Туманов. Экстренная медицина

Пострадавшим, у которых доза облучения превышает 4 Гр, необходима немедленная госпитализация в специализированное лечебное учреждение, так как у них в ближайшие дни или недели посте облучения возникают тяжелые соложения, опасные для жизни.

Лица с дозой менее 1 Гр эвакуируют в последнюю очередь

У животных лучевая болезнь возникают при более высоких дозах облучения. Внутреннее облучение людей и животных обусловливается радиоактивным распадом изотопов, попавших в организм с воздухом, водой или пищей. Значительная часть изотопов (до 90%) выводится из организма в течение нескольких дней, а остальные всасываются в кровь и разносятся по органам и тканям.

15.4. Первая медицинская помощь в очаге поражения.

Своевременно оказанная первая медицинская помощь предотвращает или уменьшает тяжелые последствия радиационного поражения, а иногда и спасает жизнь пораженному, если она оказана немедленно или не позднее первых 30 мин после поражения.

Различные аварийные ситуации определяют разный характер поражения, и разные меры предупреждения дальнейшего облучения людей.

При авариях на реакторных установках, когда облучение определяется молниеносным образованием критической массы, мощным потоком нейтронов и гамма-лучей, а облучение организма пострадавшего продолжается доли секунды и обрывается само по себе, весь персонал должен немедленно покинуть реакторный зал.

Независимо от самочувствия пострадавших всех находившихся в данном помещении следует немедленно направить в медицинский пункт или сразу в медсанчасть, если от места аварии до нее можно дойти в течение нескольких минут.

При крайне тяжелой степени поражения рвота может начаться уже через несколько минут после облучения, а переезд в машине ее будет провоцировать. В связи с этим, если лечебное учреждение удалено от места аварии, отправить туда пострадавших можно и после окончания первичной реакции, оставив их на время рвоты в кабинетах медсанчасти.

Пострадавших с поражением тяжелой степени необходимо разместить в отдельных кабинетах, чтобы вид рвоты у одного не провоцировал ее у другого. После окончания рвоты все пострадавшие должны быть перевезены в специализированную клинику.

При авариях на промышленных установках с выбросом радиоактивных газов и аэрозолей весь персонал должен их как можно скорее покинуть зараженные помещения.

Так как многие изотопы радиоактивных газов и аэрозолей имеют период полураспада, исчисляемый секундами, то каждая дополнительная секунда пребывания пострадавших в облаке радиоактивных аэрозолей и газов способствуют резкому увеличению дозы облучения. Этим объясняется

331

различная степень поражения у лиц, находившихся в аварийной ситуации почти рядом, но с небольшой (часто для них незаметной) разницей во времени.

Вочаге радиоактивного поражения запрещается садиться, пить, курить, принимать пищу, трогать руками окружающие предметы.

Пострадавших необходимо вывести из загрязненного помещения или на расстояние более 2000 м от гипоцентра радиации.

Так как в первые дни после аварии значительная активность излучения приходится на долю радиоактивного йода, то весь персонал аварийного здания должен немедленно надеть респираторы и как можно скорее принять таблетку йодида калия (или выпить три капли настойки йода, разведенной в стакане воды).

При непереносимости йода, калия йодид может быть заменен перхлоратом калия, ионы которого конкурируют с ионами йода. Таблетки калия перхлората в сочетании с калия йодидом рекомендуется при необходимости принимать также беременным женщинам.

Вреальных условиях воздействие радиации обычно сочетается с воздействием токсических и иных нерадиационных факторов (ожог, травма, отравление угарным газом при пожаре, поступление окиси азота, фтора, концентрированных кислот, щелочей и др.). Поэтому, при оказании первой медицинской помощи на территории с радиоактивным заражением в очагах поражения в первую очередь следует выполнять те мероприятия, от которых зависит жизнь пораженного.

