Туманов. Экстренная медицина

18. ОСНОВЫ РОДОВСПОМОЖЕНИЯ В УСЛОВИЯХ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЙ

18.1. Предвестники родов

О готовности к родам свидетельствуют следующие признаки («предвестники родов»), которые появляются, в основном, за 7—10 дней до начала родов.

Убеременной отмечается "опущение живота". Это происходит из-за того, что в последние дни беременности происходит растяжение нижнего сегмента матки и вставление головки во входе малого таза. Этот признак наблюдается за 2—3 недели до родов.

Из-за произошедшего перемещения центра тяжести тела беременной кпереди, ее плечи и голова отводятся назад ("гордая поступь").

Вследствие «опущения живота» беременной становится легче дышать. Пупок сглаживается или, наоборот, выпячивается.

За несколько дней до родов появляются необычные для последних месяцев беременности ощущения, повышенная возбудимость или, наоборот, состояние апатии, "приливы" к голове.

За 2—3 дня до родов беременная теряет в весе 1—2 кг, учащается мочеиспускание, так как организм женщины готовится к предстоящим родам и изгоняет лишнюю жидкость.

Появляются ложные схватки. В области крестца и нижней части живота появляются нерегулярные ощущения сначала тянущего, затем схваткообразного характера. Ложные схватки не приводят к раскрытию шейки матки. В норме ложные схватки продолжаются не более 6-8 часов.

Из половых путей у беременной начинает выделяться густая тягучая слизь (отхождение слизистой пробки из цервикального канала в связи с приоткрытием наружного зева матки). Нередко в отходящей слизи есть незначительные кровянистые выделения, которые появляются из-за неглубоких надрывов краев зева.

Отмечается понижение двигательной активности плода.

Роды — физиологический процесс изгнания из матки плода, околоплодных вод и последа (плаценты, плодных оболочек, пуповины) после достижения плодом жизнеспособности.

В норме физиологические роды у первородящих могут длиться от 12 до 20 часов.

Уповторнородящих продолжительность родов короче и может составлять от 8 до 10 часов.

Последующие роды, как правило скоротечные, и могут протекать в течении 2-3 часов.

В клиническом течении родов выделяют три периода: I период — раскрытие шейки матки.

II период — изгнание плода. III период— последовый.

371

18.2. Первый период родов - период раскрытия шейки матки. Начинается с появления регулярных непроизвольных сокращений гладкой мускулатуры матки (схваток) и заканчивается полным раскрытием наружного зева шейки матки. Истинными схватками роженица управлять не может.

У первородящих продолжительность первого периода родов составляет 10 - 11 ч, у повторнородящих - 7 - 9 ч, а также скоротечные роды, продолжающиеся 2-3 ч.

Вначале схватки короткие, по 20 секунд, слабые и редкие, отмечаются с интервалом в 15 - 20 мин. В дальнейшем их продолжительность увеличивается, усиливаются также их сила и частота. Промежуток между двумя смежными схватками называется паузой.

Длительность схваток в первом периоде родов по мере их прогрессирования увеличивается с 60 до 100 секунд. Интервал между схватками по мере прогрессирования родов уменьшается, составляя 60 секунд.

Внорме происходит 4-4,5 схватки за 10 мин.

Вконце первого периода родов происходит полное раскрытие (на 10 см) шейки матки. После полного раскрытия шейки матки может произойти отхождение околоплодных вод.

Алгоритм действий спасателей по ведению первого периода родов

выяснить: первые или повторные роды; связаться с ближайшим медицинским учреждением для

рассмотрения возможности доставки медицинского работника «на себя» и необходимого консультирования;

при отсутствии возможности эвакуации и пригласить врача, следует успокоить женщину, разместить ее отдельно от окружающих;

подготовить имеющиеся антисептические растворы (спирт, раствор йода, фурациллина), лекарственные средства, стерильные (при их отсутствии нестерильные) перчатки, перевязочный материал, чистое белье, чистые полотенца, мыло, ткань, клеенку или полиэтилен, прокипятить воду (10-20 литров) и создать постоянно имеющийся запас теплой кипяченой воды;

начать подготовку средств для первичного туалета новорожденного: марлевые тампоны (не менее 4 шт.), ватные шарики, спирт или спиртовой раствор йода, стерильные салфетки или бинты, чистую теплую ткань, раствор альбуцида с пипеткой, подготовить к кипячению резиновую грушу или трубку, ножницы.

