Психодинамическая, когнитивно-поведенческая и рациональная психотерапия.

Психоанализ – психотерапевтический метод, разработанный Фрейдом (Freud S.). Включает теории общего психического развития, психологического развития, психологического происхождения неврозов и психоаналитической терапии. В одной из своих работ Фрейд писал: «Предположение о бессознательных психических процессах, признание теории сопротивления и подавления, детской сексуальности и эдипова комплекса образуют главные инструменты психоанализа», целью которого должны быть максимально глубокое раскрытие бессознательных психических процессов и представление их сознанию для интеграции в экзистенциальную организацию. Пациент посещает психоаналитика 3 – 5 раз в неделю; курс лечения – от нескольких месяцев до нескольких лет. Больной лежит на кушетке и пытается сказать все, что приходит в голову, чтобы проследить движение мысли к их ранним корням, говорит о сновидениях. Психоаналитик использует интерпретацию и прояснение, чтобы помочь пациенту в разрешении конфликтов, которые часто бессознательно действуют на его жизнь. Цель – реконструкция структуры характера с уменьшением патологической защиты: понимание причин состояния важнее облегчения симптомов, хотя последние в ходе лечения исчезают.

Психоаналитическая психотерапия – другой вид психодинамической терапии. В отличие от психоанализа она освобождена от пансексуализма, хотя и в ней делается упор на особое значение неосознанных компонентов психической жизни человека. Она направлена на перевод бессознательных влечений в сознание пациента, их переработку и отреагирование.

Перенос (перенесение, трансфер) пациентом на психоаналитика чувств, испытываемых им к другим людям в раннем детстве, т.е. проекция ранних детских отношений и желаний на другое лицо. Все человеческие отношения содержат смесь реальных реакций и реакций переноса. Явление это главным образом бессознательное. Психоаналитическая техника направлена на то, чтобы обеспечить максимальное развитие невроза переноса, который может быть разрешен путем психоанализа, а врач играет роль катализатора.

Контрперенос – совокупность бессознательных реакций аналитика на личность анализируемого и, особенно на его перенос. Постоянное внимательное изучение аналитиком всего разнообразия своих чувств и отношений к пациенту может способствовать более глубокому проникновению в процессы психической жизни пациента.

Бихевиористская психотерапия занимается в основном поведением пациента (поведенческая психотерапия). Основные положения разработаны Баррхусом Ф. Скиннером. Бихевиорист занимается обучением таким способам поведения, которые исключают дискомфорт, неадекватную реакцию или болезнь. Он, прежде всего, работает с симптомом (фобия, девиантное поведение), считая, что симптом и есть составная часть болезни. Бихевиорист использует известные методы обучения: «хорошо – плохо», поощрение – наказание. Он вырабатывает условные рефлексы, использует оперативное обусловливание (рефлекторное поведение). «Все поведение можно расценивать как обусловленное сочетание позитивных и негативных стимулов» (Б.Ф. Скиннер). Деньги и пища – основные позитивные, боль, страх и голод – негативные подкрепления. У человека мощным стимулом подкрепления является еще и слово, поэтому к базовым подкреплениям присоединяются, с одной стороны, власть, слава, а с другой – страх, унижение и т.п.

К особенностям бихевиористской психотерапии относят:

• пациентов учат реагировать на жизненные ситуации так, как они хотели бы на них реагировать;

• она не пытается изменить эмоциональную суть отношений и чувство личности;

• она занимается симптомом, а не стоящей за ним проблемой;

• главное – изменить поведение пациента. Регулятор этого изменения – позитивный, а не негативный стимул.

Когнитивная психотерапия. Основные положения были сформулированы Беком (Веск А.Т.) независимо от Эллиса (Ellis A.), который разработал метод рационально-эмоциональной психотерапии. Когнитивная психотерапия представляет собой развитие поведенческой психотерапии, в которой эмоциональные реакции и психические расстройства рассматриваются как опосредованные когнитивными структурами и актуальными когнитивными процессами, приобретенными в прошлом, иными словами, в которой в качестве промежуточных переменных выступает мысль (когниция). Подобно рационально-эмоциональной психотерапии, когнитивная исходит из того, что восприятие объекта или события опосредуется мышлением и, только узнав это опосредующее звено, можно понять реакцию индивида, прежде всего ее эмоциональные и поведенческие аспекты. Искаженные когниции – причина ложных представлений и, следовательно, неадекватных эмоциональных реакций. Базисное положение: «Если мы хотим изменять чувства, надо изменять, вызвавшие их идеи». Неадаптивные когниции, как правило, носят характер «автоматических мыслей». Они возникают без какого-либо предварительного рассуждения, рефлекторно и для пациента всегда имеют характер правдоподобных, вполне обоснованных, не подвергаемых сомнению. Они непроизвольны, не привлекают его внимания, хотя направляют его поступки. Сфокусировавшись на них, пациент может их распознать и сфокусировать. Опознание их облегчается при реальном приближении к проблемной ситуации.

