (ИБС), отмечается чрезмерная активность в работе, не приносящая удовлетворения, неумение отдыхать, боязливо-ажитированное отношение к болезни: внутреннее напряжение во внеприступном периоде, состояние боязливости и тревоги перед возможным приступом стенокардии. Определенные личностные черты способствуют возникновению заболевания — заболевание усиливает преморбидные черты — усиление преморбидных и появление новых личностных черт приводит к утяжелению течения заболевания (психосоматическая спираль). У больных легко возникают астенические состояния, эмоциональная лабильность, возможны истерические и фобические реакции на болезнь. А. Б. Смулевич с соавт. показали, что 84 % из всех психических расстройств, возникающих у больных ИБС, приходится на психогении, в т. ч., вызванные врачом. Невротические проявления, особенно ипохондрического характера, затрудняют лечение таких больных.

В сложном патогенезе развития коронарной недостаточности имеют значение следующие факторы: 1) расстройство нервно-регуляторных механизмов, часто способствующее повышению тонуса коронарных сосудов, их спазму; 2) коронарный атеросклероз; 3) обменные нарушения в миокарде; 4) изменение процессов свертывания крови с наклонностью к гиперкоагуляции. На монозиготных близнецах показано: ИБС развивается у тех, которые имеют повышенную реактивность в стрессовых ситуациях. Лица, получающие удовлетворение от работы и личной жизни, менее подвержены коронарной болезни, несмотря на имеющиеся конфликты.

Нарушения психической деятельности при инфаркте миокарда обусловлены: расстройством мозгового кровообращения, которое сопровождает инфаркт миокарда, кислородным голоданием, возникающим в связи с расстройством сердечной деятельности и нарушением дыхания, распадом некротических участков и поступлением в кровь токсических продуктов. Особое значение придается рефлекторному влиянию болевых импульсов на центральную нервную систему. Это рефлекторное воздействие связано с нарушением деятельности вегетативной нервной системы. Психотравмирующее воздействие данной патологии заключается в ее остроте, вероятности летального исхода или возможно последующей ивалидизации. В продромальном периоде больные испытывают ощущение неясной затуманенной головы, нечетко воспринимают окружающее, не могут сосредоточиться при умственной деятельности, страдают от головной боли, головокружений (признаки ишемии головного мозга). В эмоциональной сфере появляются предчувствие опасности, тревога, тоска, иногда эйфория. Такие жалобы — предвестники инфаркта миокарда. Основное проявление острого периода инфаркта миокарда — болевой синдром, который часто сопровождается безотчетным страхом смерти. Больные или лежат неподвижно в состоянии некоторой отрешенности от окружающего, либо у них наблюдается тревожное состояние, двигательное беспокойство, суетливость, растерянность. При инфаркте задней стенки миокарда чаще наблюдается безотчетный страх смерти, тревога, тоска. При инфаркте передней стенки, при комбинированных поражениях миокарда, в большинстве случаев, наблюдается эйфория, возможны гипо- или анозогнозия. У 10 % психически здоровых людей и у 89 % психически больных встречаются безболевые формы инфаркта миокарда. Эйфория всегда служит признаком более тяжелого поражения мышцы сердца и более глубоких психических нарушений. Слабая выраженность болевого синдрома типична для больных алкоголизмом.

Иногда у больных, особенно страдающих алкоголизмом, патологией печени, уже в первые дни после инфаркта могут возникать психические расстройства экзогенного типа: эпизоды спутанного сознания, делириозные, галлюцинаторные, конфабуляторные расстройства, требующие консультации психиатра и контроля над поведением больного.

У ряда больных уже в первые дни после инфаркта могут преобладать апатия и адинамия. Подобные проявления могут свидетельствовать о развитии у них депрессивных состояний, имеющих важное прогностическое значение. Наличие депрессии (особенно у мужчин) увеличивает в 3–4 раза риск ранней смерти и смерти в течение 6 месяцев после инфаркта, а также возможность возникновения повторных инфарктов, остановки сердца.