Прежде всего пострадавшим останавливают кровотечение, которое угрожает жизни, осуществляют усиленные меры по поддержанию жизни.

На ожоговые и раневые поверхности накладывают защитные повязки.

С помощью респираторов, противогазов или подручных средств защищают органы дыхания от проникновения радиоактивной пыли.

При переломах и обширных травмах мягких тканей иммобилизуют конечности, проводят противошоковые мероприятия.

При отсутствии возможности покинуть радиационный очаг в ближайшие 30 мин для снижения тяжести поражения проникающей радиацией принимают противолучевые таблетки (6 таблеток цистамина) из индивидуальной аптечки. Действие цистамина после принятия внутрь начинается через 30 мин.

Для снятия явлений тошноты и рвоты дают таблетку этаперазина или одну-две таблетки аэрона.

При попадании радиоактивных веществ внутрь организма промывают желудок, дают адсорбирующие вещества (активированный уголь).

При появлении тошноты принимают противорвотное средство из аптечки индивидуальной.

Вцелях профилактики инфекционных заболеваний, которым становится подвержен облученный, рекомендуется принимать противобактериальные средства.

Все пораженные после оказания им первой медицинской помощи подлежат быстрой эвакуации из очага и зоны радиоактивного заражения. В

332

первую очередь подлежат эвакуации лица, получившие тяжелые и крайне тяжелые поражения.

При недостаточности транспортных средств легкопораженным указывают направление для самостоятельного выхода из очага.

Когда быстрая эвакуация из зоны облучения невозможна, пораженных укрывают в убежищах, предотвращающих дальнейшее облучение.

Входе выполнения аварийно-спасательных и других неотложных работ организуется частичная специальная обработка пострадавших, которая проводится (если обстановка не позволяет сделать это немедленно) – в течение первого часа после заражения.

Входе частичной специальной обработки всех пострадавших после выхода из аварийного помещения тщательно моют с мылом под душем.

Производятся полоскание и промывание слизистых оболочек (глаза, рот, носовые ходы) чистой водой.

Тяжелораненых и больных обмывают в положении лежа, используя прикроватные тазики.

Вусловиях недостатка воды открытые части тела протирают салфетками, смоченными дезактивирующими растворами.

При необходимости пострадавшим проводят стрижку волос.

Вопрос о продолжительности мытья и стрижке волос решается по данным дозиметрического контроля.

Всю их одежду у пострадавших изымают и подвергают дозиметрическому контролю, после чего переодевают в другую (чистую) одежду.

При смене одежды, мытье, и оказании первой помощи важна взаимопомощь пострадавших, а также помощь легко пострадавших тяжело пострадавшим.

Легко пострадавшие могут помочь тяжело больным держаться на ногах, усадить их в машину, довести до пункта медицинской помощи, снять загрязненную одежду, и, если воздействие радиации продолжается, надеть респиратор, комбинезон.

Если возможность переодеть пострадавших отсутствует, то радиоактивная пыль вначале удаляется с индивидуальных средств защиты, одежды и обуви путем сметания или протирания ветошью, щетками, пучком травы, веником или путем встряхивания. Обувь протирают мокрыми тряпками или снегом. Тяжелораненым и больным это делают путем очистки щетками, вениками или пылесосом.

Вподобных случаях перед проведением частичной специальной обработки одежды, следует одеть на пострадавшего респиратор, ватномарлевую повязку или закрыть его рот и нос полотенцем, платком, шарфом. При этом учитывают направление ветра, чтобы обметаемая с одежды пыль не попадала на других людей.

Затем открытые части тела (руки, лицо, шею) моют чистой водой с мылом.

333

Вслучае отсутствия водоисточника их протирают тампонами или ветошью, смоченными водой.

Вслучае невозможности быстрого выезда из зараженного района или при низких уровнях радиации частичную санитарную обработку организуют на зараженной территории.

При проведении дезактивационных работах противогаз надевать

необязательно, можно ограничиться респиратором.

