Психологические аспекты фармакотерапии и диагностического процесса.

В древности говорили: «У врача есть три средства для лечения больных – слово, трава и нож». Можно понимать это, как психотерапию, лекарства и хирургию. Фармакотерапия сохраняет свое значение и в наше время. Она достигла таких высот, что появилось соображение о том, что мы живем в период все более безопасной хирургии и все более опасной терапии. Этому способствует и агрессивное внедрение рыночных отношений в медицину. Фармацевтические компании круглосуточно внедряют в потребителя (больного человека) необходимость покупки того или иного препарата. В то же время они абсолютно не заинтересованы производить высокоэффективные препараты, дающие достаточно быстрый эффект, стойкий, дешевый, а напротив, чтобы мы лечились подольше и подороже. Современному врачу невозможно запомнить все предлагаемое фарминдустрией. Ряд «великолепных» лекарств, применявшихся 20-30 лет назад, забыты, тогда как аспирин успешно здравствует и в нем находят все новые полезные свойства. Влияние на потребителя оказывается разнообразное, вербальное и невербальное, явно и скрытно. Опасность нашего времени еще и в том, что рынок наводнен фальсифицированной продукцией. В России 30% лекарств – подделка.

Основоположник первой кафедры клинической фармакологии в СССР профессор Б.Е. Вотчал утверждал, что 30% эффекта любого лекарства – это вера в него пациента. Существует медицинская поговорка: «Спешите назначить этот препарат, пока он не вышел из моды ».

Плацебо (лат. рlacebo – понравлюсь, удовлетворю) – фармакологически индифферентное вещество, по внешнему виду и вкусу имитирующее некоторое лекарственное средство; применяется при исследовании фармакологического эффекта лекарственных веществ, а также в терапевтической практике (плацебо – терапия). Плацебо–эффект – реакция организма на прием плацебо.

Неотъемлемая часть медицины – диагностика, которая предшествует лечению, но может осуществляться и одновременно. В идеале правильная диагностика обеспечивает правильное, эффективное лечение. Безусловно, технический прогресс поднял диагностические возможности весьма высоко, однако в ряде случаев диагностика является достаточно опасным мероприятием. Протоколизация медицины заставляет иной раз проводить серьезные диагностические процедуры, когда они не имеют предполагаемого значения, но могут представлять опасность для больного, только для соблюдения формы. Старые врачи всегда говорили о примате клинике, формулируя постулат, что если анализ противоречит клиники, тем хуже…для анализа. Плацебо–эффект встречается и может использоваться при проведении диагностических мероприятий.

Плацебо – терапия – один из вариантов психотерапии посредством косвенного внушения, или процесса научения. Если условно – рефлекторное научение объясняет длительность плацебо – реакций (например, при приеме плацебо – транквилизаторов плацебо – реакции могут сохраняться в течение 2-3 лет), то моделирование делает понятной их зависимость от личности врача и больного. Наиболее выраженные плацебо – реакции наблюдаются у внушаемых, конформных, боязливых пациентов, готовых к безусловному сотрудничеству со специалистом. Результаты лечения зависят от способности специалиста к терапевтической коммуникации и его убежденности в действенности препарата также и тогда, когда речь идет о плацебо. На выраженности плацебо – эффекта влияет степень новизны препарата, его доступность, упаковка, реклама, характер информации, содержащейся в аннотации, предшествующая эффективность лекарства у данного больного, его установка на психотерапию, физиотерапию или лекарственные средства, отношение пациента к врачу, назначавшему ему препарат, отношение врача к препарату, репутация средства среди других больных, членов семьи и т. д.

Врач всегда должен учитывать, что пациент оценивает его личность, так же как он изучает и оценивает психологические особенности пациента. Для максимально эффективной деятельности врач должен обладать широкими знаниями, высокими нравственными качествами, высокой общей культурой, чтобы превосходить больного, или, по крайней мере, не уступать ему. Врач должен иметь широкий кругозор и быть образованным как в области медицины, так и в других областях человеческих знаний. Образование врача должно быть как можно более полным, глубоким и совершенным.