В подостром периоде с улучшением состояния нарастают явления раздражительной слабости: обидчивость, раздражительность. Эти проявления психических нарушений могут быть как последствиями инфаркта миокарда, являясь неврозоподобными, так и реакцией личности на болезнь, которая служит психической травмой, поэтому можно говорить и о нозогении.

При выздоровлении достаточно долго сохраняются астенические проявления, могут возникнуть поведенческие расстройства. У некоторых больных возникает ипохондрическая фиксация на бывших в прошлом ощущениях: даже незначительные болевые ощущения в области сердца вызывают реакции страха. Для лиц, предрасположенных к инфаркту миокарда, характерны прямолинейность, ригидность, формальное следование догмам и правилам. Во время болезни эти черты, как правило, заостряются. Если указанные формы поведения и реагирования закрепляются, и ими определяется вся дальнейшая жизнь больного, то говорят об ипохондрическом развитии личности.

Артериальная гипертензия (АГ) — типичное психосоматическое заболевание. Черты личности, предрасполагающие к его развитию: гиперстеничность, упорство в достижении цели и при этом частые внутренние конфликты и постоянное эмоциональное напряжение вследствие сдерживания и подавления эмоций гнева и беспокойства. В психосоматике АГ рассматривают как результат жизненного напряжения — life stress.

АГ отличается от собственно психогенных болезней тем, что, возникнув психогенно, в последующем продолжает развиваться по своим механизмам, независимо от того, существует травмирующая ситуация или она дезактуализировалась. Психические нарушения, связанные с АГ, могут приводить к затруднениям во взаимоотношениях с окружающими и к конфликтам, которые вызывают ее обострение. Эмоциональные реакции становятся малоподвижными, проявляется склонность к «застреванию» на неприятных переживаниях, которые создают условия для повышения артериального давления. Формируется порочный круг: психические нарушения ведут к возникновению соматических расстройств, которые усложняют психические нарушения.

Изменения психики при АГ разнообразны, они зависят от особенностей личности больного, тяжести и стадии заболевания. На ранней стадии развития болезни могут наблюдаться астенические симптомы (раздражительность, нарушение сна, более быстрая утомляемость, головные боли). Индивидуальное психологическое реагирование больных на обнаружение у них АГ зависит от особенностей преморбида, физического самочувствия, влияния окружения, возможных ятрогений. Лица с тревожно-мнительными чертами характера воспринимают АГ как трагедию, катастрофу, крушение всех надежд и жизненных планов, особенно если они уже имеют представление об АГ — их родственники болели или умирали от нее. У этих больных наблюдаются выраженные психогенные нарушения: подавленное настроение, тревожные опасения за свое здоровье, фиксация на своем самочувствии. Все мысли сосредоточены на болезни, снижается работоспособность и ограничивается круг интересов и общения. Сон поверхностный, чуткий, расстроено засыпание по типу невроза ожидания.

При наличии невротического состояния (нозогенного типа) у таких больных (как, впрочем, и у других) большое значение имеет психотерапевтическая работа с ними, позволяющая на ранних стадиях болезни достигать значительного эффекта.

У другой группы больных диагноз АГ игнорируется. Такое отношение чаще наблюдается у лиц с невысоким интеллектом, злоупотребляющих алкоголем. У них чаще возникают нарушения мозгового кровообращения, приводящие к смерти или серьезным последствиям для здоровья.

На фоне астенического симптома при прогрессировании заболевания могут возникать другие невротические расстройства, наиболее частые из них — обсессивные и истерические, нередко с ипохондрическими проявлениями. АГ способствует некоторому заострению преморбидных черт характера, а иногда появлению выраженных патохарактерологических нарушений, чаще по возбудимому типу, приводящих к дезадаптации больных, учащению конфликтов и утяжелению течения болезни.

При прогрессировании АГ нарастают психоорганические расстройства, которые выражаются в истощаемости, утомляемости, слабодушии, нарушениях памяти, колебаниях настроения. Больные становятся обидчивыми, гиперболизируют мелкие неприятности, житейские неудачи, фиксируют на них свое внимание.

