4. Зміст теми.

Артеріальна гіпотензія (гіпотонія) і непритомність.

Артеріальна гіпотензія (гіпотонія) - захворювання, що характеризується зниженням артеріального тиску (АТ) нижче 100/60 мм рт. ст. для чоловіків і 95/60мм.рт.ст. для жінок та обумовлене порушенням судинного тонусу.

У сучасній клінічній практиці розрізняють гіпотензії фізіологічні і патологічні. Фізіологічна артеріальна гіпотензія, обумовлена в основному особливостями статури і спадковими факторами, зустрічається нерідко у цілком здорових людей, що виконують звичайну фізичну і розумову роботу, і не супроводжується якими-небудь скаргами і патологічними змінами в організмі. Відома фізіологічна гіпотензія спортсменів. До фізіологічних відносять також артеріальні гіпотензії, які розвиваються в процесі акліматизації та адаптації організму людини в умовах високогір'я, Заполяр'я, субтропічного або тропічного клімату.

Патологічна гіпотензія підрозділяється на первинну і вторинну, в кожній з яких виділяють гострі та хронічні форми. В нестійкій (декомпенсованій) стадії з'являється легко виникаюча непритомність, як результат гіпотонічних кризів. Непритомність характеризується генералізованої м'язовою слабкістю, зниженням постурального тонусу, нездатністю стояти прямо і втратою свідомості. Термін „слабкість” означає недостачу сил з відчуттям, що насувається втрата свідомості. На початку непритомності хворий завжди перебуває у вертикальному положенні, винятком є напад Морганьі-Адамса-Стокса. Зазвичай хворий передчуває що насувається непритомність - виникає відчуття «поганого самопочуття». Потім з'являється відчуття руху або похитування статі і навколишніх предметів, хворий позіхає, виникають темні плями перед очима, послаблюється зір, може бути шум у вухах, нудота, а іноді і блювота. Особа стає блідої або попелястого кольору, дуже часто тіло хворого покривається холодним потом. При повільному розвитку непритомності хворий може запобігти падінню і травмі, а якщо він швидко прийме горизонтальне положення, повної втрати свідомості може не бути.

В основі первинної артеріальної гіпотонії лежать підвищення тонусу парасимпатичного відділу периферійної нервової системи, порушення периферійної нервової регуляції, що веде до стійкого зменшення загального периферійного опору току крові. Компенсаторне збільшення серцевого викиду в цих випадках виявляється недостатнім для нормалізації артеріального тиску. Швидкість кровотоку при первинній хронічній артеріальній гіпотонії зазвичай не змінена. Обсяг циркулюючої крові знаходиться в межах норми або трохи знижений.

Зазначені зрушення обумовлені, швидше за все, виразним зменшенням гормональної активності кори надниркових залоз при незміненій активності їх мозкової речовини. Екскреція з сечею адреналіну достовірно знижена, а дофаміну - підвищена. При ортостатичній гіпотонії (падіння артеріального тиску при різкій зміні положення тіла з горизонтального у вертикальне) виявляється стабільне зниження активності реніну і рівня циркулюючих катехоламінів у плазмі крові. Певне значення в розвитку ортостатичної гіпотонії мають електролітні зрушення (тенденція до підвищення рівня натрію і калію крові при декілька збільшеному виведенні з сечею іонів натрію і зменшеною - іонів калію).

Основне значення у виникненні артеріальної гіпотензії, мабуть, належить тривалому психоемоційному стрессі, в окремих випадках - психічній травмі.

За сучасними уявленнями, первинна гіпотензія є особливою формою неврозу вищих судиннорухомих центрів з порушенням регуляції судинного тонусу. Таким чином, не викликає сумнівів той факт, що в процесі розвитку її провідну роль відіграють порушення центральної і вегетативної нервових систем.

Класифікація артеріальної гіпотензії (АГ)

• Фізіологічна артеріальна гіпотензія

• Індивідуальний варіант норми ( нормальний низький АТ)

• АГ високої тренованості (спортивна АГ)

• АГ адаптивна (компенсаторна, характерна для жителів високогір'я, тропіків, Заполяр'я).

• Патологічна артеріальна гіпотензія.

• Гостра

• Колапс (гостра судинна недостатність, яка виникає внаслідок швидкого падіння судинного тонусу і/або зменшення ОЦК; проявляється різким зниженням артеріального тиску і венозного тиску, ознаками гіпоксії головного мозку і пригнічення життєво важливих функцій організму)

• Шок (гостре тривале зниження систолічного артеріального тиску нижче 90 мм рт.ст., що супроводжується анурією, симптомами порушень периферійного кровообігу і свідомості).

• Ортостатична транзиторна АГ.

• Хронічна первинна АГ

• АГ нейроциркуляторна (з нестійким оборотним перебігом і виражена стійка форма [гіпотонічна хвороба])

• АГ ортостатична ідіопатична (первинна вегетативна недостатність).

