Список литературы

1. Вагнер Е.А., Тавровский В.М. Ошибки, опасности и осложнения в легочной хи­ рургии. Пермь, 1977.

2. Колесников И. С.. Вихриев Б. С. Абсцессы легких. Л.; М., 1973.

3. Куприянов П.А Гнойные заболевания плевры и легких. М., 1955.

4. Лукомский Г.И. Неспецифические эмпиемы плевры. М., 1976.

5. Руководство по легочной хирургии / Под ред. КС.Колесникова. М., 1969.

6. Стручков В И. Гнойные заболевания легких и плевры. М., 1967.

Рак легкого Контрольные вопросы:

1. Этиология и эпидемиология рака легкого.

2. Клинико-рентгенологическая и гистологическая классификация рака.

3. Классификация рака легкого по стадиям роста. Пути метастазиро- вания, зависимость от гистологической структуры опухоли и возраста больного.

4. Клиническая картина центрального и периферического рака.

5. Рентгенологические и эндоскопические методы исследования в диагностике рака легкого.

6. Показания и противопоказания к оперативному лечению. Объем операции в зависимости от стадии развития опухоли.

7. Лучевая терапия и химиотерапия рака легкого.

8. Профилактика рака легкого. Причины поздней диагностики. Студент должен знать: этиологию рака легкого; клинико-

рентгенологическую классификацию; пути метастазирования рака легкого, факторы, влияющие на интенсивность и сроки метастазирования; клинико-рентгенологическую картину центрального и периферического рака легко­го; методы диагностики рака легкого; стадии развития опухоли; показания и противопоказания к оперативному лечению, лучевой и химиотерапии.

Студент должен уметь: собирать анамнез заболевания; проводить пальпацию периферических лимфатических узлов; читать типичные обзор­ные рентгенограммы и томограммы больных раком легкого (центральный и периферический рак, ателектаз, ампутация бронха).

Этиология и классификация рака легкого

Рак легкого - злокачественная опухоль из эпителия бронхов, реже из альвеолярного эпителия. Более точное название - бронхоле-гочный рак.

В настоящее время заболеваемость раком легкого значительно увеличилась. Рак легкого отличается от других злокачественных опухолей большими трудностями своевременной диагностики, оби­лием морфологических форм, ранним метастазированием и плохими результатами лечения.

Частота рака легкого объясняется нарастающим загрязнением окружающей среды. В США, Англии, Канаде рак легкого в структу­ре смертности от злокачественных опухолей занимает первое место. В этих странах регистрируется от 40 до 70 случаев смерти от рака легкого на 100000 чел., причем таких темпов роста смертности, как при раке легкого, не отмечается ни при каком другом заболевании. Все чаще раком легкого заболевают молодые люди. Заболеваемость растет как среди мужчин, так и среди женщин, но характерно, что чаще болеют мужчины. Соотношение заболеваемости мужчин и женщин примерно 7:1, в России - 5:1. В некоторых регионах заболе­ваемость раком легкого занимает первое место.

Раком легкого болеют в основном люди, живущие в крупных промышленных центрах, где атмосфера загрязнена пылью, дымом. выхлопными газами автомашин. Установлено, что содержание бензпирена в центре города значительно больше, чем на окраинах и в парках, а в сельской местности его почти нет.

Другая особенность городской жизни заключается в более продолжительном пребывании людей в помещении, где сухой воз­дух без резких колебаний температуры сдерживает саливацию, вы­сушивает бронхиальную слизистую, при этом реснички эпителия обламываются, происходит метаплазия цилиндрического эпителия.

Развитию рака легкого способствует курение табака. Подсчи­тано, что возможность заболеть раком легкого у выкуривающего бо­лее 2 пачек сигарет в день в 25 раз больше, чем у некурящего.

По локализации опухоли рак легкого разделяется на централь­ный и периферический. При локализации опухоли в главном, доле­вом и сегментарном бронхах рак считается центральным, при лока­лизации за пределами сегментарных бронхов - периферическим.

Из клинико-рентгенологических классификаций наибольшее распространение получила классификация А.И.Савицкого:

1. Центральный рак: эндобронхиальный, перибронхиальный, разветвленный.

2. Периферический рак: шаровидный, пневмониеподобный, рак верхушки легкого (рак Пенкоста).

В прогностическом плане и для выбора метода лечения важно учитывать гистологическую структуру опухоли: эпидермоидный (плоскоклеточный) рак с ороговением и без ороговения; аденокар-цинома; низкодифференцированные (мелкоклеточный, полимор-фоклеточный) раки.

Выделяют 4 стадии роста опухоли:

1. Ограниченная, небольших размеров опухоль любой локали­- зации без метастазов и прорастания плевры.

2. Опухоль без прорастания плевры, при наличии единичных метастазов в ближайшие регионарные лимфатические узлы.

3. Опухоль с прорастанием за пределы легкого в перикард, грудную стенку, диафрагму, наличие множественных метастазов в регионарные лимфатические узлы.

4. Опухоль с обширным распространением на окружающие органы, с диссеминацией по плевре, обширными регионарными и отдаленными метастазами.

Наряду с отечественной классификацией существует между­народная классификация по системе TNM.