При массовых поражениях всех пострадавших после оказания первой помощи на зараженной территории необходимо эвакуировать на пункт сбора поражѐнных, на котором развертывается площадка специальной обработки (ПСО).

ПСО должна находиться на удалении 20—30 м от сортировочного поста ПСП, обязательно с подветренной стороны. В летнее время она разворачивается на открытом воздухе, а при неблагоприятных погодных условиях и зимой для развертывания ее нужно иметь минимум две приспособленные лагерные палатки или навес.

Схема развертывания и организации работы ПСО может варьировать в зависимости от условий и вида заражения. Необходимо предусмотреть обработку легкопораженных и носилочных пострадавших. На ПСО должно быть место для дезактивации санитарной обработки раненых и пораженных, а также место для складирования одежды и других предметов.

После обработки пострадавшие поступают на вторую, чистую половину (палатку).

15.5. Радиационная защита щитовидной железы

Йодная блокада щитовидной железы проводится препаратами стабильного йода: йодидом калия (KI), антиструмином, водным раствором KI или спиртовой настойкой йода (5% йодная настойка).

Однократный прием для взрослого человека – одна таблетка, содержащая 125 мг йодида калия. Защитный эффект однократного приема йодида калия длится 24 ч.

Взрослому человеку допускается прием йодида калия по 125 мг в течение 10 суток, (суммарная доза 1250 мг).

При отсутствии KI можно провести его замену приемом 5% раствора йодной настойки, антиструмином (125 мг KI), или нанесением сетки спиртовой настойки йода на внутреннюю поверхность предплечья (закрашенная поверхность должна быть диаметром около 3-5 см).

При использовании йодной настойки руководствуются следующими правилами:

Раствор йода водно-спиртовой (5% йодная настойка) показан детям от 2 лет и старше, а также взрослым по 3-5 капель на стакан молока или воды после еды 3 раза в день в течении 7 суток.

Детям до двух лет йодную настойку дают в дозе по 1-2 капли на 100 мл. молока или питательной смеси 3 раза в день в течение 7 суток.

334

—Дети старше 3 лет принимают 60-65 мг йодида калия 1 раз в сутки в течении 10 суток (суммарная доза 600-650 мг).

—Дети моложе 3 лет принимают 60-65 мг йодида калия 1 раз в сутки

втечении 2 суток (суммарная доза 120-130 мг).

—Беременные и кормящие новорожденных женщины принимают по 125 мг 1 раз в сутки в течении 2 суток (суммарная доза 250 мг).

—Новорожденным, находящимся на грудном вскармливании, йодид калия не назначается: они получают необходимое количество йода с молоком матери, которая принимает препарат в дозе 125 мг 1 раз в сутки (но не более 2 раз за 2 суток).

При проведении йодной профилактики особое внимание следует уделять беременным женщинам. Беспрепятственно проникая через плаценту, йод в большом количестве поглощается щитовидной железой плода, подавляет ее функцию и дальнейшее развитие.

Поэтому, при необходимости продления йодной профилактики для беременных, наряду с введением блокирующей дозы йода необходим дополнительный прием перхлората калия. Это соединение снижает захват любых изотопов йода (в том числе стабильного), что обеспечивает в последующем ускоренное его выведение.

Вэтом случае беременным можно проводить йодную профилактику до 7 суток приемом 125 мг KI в комбинации с дополнительным приемом перхлората калия в дозе 750 мг один раз в день.

Внимание! Йодную профилактику проводят до устранения прямой угрозы поступления в организм радиоактивных изотопов йода (но не более 10

(7) дней).

