Тема 4 суицидальный кризис и стратегии его преодоления

Под кризисным состоянием понимается острое эмоциональное состояние, возникающее при блокировании целенаправленной жизнедеятельности человека в результате события, которое он не может преодолеть способом, известным из прошлого опыта. Есть вариант, где указывается о блокировании «внешними, по отношению к его личности, причинами (фрустрацией), либо внутренними причинами, обусловленными ростом, развитием личности и ее переходом к другому жизненному циклу, этапу развития». Иногда кризисное событие можно предвидеть (выход на пенсию), в других случаях возникает внезапно (потеря близкого человека), а иногда является кульминацией какой-либо долго развивающейся ситуации. Кризисы переживаются каждым человеком. Человек нуждается в профессиональной помощи, когда находится не просто в кризисном состоянии, а в ситуации «патологического кризиса». Виды кризисных событий:

• травматические: кризис целостности (угроза жизненным целям и системе ценностей, перекрытие источников жизненного смысла), кризис «пересадки корней» (эмиграция), кризис лишения/потери и др. Основа характеристики данного кризиса — его безусловно негативные последствия для жизни, здоровья и психического благополучия индивида;

• кризисы становления связаны с неизбежными изменениями в жизни человека (поступление в учебное заведение, на 1-ю работу, смена работы и др.). Это важные испытания на пути достижения социальной зрелости;

• кризисы развития и кризисы жизни (материнство, болезнь, кризис середины жизни, менопауза, предпенсионного возраста, умирания). Они связаны с постепенными изменениями в жизни человека.

Кризисные состояния вызываются жизненными изменениями и стрессовыми событиями, для преодоления которых у индивида не имеется наличных ресурсов, поэтому они всегда связаны с необходимостью выработки каких-то новых способов поведения и отношения к жизни. В зависимости от успешности преодоления кризисных ситуаций, они могут как способствовать развитию личности, так и вызывать серьезные психические расстройства или привести к суицидальным попыткам. Круг состояний, относящихся к кризисным и требующих психотерапевтической помощи, достаточно широк. В первую очередь, к ним относятся кризисные состояния, сопровождающиеся патологической или непатологической ситуативной реакцией, психогенной, в т. ч. невротической реакцией, невротической депрессией, психопатической или патохарактерологической реакцией. В 1960-е гг. группа кризисных состояний пополнились за счет концепции «кризисов семьи». Для нас актуальны кризисы идентичности (Б. С. Положий, 1991) — чрезмерно переживаемые людьми резкие изменения уклада общественной жизни, кризисные состояния в структуре стрессовых и послестрессовых расстройств (Ю. С. Александровский, 1997). Все население бывшего СССР уже 3-е 10-летие живет в условиях хронического социально психологического стресса.

Наиболее значимым фактором «патологических» кризисных состояний, определяющим терапевтическую тактику, являются суицидальные тенденции (суицидальные мысли и суицидальное поведение). Термином суицидальная попытка (парасуицид, умышленное самоповреждение, умышленное причинение себе вреда и др.) обозначается любое умышленное действие по причинению себе вреда, которое не приводит к смертельному исходу. Попытки эти включают действия 2-х видов — умышленное самоотравление и умышленное нанесение себе различных телесных повреждений. Иногда действия, планируемые как суицидальная попытка, неожиданно для человека бывают смертельными.

Э. Шнейдман в своих работах описывает 4 типа суицидентов:

• искатели смерти; явно стремятся умереть, но если попытка срывается, через небольшой промежуток времени желание умереть проходит;

• инициаторы смерти; стремятся умереть, потому что считают — их гибель неизбежна. К ним могут относиться неизлечимо больные люди;

• отрицатели смерти; полагают, что будут счастливы в другом мире, где, например, смогут воссоединиться со своими близкими;

• игроки со смертью; отличаются амбивалентным отношением к собственной смерти даже в момент совершения суицидальной попытки.

А. Н. Моховиков выделяет 13 личностных стилей суицидентов: импульсивный, компульсивный, рискующий, регрессивный, зависимый, амбивалентный, отрицающий, гневный, обвиняющий, убегающий, бесчувственный, заброшенный, «творческий». У каждого склонность к суицидальному поведению может развиваться в различных ситуациях: «компульсивные» — остро реагируют на любые нежелательные ситуации, а «заброшенные» — часто переживают тоску и внутреннюю опустошенность.

