1 В тех случаях, когда после операции предполагают наложение глухой гипсовой повязки, кожные покровы ушивают кетгутом.

Кровоснабжение происходит за счет плечевой артерии и ее ветвей. Иннервация разгибателей осуществляется лучевым, а сгибателей предплечья - мышечнокожным нервом.

Переломы проксимального конца плечевой кости

КОД ПО МКБ-10

S42.2. Перелом верхнего конца плечевой кости.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

В практике травматолога переломы проксимального конца плечевой кости встречаются довольно часто и составляют 5-7% всех переломов скелета и почти половину переломов плечевой кости. 80% и более пострадавших составляют пациенты старше 60 лет.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В отечественной классификации различают следующие виды переломов проксимального конца плечевой кости (рис. 13-9): надбугорковые, или внутрисуставные, переломы головки плеча; переломы анатомической шейки; подбугорковые, или внесуставные чрезбугорковые, переломы; изолированные переломы большого и малого бугорков; переломы хирургической шейки.

Рис. 13-9. Переломы проксимального кольца плечевой кости (схема): 1 - надбугорковый (вну-

трисуставной) перелом головки плеча; 2 - перелом анатомической шейки; 3 - подбугорковый

(внесуставной) перелом; 4 - изолированные переломы большого и малого бугорков; 5 - пере-

лом хирургической шейки.

НАДБУГОРКОВЫЕ ПЕРЕЛОМЫ. ПЕРЕЛОМЫ ГОЛОВКИ И АНАТОМИЧЕСКОЙ ШЕЙКИ ПЛЕЧА

Эпидемиология

Внутрисуставные переломы проксимального конца плечевой кости встречают редко (до 0,1%).

Этиология, механизм травмы

Механизм травмы прямой - удар по наружной поверхности плечевого сустава, но может быть и косвенным - при падении на локтевой сустав отведенной руки. Головка плеча сминается, а чаще раскалывается на несколько фрагментов. Иногда разрушению подвергается весь проксимальный эпиметафиз.

Клиническая картина

Пострадавших беспокоят боль и нарушение функций в плечевом суставе.

Диагностика

Анамнез

В анамнезе - указание на соответствующую травму.

Осмотр и физикальное исследование

Плечевой сустав увеличен в размерах из-за отека и гемартроза. Контуры его сглажены. Активные движения резко ограничены, особенно в сторону отведения. Пассивные движения возможны, но болезненны. Надавливание на головку плечевой кости вызывает боль. Положительный симптом осевой нагрузки - давление на локтевой сустав снизу вверх вызывает боль в плечевом сочленении. Отличительным признаком надбугорковых переломов служит абсолютная невозможность активного отведения плеча (даже после анестезии), поскольку исчезает опора о суставную поверхность лопатки.

Лабораторные и инструментальные исследования

Подтверждает диагноз рентгенография плечевого сустава, выполненная в двух проекциях: прямой и аксиальной. Без аксиальной проекции невозможно точно определить наличие перелома и характер смещения отломков.

Лечение

Показания к госпитализации

В амбулаторных условиях допустимо лечение больных с вколоченными переломами анатомической шейки и головки плеча. При более сложных повреждениях больных направляют в стационар.

Первая медицинская помощь

Перед транспортировкой пострадавшего в стационар вводят обезболивающие средства и накладывают транспортную иммобилизацию.

Консервативное лечение

Начинают лечение вколоченных переломов с пункции плечевого сустава и введения в его полость 20 мл 1% раствора прокаина (новокаина^♠). Конечность иммобилизуют гипсовой лонгетой по Турнеру - от здорового надплечья до головок пястных костей. Рука согнута в локтевом суставе, несколько отклонена кпереди и отведена на 40-50?. В подмышечную впадину помещают клиновидную подушку, заполняющую пространство. Внутрь назначают метамизол натрия (анальгин^♠). Также показаны УВЧ на область перелома с 3-го дня и ЛФК для кисти.

На 7-10-й день гипсовую повязку превращают в съемную, начинают активные движения в лучезапястном и локтевом суставах, пассивные - в плечевом. После гимнастики и физиотерапевтических процедур (электрофорез прокаина, в дальнейшем - препаратов кальция и фосфора, аппликации озокерита и т.д.) лонгету надевают вновь (снимают окончательно через 3 нед). Руку подвешивают на косынке и продолжают восстановительное лечение.