Схема анализа, предложенная Эллисом, А, В, С: пациент обучается наблюдать за последовательностью внешних событий (А) и реакцией на них (С). Последовательность становится ясной, если пациент заполняет пустоту в своем сознании, которая является связующим звеном между А и С, т.е. обозначит В. Это мысли или образы, возникавшие в этот промежуток и делающие понятной связь между А и С. Когнитивная психотерапия признает существование неадаптивной когниции как в образной, так и в вербальной форме.

После этапа обучения пациента умению идентифицировать свои неадаптивные когниции, нужно научить его рассматривать их объективно, развивать умение осуществлять дифференциацию между внешним миром и своим отношением к нему. Затем следует этап изменения правил регуляции поведения. Люди для регуляции своей жизни и поведения других используют правила, предписания, формулы, которые в значительной степени предопределяют обозначение, истолкование и оценку событий. Правила регуляции поведения, которые носят абсолютный характер, влекут за собой регуляцию поведения, не учитывающую реальной ситуации и поэтому создающие проблемы для индивида. Чтобы у пациента не было таких проблем, ему необходимо модифицировать их, сделать менее генерализованными, более гибкими. Пациента обучают видеть в мыслях гипотезы, а не акты, проверять их истинность, заменять новыми, более гибкими.

Систематическая десенсибилизация, предложенная Вольпе (Wolpe J.) – один из первых методов поведенческой психотерапии, строится на погружении человека в ситуацию (реальную или воображаемую), вызывающую страх. В результате таких занятий происходит постепенное затухание прежнего патологического реагирования и формируется новая адекватная реакция на ситуацию.

Аверсивная психотерапия (вызванного отвращения) чаще всего используется для избавления пациента от вредных привычек или зависимости (алкоголизм, табакокурение, наркомания и др.). Используются психическое (внушение) воздействие на пациента, химические и фармакологические средства, раздражение электрическим током и др., чтобы вызвать у пациента реакцию (чаще по типу эмоционально-вегетативного криза) в ответ на употребление причинного средства.

Рациональная психотерапия впервые изложена швейцарским невропатологом Дюбуа (Dubois P.). Возникнув как альтернатива терапии внушением, она опиралась, прежде всего, на разум, мышление пациента (лат. ratio – разум, рассудок). В основе лежит психотерапевтическое убеждение путем использования логической аргументации с целью изменения неадекватных установок и оценок больным своего заболевания.

ЭКЗИСТЕНЦИАЛЬНАЯ, КЛИЕНТ-ЦЕНТРИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ.

РЕЛАКСАЦИЯ И АУТОГЕННАЯ ТРЕНИРОВКА.

Экзистенциальная психотерапия (Э.П.) – собирательное понятие для обозначения психотерапевтических подходов, в которых делается упор на «свободную волю», свободное развитие личности, осознование ответственности человека за формирование собственного внутреннего мира и выбор жизненного пути. Термин происходит от позднелатинского existentia – существование. Все психотерапевтические подходы Э.П. генетически связаны с экзистенциальным направлением в философии – философией существования, возникшей в ХХ веке, как следствие потрясений и разочарований, вызванных двумя мировыми войнами. Центральное понятие учения – экзистенция (человеческое существование) как нерасчлененная целостность объекта и субъекта; основные проявления человеческой экзистенции – забота, страх, решимость, совесть, любовь. Все проявления определяются через смерть – человек прозревает свою экзистенцию в пограничных и экстремальных состояниях (борьба, страдание, смерть). Постигая свою экзистенцию, человек обретет свободу, которая и есть выбор своей сущности. В узком смысле Э.П. подразумевается, когда речь идет об экзистенциональном анализе Франкла (Frankl V.E., 1961), в более широком под Э.П. понимается гуманистическое направление психотерапии в целом. Оно базируется на феноменологическом подходе к изучению психических расстройств и их коррекции, который оставляет за пределами рассмотрения влечения и процессы научения, сосредоточившись на таких психических качествах, как сознание, самосознание, креативность, способность принимать решения и ответственность за них.

Жизнь и смерть в Э.п. взаимозависимы; они существуют одновременно, а не последовательно, смерть, непрерывно проникает в пределы жизни, оказывает огромное воздействие на наш опыт и поведение. Смерть – первичный источник тревоги, имеющий фундаментальное значение как причина психопатологии. Сознание смерти обостряет чувство жизни и радикально меняет взгляд на нее. «Человек не может прямо смотреть на солнце и на смерть» (Ларошфуко). В послании времени говорится, что прошлое расширяется за счет сокращения будущего. Яростная борьба со временем нередко является признаком сильнейшего страха смерти. Омоложение, трудоголики. Для психотерапевта реальность смерти значима в двух отношениях. Сознавание смерти может работать как «пограничная ситуация» и радикальным образом изменить взгляд на жизнь, кроме того, смерть является базовым источником смерти. Жизнь как «возможность возможного» (Кьеркегор), смерть как «невозможность дальнейшей возможности» (Хайдегер). «Размышляй о смерти, если хочешь научиться жить» (Стоики). «Тот должен учить людей жить, кто учит их умирать» (Монтень).