снять с женщины тесную одежду, стесняющие детали (ремни, платки и т.д.);

сбрить волосы с лобка женщины; предложить женщине помочиться, опорожнить прямую кишку;

при отсутствии самостоятельного стула поставить очистительную

клизму;

372

обмыть наружные половые органы и область ануса 0,5% раствором перманганата калия, фурациллина, 20% раствора спирта, при их отсутствии – теплой мыльной водой. Обмывание следует повторять каждые 6 часов и после актов дефекации;

постелить на кровать или пол клеенку (при ее отсутствии - полиэтилен), поверх – чистую простыню, полотенца, кусок ткани;

уложить женщину, подложив под голову и плечи подушки, одежду или свернутое одеяло;

проводить постоянный контроль общего состояния роженицы, показателей АД, ЧСС, характера родовой деятельности.

В первом периоде родов женщина может занимать любое удобное ей положение (на боку, спине) и даже ненадолго вставать и ходить (рис.18.1).

Рис. 18.1. Рекомендуемое положение роженицы при нахождении стоя в первом периоде родов.

Нельзя разрешать роженице сидеть, так как это мешает процессу раскрытия шейки матки.

Для снятия боли и неприятных ощущений в первом периоде родов между схватками можно рекомендовать роженице делать некоторые легко выполнимые приемы (рис.18.2).

Первый прием самообезболивания родов. Поглаживание нижней части живота, руки

– у средней линии живота

Второй прием самообезболивания родов Поглаживание нижней части живота, руки скользят от средней линии живота кзади

373

Третий прием самообезболивания родов Прижатие большими пальцами рук костей таза

Четвертый прием самообезболивания родов Придавливание кулаками крестцовоягодичной области

Рис. 18.2. Способы самопомощи роженицы во время первого периода родов

17.3. Второй период родов - изгнание плода (потужной), начинается с полного раскрытия шейки матки и заканчивается рождением плода (при родах двойней – последнего плода). Период изгнания начинается с появления потуг и продолжается у первородящих от 1 до 2 часов, а у повторнородящих может иметь длиться от 5 - 10 минут до 1 часа. Максимальная продолжительность при первых родах составляет 4 часа, при повторных – 2 часа.

После излития околоплодных вод схватки ненадолго прекращаются либо становятся менее интенсивными.

Объем полости матки значительно уменьшается, стенки матки приходят в тесное соприкосновение с плодом; схватки усиливаются. Схватки вновь усиливаются и способствуют продвижению плода по родовому каналу, которое началось во время периода раскрытия. Предлежащая часть плода приближается к тазовому дну и оказывает на него все возрастающее давление, в ответ на которое появляются потуги.

Потуга отличается от схватки тем, что к непроизвольному сокращению мышц матки присоединяется рефлекторное сокращение мускулатуры брюшного пресса, диафрагмы, тазового дна.

Врезультате развивающихся потуг внутриматочное давление повышается еще сильнее, чем в периоде раскрытия; их сила направлена на изгнание плода из матки. Рефлекторно возникающие при этом сокращения брюшного пресса усиливают позывы роженицы на потуги, которые повторяются все чаще и чаще, через каждые 5 - 3 минут.

Врезультате повышения внутриматочного давления плод совершает ряд сложных движений, приближается предлежащей частью к тазовому дну и оказывает на него все возрастающее давление.

Механизм родов в периоде изгнания заключается в следующем. Вначале прорезывается затылочная область головки, потом темя, а затем происходит разгибание головки и рождается личико. Родившаяся головка в подавляющем большинстве случаев бывает обращена личиком назад. Затем личико ребенка поворачивается к правому или левому бедру матери (рис.18.3).

374

Рис. 18.3. Период изгнания:

a - врезывание головки; б - прорезывание головки; в - прорезывание головки закончилось, ее рождение; г - наружный поворот головки при первой позиции; д- образование точки фиксации на переднем плечике; е - рождение заднего плечика

Одновременно с наружным поворотом головки происходит внутренний поворот плечиков, затем рождаются переднее плечико (расположенное у лонного сочленения) и - заднее плечико (расположенное у крестца).

