62

III	Лимфоцитоз	и	анемия	Высокая	Менее 3 лет
	(НЬ<100г/л),		+/-
	лимфаденопатия,		гепатоспле-
	номегалия
IV	Лимфоцитоз, тромбоцитопе-			Высокая
	ния (<100х109/л) независимо
	от увеличения лимфатических
	узлов и органов

Классификация Binet J. с соавт. предусматривает 3 стадии ХЛЛ, обозначаемые буквами А, В и С, которые коррелируют со средней продолжительностью жизни больных.

А. Помимо предусмотренного диагнозом лимфоцитоза крови и костного мозга, имеется одностороннее или двухстороннее увеличение лимфатических узлов в 1-2 областях, анемия и тромбоцитопения отсутствуют.

В. Увеличение лимфатических узлов в 3 областях и более. Анемия и тромбоцитопения отсутствуют.

С. Независимо от количества зон с увеличением лимфатических узлов и наличия увеличения органов имеется анемия и тромбоцитопения.

			Таблица 3.
	Классификация ХЛЛ (Binet J., 1981)
Стадия	Характеристика		Выживае-
			мость
А	Гемоглобин >100г/л; тромбоциты	>	Более 10 лет
	100,0х109/л; менее 3 групп лимфатических
	узлов вовлечены в процесс
В	Гемоглобин >100г/л; тромбоциты	>	5 лет
	100,0х109/л; более 3 групп лимфатических
	узлов вовлечены в процесс
С	Гемоглобин <100 г/л и/или тромбоциты <		2 года
	100,0х109/л

Лабораторная диагностика

В зависимости от стадии заболевания костный мозг может быть нормоили гиперклеточным. Процент лимфоцитов в стернальном пунктате колеблется

63

в широких пределах от 20-30% вплоть до тотальной мономорфной лимфоидной инфильтрации. По данным трепанобиопсии поражение костного мозга носит очаговый или диффузный характер. Независимо от стадии заболевания диффузная инфильтрация костного мозга лимфоидными клетками сочетается с малой продолжительностью жизни больных (менее 43 мес.) по сравнению с очаговой инфильтрацией (100 мес.).

В начальной стадии заболевания картина периферической крови обычно представлена нормальным или незначительно повышенным количеством лейкоцитов. Как правило, анемия и тромбоцитопения отсутствуют. Основным гематологическим показателем при ХЛЛ является абсолютный лимфоцитоз.

Согласно рекомендациям экспертов ФАБ группы диагноз ХЛЛ считается установленным при абсолютном количестве лимфоцитов в крови, превышающем 10х109/л, наличии более 30% лимфоцитов в костном мозге и иммунологическом подтверждении существования В-клеточного клона лейкемических клеток.

Имеет место относительная или абсолютная нейтропения. Лимфоциты периферической крови при ХЛЛ характеризуются небольшими размерами (7-10 мкм), округлым ядром, грубым, тяжистым распределением хроматина, отсутствием нуклеол, узкой, базофильного цвета, цитоплазмой. Встречаются клетки цитолиза.

Вразвернутой стадии заболевания нарастает лейкоцитоз, относительный

иабсолютный лимфоцитоз, нейтропения, наблюдается нормохромная анемия и/или тромбоцитопения. В лейкоцитарной формуле пролимфоциты составляют менее 10%, встречаются при просмотре препарата лимфобласты.

Обнаружение лимфоцитов с расщепленными, перекрученными, неправильной формой ядрами, грубой тяжистой или волокнистой структурой хроматина свидетельствует о возможной лейкемизации лимфосаркомы или Т- клеточном варианте ХЛЛ. В периферической крови могут обнаруживаться еди-

64

ничные миелоциты и метамиелоциты, обычно на фоне инфекционных заболеваний, а также нормобласты.

Примерно у 15% больных ХЛЛ наблюдается развитие аутоиммунной гемолитической анемии, реже тромбоцитопении за счет образования аутоантител к эритроцитам или эритрокариоцитам костного мозга, тромбоцитам. Развитие анемии сопровождается раздражением красного ростка в костном мозге, ретикулоцитозом, появлением нормобластов в периферической крови, повышением содержания неконъюгированного (непрямого) билирубина в сыворотке крови. Аутоиммунный генез анемии подтверждается положительной прямой пробой Кумбса и другими тестами, выявляющими аутоантитела.