Прием алкоголя во время йодной профилактики категорически запрещен. При проведении йодной профилактики у пострадавших могут развиться побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта (рвота, понос), сыпь на коже и затруднение дыхания. Побочное действие препаратов йода главным образом обнаруживается при превышении рекомендуемой дозы или гиперчувствительности к йоду. Поэтому радиозащитную блокаду щитовидной

железы препаратами стабильного йода в целом следует признать безопасной. Для обеспечения высокой эффективности йодной профилактики

необходимо обеспечить прием препарата стабильного йода в возможно более короткие сроки после поступления в организм его радиоактивных изотопов. Практически стопроцентная блокада щитовидной железы наблюдается при профилактическом приеме препаратов стабильного йода за 6 часов до поступления радиоизотопов йода.

Прием йодида калия через 1 час после попадания в организм радиоактивного йода (с вдыхаемым воздухом или пищевыми продуктами) уменьшает дозу облучения щитовидной железы на 90 %, через 2 часа - на 85 %, через 3 часа - на 60 %, через 6 часов - на 50 %, через 8 часов - на 0 %.

Населению, проживающему или работающему в 30-км зонах Игналинской и Чернобыльской АЭС, препарат йодида калия в однократной дозе раздается бесплатно поквартально для приема в случае аварии.

335

Необходимый запас йодида калия для населения, проживающего в зонах от 30 до 100 км от действующих АЭС, хранится на ФАПах, участковых и центральных районных больницах, расположенных на территориях в зоне от 30 до 100 км.

Таблетированные препараты йодида калия также имеются в стандартной укладке из резервов гражданской обороны АИ-2 (аптечка индивидуальная): в гнезде № 6 размещен пластмассовый пенал, содержащий «Радиозащитное средство № 2» - таблетки KI в дозе 125 мг.

Контрольные вопросы

1.Какие выделяют виды ионизирующих излучений?

2.Каковы основные медицинские последствия облучения?

3.Что такое острая лучевая болезнь?

4.Какова причина радиоактивного поражения?

5.Какими параметрами определяются степень тяжести ОЛБ?

6.В чѐм заключается первая медицинская помощь очаге радиационного поражения?

7.Какому контингенту поражѐнных оказывается помощь в первую

очередь?

8.Что такое частичная санитарная обработка? Перечислите основные мероприятия.

336

16. ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ СИНДРОМЕ ДЛИТЕЛЬНОГО СДАВЛЕНИЯ.

16.1. Общая характеристика синдрома длительного сдавления

Синдром длительного сдавления (синонимы: травматический токсикоз, синдром раздавливания, синдром размозжения, компрессионная травма, крашсиндром) — патологическое состояние, развивающееся у пострадавшего после длительного сдавления большой массы мягких тканей.

Встречается синдром длительного сдавления (СДС) у пострадавших при землетрясениях, завалах в шахтах, обвалах и др.

Тяжесть протекания СДС тесно связана с силой и продолжительностью сдавления, площадью поражения, а также наличием сопутствующих повреждений внутренних органов, кровеносных сосудов, костей; нервов и осложнений, развивающихся в раздавленных тканях.

Сдавленная конечность резко отечна. Кожные покровы бледные, с большим количеством ссадин и кровоподтеков. Подкожная жировая клетчатка и мышцы пропитаны отечной жидкостью, желтоватого цвета. Если кожные покровы повреждены, то в глубине раны видны пропитанные кровью, тусклого вида мышцы.

После освобождения конечности от сдавления общее состояние большинства пострадавших, как правило, удовлетворительное – для СДС характерен светлый промежуток, который наблюдается после оказания медицинской помощи.

Однако по истечении небольшого промежутка времени состояние пострадавшего начинает вновь ухудшаться.

Пострадавшие начинают жаловаться на боли в поврежденных частях тела, общую слабость, головокружение, тошноту, жажду, отсутствие аппетита. Кожа покрывается холодным потом. Определяется учащение частоты сердечных сокращений, снижение артериального давления.

При осмотре поврежденных конечностей или других частей тела, подвергшихся сдавлению, выявляются различные изменения в мягких тканях. Движения в конечностях ограничены из-за болей.