Наиболее видный представитель социологического подхода к объяснению суицидального поведения Э. Дюркгейм считал основным недостаточную включенность человека в общество: отсутствие семьи или серьезные семейные проблемы, слабые связи внутри общины, нарушение связи с обществом из-за тяжелой болезни, бедности и т. п. Он выделял эгоистические, альтруистические, аномические и фаталистические суициды. Однако далеко не все бедные и одинокие люди совершают суицид.

Психопатологический подход пытается объяснить его острым приступом психического заболевания. Представители психоанализа расценивают суицид как обращенное на себя убийство и связывают его с идеями греховности, самонаказания, чувством вины.

Представители когнитивного и когнитивно-бихевиористского подходов (А. Бек, М. Селигман) характеризуют это как чувство безнадежности, осознание человеком своего будущего бесперспективным.

О суицидальной настроенности человека свидетельствуют:

• суицидальные угрозы;

• изменение привычного образа жизни – самоизоляция, резкое снижение повседневной активности;

• явное снижение социальной адаптации;

• повышенная частота визитов к врачу;

• синдром завершения дел.

Оценка риска суицидального поведения основывается на анализе поведения больного и его социальной ситуации (таблица 1).

Таблица 1 — Причины суицида (K. Hawton, 1988)

Психические расстройства	Социальные	Соматические
Депрессия	Изоляция	Соматические болезни — злокачественные новообразования, неврологические расстройства и др.
Алкоголизм	Тяжелые утраты, одиночество
Лекарственная зависимость	Безработица	Снижение содержания серотонина в головном мозге
Шизофрения
Расстройство личности

Десять основных прогностических факторов, коррелирующих с вероятностью суицида в убывающем порядке (Г. Каплан, Б. Сэдок, 1994; K. Hawton, 1988; R. Waldinger, 1990):

1. Одиночество, потеря супруга, пациент разведен.

2. Безработица, потеря работы.

3. Хроническая или угрожающая жизни соматическая болезнь.

4. Депрессия.

5. Социальная изоляция.

6. Потеря близкого человека или развод в последние 6 месяцев.

7. Совершение пациентом в прошлом суицидальной попытки (попыток).

8. Мужской пол.

9. Алкоголизм, шизофрения, расстройство личности.

10. Пожилой возраст.

В структуре суицидоопасных реакций выделяют 3 компонента: аффективный, когнитивный и поведенческий. Содержанием 1-го служат, в частности, переживания эмоциональной изоляции и безвыходности ситуации. Наиболее частые модальности аффекта — реакция тревоги, депрессии, тоски, обиды. В ряде случаев — апатия, ощущение бессилия, стремление к уединению.

Когнитивный компонент включает представления о собственной ненужности, несостоятельности, бесцельности и мучительности дальнейшей жизни, вывод о невозможности разрешения кризиса из-за отсутствия времени или возможности.

Поведенческий компонент, кроме собственно суицидального поведения, включает также и поведенческую, часто высокую, активность в попытках разрешения кризисного состояния, в т. ч. использование неадаптивных вариантов поведения типа «бегства в алкоголизацию и наркотизацию», проявление агрессивных и диссоциальных тенденций.

Кризисное вмешательство — экстренная психологическая помощь человеку, находящемуся в состоянии кризиса. Она базируется на принципах краткосрочности, реалистичности, личной вовлеченности и симптомоцентрированного контроля. Это комплекс предупредительных и лечебных мероприятий, направленных на снижение суицидального риска. Проводится неотложно: сразу же после попытки или выявления у пациента соответствующих тенденций, представляет собой несколько структурированных встреч с пациентом в амбулаторных условиях и может осуществляться как психиатром, так и врачом другой специальности, если психиатр недоступен. Е. И. Крукович отмечает, что кризисное вмешательство делится на кризисное консультирование и кризисную психотерапию (показана при осложненных кризисах). Цели врача во время кризисного вмешательства:

• сбор информации о кризисе и обсуждение его характера с пациентом;

• помощь пациенту в осознании его психологических проблем;

• демонстрация пациенту, что проблемы, с которыми он встретился, не являются чем-то исключительным, а возникают у огромного числа людей;

• оценка степени суицидального риска на будущее;

• активизация внутренних ресурсов человека, обсуждение и проигрывание действий, которые в будущем сможет он предпринимать в кризисной ситуации;

• в части случаев — фармакотерапия.

