Новосибирская Государственная Медицинская Академия

Кафедра психиатрии и наркологии педиатрического факультета

Утверждено:

Проблемной комиссией НГМА “Актуальные проблемы неврологии и психиатрии”, протокол № 20 от 6.02.2001г.

Утверждено:

Центральным координационным методическим советом НГМА, протокол №3 от 27.02.02

ШИЗОФРЕНИЯ

Учебно-методические рекомендации

для студентов

Составитель: доцент кафедры психиатрии и наркологии педиатрического факультета НГМА

к.м.н. Бочкарева Н.Л.

Новосибирск 2001г.

Шизофрения

Термин шизофрения обозначает ''расщепление ума'', ввел его Эуген Блейлер в 1911 году, но заслуга выделения этого заболевания в отдельную нозологическую форму принадлежит Эмилю Крепелину (1846 г). Он обратил внимание на то, что описанные ранее психозы, такие как кататония (Кальбаум, 1880), гебефрения (Геккер, 1871), бредовые психозы (Маньян, 1891) и раннее слабоумие (Морель,1852) имеют общие признаки (раннее начало, тенденцию к прогрессированию и исход в своеобразное слабоумие). В настоящее время в соответствии с МКБ-10 выделяются параноидная, гебефренная, кататоническая, недифференцированная, простая, резидуальная и другие формы шизофрении. В этой классификации дается перечень симптомов от а) до и), позволяющих поставить этот диагноз:

а) эхо мыслей, вкладывание, отнятие, открытость мыслей,

б) бред воздействия,

в) псевдогаллюцинации комментирующего содержания,

г) стойкие бредовые идеи, неадекватные для данной социальной среды,

д) постоянные галлюцинации любой сферы,

е) прерывание, вкладывание и разорванность мыслей,

ж) кататонические расстройства,

з) негативные симптомы (апатия, сглаженность и неадекватность эмоций, социальная отгороженность, снижение социальной продуктивности, не обусловленное депрессией или нейролептическим синдромом).

В соответствии с американской классификацией DSM-IIIR диагностическими критериями шизофрении являются:

А – присутствие характерных симптомов психоза в активной фазе в течение, как минимум 1 недели. Необходимо наличие 1, 2 или 3-х следующих симптомов: (a) бред; (b) выраженные галлюцинации, (с) инкогерентность или выраженное нарушение ассоциативного процесса, (d) кататоническое поведение; (e) уплощение или выраженная неадекватность аффекта.

Может выявляться вычурный бред, содержание которого является неприемлемым в рамках культуральных ценностей пациента (например, влияние со стороны умершего человека и т.д.) или выраженные галлюцинации, не связанные с депрессией или повышением настроения, голос, комментирующий поведение или мысли человека, или два и более '' голосов'', разговаривающих друг с другом.

В течение заболевания функционирование в таких сферах, как работа, социальные отношения и уход за собой значительно ниже уровня, достигнутого до начала заболевания или значительно ниже уровня ожидаемого социального развития.

Симптомы расстройства наблюдаются в течение как минимум 6 месяцев. Этот период должен включать и активную фазу.

Эпидемиология шизофрении

Сравнительные исследования эпидемиологии шизофрения в различных странах отличаются противоречивостью данных. Так, по данным Фуллера Торри (С.-П., 1997 г), в США контингенты (болезненность) составляют в последние годы 7,2 на 1000 (довольно высокий уровень) Самые низкие показатели болезненности получены в Гане, Новой Гвинее, Тайване (менее 2,0 на 10000), самые высокие в Финляндии, Ирландии, Северной Швеции (17 на 1000).

В России по данным Либермана Ю.И. (1973) заболеваемость составляла 1,9 на 1000, болезненность 9,5 на 1000. Различий по полу практически нет, хотя злокачественная шизофрения чаще регистрируется у мужчин. Самая высокая заболеваемость отмечается в возрасте от 16 до 29 лет: по мере увеличения возраста она уменьшается.

Этиология и патогенез шизофрении.

Шизофрения – заболевание головного мозга, по данным ЯМР, прежде всего поражается лимбическая система, миндалевидное ядро, гиппокамп, гипоталамус, обонятельная область и смежные области лобных и височных долей.

В соответствии с генетической теорией, шизофрения – наследственное заболевание, вероятность заболевания ребенка у одного родителя, больного шизофренией, составляет 15 процентов. Дофаминовая – аутотоксикационная теория гласит, что у больного шизофренией нарушен процесс расщепления дофамина. Аутоиммунная теория связывает заболевание с расстройством иммунной системы. Фрейд считал причиной шизофрении бессознательные гомосексуальные импульсы, представители неофрейдистских теорий придавали особое значение конфликтам детского возраста.

Основные симптомы шизофрении.