При переломах без смещения, если они даже многооскольчатые, проводят пункцию сустава, устраняют гемартроз и вводят 20 мл 1% раствора прокаина. Конечности придают положение с отведением плеча до угла 45-50?, передней девиацией от фронтальной оси туловища на 30? и фиксируют гипсовой торакобрахиальной повязкой или отводящей шиной ЦИТО.

При переломах со смещением отломков необходимо выполнить репозицию под местной анестезией или, что лучше, под общим обезболиванием. Суть сопоставления состоит в тракции по длине в функционально выгодном положении с ручным моделированием отломков головки плеча. После манипуляции конечность фиксируют гипсовой торакобрахиальной повязкой или отводящей шиной.

При оскольчатых переломах с небольшим смещением отломков или при неудавшейся попытке закрытой ручной репозиции следует применить метод скелетного вытяжения за локтевой отросток на шине ЦИТО.

Срок постоянной иммобилизации при переломах со смещением отломков составляет 6-8 нед, съемной - 2-3 нед.

Хирургическое лечение

При внутрисуставных переломах проксимального конца плечевой кости показано в следующих случаях:

- повреждение сосудисто-нервного пучка;

- открытый перелом, оскольчатый перелом/переломовывих;

- интерпозиция мягких тканей между отломками (наиболее часто это бывает сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча);

- крупнооскольчатый перелом со смещением отломков, когда возможно восстановление анатомической формы костей;

- безуспешность закрытой репозиции.

Операция заключается в открытой репозиции и фиксации отломков одним из способов: длинными шурупами или металлическими спицами, проведенными перекрестно. При переломах по линии анатомической шейки плеча головку можно фиксировать трансоссальными швами или же балкой Климова.

После вмешательства конечность фиксируют гипсовой торакобрахиальной повязкой на 6 нед.

Приблизительный срок нетрудоспособности

Трудоспособность восстанавливается через 8-10 нед.

ПОДБУГОРКОВЫЕ ПЕРЕЛОМЫ. ПЕРЕЛОМЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ШЕЙКИ

Эпидемиология

Такие переломы встречают очень часто, особенно у пациентов пожилого возраста. Они составляют половину всех переломов плечевой кости.

Возникают преимущественно от непрямого насилия, но возможны и при прямом механизме травмы.

Классификация, этиология, механизм травмы

В зависимости от механизма травмы и смещения отломков различают аддукционные и абдукционные переломы.

Аддукционный перелом - результат падения на согнутую и приведенную в локтевом суставе руку. На локтевой сустав приходится основное действие силы. За счет подвижности нижних ребер дистальный конец плеча совершает максимальное приведение. Истинные же ребра (особенно выстоящие V-VII) соединены с грудиной и не столь податливы, что создает точку опоры на границе верхней трети плеча. Возникает рычаг, продолжение нагрузки на длинное плечо которого должно вывихнуть головку плеча кнаружи. Мощный капсулярный аппарат препятствует этому, в результате возникает перелом в слабом месте кости - на уровне хирургической шейки.

Рис. 13-10. Рентгенограммы и

схемы абдукционного (слева)

и аддукционного справа пере-

ломов хирургической шейки

плечевой кости.

Центральный отломок смещается кнаружи и кпереди, ротируется кнаружи за счет механизма травмы и тяги надостной, подостной и малой круглой мышц. Периферический отломок в результате механизма повреждения отклоняется кнаружи и смещается кверху под действием дельтовидной, двуглавой и других мышц, перебрасывающихся через сустав. Между отломками образуется угол, открытый кнутри (рис. 13-10).

Абдукционный перелом возникает при падении на отведенную руку. Казалось бы, при одном уровне перелома и действии одних и тех же мышц смещение отломков при аддукционном и абдукционном переломах должно быть одинаковым. Но механизм травмы вносит свои коррективы. Одновременное действие сил в двух направлениях (рис. 13-10) приводит к тому, что периферический отломок смещается кнутри и своим наружным краем разворачивает центральный в сторону приведения. В результате центральный отломок несколько отклоняется кпереди и книзу. Периферический, располагаясь кнутри от него, образует угол, открытый кнаружи.

Клиническая картина

Жалобы на боль и нарушение функций в плечевом суставе. Пострадавший поддерживает сломанную руку под локоть.

Диагностика

Анамнез

В анамнезе - характерная травма.