Умирая, Авиценна скромно подвел итоги: «Мы умираем и с собой уносим лишь одно: сознание того, что мы ничего не узнали». Крупнейший клиницист А.А. Остроумов писал: «Учиться всю жизнь для пользы общества – таково призвание врача». Однако знания и высокая квалификация врача – лишь инструмент, эффективность применения которого зависит от личностных особенностей врача. Личность врача сама по себе способна оказывать терапевтический эффект и повышать эффективность лечебных средств и методов при условии, что врач пользуется у больного и его родственников доверием и авторитетом (С.П. Боткин).

Важной составляющей в профессиональной деятельности врача является эмпатия – способность сопереживать пациенту, понимать его чувства, потребности, интересы, мотивации, поступки. Во время общения с пациентом у врача возникает личностный резонанс в виде сострадания, желания облегчить состояние больного человека. Личное обаяние, здоровый оптимизм, правдивость, скромность – обязательные качества врача для взаимопонимания с пациентом. Если оно отсутствует, «лучше, если врач скажет больному, что лично он не может помочь», писал известный немецкий врач и психотерапевт, которого считают одним из основоположников психосоматической медицины, Г. Гродек.

Психологи выделяют разные типы профессионального поведения медицинских работников и реакций больных на их поведение. Четыре психологические типы врача, составляющие альтернативные пары: сопереживающий – эмоционально нейтральный; директивный – недирективный (В.А. Ташлыков). Вот пример типов психотерапевтов: скромный труженик, клиницист, таинственный волшебник, терапевт-пациент, терапевт-бизнесмен, конгруэнтный профессионал, психотерапевт-совместитель; и медицинских сестер: практический, артистический, нервный, мужской, материнский, сестры-специалистки.

Медицинскую деятельность можно отнести к одной из наиболее напряженных в профессиональном ряду. В первую очередь это обусловлено высочайшей ответственностью за результат своего труда – помощь человеку в сохранении его здоровья, а нередко и жизни. Медицинский работник постоянно находится в роли субъекта, на который пациент возлагает надежду, а достаточно часто и обязанность в возвращении ему утраченной по разным причинам физической, психологической и /или социальной свободы. Характерны высокая интенсивность труда, его эмоциональная напряженность, многосменность, невысокая материальная обеспеченность и недостаточная юридическая защищенность. В силу указанных причин и ряда других частных обстоятельств медицинские работники большую часть индивидуального времени находятся в интенсивной стрессогенной среде, что повышает возможность развития у них хронического психоэмоционального стресса с вытекающими из этого последствиями.

К патологическим состояниям, связанным с профессиональной деятельностью относятся синдром профессиональной деформации, синдром хронической усталости, синдром эмоционального выгорания. Одна из причин их развития – высокая эмоциональная насыщенность труда, основу которого составляет межличностное взаимодействие.

Профессиональная деформация личности медицинского работника происходит постепенно на основе профессиональной адаптации. Изначальное эмоциональное сопереживание страданиям больного человека постепенно может притупляться и переходить в безразличное отношение. Основная направленность деятельности медицинского работника смещается из зоны личностного подхода к пациенту, как субъекта взаимодействия, в зону профессионального действия с больным, как объектом постановки диагноза и проведения лечении. Этому способствует и бюрократизация работы лечебных учреждений. Существующие требования неукоснительного выполнения приказов, инструкций, распоряжений вышестоящих инстанций превращают отношения специалистов – медиков к пациенту как к объекту реализации регламентированных воздействий. Отсутствие дифференцированной материальной и моральной оценки деятельности медика, зависящей от его отношения к проводимой работе, и наличие примеров безразличного и бездушного отношения к пациентам и коллегам; деятельность в узко нормативных границах не учитывает ценностного и целостного подхода к личности пациента. Профессионал осваивает работу с определенными органами, тканями или функциями тела, усваивает готовые знания в виде алгоритмов практической деятельности, что ведет к стандартизации, обеднению мышления и общения.

Выражением профессиональной деформации личности медицинского работника является появление черствости, граничащей с бездушием и цинизмом, использование профессионального жаргона. Во многом она носит подсознательный характер и связана с недостаточностью личностного контроля. Она может отрицательно сказываться на взаимоотношениях, как в коллективе, так и с пациентами, приводя у последних к возникновению ятрогенных расстройств.

СИНДРОМ ЭМОЦИОНАЛЬНОГО ВЫГОРАНИЯ

ПОНЯТИЕ КОМПЛАЙЕНСА.