Клиническая психология в пульмонологии

Большую роль в возникновении делириозных расстройств сознания при крупозной пневмонии отводят предшествующей алкогольной интоксикации. Тревожный сон, страхи, гипнагогические галлюцинации указывают на возможность возникновения психотического состояния. У лиц, не злоупотребляющих алкоголем, острое психотическое состояние можно наблюдать при разрешении крупозной пневмонии, когда температура снизилась и идет активное рассасывание очага воспаления. У многих больных после перенесенной пневмонии астенические проявления сохраняются довольно длительное время.

Они же, связанные с интоксикацией и обменными нарушениями, являются ведущими и у больных с хроническими заболеваниями легких. На фоне астении могут возникать тревожные опасения, мысли о неизлечимости, обреченности. Иногда это — отражение депрессии, которая чаще носит характер дистимии (больные всем недовольны, скандалят, упрекают всех в недостатке внимания и помощи). При выраженном кашле с обильной мокротой могут возникать сенситивные идеи отношения: кажется, что окружающие сторонятся их, «брезгуют» находится рядом с ними. Часты ипохондрические расстройства. У ряда больных, особенно у злоупотребляющих алкоголем, наблюдаются гипо- и анозогнозия с соответствующим поведением.

Сообщение о подозрении на туберкулез может восприниматься пациентом как катастрофа, трагедия. Возникает страх оказаться в изоляции. Переживания и отчаяние усугубляются при помещении больного в стационар или санаторий. И здесь психотерапевтическое сопровождение специализированного лечения необходимо. Возможно развитие депрессивных состояний, оказывающих негативное влияние на течение туберкулезного процесса, риск суицида. Возможным типом психологической защиты на диагноз туберкулеза является отрицание болезни или вытеснение.

Поведенческие расстройства при туберкулезе легких наиболее выражены у больных алкоголизмом.

Наиболее типичным психическим нарушением при туберкулезе являются астенические проявления, которые могут возникать раньше других клинических его признаков. Как правило, преобладает физическая или соматическая астения. На ее фоне возникают ситуационно обусловленные аффективные нарушения, а далее возникают ипохондрические жалобы и истерические реакции. Для фиброзно-кавернозного туберкулеза легких характерны астено-эйфорические и астено-апатические синдромы.

С течением болезни нарастают изменения характера и форм поведения, типичные и для других хронических соматических заболеваний: пассивность, безразличие и некоторая отгороженность, сужение круга интересов и контактов наряду с повышенной капризностью, эксплозивность, приводящие к частым конфликтам с окружающими. Длительная психотравмирующая ситуация, обусловленная заболеванием, может приводить к патологическому развитию личности: истерические реакции, навязчивые опасения, сомнения, подозрительность, паранойяльная настроенность, сверхценные образования. Для больных с истерическими проявлениями характерны рентные установки. Возникновение психотических расстройств, чаще делириозного характера, может быть связано с токсическим действием медикаментозных средств, применяемых для лечения туберкулеза. Способствуют этому измененная реактивность организма, наличие патологии других систем, прежде всего, печени, что нередко связано с предшествующим алкоголизмом.

Свойственные больным бронхиальной астмой (БА) аккуратность, обязательность оцениваются «как профильные», присущие «аллергической личности» черты характера. В личностном преморбиде важны эмоциональные трудности в контактах с людьми и алекситимия (затруднения при описании своих ощущений). Сейчас в этиопатогенезе БА в 30 % случаев ведущая роль отводится психогенным факторам, в 40 % — инфекциям и в 30 % — аллергии. Специфика внутренней картины болезни включает в себя 2 вида реакций — на астматический приступ и на болезнь. При внезапном остром приступе, чаще всего, появляется страх смерти от удушья или остановки сердца, страх некупируемого приступа. Хронизация болезни может приводить к формированию тревожно-фобических и депрессивных реакций, реже — ипохондрические страхи, истероформные расстройства.

Клиническая психология в гастроэнтерологии

Характерными изменениями психической деятельности больных язвенной болезнью желудка (ЯБЖ), двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) и язвенным спастическим колитом являются: раздражительность, обидчивость, нарушение сна, снижение работоспособности вследствие быстрой утомляемости и истощаемости. У таких больных чаще возникают конфликты дома и на работе, в лечебных учреждениях, куда они обращаются. Еще хуже, если больные отчетливо проявляют взрывчатость, ипохондрическую настроенность, явления канцерофобии.