Кожные покровы приобретают синюшную окраску или мраморный вид, несколько выбухают над неизмененными участками кожи. В местах сдавления имеются ограниченные полнокровные участки кожи, иногда с багровосинюшным оттенком.

Нередко на коже имеются кровоизлияния, ссадины, участки мацерации, кровоподтеки и отпечатки давивших на тело предметов, при этом, чем сильнее выражены отпечатки на коже, тем, следовательно, была больше сила компрессии.

Отсутствие подобных отпечатков наблюдается при сдавлении тела мягкой породой (земля, песок, и т.д.).

В местах наибольшего сдавления мягких тканей иногда происходит отслойка верхних слоев кожи с образованием пузырей, наполненных жидкостью. Под отслоившимися участками кожи может обнажаться влажная

337

поверхность бледно-розового или темно-красного оттенка, а при значительном нарушении местного кровообращения – синюшная, черная, сухая поверхность подлежащих тканей.

На поврежденных конечностях нередко определяются плотные, резко болезненные инфильтраты.

При нарастании отека кожа становится бледной, холодной, блестящей. Участки вмятин сглаживаются. Сдавленные конечности быстро и значительно увеличиваются в объеме, порой на 10 см и более по окружности. Ткани становятся напряженными, плотноэластической, местами «деревянистой» консистенции, иногда приобретает «стеклянный» вид.

Ощупывание поврежденных тканей вызывает сильную боль. Отек циркулярно охватывает всю конечность или только часть ее, непосредственно подвергшуюся сдавлению. В случае повреждения нижних конечностей отек быстро распространяется на ягодицу и живот.

Для того чтобы отличить СДС от других патологических состояний, приводящих к отеку кожи, можно провести пробу «лимонная корочка» - при захватывании между указательным и большим пальцами кожа собирается в складку, чего не наблюдается при отеках другого происхождения

Кожные покровы над зоной поражения нередко имеют лимонно-желтый цвет с четкой границей при переходе в неповрежденную ткань. По мере восстановления кровообращения, нарастания отека и напряжения в сдавленных тканях на фоне нарушения метаболических процессов и присоединения вторичной инфекции развивается вторичный некроз поврежденных тканей.

При выраженном отеке пульсация артерий в дистальных отделах конечности ослабевает или даже не определяется. Конечность становится холодной на ощупь. При дальнейшем нарастании отека движения в суставах поврежденных конечностей ограничены или полностью отсутствуют. Отмечаются боли, иногда настолько сильные, что пострадавшие стонут, не могут найти удобного положения, при котором уменьшилась бы их интенсивность. Пострадавшие отмечают чувство распирания в поврежденной конечности.

Местные изменения поврежденных участков тела сопровождается резким снижением или выпадением всех видов чувствительности (болевой, тактильной, температурной), выраженность которых зависит от силы и продолжительности сдавления и его локализации.

Интоксикация проявляется недомоганием, вялостью, заторможенностью, тошнотой, повторной рвотой, сухостью во рту, повышением температуры тела до 38°С и выше. Эти явления связаны в основном с поступлением в кровь продуктов нарушенного обмена веществ, распада поврежденных тканей.

Основным инициирующим событием в развитии СДС является сдавление крупных магистральных кровеносных сосудов и происходящее в результате этого нарушение кровообращения, которое обычно длится от 5-10 мин до нескольких часов.

В развитии СДС наибольшее значение имеют следующие факторы:

338

сильное болевое раздражение, вызывающее нарушение соотношения процессов возбуждения и торможения в центральной нервной системе;

поступление в кровь токсических веществ, обусловленное всасыванием продуктов распада из поврежденных тканей (преимущественно мышц).

Механизм развития повреждения при СДС развивается следующим образом:

1.В результате сдавления возникает нарушение кровоснабжения и кислородное голодание сегмента конечности или конечности целиком в комбинации с венозным застоем, что приводит к омертвению мягких тканей.