Дальнейшее рождение туловища и ножек ребенка происходит без затруднений.

375

Никоим образом нельзя вмешиваться в естественное продвижение ребенка по родовым путям! Любое сопротивление этому процессу может принести ребенку непоправимый вред.

18.3.1. Алгоритм действий спасателей по ведению второго периода родов.

при появлении потуг категорически запретить женщине вставать; подготовить средства для первичного туалета новорожденного,

собранные еще во время первого периода родов, прокипятить резиновую грушу или трубку, ножницы или нож, подготовить чистые пеленки;

проинструктировать женщину по системе дыхания для предотвращения преждевременных потуг. Для этого сделать полный глубокий вдох и задержать дыхание, как бы проглотив воздух. При этом роженица, плавно усиливая давление на низ, должна напрячь мышцы живота, оставив полностью расслабленными мышцы бедер, ягодиц и лица. После того, как дыхания не хватает, надо плавно, никоим случаем не «рывком» выдохнуть воздух. После этого сразу, без расслабления и отдыха, сделать вдох и тужиться. За время полной потуги повторить эти действия трижды;

положить роженицу на кровать или на пол в положении на спине, держась руками за края кровати, с разведенными ногами, согнутыми в коленных и тазобедренных суставах, под таз подложить подушку, валик из одежды, одеяло, чистую простыню. Ногами женщина должна упереться в кровать или надежно фиксированные твердые предметы.

наружные половые органы и внутреннюю поверхность роженицы бедер обмыть теплой водой с мылом либо обтереть ватой, смоченной 5% спиртовым раствором йода или водкой.

заднепроходное отверстие роженицы прикрыть кусочком чистой ткани.

вымыть руки с мылом, надеть стерильные медицинские перчатки, при их отсутствии – нестерильные, омыть их спиртом либо другим дезинфицирующим раствором.

при отсутствии перчаток тщательно вымыть руки до локтей с мылом и щеткой, а затем обтереть руки 5% спиртовым раствором йода, этиловым спиртом или водкой.

с момента прорезывания головки встать справа от женщины ладонь правой руки с разведенными 1 и 2 пальцами уложить на

промежность роженицы, удерживать руку в данном положении до рождения головки ребенка;

левую руку разместить так, чтобы область запястья была обращена к лону женщины, а концевые фаланги пальцев располагались на затылке плода, постоянно удерживая головку;

после рождения затылочка ребенка и подзатылочной ямки запретить женщине тужиться. Она должна дышать «собачкой» - глубоко через рот.

376

после рождения головки плода исключить обвитие пуповины вокруг шейки. Если видна петля пуповины, ее следует снять через головку, при невозможности сделать это, быстро перевязать пуповину в двух местах кусочками бинта или ткани и рассечь между ними с последующим извлечением туловища ребенка;

если петель пуповины на шее ребенка нет, предложить женщине потужиться. При этом продолжать придерживать головку ребенка;

затем обеими руками обхватить головку плода и вывести переднее плечико (рис.18.4);

Рис. 18.4. Основные моменты приема родов при рождении плечиков: обеими руками обхватывают головку плода и выводят переднее плечико.

обеими руками обхватывают головку плода и выводят переднее плечико;

правой рукой «свести» промежность с заднего плечика, левой рукой придерживать головку плода, что способствует рождению заднего плечика

(рис.18.5);

Рис. 18.5. Основные моменты приема родов при рождении заднего плечика: правой рукой «сводят» промежность с заднего плечика, левой рукой придерживают головку плода, что способствует рождению заднего плечика.

377

- после рождения плечиков следует подвести указательные пальцы подмышки плода, охватив грудную клетку в кольцо и направить вверх. При этом происходит рождение остальных частей тела ребенка.

После того как новорожденный полностью покинет родовые пути, его кладут на бок между ногами матери. Необходимо следить за тем, чтобы ребенок лежал на одном уровне или несколько ниже того уровня, на котором располагается роженица. Это необходимо сделать для того, чтобы избежать перетекания части крови только что родившегося ребенка через пуповину в плаценту, что может привести его к частичному обескровливанию.