Кортико-висцеральная теория К. М. Быкова и И. Т. Курцина признана большинством ученых мира, доказано большое значение центральных механизмов нервной регуляции в развитии ЯБЖ и ЯБДК. Выявлены конституционально обусловленные черты определенной нервной стигматизации или психосоматической готовности больных: расстройство регуляции, приводящее к дискинезиям, склонности к спазмам. В патогенезе указанных расстройств существенную роль играют эмоциональные факторы. Желудочно-кишечный тракт – это своеобразный эмоциональный резонатор, посредством которого психическое напряжение проявляется в соматической сфере; исчезает аппетит, появляется тошнота, понос и т. д. Такие эмоции, как тревога, злость, чувство вины и стыда способны усиливать желудочную секрецию.

Прослеживается связь между стрессовой ситуацией и изменениями в двенадцатиперстной кишке. ЯБДК встречается вдвое чаще у лиц профессионально связанных с частыми стрессовыми ситуациями (авиадиспетчеры).

Преморбидные особенности: наряду с внешней сдержанностью, целеустремленностью, уравновешенностью, у больных отмечаются косность, ригидность, прямолинейность, формальное понимание долга. При конфликтах у них чаще возникают реакции гнева, раздражения, чем тревожного беспокойства. В преморбиде лиц, страдающих неспецифическим язвенным колитом, описываются мягкость с чертами повышенной тормозимости и выраженным «чувством неполноценности» в жизненных ситуациях, требующих решительных действий. У некоторых больных до болезни отмечаются, наряду с упрямством и недоверием к окружающим, взрывчатость и паранойяльность.

При ЯБЖ и ЯБДК с медленным началом и вялым течением психические нарушения обычно исчерпываются соматогенной астенией: слабость, вялость, повышенная утомляемость, неглубокий сон, обидчивость, плаксивость. У других больных появлению болезни предшествуют реактивные состояния, невротическая депрессия с жалобами на боли и неприятные ощущения в области желудка, сердца. Отмечается прямая зависимость между психическими расстройствами и ухудшением психического состояния. Больные обычно тревожно спят, бывают взрывчаты и раздражительны, испытывают подавленность и слабость. Обычно в утренние часы состояние хуже, чем вечером, но это не тоска циклотимиков, а вялость, слабость, как у неврастеников.

При утяжелении течения болезни, появлении кровотечений, похудании, болях, утрате трудоспособности могут возникать реактивные состояния с тревогой, отчаянием, суицидальными мыслями. Истерические реакции редки.

Соматонозогнозия во многом зависит от клинических проявлений. Выраженный болевой синдром, потеря веса способствуют гиперсоматонозогнозии с появлением канцерофобии либо ипохондрических (навязчивых или сверхценных) расстройств. Слабая выраженность симптомов может вести к гипосоматонозогнозии. «Немые» формы заболевания могут манифестировать ургентными состояниями в связи с перфорацией язвы или кровотечением. Неизбежно появляется эмоциональная реакция беспокойства, тревоги. Психику больного травмирует неизбежность операции, обстановка, связанная с ней: необходимость принять быстрое решение, вид больницы, врачей, испуганных родственников. У многих возникает чувство страха за свою жизнь.

После операции могут развиваться демпинг-синдром и приступы гипогликемии.

При неспецифическом язвенном колите почти всегда наблюдается астения в сочетании с депрессией различной степени выраженности: от тревоги и боязливого ожидания до апатической депрессии. Формально больные находятся в ясном сознании, но совершенно безучастны к окружающему, тусклы, малоподвижны, печаль сочетается с оттенком безнадежности. Выраженность депрессии коррелирует с выраженностью клиники колита. Болевые ощущения, кровотечения, физическое истощение способствуют фиксации больных на своем самочувствии, усиливая тревогу, сменяющуюся вялостью, тусклостью, чувством безнадежности.

Среди психических нарушений, сопровождающих синдром раздраженной кишки, наиболее характерны невротические состояния в виде навязчивых страхов (недержания газов и позыва на дефекацию в общественных местах), невротическая депрессия, а также ипохондрические расстройства.