Осмотр и физикальное исследование

Внешне плечевой сустав не изменен. При абдукционных переломах со смещением отломков образуется западение на месте углообразной деформации, симулирующее вывих плеча. При пальпации выявляют боль в месте перелома, иногда у худых людей можно прощупать костные отломки.

Активные движения в плечевом суставе крайне ограниченны, пассивные возможны, но резко болезненны. Отмечают положительный симптом осевой нагрузки. Ротационные движения плечевой кости совершаются изолированно от ее головки. Для определения этого хирург ставит пальцы одной своей руки на большой бугорок плеча поврежденной конечности больного, а второй рукой, захватив локтевой сустав, производит легкие ротационные движения. Вращение плеча не передается на головку, а совершается в месте перелома.

Обследуя больных с переломами хирургической шейки плеча, нельзя забывать о подкрыльцовом нерве, ветви которого проходят по задней поверхности плечевой кости в этой зоне. Их повреждения наиболее часто ведут к парезу дельтовидной мышцы и потере кожной чувствительности по наружной поверхности верхней трети плеча, в результате происходит отвисание конечности, перерастяжение мышц и нервных окончаний, вторичный парез, сублюксация головки плеча.

Лабораторные и инструментальные исследования

Для уточнения диагноза и определения характера смещения отломков выполняют рентгенографию в прямой и аксиальной проекциях.

Лечение

Консервативное лечение

Больных с вколоченными переломами хирургической шейки плеча лечат амбулаторно. Такой диагноз может быть выставлен лишь после рентгенографии в двух проекциях. По снимку в прямой проекции судить о смещении трудно, так как отломки, заходя один за другой во фронтальной плоскости, создают иллюзию вколоченного перелома. В аксиальной же проекции будет четко видно смещение отломков по ширине и длине (рис. 13-11).

В гематому места перелома вводят 20-30 мл 1% раствора прокаина, предварительно выяснив, переносит ли его больной. Пациентам пожилого и старческого возраста дозу вводимого вещества следует уменьшить во избежание интоксикации, проявляющейся состоянием опьянения: эйфорией, головокружением, бледностью кожных покровов, шаткостью походки, тошнотой, может быть рвота, снижение АД. В случаях развития интоксикации больному следует подкожно ввести кофеинбензоат натрия^♠: 1-2 мл 10-20% раствора.

После анестезии места перелома конечность иммобилизуют гипсовой лонгетой по Турнеру (от здорового надплечья до головок пястных костей поврежденной руки). В подмышечную впадину помещают валик или клиновидную подушку для придания конечности некоторого отведения. В положении приведения иммобилизовать конечность нельзя из-за угрозы развития тугоподвижности в плечевом суставе. Отведение плеча на 30-50? раскрывает карман Риделя (подмышечный заворот плечевого сустава), предупреждает его спаяние и облитерацию, что служит профилактикой контрактур. Кроме отведения, плечо отклоняют кпереди, примерно на 30?, локтевой сустав сгибают под углом 90?, лучезапястный - разгибают на 30?. Постоянная иммобилизация длится 3-4 нед.

Рис. 13-11. Схемы перелома хирургической шейки плеча в прямой (а) и аксиальной (б) проекциях.

Назначают анальгетики, УВЧ, ЛФК статического типа для иммобилизованной конечности и активные упражнения для кисти. Через 3-4 нед лонгету делают съемной и приступают к лечебной гимнастике для плечевого и локтевого суставов. На область плеча назначают фоно- и электрофорез прокаина, соединений кальция, фосфора, витаминов. Фиксация конечности съемной гипсовой лонгетой длится еще 3 нед. Общий срок иммобилизации составляет 6 нед.

По истечении этого периода приступают к восстановительному лечению: диадинамические токи, аппликация озокерита или парафина, ультразвук, ритмическая гальванизация мышц плеча и надплечья, массаж этих же областей, лазеротерапия, ЛФК и механотерапия для суставов верхней конечности, водолечение (ванны, бассейн с ЛФК в воде), ультрафиолетовое облучение.

Не следует считать, что все физические факторы можно применять одновременно. Рационально назначить одну или две физиопроцедуры в сочетании с лечебной гимнастикой. Пациентам старше 50 лет и имеющим сопутствующие заболевания лечение проводят под контролем АД, электрокардиографии, общего состояния и субъективных ощущений, осуществляемым амбулаторным или семейным врачом.

Трудоспособность восстанавливается через 6-8 нед.