Надо сразу же убедиться, что рот новорожденного не забит слизью. Если рот младенца заполнены слизью, то ее необходимо отсосать из ротовой полости и верхней части глотки небольшой резиновой грушей, либо ртом через мягкую трубку.

Нельзя отсасывать содержимое из носовых ходов, так как это может вызвать рефлекторный вдох и аспирацию содержимого ротовой полости!

Когда ребенок начнет дышать, приступают к перевязке пуповины

(рис.18.6).

а б

Рис. 18.6. Этапы обработки пуповины у новорожденного а. – перевязка, б – перерезка.

Для перевязки пуповины необходимо:

обработать пуповину этиловым спиртом или водкой.

перевязать пуповину кусочками бинта, веревки или трикотажа (нитками нельзя!) на расстоянии 5-7 см от пупка и на расстоянии 20 см

пересечь пуповину между двумя завязками ножницами или ножом; на расстоянии 10 см от пупка сделать еще одну завязку пуповины; повторно обработать пуповину в местах перевязки и перерезки

антисептическими растворами;

конец пуповины у ребенка обработать и обвязать стерильным бинтом или кусочком ткани;

каждый глаз ребенка протереть отдельным сухим тампоном снаружи кнутри;

378

оттянуть нижнее веко левого глаза и капнуть 2 капли 30% раствора сульфацила натрия (альбуцида), повторить действие с правым глазом.

На флаконе с альбуцидом должна быть этикетка с четкой надписью: «Глазные капли» и дата их приготовления (срок хранения не более 48 ч). Закапывают по 1 капле раствора поочередно на оттянутое нижнее веко. Затем веки смыкают и осторожно протирают оба глаза.

Через 2 часа повторно закапывают в конъюнктивальный мешок обоих глаз по 1 капле 20% раствора сульфацила натрия;

завернуть новорожденного в чистую теплую ткань и приложить к груди матери.

Далее мать может все время держать новорожденного у своей груди, что дает ей возможность наблюдать за ребенком и прикасаться к нему. В течение уже первых 15 - 30 минут после рождения большинство новорожденных начинает активно искать сосок материнской груди.

Сосательный рефлекс у новорожденного развит хорошо, раздражение соска молочной железы вызывает сокращение матки и ускоряет отделение плаценты и рождение последа.

Некоторые новорожденные бодрствуют у груди первые пару часов после кормления, другие же сразу засыпают, и готовы к кормлению только проснувшись.

Обмывать новорожденного вне стационара не следует, также не надо удалять с поверхности его тела первородную смазку, так как она обладает противоинфекционным эффектом.

Если поверхность тела ребенка сильно загрязнена кровью и меконием (первородным калом), то ребенка можно искупать через 2—6 ч при условии нормальной температуры тела.

На протяжении всего второго периода и далее продолжать постоянный контроль общего состояния роженицы, показателей АД, ЧСС.

18.4. Порядок пеленания новорожденного.

1)Подогните верхний край хлопковой пелѐнки примерно на 20 см. Положите ребѐнка на пелѐнку, его плечи должны находиться на уровне сгиба пелѐнки.

2)Заведите одну ручку под сгиб,

3)Заверните край пелѐнки поперѐк туловища и подверните его под ножки младенца,

4)Поместите другую ручку в складку,

5)Заверните второй край пелѐнки, оберните туловище малыша и тоже подверните его под ножки,

6)Подверните вниз нижний край пелѐнки (рис.18.7).

379

Рис. 18.7. Способы пеленания новорожденного.

Роды в тазовом предлежании плода (когда предлежащей частью являются ягодицы или ножки) встречаются в 3—5% случаев.

При истинном ягодичном предлежании проводят пособие, которое помогает сохранить правильное членорасположение плода и обеспечить физиологическое течение периода изгнания. Пособие обеспечивает благоприятный результат только при хорошей родовой деятельности. Оказание пособия начинают с момента прорезывания ягодиц.

Принимающий роды располагает свои руки так, что большие пальцы охватывают бедра плода и прижимают их к туловищу, не давая разогнуться.

Остальные пальцы акушера располагаются на крестце плода (рис. 18.8).

380