Цитограмма лимфатических узлов (ЛУ) при ХЛЛ характеризуется пролиферацией мономорфной популяции морфологически зрелых лимфоцитов. Подобная цитограмма ЛУ наблюдается при лимфоцитарной (зрелоклеточной) лимфосаркоме (лимфоме из малых лимфоцитов), но при этом, в отличие от ХЛЛ, отсутствуют изменения в периферической крови. В то же время, при лейкемизации лимфоцитарной лимфосаркомы картина крови, костного мозга и цитограмма лимфатических узлов аналогичны ХЛЛ.

Морфологический субстрат и иммунологический фенотип лимфоцитов идентичен при ХЛЛ и лимфоцитарной лимфосаркоме, поэтому высказывается точка зрения о различных проявлениях одного и того же опухолевого процесса.

Иммунологический фенотип. В 95% случаев ХЛЛ имеет В-клеточный иммунологический фенотип с экспрессией поверхностных В-клеточных анти-

генов CD 19, CD20, CD24, CD79a и активационных антигенов CD5, CD23, CD43. Экспрессия CD5 считается обязательной для иммунологического подтверждения В-ХЛЛ. Однако описаны редкие наблюдения ХЛЛ (7%>) с отсутствием CD5 на В-лимфоцитах. CD23 используют для дифференциальной диагностики В-ХЛЛ и лейкемизации лимфомы из клеток зоны мантии лимфатического узла, имеющей аналогичный В-ХЛЛ иммунофенотип, но без экспрессии

65

CD23. Для ХЛЛ в отличие от нормальных В-лимфоцитов и лимфосарком характерна слабая экспрессия поверхностных иммуноглобулинов (чаще sIgM, реже IgM +IgD с одинаковыми легкими цепями).

Практически у всех больных наблюдается гипогаммаглобулинемия со снижением концентрации нормальных иммуноглобулинов (IgM, IgG, IgA), что отражает нарушение гуморального иммунитета и повышает чувствительность больных ХЛЛ к инфекциям. При использовании современных методов электрофореза можно обнаружить белок Бенс-Джонса в моче, значительно реже встречается моноклональный иммуноглобулин в сыворотке крови.

Цитогенетика. У 50-60% больных ХЛЛ обнаруживают клональные хромосомные аберрации, наиболее часто - трисомия 12, структурные дефекты в 13, 14 хромосомах. Изучение цитогенетических особенностей клеток имеет прогностическое значение. Средняя продолжительность жизни больных с хромосомными аномалиями значительно короче (7,7 лет), чем без таковых (до 15 лет).

Прогноз. ХЛЛ является достаточно медленнотекущим заболеванием. Средняя продолжительность жизни составляет около 10 лет.

Исход ХЛЛ. Наиболее часто встречается трансформация ХЛЛ в пролимфоцитарныи лейкоз, что характеризуется нарастанием лейкоцитоза, числа пролимфоцитов, анемии и тромбоцитопении. Эти изменения сопровождаются резкой лимфаденопатией, спленомегалией, развитием рефрактерности к проводимой терапии.

В 3-10% случаев наблюдается синдром Рихтера (крупноклеточная анапластическая лимфосаркома). Он характеризуется ухудшением общего состояния больных, развитием общих симптомов, таких как лихорадка, потеря веса, потливость, генерализацией экстрамедуллярного опухолевого процесса с резким увеличением лимфатических узлов и/или экстранодальной локализацией

66

очагов опухолевого роста. Возможна трансформация ХЛЛ в острый лейкоз (чаще острый лимфобластный лейкоз, L2 вариант), реже в миеломную болезнь.

67

Литература.

1.Руководство по гематологии (под ред. Воробьева А.И.) – М.: Медицина, 1985 г, в 2-х томах.

2.Исследование системы крови в клинической практике (под ред. Г.И. Козинца и В.А. Макарова). – М.: Триада – Х, 1997 г. – 480 с.

3.Клиническая лабораторная аналитика (под ред. В.В.Меньшикова) – М.: Лабинформ – РАМЛД, 1999 г. – 2 т.

4.Фред Дж. Шиффман Патофизиология крови – М. – СПб.: «Издательство БИНОМ» – «Невский Диалект», 2000 г.-448 с.

5.Вуд М., Банн П. Секреты гематологии и онкологии. – М.: «Издательство Би-

ном», 1997 г. –560 с.

6.Долгов В.В., Луговская С.А., Почтарь М.Е., Шевченко Н.Г. Лабораторная диагностика нарушений обмена железа. – М., РМАПО, 1996 г. – 42 c.

7.Луговская С.А., Морозова В.Т., Почтарь М.Е. Лабораторная диагностика лейкозов. - М., РМАПО, 1999 г. – 80 c.