Метастазирование при раке легкого начинается рано. Лимфо-генные метастазы бывают бронхопульмональные, паратрахеальные, бифуркационные, в область корня другого легкого. За пределами грудной полости типичны метастазы надключичные, предлестнич-ные, подмышечные. Гематогенные метастазы встречаются в порядке следующей частоты: печень, второе легкое, мозг, по плевре, почки, кости, надпочечники. Часто бывает одновременное метастазирова­ние во многие органы. Чем менее дифференцированная опухоль и чем моложе больной, тем раньше и обширнее бывает метастазиро­вание.

Клиника. При центральном раке легкого происходит наруше­ние бронхиальной проходимости и признаки заболевания появляют­ся раньше, чем при периферическом раке.

Кашель рано появляется при росте опухоли в правом бронхе, может быть мучительным, с небольшим количеством мокроты.

Кровохарканье в виде прожилок крови возникает при распаде опухоли, но оно может быть и интенсивным, вплоть до кровотече-

ния. Боли в груди появляются в более поздние сроки, когда опухоль прорастает в плевру.

Стойкое повышение температуры, часто повторяющееся, сле­дует считать одним из самых типичных признаков. Это связано с развитием вторичных пневмоний в ателектазе или вокруг опухоли. Такие признаки, как похудание, анемия, слабость не типичны для рака легкого.

При объективном исследовании выявляются признаки ателек­таза (западание подключичной ямки, сужение межреберий, отстава­ние при дыхании), признаки обструктивной эмфиземы (свистящие хрипы), выпот в плевральной полости, синдром верхней полой вены при метастазах в средостение.

Для опухоли Пенкоста типичны симптомы поражения плече­вого сплетения (боли в надплечье и руке, синдром Горнера, разру­шение I ребра).

Диагностика. Диагноз рака легкого ставится на основании ре­зультатов комплексного обследования - клинического, рентгеноло­гического, данных эндоскопии и лабораторного исследования.

Наиболее полную информацию дает рентгенологическое ис­следование. Флюорография и современное рентгенологическое об­следование позволяют выявить ранние формы.

Центральный рак проявляется гиповентиляцией, обструктив­ной эмфиземой, ателектазами. Очень важна томография - выявляет­ся сужение или ампутация пораженного бронха. Бронхография по­зволяет обнаружить дефекты по контуру бронха или культи бронха. При перибронхиальном росте результаты рентгенологического об­следования могут быть отрицательными. Периферический рак выяв­ляется в виде шаровидного образования с неровным контуром, без включений. Характерны лучистость на томограмме и многоузлова-тость, дорожка к корню. При распаде опухоли образуются толсто­стенные полости. При бронхографии выявляется обрыв бронхов у опухоли. При ангиопульмонографии соответственно локализации опухоли сосудистая сеть выражена слабо, иногда выявляется культя сегментарных артерий.

Бронхологическое обследование трудно переоценить в диаг­ностике бронхолегочных опухолей. При бронхоскопии можно уви­деть саму опухоль, биопсировать материал для гистологического ис­следования, получить промывные воды бронхов, мазки и отпечатки слизистой. При перибронхиальном раке бывают косвенные призна-

ки - ригидность стенки бронхов, сглаженность слизистой, смещение и деформация устья бронхов.

При периферической локализации опухоли возможна транс-стернальная биопсия. Медиастиноскопия показана при подозрении на поражение лимфоузлов средостения.

Приходится проводить дифференциальный диагноз рака лег­кого и хронической пневмонии, пневмосклероза, туберкулеза лег­ких, хронических нагноительных заболеваний, доброкачественных опухолей, паразитарных кист.

Ранняя диагностика рака легкого остается трудной проблемой. Необходимо отметить следующие причины запущенности болезни: недостаточную онкологическую квалификацию врачей, скрытое те­чение болезни, несвоевременное обращение больных за медицин­ской помощью, ошибки врачей-рентгенологов, неполный комплекс диагностических мероприятий, длительность обследования.

Лечение. Следует учитывать стадию роста опухоли, ее гисто­логическую структуру, возраст больного, функциональные возмож­ности аппарата внешнего дыхания.

Оперативное лечение является методом выбора. Типичные операции - пульмонэктомия и лобэктомия. Лобэктомия возможна при периферических раках I и II стадии; при периферическом раке III стадии показана пульмонэктомия. При метастазах в лимфоузлы средостения иногда удается выполнить расширенную пульмонэкто-мию. Онкологическими противопоказаниями к операции при раке легкого являются: метастазы в другие органы, противоположное легкое, выпотной раковый плеврит; метастазы в средостение с син­дромом верхней полой вены, парез возвратного нерва; прорастание опухоли в жизненно важные органы (сердце, магистральные сосуды, грудную клетку на большом протяжении). Операция не показана и при низкодифферешдированных опухолях III стадии.

Лучевая терапия применяется при отказе больного от опера­ции, наличии противопоказаний, при неоперабельных случаях. Лу­чевая терапия получает все большее применение в комплексе с хи­рургическим методом. При этом резектабельность увеличивается примерно на 15%, а пятилетняя выживаемость - на 10%.

Химиотерапия показана в случаях, когда не может быть про­ведено хирургическое или лучевое лечение. В основном это IV ста­дия роста опухоли при гистологической верификации, отсутствие эффекта от лучевого лечения, эксплоративные торакотомии, про-

грессирование заболевания после ранее проведенных радикальных операций.

Прогресс в лечении рака легкого связан с ранней диагности­кой и обоснованным выбором радикального способа лечения. При I—II стадиях наилучшие результаты получены после радикального хирургического лечения. При III-IV стадиях показано комбиниро­ванное лечение в зависимости от гистологической структуры опухо­ли.