Основа психической деятельности человека – единство всех психических функций, соответствие психической деятельности окружающей действительности. Е.Блейлер впервые обратил внимание на феномен расщепления психической деятельности у больных шизофренией. У большинства пациентов выявляется расщепление самосознания, собственного и единого ''я''. Расщепление мышления проявляется отрывом от реальности, резонерством, затруднением в подборе слов, в осмыслении прочитанного и увиденного, в невозможности сконцентрировать мысли на простых вещах. Появляются разрыхление ассоциаций, наплывы мыслей, стереотипии, неологизмы, паралогия, символизм, аутистическое мышление.

Расщепление эмоций проявляется амбитендентностью и амбивалентностью чувств и желаний., неадекватностью мимики и жестов обстановке, несоответствием эмоций высказываемым мыслям. Расщепление восприятия характеризуется невозможностью правильной интерпретации сигналов окружающего мира и чуждостью собственных ощущений, с чем связан редкий просмотр пациентами телепередач и прослушивание радио.

Наблюдается общая диссоциация различных психических функций. Специфичными являются не только нарушения мышления, но и снижение эмоциональной и волевой сферы до формирования апатии, бесчувственности и абулии (безволия). Однако чувственное отупение начинается с уменьшения интереса ко всему, волновавшего прежде, с сужения круга интересов, иногда с сосредоточения их на чем-то необычном, не находящем применения в реальной жизни. Сначала уменьшаются и исчезают высоко дифференцированные эмоции дружбы, любви и долга, в дальнейшем искажается инстинкт самосохранения, что проявляется членовредительством и суицидными попытками. Извращаются половой и пищевой инстинкты, наблюдаются снижение и извращение эмоций до полного безразличия ко всему (к своему облику, виду, одежде, гигиеническим навыкам, к окружающей обстановке). Снижение воли проявляется подчиняемостью воли желаниям других до полного отсутствия волевых побуждений. При этом у страдающего шизофренией имеет место отсутствие критического отношения к болезни при сохранности памяти и интеллекта.

Параноидная форма шизофрении.

По данным ВОЗ составляет 40 процентов всех шизофрений, выделяется непрерывный и, реже, эпизодический тип течения.

Манифестирует в 25-40 лет, иногда в молодом возрасте. Отличительными признаками являются: преобладание в клинической картине бредовых расстройств, отсутствие фазности и расстройств сознания. Инициальный период может длиться более пяти лет и проявляется отдельными навязчивыми ипохондрическими высказываниями, отрывочными идеями отношения, ревности, преследования и неврозоподобными симптомами. Выделяют так называемый бредовый вариант с преобладанием в клинической картине бредовых идей и последовательной их смены: паранойяльный, параноидный и парафренный синдромы. Через 20-30 лет от начала заболевания ''заряженность бреда утрачивается'', в исходном состоянии на первый план выступают изменения мышления, общая пассивность, у некоторых больных могут быть отрывочные бредовые идеи величия фантастического характера – аутистическое фантазирование.

При галлюцинаторном варианте появляются сначала вербальные иллюзии, отнесение к себе речи окружающих и элементарные галлюцинации, затем императивные вербальные галлюцинации. Позднее – комментирующие, а в последующем – симптомы психического автоматизма и бредовые идеи воздействия. Злокачественный бредовый вариант (юношеская шизофрения) приводит через 2-5 лет к глубокому дефекту почти как при гебефренической форме.

Гебефренная шизофрения

Составляет около 5% процентов, развивается в молодом возрасте, часто в 14-19 лет, течение непрерывное и самое злокачественное. Инициальный период длится до 1-2 лет и проявляется в основном неврозоподобными, психопатоподобными и истерическими расстройствами. Скромные становятся грубыми, карикатурно копируют манеры окружающих, тон разговора; в общении они становятся резки ''до грани'', нелепыми и вычурными в одежде и поведении. На этом фоне нарастают специфические расстройства мышления: резонерство, пустое мудрствование. Изменяются церемонии встреч и прощаний, разговор приобретает черты стереотипности (то шепот, то фистула, то непонятный сленг). Все носит оттенок дурашливости и манерности. Из позитивных расстройств на этом фоне возникают телесные галлюцинации, бредовые идеи, периоды речедвигательного возбуждения с эротическим бредом и явлениями негативизма. Традиционно гебефренический синдром включает непродуктивную эйфорию, дурашливость и нелепость поступков, бездействие мыслей. По мере ослабления продуктивных расстройств на первый план выходит грубый дефект с выраженными нарушениями мышления до шизофазии, с социальной и трудовой дезадаптацией. Дифференциально-значимыми признаками гебефренической шизофрении являются юношеский возраст, начало с негативных симптомов наличие гебефренического синдрома, резистентность к лечению и тяжесть конечных состояний.