Предупреждение суицидов требует совместных усилий органов государственного управления, различных ведомств, средств массовой информации, общественных движений, церкви, педагогов, психологов, социологов, деятелей культуры и искусства и т. д., а не только медицинской службы. Значительное влияние на уровень суицидов оказывает алкогольная политика государства, степень контроля над распространением и доступностью оружия, наркотиков и веществ, используемых для самоотравления и т. д. Важна развитость и доступность для населения специальных, в т. ч. и немедицинских служб: кризисные консультации и стационары, центры социального и семейного консультирования, телефоны доверия и т. д.

Врач общей практики — ключевая фигура, поскольку именно к нему первому обращается за помощью потенциальный суицидент (при этом он выдвигает иные причины для посещения). Дальнейшие события зависят от подготовки и умения врача обнаружить суицидальную опасность, оценить ее тяжесть и принять необходимые меры.

Важнейшее значение имеет психопрофилактика пограничных психических расстройств. Оптимально она должна заключаться в устранении и предупреждении ситуаций, способных оказывать психотравмирующее действие на личность, что не всегда возможно, так как связано с серьезными преобразованиями в социальной микросреде и обществе в целом («перестройка», авария на ЧАЭС, распад СССР, мировой экономический кризис). Поэтому основные психопрофилактические мероприятия должны быть направлены на повышение психологической грамотности населения, пропаганду здорового образа жизни, оказание психологической помощи психически здоровым людям в сложных ситуациях, обучение их методам психологической саморегуляции, использование психокоррекции. Особенно важно обучение людей, попавших в сложные жизненные обстоятельства или испытывающих внутриличностный конфликт, справляться со стрессом. Основное правило — способность личности справляться с неприятностями, не относиться к ним пассивно, но в то же время не озлобляться и не обвинять в них других. Реакция на стресс должна быть осмысленной и взвешенной. Нельзя поддаваться первому эмоциональному импульсу, следует быть выдержанным и хладнокровным, смотреть на мир реалистично и так же реалистично действовать. Интересны советы, как пережить стресс с наименьшими потерями, американского психотерапевта Д. Пауэлла (1996):

1. Вспомните, как вы себя чувствовали, когда все было хорошо. Когда представляешь себя в комфортной ситуации, появляются ощущения, связанные с ней.

2. Расслабьтесь физически. Если тело и мышцы расслаблены, то и психика не может быть в напряженном состоянии.

3. Постарайтесь быть реалистичнее, описывая себе или близким ситуацию, в которой находитесь. Избегайте таких слов, как «никогда», «всегда», «ненависть».

4. Живите сегодняшним днем. Установите цели на сегодня и достигайте их.

5. Не разрешайте себе «утонуть» в жалости к себе, не отказывайтесь от помощи. Любовь, дружба и помощь — мощные средства в борьбе со стрессом.

6. Заставьте стресс работать на вас. Многие люди победили стресс, отказавшись стать проигравшими. Они встретили испытание с поднятой головой. Если вы сможете принять негативное событие как необходимость совершить позитивное действие (например, потеряв работу, найти лучшую), вы победите стресс его же оружием.

7. Старайтесь не думать о прошлых событиях как о поражении.

8. Относитесь к стрессу как к источнику энергии. Каждую проблему, которую ставит жизнь, воспринимайте как вызов.

9. Вы не можете отвечать за поведение других, но можете контролировать свою реакцию на их поступки. Ваша главная победа — это победа над своими эмоциями.

10. Не старайтесь угодить всем, это нереально, вы должны время от времени угождать себе.

11. Нарисуйте мысленно картину своего будущего и сравните ее с тем небольшим по времени кризисом, который вы переживаете в настоящее время.