Три последних десятилетия в работах психологов значительное место уделяется синдрому эмоционального выгорания (СЭВ), которым обозначается эмоционально – волевая деформация личности специалиста, вызванная особенностями работы, физическое и эмоциональное истощение, включающее развитие отрицательного отношения к самому себе и своей работе, утрату понимания и сочувствия к пациентам.

Социально – средовые факторы, отрицательно влияющие на личность медицинского работника:

• низкая материально – техническая база, отсутствие медикаментов и т. д.;

• нехватка врачей, напряженный график дежурств;

• непризнание истинных заслуг;

• ограничение его права на свободу выбора (стиля жизни, направление научного исследования и т. п.);

• несоответствие нравственно – этических требований к профессии реальной ситуации на рабочем месте (конфликтность или равнодушие в коллективе и т. п.).

Личностные факторы, предрасполагающие к появлению у врача симптомов эмоционального выгорания:

• завышенный уровень притязаний;

• идеализм и недостаточная связь с реальностью;

• неумение критически оценивать неблагоприятные внешние факторы;

• низкая устойчивость к стрессу.

Симптомы эмоционального выгорания (по Абрамовой Г.С., Юдчиц Ю.А 1998):

• чрезмерная усталость, переутомление, истощение (после активной профессиональной деятельности);

• психосоматические проблемы (колебания артериального давления, головные боли, заболевания пищеварительной и сердечно – сосудистой системы, неврологические расстройства);

• бессонница;

• негативное отношение к пациентам (после прежнего позитивного);

• отрицательный настрой к работе (вместо прежнего «это дело на всю жизнь»);

• стереотипизация личностной установки, стандартизация общения, деятельности, принятие готовых форм знания, сужение репертуара рабочих действий, ригидность мыслительных операций;

• агрессивные тенденции (раздражительность и гнев по отношению к коллегам и пациентам);

• негативное отношение к себе;

• тревожное состояние;

• пессимистический настрой, депрессия, ощущение бессмысленности происходящих действий;

• чувство вины.

Характерны изменении в поведении, чувствах:

• опоздания на работу;

• прием успокаивающих лекарств и психоактивных веществ (включая кофеин и никотин);

• ограничение потребности в развитии и восстановлении здоровья;

• подверженность неудачам и несчастным случаям;

• утрата чувства юмора или мрачный «черный» юмор;

• ощущение предвзятого отношения с чувством собственного бессилия что – либо изменить и последующим безразличием и равнодушием.

Для профилактики СЭВ важно уже в процессе подготовки медицинского работника:

• помочь ему правильно выбрать профессиональную ориентацию;

• формировать способности устанавливать взаимоотношения с пациентами и коллегами;

• знакомить со спецификой будущей работы, включая аспекты, способные вызвать разочарование и стать причиной фрустрации.

Сотрудников, приступающих к работе, важно ввести в профессию и коллектив, используя для этого наставничество более опытных коллег. Надо уметь брать на себя ответственность за свое собственное переживание стресса и по необходимости менять себя, научиться устанавливать и переустанавливать приоритеты в своей жизни и повседневной деятельности. Необходимо заботиться о себе: физическая зарядка, рациональное питание, релаксация, медитация, игры, развлечения. Искать и находить в себе новые аргументы и установки в пользу того, что наша работа может и должна доставлять удовольствие и воодушевлять нас, развивать личные ресурсы. Поддерживать доброжелательные отношения с коллегами, постоянно профессионально совершенствоваться, творчески, личностно и интеллектуально расти.

Врачебная ошибка – ошибка врача при исполнении своих профессиональных обязанностей, которая явилась следствием добросовестного заблуждения, не могла быть им предусмотрена и предотвращена, т.е. не являлась следствием халатного отношения врача к своим обязанностям, его невежества или злоумышленного действия. Она не влечет за собой дисциплинарного, административного или уголовного наказания.

Ятропатиями (Я) называют отрицательные последствия для здоровья больного, вызванные неправильными назначениями и действиями врача. В зависимости от происхождения выделяют следующие группы Я: травматические, интоксикационные, инфекционные, организационные.

К травматическим Я относят травмы ребенка при неправильном родовспоможении, последствия неудачно выполненной хирургической операции, спинно-мозговой пункции, анестезии, инъекции и т.д.