Лечение переломов хирургической шейки плеча со смещением отломков проводят в условиях стационара. Наиболее часто оно бывает консервативным и заключается в закрытой ручной репозиции, выполняемой с соблюдением основных правил травматологии:

- периферический отломок ставят по центральному;

- репозицию производят обратно механизму травмы и смещению отломков.

Обезболивание местное (20-30 мл 1% раствора прокаина в место перелома) или же общее. Положение больного - лежа на спине. Через подмышечную впадину пропускают свернутую простыню, концы которой сводят над здоровым надплечьем. За них один из помощников осуществляет противотягу. Второй помощник захватывает нижнюю треть плеча и предплечья пострадавшего. Хирург производит манипуляции непосредственно в зоне перелома и координирует действия всей бригады, участвующей в репозиции. Первый этап - тракция по оси конечности (без рывков и грубых усилий) в течение 5-10 мин до расслабления мышц. Дальнейшие этапы зависят от вида перелома. Так как переломы хирургической шейки делят на абдукционные и аддукционные и смещения отломков при них бывают различными, следуют помнить, что направления перемещения репонируемых отломков также будут различными (рис. 13-12).

• Так, при абдукционном переломе сопоставления отломков достигают тракцией конечности по оси кпереди и последующим приведением сегмента, расположенного ниже перелома. Хирург большими пальцами снаружи упирается в центральный отломок, а остальными охватывает верхнюю часть периферического отломка и смещает его кнаружи. В подмышечную впадину помещают бобовидный валик. Конечность фиксируют гипсовой лонгетой по Турнеру.

• При аддукционном переломе после тракции по оси конечность отводят кнаружи, кпереди и ротируют кнаружи. Ослабляют тягу по оси, после склинения отломков плечо осторожно ротируют кнутри. Конечность устанавливают в положении отведения плеча кнаружи и кпереди, соответственно на 70? и 30?, сгибают в локтевом суставе на 90-100?, предплечье находится в среднем

Рис. 13-12. Схема репозиции абдукционного (а) и аддукционного (б) переломов хирургической

шейки плеча.

положении между супинацией и пронацией, лучезапястный сустав отведен на 30? тыльного разгибания. Фиксацию осуществляют гипсовой торакобрахиальной повязкой или отводящей шиной. Положительный результат репозиции обязательно должен быть подтвержден рентгенограммой.

Срок иммобилизации при переломах хирургической шейки плеча после ручной репозиции составляет 6-8 нед, из них в течение 5-6 нед гипсовая повязка должна быть постоянной, затем 1-2 нед - съемной.

Трудоспособность восстанавливается через 7-10 нед.

В тех случаях, когда отломки имеют косую линию излома и после сопоставления легко смещаются, раньше использовали метод скелетного вытяжения за локтевой отросток на шине ЦИТО. В настоящее время метод практически не востребован из-за громоздкости сооружения, невозможности применения у пожилых людей и наличия более радикальных и доступных вмешательств. Иногда же им пользуются как щадящим методом этапной репозиции.

У пожилых больных в стационарных условиях применяют функциональный метод лечения по Древинг-Гориневской, которому обучают пациента в течение 3-5 дней, затем занятия продолжают амбулаторно. Метод рассчитан на саморегулирование отломков за счет расслабления мышц под действием массы конечности и ранних движений.

Хирургическое лечение

Оперативное лечение переломов хирургической шейки плеча заключается в открытой репозиции и фиксации отломков одним из многочисленных способов, часть которых представлена на рис. 13-13.

Оригинальный фиксатор с термомеханической памятью предложили ученые Сибирского физико-технического института имени В.Д. Кузнецова и Новокузнецкого института усовершенствования врачей. Изготавливают фиксатор из специальных сплавов в виде изогнутых конструкций, которые не только удерживают отломки, но и сближают их. В отломках насверливают отверстия. Затем, охладив фиксатор хлорэтилом, придают его частям форму, удобную для внедрения в подготовленные отверстия. Нагревшись в тканях до 37 ?С, металл принимает свою первоначальную форму, скрепляя и компенсируя отломки. Остеосинтез бывает настолько стабильным, что позволяет обходиться без внешней иммобилизации.

Рис. 13-13. Остеосинтез при

переломах хирургической шейки

плеча с помощью пластинки

Каплана (а), балки Климова (б),

шурупа (в), спиц (г), штифта (д).