• Хронічна вторинна (симптоматична) АГ з ортостатичним синдромом, без ортостатичної синдрому.

Клінічна картина

Скарги хворих різноманітні і численні (млявість, апатія, відчуття різкої слабості і стомлюваності вранці, погіршення пам'яті, знижена працездатність). Часто відзначаються відчуття браку повітря у спокої і виражена задишка при помірному фізичному навантаженні, незначна набряклість або набряки гомілок і ступнів до вечора. У більшості хворих відзначаються дратівливість, емоційна нестійкість, порушення сну (сонливість вдень і безсоння вночі), потенції і лібідо у чоловіків і менструального циклу у жінок. До цього нерідко приєднуються відчуття тяжкості в епігастральній ділянці та гіркоти у роті, зниження апетиту, відрижка повітрям, печія, метеоризм, запори.

На підставі переважання болів в області серця або головних болів розрізняють переважно кардіальну або церебральну форму первинної артеріальної гіпотонії.

На відміну від нападу стенокардії, при гіпотонії тупа, колюча або ниюча біль локалізується в основному в області верхівки серця; вона не зміщається, з'являється зазвичай у спокої або вранці після сну (зрідка виникає при надмірніому фізичному навантаженні). Біль триває протягом декількох годин, не припиняється антіангіальними засобами (нітрогліцерин погіршує стан хворого) і знімається іноді після легких фізичних вправ.

Для багатьох хворих характерна іпохондрична зосередженість на неприємних відчуттях в області серця з тривогою і страхом за своє життя.

Головний біль іноді є єдиною скаргою хворого, виникає зазвичай після сну (особливо денного), фізичної або розумової роботи (іноді на тлі крайньої втоми, неадекватно виконаної роботи, аж до відчуття знемоги). Розвитку її сприяють також різкі коливання атмосферного тиску, надмірний прийом їжі і тривале нерухоме перебування у вертикальному положенні. Тупий, розпираючий або пульсуючий головний біль захоплює частіше лобно-скроневу або лобно-тім'яну область (але може і не мати чіткої локалізації) і триває від декількох годин до 2 діб. У ряді випадків вона протікає по типу мігрені, супроводжуючись нудотою і блювотою, і зникає від застосування холоду, після прогулянки на свіжому повітрі або фізичних вправ.

Не менш характерні періодичні головокружіння з підвищеною чутливістю до яскравого світла, шуму, голосної мови і тактильним роздратуваннями, похитування при ходьбі і непритомні стані (у задушливому приміщенні, при їзді в транспорті).

Відзначаються непостійні болі в суглобах (артралгії) і м'язах (міалгії), тупий або ниючий біль у суглобах і м'язах кінцівок при відсутності будь-яких об'єктивних змін.

При об'єктивному обстеженні у більшості хворих виявляються ті чи інші порушення в периферійних нервових центрах: перезволоження гомілок і ступнів, тремтіння повік і пальців рук, блідість шкіри з легким синюшним забарвленням, стійкий червоний дермографізм і розлади терморегуляції з вираженими добовими коливаннями температури тіла і падінням її вранці нижче 36°С. Артеріальний тиск і пульс дуже мінливі і залежать від положення тіла, часу доби і стану хворого.

Дані лабораторних досліджень не виходять, як правило, за межі норми. Лише у невеликої частини хворих є схильність до помірних анемії і лейкопенії з лімфоцитозом та уповільненням ШОЕ.

Первинна артеріальна гіпотонія відрізняється хвилеподібним перебігом. Патологічний процес загострюється в основному навесні і влітку, а також після гострих інфекційних захворювань.

Діагностика і диференціальна діагностика.

Діагноз ставиться на підставі скарг хворого і клінічних проявів артеріальної гіпотонії.

Первинну і вторинну артеріальну гіпотонію розрізняють (диференціюють) шляхом виключення різних патологічних процесів (перш за все професійних шкідливостей), що ведуть до стійкого зниження артеріального тиску. Так, нормалізація останнього після виявлення і видалення вогнищ хронічної інфекції підтверджує симптоматичний характер артеріальної гіпотонії. При відсутності вказівок на патологічні зміни внутрішніх органів доцільно ретельне обстеження хворого у ендокринолога та психіатра.

Синкопальні стани (непритомність, синкопе) це минуща втрата свідомості внаслідок загальної гіпоперфузії мозку, що характеризується швидким розвитком, короткою тривалістю і спонтанним закінченням.

  Класифікація синкопальних станів. I. Рефлекеторні (неврогенні) - Вазовагальні; - Ситуаційні; - При подразненні каротидного синуса, - Атипові. II. Непритомність внаслідок ортостатичної гіпотензії III Кардіальна непритомність.

Причинами повторних нападів вираженої артеріальної гіпотензії що супроводжується непритомністю можуть бути наступні патологічні стани.