Заболевания печени и желчных путей сопровождаются астенической симптоматикой, которая может быть первым проявлением болезни. Выражена физическая слабость, вялость, разбитость уже с самого утра, сонливость днем и бессонница ночью. Утяжеление состояния проявляется нарастанием вегетативных нарушений в виде гиперемии кожных покровов, потливости, тахикардии. Выраженность астенических расстройств, снижение работоспособности приводит к фиксации внимания на самочувствии, снижению настроения. Чаще отмечается дистимический тип аффективных нарушений с постоянным недовольством, брюзжанием, иногда бурными взрывами гнева. В связи с длительным течением заболевания и связанными с ним ограничениями нередко у больных появляются психопатоподобные расстройства по истеровозбудимому типу. Больные чрезмерно обидчивы, капризны, требуют к себе повышенного внимания, склонны к эксплозивным реакциям, что ведет к конфликтам с окружающими. При нарастании цирротических изменений с нарушением функции печени и в связи с хронической интоксикацией ведущими в клинике психических расстройств становятся проявления психоорганического синдрома. При этом наряду с нарушением внимания, памяти и работоспособности у больных часто появляется безразличие к состоянию своего здоровья, пренебрежение к режиму, лечению, перерастающее иногда в благодушие. Апофеоз такого гипонозогностического типа реагирования на болезнь со снижением критических способностей — это «юмор висельника» больных с алкогольным циррозом печени.

Психологические особенности больных онкологическими заболеваниями

В возникновении опухолевых заболеваний определенная роль всегда отводилась психическим факторам. Личностные особенности с развитием рака связывает известный психолог и психофизиолог Г. Айзенк, выделяя тип личности С (от лат. — cancer). Он придает значение чрезмерному подавлению чувств эмоционально лабильными, экстравертированными личностями, их неспособности дать выход агрессивным враждебным эмоциям. По его мнению, тревога и нейротизм защищают человека от рака, а депрессия и чувство безнадежности способствуют его возникновению. Механизм этого влияния он видит в нарушении нейрогормональной регуляции при депрессии, что ведет к срыву защитных механизмов иммунной системы.

Неоднократно было показано, что личностные особенности и связанные с ними механизмы психологической защиты помогают больным преодолеть угрозу жизни, связанную с онкологическим заболеванием, избежать отчаяния и безнадежности, найти силы для борьбы с недугом. Врачи всегда должны помнить о необходимости психологической помощи и этой категории больных, чтобы предотвратить психические расстройства, способствующие прогрессированию основного заболевания.

Психологические изменения и психопатологические проявления у этих больных связывают с нозогенным (психогенным) механизмом. Сам факт диагностики опухоли или подозрение на нее неизбежно вызывает у большинства больных потрясение, шок, страх за свою жизнь. Другой механизм — соматогенный: длительная раковая интоксикация приводит к астении и кахексии; процесс вызывает нарушения в различных системах и органах по месту локализации; метастазирование затрагивает жизненно важные системы; возможно поражение гормонопродуцирующих органов и соответствующие психоэндокринные расстройства; применяемые средства и методы лечения (химио-, лучевая диагностика) вызывают тяжелые побочные эффекты и т. д.

Б. Е. Петерсон (1974) в течение онкологического заболевания выделяет 4 периода: предмедицинский, амбулаторный, стационарный и диспансерного наблюдения.

Предмедицинский (начальный) период по клинической симптоматике скуден. Болезнь часто выявляется случайно или во время профилактического осмотра. По отношению к ним выделяют 3 категории лиц — безразличных, тревожных и избегающих. Соответственно каждой должен вести себя врач: не пугая, но разъясняя, в случае реального подозрения на заболевание и при необходимости преодолеть страх — обследоваться, лучше ложная тревога, чем запоздалое и бесполезное лечение из-за успокаивающего самообмана.