Основные положения феноменологической психотерапии:

1. Лечение есть встреча равных людей, а не лекарство, прописываемое специалистом. Оно помогает пациенту восстановить свою индивидуальность, т.е. чувствовать и вести себя в соответствии с тем, какой он есть на самом деле, а не с тем, каким он должен быть по мнению других.

2. Улучшение у пациентов наступает само по себе, если терапевт создает правильные условия. Эти условия способствуют осознанности и выражению пациентами своих чувств, особенно тех, которые они подавляли и которые блокируют их личностное развитие. Терапия способствует инсайту (от англ. insight – проникновение в суть) – осознанию собственных чувств и восприятий, а не бессознательных конфликтов.

3. Наилучший способ создания этих правильных (идеальных) условий – установление отношений, при которых пациент чувствует безусловное принятие и поддержку. Изменения в результате терапии достигаются не вследствие применения специфических техник, а вследствие переживания пациентом этих отношений.

4. Пациенты полностью ответственны за выбор своего образа мыслей и поведения.

Наиболее известными формами феноменологической терапии является «клиент – центрированная терапия» Роджерса (Rogers C.R.,1951) и «гештальт - терапия» Перлза (Perls F.S.,). Роджерс предложил недирективную терапию, в процессе которой пациентам позволяется решать, о чем говорить и когда, без направления, оценки или интерпретации со стороны терапевта. Понятие «клиент» заменило понятие «пациент», так как последнее обозначает наличие патологического отклонения. Фундаментом лечения является создание отношения, характеризующегося тремя важными взаимосвязанными позициями (триада Роджерса): безусловное позитивное отношение, эмпатия, конгруэнтность. Первое – это принятие того о чем говорит клиент без интерпретации и оценки, делающих его менее уверенным и более зависимым. Эмпатия предполагает, что психотерапевт не сторонний наблюдатель, а человек, который хочет понять мир с точки зрения клиента. Обладать эмпатией – означает воспринимать субъективный мир, охватывающий весь комплекс ощущений, восприятий и воспоминаний другого, воспринимать правильно, с присущими эмоциональными компонентами и значениями, как если бы воспринимающий сам был этим другим человеком. Это значит – ощущать боль или удовольствие другого, так как чувствует он это сам, и относится, как он, к причинам их породившим, но при этом не забывать о том, что это «как если бы» (если это условие утрачивается, то становится состоянием идентификации). Знание субъективного мира пациента, полученное эмпатически, приводит к пониманию основы его поведения и процесса изменения его личности.

Конгруэнтность – согласованность между, тем, что психотерапевт чувствует и как себя ведет по отношению к клиенту. Конгруэнтность, или подлинность психотерапевта означает необходимость правильной символизации психотерапевтом его собственного опыта. Под опытом понимаются как неосознаваемые события, так и феномены, представленные в сознании и относящиеся к определенному моменту, а не к некоторой совокупности прошлого опыта. Достаточно, чтобы каждый раз при непосредственных отношениях с определенным индивидом психотерапевт целиком и полностью был бы самим собой, со всеми присущими ему переживаниями данного момента, правильно символизированными и интегрированными.

Прогрессирующая мышечная релаксация Джекобсона (Jacobson E.,1929) относится к группе поведенческих методик. Автор отметил соответствие между различными типами эмоционального реагирования и напряжением отдельных групп мышц. Вызывая произвольным самовнушением релаксацию определенной группы мышц, можно избирательно влиять на отрицательные эмоции. В ходе ее выполнения с помощью концентрации внимания сначала формируется способность улавливать напряжение в мышцах и чувство мышечного расслабления; затем отрабатывается навык овладения произвольным расслаблением напряженных мышечных групп. Все мышцы тела делятся на 16 групп. Курс обучения – от 6 месяцев до 1 года, занятия 1-3 раза в неделю по 30-60 минут.

Аутогенная тренировка (греч.autos – сам, genos – происхождение). Активный метод прихотерапии, психопрофилактики и психогигиены, направленный на восстановление динамического равновесия системы гомеостатических саморегулирующих механизмов организма человека, нарушенного в результате стрессового воздействия. Основные элементы: тренировка мышечной релаксации, самовнушение и самовоспитание (аутодидактика). Как лечебный метод была предложена немецким психоневрологом Шульцем (Schultz J.H., 1932). Выделяют две ступени: высшую и низшую. Низшая ступень – обучение релаксации с помощью упражнений, направленных на вызывание ощущение тяжести, тепла, овладение ритмом сердечной деятельности и дыхания. Высшая ступень – аутогенная медитация – создание трансовых состояний различного уровня.