2.Одновременно подвергаются травматизации и сдавлению крупные нервные стволы, что обуславливает развитие патологических нервнорефлекторных реакций.

3.Происходит механическое разрушение мягких тканей (преимущественно мышечной ткани) с освобождением большого количества токсических продуктов метаболизма. К кислородной недостаточности мягких тканей и накоплению в крови токсических продуктов присоединяется нарушение артериального кровоснабжения и венозный застой.

4.Возникает травматический шок, который приобретает своеобразное течение вследствие развития тяжелой интоксикации с развитием почечной недостаточности.

5.После освобождения пострадавшего от сдавления в кровь начинают поступать токсические продукты и, прежде всего белок мышечной ткани - миоглобин, что нарушает фильтрационную способность почек.

6.Плазма крови выходит за пределы кровеносного русла и пропитывает мягкие ткани. В результате массивного отека поврежденных конечностей, происходит уменьшение общего объема циркулирующей в организме крови,

7.Развивается острая почечная недостаточность.

16.2. Классификация СДС по степени тяжести

Все формы протекания СДС по степени тяжести подразделяется на 4 группы.

Легкая - возникает в тех случаях, когда длительность сдавления сегментов конечности не превышает 4 часов.

Жалобы на боли в сдавленной конечности (части тела) больше по линии сдавления, жажду, сонливость. Кожные покровы бледные, влажные. Артериальное давление в пределах 110/60 мм.рт.ст., пульс до 90 в минуту. При освобождении у пострадавшего ощущение «ползания мурашек», усиление болей. На коже конечности видна демаркационная линия, которая проходит по границе неповрежденной части конечности и участка, подвергшегося сдавлению. Демаркационная линия сглаживается в течение 15-20 минут, ниже места сдавления - кровоподтеки.

339

Симптомы шока мало выражены. Все пострадавшие с этой формой тяжести течения СДС выздоравливают.

Средняя – появляется после сдавления всей конечности в течение 6 часов. В большинстве случаев выраженных расстройств кровообращения нет, функция почек страдает незначительно.

Жалобы на боли в сдавленной конечности (части тела) больше по линии сдавления, жажду, сонливость, иногда тошноту. Кожный покров бледный, влажный. Артериальное давление в пределах 100/60 мм.рт.ст., пульс до 100 в минуту.

При освобождении - ощущение «ползания мурашек», усиление болей. Местно – по линии демаркации и ниже места сдавления кровоподтеки, пузыри наполненные соломенно-желтого цвета жидкостью. Артериальное давление снижается умеренно и редко, хотя признаки нарушения кровообращения в поврежденном участке конечности отчетливо выражены. Большинство пострадавших после пребывания в стационаре в течение 2—21/2 мес. выздоравливают. Летальность не превышает 30 %.

Тяжелая форма - возникает вследствие сдавления всей конечности, чаще бедра и голени, в течение 7-8 часов. Отчетливо проявляются симптоматика почечной недостаточности и расстройства кровообращения.

Пострадавший предъявляет жалобы на боли в сдавленной конечности (части тела), жажду, сонливость.

Сознание спутанное, объективно оценить свое состояние не может. Кожный покров сухой, синюшно - бледный.

Признаки выраженного обезвоживания (складки кожи обвисают, черты лица заострены).

Артериальное давление в пределах 90/40 мм.рт.ст, пульс до 120 в минуту. При освобождении конечности из-под завала в ней, в большинстве случаев, отмечается усиление болей. Иногда боли отсутствуют, но появляются

спустя 1,5- 2 часа.

Местно – линия демаркации резко выражена с отпечатком сдавливающего предмета, покрыта пузырями, наполненными кровянистым содержимым, иногда мутным, ниже места сдавления кровоподтеки с пузырями, наполненными кровянистым содержимым (рис.16.1).

Рис. 16.1. Общий вид конечности при тяжелой форме СДС.

340