В остальных случаях после операции накладывают гипсовую торакобрахиальную повязку. Следует оговориться, что гипсовая повязка приемлема у молодых людей. Поскольку переломы хирургической шейки плеча встречают чаще у пациентов старшего возраста, то методом фиксации у них становится повязка-змейка и клиновидная подушка в подмышечной впадине.

Сроки иммобилизации и восстановления трудоспособности такие же, как при переломах со смещением отломков. Металлические фиксаторы удаляют через 3-4 мес после операции, предварительно убедившись, что произошло сращение отломков.

Чрескостный остеосинтез по Илизарову и аппаратами внешней фиксации других авторов не нашел широкого распространения для лечения больных с переломами хирургической шейки плеча.

ИЗОЛИРОВАННЫЕ ПЕРЕЛОМЫ БУГОРКОВ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

Этиология, механизм травмы

Изолированные переломы бугорков плечевой кости в большинстве своем возникают при непрямом механизме травмы, частой разновидностью которых бывают отрывные переломы. Последние почти всегда происходят со смещением отломков.

Клиническая картина

Больные жалуются на боль в месте перелома и ограничение движений в плечевом суставе.

Диагностика

Осмотр и физикальное исследование

Проксимальный отдел плеча отечен, иногда видны кровоподтек и другие признаки насилия. При пальпации выявляют резкую болезненность в проекции бугорков. Активные движения в плечевом суставе ограниченные - затруднены ротация и отведение, пассивные движения возможны, но болезненны.

Лабораторные и инструментальные исследования

Окончательный диагноз ставят после обязательной рентгенографии, так как переломы бугорков в некоторых случаях не диагностируют, относя их к ушибам плеча.

Лечение

Консервативное лечение

При переломах без смещения, после прокаиновой блокады (10 мл 1% раствора) накладывают гипсовую повязку Дезо с клиновидной подушкой в подмышечной впадине, создающей отведение не менее 30? на 3 нед. После устранения иммобилизации назначают курс восстановительного лечения.

При переломах со смещением отломки сопоставляют и накладывают отводящую шину или гипсовую торакобрахиальную повязку. Плечо отводят на 90?, смещают кпереди на 30?. Остальным сегментам руки придают функционально выгодное положение. Иммобилизация продолжается 6 нед, затем назначают реабилитационное лечение.

Хирургическое лечение

Отрыв большого бугорка со смещением его под акромион - показание к оперативному лечению. Производят открытый остеосинтез металлическим шурупом, спицами Киршнера или трансоссальными швами хромированным кетгутом. После операции обязательна иммобилизация. Дальнейшая тактика и сроки такие же, как и при консервативном лечении.

Приблизительный срок нетрудоспособности

После перелома без смещения заниматься трудовой деятельностью разрешают через 6-8 нед. При переломах со смещением трудоспособность восстанавливается через 8-10 нед.

Переломы тела плечевой кости

КОД ПО МКБ-10

S42.3 Перелом тела (диафиза) плечевой кости.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Переломы диафиза плеча составляют от 2,2 до 2,9% всех переломов костей скелета.

ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ

Механизм травмы может быть прямым и косвенным. В первом случае - удар по плечу или плечом о твердый предмет, во втором - падение на кисть или локтевой сустав отведенной руки, чрезмерное ее вращение по оси.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Идентична любому перелому длинной трубчатой кости: боль, нарушение функций.

ДИАГНОСТИКА

Анамнез

В анамнезе - указание на соответствующую травму.

Осмотр и физикальное исследование

Характерны деформация и укорочение конечности, патологическая подвижность, крепитация, снижение звукопроводимости кости, положительный симптом осевой нагрузки.

Травмы плеча могут сопровождаться повреждением нервно-сосудистого пучка, наиболее часто при переломах диафиза плечевой кости страдает лучевой нерв. Поэтому необходимо проверить кожную чувствительность и двигательную функцию в зоне иннервации лучевого, локтевого и срединного нервов.

Лабораторные и инструментальные исследования

Для уточнения формы излома, наличия осколков, степени смещения отломков необходимо выполнить рентгенографию плеча в двух проекциях.

При переломах диафиза плеча в зависимости от уровня повреждения различают три вида типичных смещений отломков.