Интоксикационными Я считают результаты ошибочного выбора лекарств, их передозировка, несвоевременного выявления непереносимости и аллергической предрасположенности к лекарственным препаратам.

К Я инфекционного происхождения относят неблагоприятные последствия неправильного (по вине врача) применения сывороток и вакцин (вакцинальные энцефалиты и другие осложнения, а также все те врачебные нарушения эпидемиологического режима, которые влекут за собой развитие заболевания).

Я организационного происхождения возникают вследствие неправильной организации обследования, лечения и ухода за больным.

Ошибки, не зависящие от врача, обусловлены недостаточным уровнем развития медицины, атипичным течением заболевания, отсутствием таких средств, которые дают возможность определить и оценить тончайшие механизмы развития заболевания.

Ошибки, возникающие по вине врача, могут быть обусловлены его безответственностью, недостаточным уровнем знаний, поспешностью осмотра больного, усталостью, озабоченностью в связи с конфликтами и неприятностями различного характера и неумением отрешиться от них во время профессиональной деятельности. Врач обязан научиться не переносить свои личные неприятности на взаимоотношения с больными и коллегами.

Необходимо выяснить получает ли пациент параллельно с назначенным другое лечение, употребляет алкоголь, курит. Хорошо время каждого последующего визита устанавливать врачом точно и добиваться, чтобы пациент это выполнял. Причины непосещения врача в договоренное время следует немедленно обсудить с пациентом и его близкими. Первостепенное значение имеет взаимодействие врача с семьей пациента и другими лицами из его ближайшего окружения.

Врачебная тайна (ВТ) – совокупность сведений о болезни, а также об интимной и семейной жизни больного, ставших известными, медицинскими и фармацевтическим работникам при выполнении ими своих профессиональных обязанностей и не подлежащих разглашению. Она охраняется законом, сведения о болезни сообщаются лишь государственным органам здравоохранения, если этого потребуют интересы охраны здоровья населения, а следственным и судебным органам по их требованию. Сохранение врачебной тайны – один из самых важных вопросов медицинской деонтологии.

Доверие к врачу пропагандировалось еще в древности. Индийская пословица гласит: «Можно страшиться брата, матери, друга, но врача - никогда». С древнейших времен существуют положения о врачебной тайне, представленные не только в клятве Гиппократа, но и в задолго предшествовавших ей клятвах жрецов. Законодательные акты ряда государств включают два главных положения, касающихся ВТ:

• врач должен сохранять в тайне все сведения, доверенные ему больным;

• обязанность врача в определенных случаях довести до сведения властей данные, представляющие опасность для общества (например, сведения о заразных, инфекционных болезнях, о замышляемых общественно опасных, преступных действиях и т.п.)

В настоящее время медико-психологические основы учения о врачебной тайне формулируются так: любой врач не должен разглашать третьему лицу какие-либо сведения, касающиеся больного, без его согласия, если они почерпнуты в ходе общения с больным, а разглашение их может отрицательно повлиять на больного. Вместе с тем, врач, узнавший от больного сведения, представляющие опасность для общества, обязан выполнить свой гражданский долг и уведомить об этом соответствующие организации. В ст.30 «Предоставление информации о состоянии здоровья пациента» Закона «О здравоохранении» РБ в последнем абзаце сказано: «Информация, содержащаяся в медицинской документации, составляет врачебную тайну и может предоставляться без согласия пациента только по основаниям, предусмотренным законодательными актами». Обязанность сохранения врачебной тайны распространяется не только на врачей, но и на медицинский персонал, студентов – медиков.

Следование пациентов указанием врача по лечению обозначается английским словом комплайенс (compliance – согласие). Достижение этого согласия и контроль за тем, как пациент выполняет назначение врача имеют огромное значение. Для повышение степени согласия необходимо:

• постоянно разъяснять пациенту необходимость назначения, какие вызовет эффекты, на какие симптомы нацелено, почему будет полезно для больного;

• требовать от родственников постоянного контроля за тем, как пациент выполняет назначения;

• выслушивать и внимательно обсуждать опасения пациента по поводу побочного действия и т. п.;

• во время каждой встречи проверять наличие побочных эффектов;

• схемы назначений должны быть максимально просты, количество приемов и дозы минимальными, насколько это возможно;

• при выявлении отклонений от установленных схем, они должны быть немедленно обсуждены с пациентом и его родственниками.