В амбулаторном (диагностическом) периоде нужно максимально убедить больного в необходимости обследования, хотя тот может и не ощущать симптомов заболевания. Крайне важно момент и форму сообщения диагноза выбрать деонтологично с максимальным учетом индивидуальных особенностей личности, ее устойчивости и зрелости, актуального психологического состояния. Снижение настроения еще не достигает степени выраженной депрессии, но ощущение полноты жизни утрачивается. Успехи на работе, жизненные события не приносят прежней радости. Внимание все больше приковывается к своему телу, собственным ощущениям. Все окружающее начинает оцениваться сквозь призму подозрений при наличии грозного заболевания. Появляется некоторая отгороженность от окружающих. В этот период реакция личности на болезнь зависит от преморбидных особенностей и связанных с ними механизмов психологической защиты в стрессовой ситуации. Так, при наличии психастенических черт могут наблюдаться метания больного от одного врача к другому, то отчаяние, то надежда. В картине психических нарушений ведущей становится аффективность. Она проявляется реакцией тревоги, страха, возмущения, гнева. Могут быть парасуициды, суициды. Через несколько недель выраженность переживаний сглаживается, больные приспосабливаются к новой ситуации. Ведущими являются расстройства, относимые к адаптационным (психогенным): депрессивные и тревожно-депрессивные реакции, нарушения поведения. В этот период возможны как гипер-, так и гипонозогностические типы реагирования на болезнь.

В стационарный (развернутый) период заболевания больные располагают достаточными сведениями о своей болезни как из самочувствия, так и из проводимого лечения. Помимо психогенных, появляются соматогенные изменения психики, ведущие — астено-депрессивные проявления. Лечение больные получают обычно в стационаре. Необходимо всячески поддерживать веру в благополучный исход болезни. У части больных имеет место астенически тоскливый фон переживаний. На фоне кахексии от раковой интоксикации отмечаются онейроидные состояния, бывают элементарные галлюцинации. У некоторых больных могут появляться тревожность и подозрительность: их неправильно лечат, путают лекарства, проводят с ними эксперименты и т. п., бредоподобные идеи преследования и отношения. Психозы наблюдаются не часто.

Больные в терминальной стадии составляют одну из групп, подлежащих диспансерному наблюдению. Они испытывают чрезвычайные моральные и физические страдания. Определяющую роль играет болевой синдром, поэтому очень важны обеспечение обезболивания, система хосписов.

Помимо инкурабельных, диспансерному наблюдению подлежат лица, прошедшие специальное лечение и нуждающиеся в проведении реабилитационно-восстановительных мероприятий: как больные после радикального лечения, вынужденные перейти на инвалидность или более легкую работу, так и способные вернуться к привычному образу жизни. У первых часты депрессивные переживания, у вторых — переживания из-за ухудшения самочувствия, внешней привлекательности, сомнения в целесообразности проведенного лечения. Распространенным психическим расстройством являются навязчивые страхи — канцерофобия.

Методы психологической работы с людьми, страдающими от обезображивающих внешность болезней

Любой участок собственного тела для человека особо ценен и глубоко связан с личностью. Эстетический критерий в отношении своего тела присущ каждому нормальному человеку, но особую значимость он имеет в отношении лица. Это связано с тем, что по лицу человека не только создается впечатление о нем у других людей, но и собственное представление о себе. Человек, потерявший конечность, страдает от того, что на него смотрят окружающие. Однако, как правило, это не сопровождается чувством отвращения к нему, что нередко наблюдается при обезображивающем повреждении лица, в частности, в результате ожогов, и наносит тяжелейшую психическую травму. Утрата своей внешности приводит к ослаблению и даже отказу от социальной активности, разрыву межличностных отношений. Гиперсоматонозогнозия при этом может выражаться депрессивными и ипохондрическими проявлениями, истерическими формами поведения. Наличие личностно-преморбидных аномалий, выраженность косметических дефектов и недостаточная эффективность их устранения, разрыв отношений с близкими людьми, распад семьи могут способствовать патологическому развитию личности больных по невротическому или патохарактерологическому (психопатическому) типу. Лица, имеющие выраженные деформирующие повреждения лица, становятся гиперсенситивными, подозрительными и чрезмерно обидчивыми. Они боятся выходить на улицу, чтобы не привлечь внимание окружающих, или встречаться с людьми, знавшими их ранее. Предпочитают подольше оставаться в больнице, сменить место жительство, чтобы начать новую жизнь там, где их не знали.