• Первый тип. Линия излома проходит выше места прикрепления большой грудной мышцы. Вследствие сокращения прикрепляющихся к большому бугорку надостной, подостной и малой круглой мышц центральный отломок занимает положение отведения кнаружи и кпереди и ротирован кнаружи. Периферический отломок приведен кнутри силой большой грудной мышцы, подтянут кверху и под действием двуглавой и трехглавой мышц плеча ротирован кнутри (при разогнутом локтевом суставе) под влиянием физиологического положения конечности - пронации.

• Второй тип. Линия излома проходит ниже прикрепления большой грудной мышцы, но выше дельтовидной (средняя треть плеча). Центральный отломок силой большой грудной мышцы приведен и умеренно ротирован кнутри. Периферический отломок умеренно отведен кнаружи и подтянут кверху за счет сокращения дельтовидной мышцы и всего мышечного футляра плеча.

• Третий тип. Линия излома проходит ниже прикрепления дельтовидной мышцы, которая оказывает максимальное влияние на центральный отломок, отводя его кнаружи и кпереди. Периферический отломок подтянут кверху в результате сокращения мышечного футляра плеча.

ЛЕЧЕНИЕ

Различают консервативный и оперативный способы лечения, для каждого из которых существуют свои показания.

Консервативное лечение

При переломах без смещения отломков лечение заключается в обезболивании места перелома 1% раствором прокаина и наложении гипсовой торакобрахиальной повязки в функционально выгодном положении. С 3-го дня назначают УВЧ, ЛФК для пальцев кисти и лучезапястного сустава. В дальнейшем проводят медикаментозную и физическую терапию, направленную на создание оптимальных условий регенерации. Сроки постоянной иммобилизации составляют 6-8 нед, перемежающей - 2-3 нед. После устранения иммобилизации проводят рентгенологический контроль и приступают к комплексному восстановительному лечению. Трудоспособность восстанавливается через 9-11 нед.

При переломах со смещением отломков существует два способа консервативного лечения: одномоментная репозиция и вытяжение.

Закрытую одномоментную ручную репозицию выполняют в тех случаях, когда линия излома расположена ближе к метафизу, имеет поперечное сечение и есть гарантия, что после сопоставления отломков не произойдет их вторичное смещение. Манипуляцию выполняют под местным или общим обезболиванием с учетом смещения отломков и соблюдением основных законов репозиции. Сопоставленные отломки фиксируют гипсовой торакобрахиальной повязкой, дальнейшая тактика не отличается от лечения больных с переломами плечевой кости без смещения отломков.

Вытяжение показано при косых и винтообразных переломах плечевой кости, когда отломки легко сопоставить, но они также легко и смещаются при прекращении репонирующей силы. Вытяжение может быть скелетным, клеевым и по методу Колдуэлла-Ильина .

• При скелетном вытяжении спицу проводят через локтевой отросток перпендикулярно его длинной оси и закрепляют в скобе. Конечность укладывают на отводящую шину. К скобе привязывают шнур, перебрасывают через блок шины и фиксируют к пружинной или резиновой тяге, создавая усилие натяжения в 3-4 кг. Скелетное вытяжение продолжают 3-4 нед (до образования первичной, мягкой мозоли), затем накладывают гипсовую торакобрахиальную повязку до окончания срока консолидации.

• Клеевое вытяжение используют при невозможности провести спицу по каким-либо причинам.

• Вытяжение по методу Колдуэлла-Ильина имеет те же показания, что и два предыдущих, но оно предпочтительнее у пациентов с повреждениями или заболеваниями грудной клетки, органов дыхания и кровообращения, поскольку не предполагает наложения громоздких отводящих шин и гипсовых торакобрахиальных повязок. Метод следует включить в раздел медицины катастроф как элемент лечения политравм. Накладывают циркулярную гипсовую повязку от плечевого сустава до головок пястных костей с вгипсованными проволочными кольцами в области локтевого отростка и лучевой поверхности запястья. В подмышечную область кладут ватно-марлевый валик, чтобы придать конечности отведение на 30-40?. В основе метода лежит постоянное вытяжение. В вертикальном положении больного вытяжение осуществляется за счет массы повязки, а в горизонтальном - с помощью тяги за кольцо в области локтевого отростка (рис. 13-14).

Рис. 13-14. Лечение переломов плеча

по методу Колдуэлла-Ильина.

Постоянная иммобилизация при переломах тела плечевой кости со смещением отломков длится 8-10 нед, съемная - 4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 12-14 нед.