Необходим правильный психотерапевтический подход к таким больным и использование специальных личностно-ориентированных методов психотерапии в реабилитационном периоде, что может облегчить их страдания и помочь адаптироваться при помощи обретения новых жизненных доминант. Значительно смягчить, даже предупредить психогенные реакции может своевременное проведение пластической операции. Уже в предоперационном периоде с больным нужно проводить разъяснительную психотерапевтическую работу, готовить его не только к операции, но и к первому взгляду в зеркало после хирургического вмешательства. Это способствует устранению неадекватных эмоциональных реакций (разочарование, потрясение от увиденного и т. д.) после сравнения своего лица с прежним, если результаты операции оказались несоответствующими его представлениям, надеждам, мечтам, идеалам. Угнетенность, подавленность, напряжение, тревога, беспокойство, нарушение сна требуют назначения седативных средств, транквилизаторов. Во время реабилитационного периода психотерапевтическая поддержка требуется как со стороны врачей, так и от родственников. Эффективны методы индивидуальной и групповой психотерапии.

Терминальная психотерапия (ТП) — психотерапия умирающих больных. Эмоциональные нагрузки, которые они испытывают, определяются их личностными особенностями, мыслями о боли и возможной медленной и мучительной смерти. Основная мишень ТП — страх пациента перед стремительным и неотвратимым завершением жизни. Больному необходимы родственники и врачи, которым он доверяет. Типичная ошибка в общении с умирающими или неизлечимо больными — сознательное или неосознанное стремление окружающих избегать с ними контактов. Во многих случаях достаточно лишь присутствия у постели тяжелобольного или умирающего, чтобы помочь ему успокоиться. Не следует вести беседы (даже шепотом), содержание которых не всегда понятно, что может усилить тревогу и неуверенность больного. Важный элемент ТП — искренность в беседах с больными не только врачей, но и родственников, всего персонала, священнослужителей. Врач, как сопровождающий партнер, облегчает больному путь через отвергание, надежду и безнадежность. Эффективность ТП во многом зависит от помощи семьи. Современные организационные формы ТП представлены хосписом, специализированными отделениями, центрами (для лечения больных СПИДом). ТП проводят в стационаре, на дому (могут проводить специально подготовленные медсестры или социальные работники).

Психологическая работа в медицине катастроф. Под экстремальными условиями понимают ситуации, опасные для жизни, здоровья и благополучия значительных групп населения, обусловленные стихийными бедствиями, катастрофами, авариями, терактами, боевыми действиями, когда они приводят к значительным разрушениям, вызывают смерть и страдания, ранения большого числа людей. ВОЗ определяет стихийные бедствия (катастрофы) как ситуации, характеризующиеся непредусмотренной серьезной и непосредственной угрозой общественному здоровью. В подобных ситуациях психические расстройства возникают одномоментно у большого числа людей. Клиническая картина не носит строго индивидуального, как при обычных психотравмирующих обстоятельствах, характера и сводится к небольшому числу достаточно типичных проявлений. Несмотря на развитие психогенных расстройств и продолжающуюся опасную ситуацию, пострадавший вынужден продолжать активную борьбу с последствиями катастрофы (стихийного бедствия) ради выживания и сохранения жизни близких и всех окружающих.

Реактивные состояния, развивающиеся при катастрофах, относятся к большой группе психогенных расстройств, среди которых выделяют невротические и патохарактерологические реакции, неврозы и реактивные психозы.

Все методы посттравматической терапии разделяют на 4 категории:

1. Образовательная категория. Включает в себя знакомство с основными концепциями физиологии и психологии, чтобы иметь возможность оценить степень посттравматических стрессовых расстройств.

2. Холистическое (целостное) отношение к здоровью. Физическая активность, правильное питание, духовность и развитое чувство юмора вносят большой вклад в выздоровление человека как единого целого.

3. Методы, увеличивающие социальную поддержку и социальную интеграцию. Семейная и групповая терапия, развитие сети самопомощи, формирование и поддержка общественных организаций.

4. Терапия, включающая в себя работу с горем, гашение фобических реакций (психофармакотерапия, психотерапия).

ТЕМА 2