Хирургическое лечение

Оперативное лечение больных с переломами диафиза плечевой кости показано при повреждении нервно-сосудистого пучка, интерпозиции мягких тканей, открытых, оскольчатых или сегментарных переломах с неуправляемыми отломками. К последним относят костные фрагменты, лишенные точек прикрепления мышц. Заключается в открытой репозиции и фиксации отломков одним из способов: внутрикостным, накостным, сочетанным, внеочаговым (рис. 13-15).

Рассекают мягкие ткани, обнажая место перелома. Гвоздь пробивают в центральный отломок до выхода его под кожей над большим бугорком. Кожу над вышестоящим концом разрезают и гвоздь полностью вбивают в центральный отломок, оставляя 0,5-1 см. Сопоставляют отломки и ретроградно, сверху вниз пробивают гвоздь в периферический отломок.

Штифт может быть внедрен в плечевую кость и с других точек: из дополнительных разрезов в области большого бугорка или из локтевой ямки над локтевым отростком, где кость косо и параллельно продольной оси просверливают до сообщения с костномозговым каналом. Через эти отверстия после репозиции вко

Рис. 13-15. Виды классических способов остеосинтеза плечевой кости: интрамедуллярный с внедрением штифта ретроградно (а); с дистального (б) и проксимального (в) концов кости; остеосинтез пластиной (г); аппаратом внешней фиксации (д); блокируемым штифтом (е).

лачивают металлический гвоздь, который, проходя по костномозговым каналам обоих отломков, плотно скрепляет их.

В последние годы в травматологических стационарах, имеющих соответствующее оборудование, применяют закрытый интрамедуллярный остеосинтез плеча в статическом или динамическом варианте. Стержень в кость можно установить с проксимального или дистального конца.

Если начинают с проксимального конца, делают разрез длиной 2-3 см, обнажая большой бугорок, и несколько медиальнее вскрывают костномозговой канал канюлированным шилом по предварительно введенной спице Киршнера на глубину 6 см. После подготовки канала (промерки и т.д.) стержень фиксируют в направителе, устанавливают целенаправитель и вводят в костномозговой канал с помощью толкателя. Ставят дистальные, а затем проксимальные блокирующие винты (или винт). Отсоединяют стержень от направителя. Устанавливают компрессирующий или слепой винт (рис. 13-16). Иммобилизация не нужна.

Рис. 13-16. Некоторые этапы блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза плеча.

Рентгенограмма больного, оперированного по этой методике.

Накостную фиксацию отломков осуществляют с помощью серкляжей и всевозможных пластинок. Серкляжи приемлемы при косых и винтообразных переломах с направлением линии излома под острым углом и большой площадью контакта отломков. Однако широкого распространения этот метод не имеет из-за создания циркулярных «удавок» и нарушения трофики кости. Пластинки лучше применять при поперечных переломах в местах с ровной поверхностью, позволяющей создать тесный контакт фиксатора и кости.

Техника скрепления отломков пластинкой проста: отломки сопоставляют и закрепляют костодержателями. Перекрывая линию излома, на кость накладывают пластинку, через ее отверстия просверливают каналы в кости, причем обязательно через оба кортикальных слоя. Пластинку привинчивают к кости, костодержатели убирают.

Остеосинтез пластинками не всегда приводил к желаемым результатам, поэтому в начале 1950-х гг. начались поиски по их совершенствованию. В последующие годы были разработаны самокомпрессирующие пластины различной формы, которыми можно фиксировать отломки любого участка кости. Появились малоинвазивные пластины, устанавливаемые из минимальных (длиной несколько сантиметров) разрезов, крепящиеся шурупами из точечных проколов по специальным направителям. Некоторые пластины соединены с динамическими винтами, имеют дополнительную угловую стабильность и полностью вытеснили из обихода травматологов старые пластинки, балки, серкляжи и т.д.

Остеосинтез современными пластинами не требует дополнительной внешней иммобилизации.

И все же при переломах с косой или спиральной длинной линией излома, много оскольчатых и сегментарных переломах диафиза плеча, когда хирург вынужден использовать более 6 шурупов для крепления пластины, угроза операционной травмы и осложнений возрастает. Поэтому следует согласиться с хирургами, полагающими, что применять пластины на плече следует в тех случаях, когда невозможно использовать интрамедуллярный остеосинтез аппаратами внешней фиксации. Спицевые и стержневые аппараты внешней фиксации остаются в числе передовых способов лечения переломов плеча.