Кататоническая шизофрения

Составляет 5-10 процентов в структуре этого заболевания. Выделяется люцидная кататония, как злокачественный вариант и онейроидная кататония с эпизодическим типом течения. Ведущими в клинике их являются двигательно-волевые расстройства в форме кататонического возбуждения или ступора, иногда чередующихся друг с другом. Развивается эта форма чаще в молодом возрасте в 16-25 лет. В инициальном периоде могут быть рудименты застывания, оцепенения или возбуждения. Клиника обострений характеризуется кататоническим ступором (обездвиженностью, мутизмом, вычурной позой с симптомами каталепсии, активного и пассивного негативизма, стереотипиями. Неожиданно, постепенно или на фоне ступора может развиться кататоническое возбуждение (хаотическое стереотипное двигательное возбуждение с элементами дурашливости и импульсивности, отрывочными галлюцинациями и бредовыми идеями). Онейроидная кататония проявляется субступором в сочетании со сновидным фантастическим расстройством сознания (онейроидным). Течение онейроидной кататонии чаще эпизодическое и более благоприятное, чем при параноидной, простой и гебефренической формах. В МКБ-10 сохранена и простая форма шизофрении, соответствующая описанному Мореллем раннему слабоумию, развивающемуся в 14-20 лет. Течение ее чаще непрерывное. В инициальном периоде наблюдается снижение инициативы и активности, но может быть грубое расстройство поведения – бродяжничество и алкоголизм. В динамике заболевания углубляются негативные симптомы: нарушается ассоциативный процесс, затрудняется осмысление прочитанного и увиденного, снижаются эмоции и волевые побуждения. Из-за грубых нарушений мышления и воли бросаются учеба и работа, ограничиваются и исчезают прежние интересы, но могут появиться необычные увлечения: философская интоксикация, коллекционирование ненужных вещей и т.д. Позитивные расстройства бедны, фрагментарны, однообразны. Чаще это адинамическая депрессия, рудиментарные сенестопатии, ипохондрические идеи, неврозоподобные симптомы, дисморфоманические идеи и психопатоподобные расстройства, в том числе враждебное отношение к ранее близким людям. По мере развития болезни продуктивные симптомы упрощаются. Болезнь приводит к изменению мышления и воли, но у ряда больных поведение может быть внешне упорядоченным, а запас практических навыков достаточным.

Недифференцированная шизофрения диагностируется при полиморфных психотических состояниях, которые отвечают общим критериям этого заболевания, но не отвечают критериям вышеперечисленных форм.

Постшизофреническая депрессия устанавливается только в случаях, когда не менее 12 предыдущих месяцев у больного наблюдаются общие диагностические критерии, а симптомы депрессии наблюдаются, по меньшей мере, две недели. Диагностическими критериями резидуальной шизофрении являются отчетливые негативные симптомы шизофрении (снижение психомоторной активности, пассивность, отсутствие инициативы, оскудение речи и мимики, снижение способности к самообслуживанию, оскудение социальных контактов). Обязательным является наличие в прошлом хотя бы одного ясно очерченного шизофренического эпизода, негативные же симптомы имеют место не менее одного года.

Особенности шизофрении у детей.

Известно, что мышление у детей до 3-х летнего возраста носит наглядно-действенный, позднее (до 8-10 лет) конкретно-образный и только затем абстрактный характер. Формирование зрительного и слухового анализаторов также завершается к 6-8 годам. В связи с этим клиника шизофрении у детей имеет определенные особенности. Так, у детей могут быть истинные зрительные и тактильные галлюцинации, при этом ребенок видит только часть образа. Реже чем у взрослых наблюдаются слуховые, обонятельные и вкусовые галлюцинации. Практически не встречается систематизированный бред, хотя могут быть рудименты бреда. К ним относятся немотивированные страхи, когда ребенок начинает бояться обычных бытовых предметов (крана, вешалки и т.п.). Рудиментами бреда являются ''чувство присутствия в доме кого-то постороннего'', изменение без видимой причины отношения к близким ,избирательная агрессивность к одному из родителей, ''ипохондрические'' мысли и высказывания, в т.ч. о близкой собственной смерти и тяжелой болезни. Не наблюдается также развернутый синдром психического автоматизма. Деятельность здорового ребенка складывается из ''обучающих'' игр, в которых отражается коллективная жизнь взрослых. Игры заболевшего ребенка приобретают характер стереотипного перекладывания, часто ''неигровых'' предметов, классифицирования их по одному известному больному признакам. В связи с формированием аутистического мышления дети начинают играть вне коллектива. Изменяется и характер свойственного детям фантазирования. Фантазии становятся причудливыми и непонятными окружающим, дети не отличают их от реальной жизни, ''вживаются в образ на длительное время, часты ''агрессивно-садистические '' фантазии, что отражается и в творчестве пациентов. Нередко наблюдается регресс психической деятельности , ребенок теряет уже сформированные навыки самообслуживания ,опрятности, чтения и письма .При последующем обучении в школе или индивидуально может обнаружиться диссонанс в развитии психических функций, например, не может усвоить грамматические правила письма, но умножает в уме трехзначные цифры.

В целом продуктивная симптоматика при шизофрении детского возраста рудиментарная, неразвернутая, кратковременная. Фулер Торри (1997 г.) считает, что до пятилетнего возраста шизофрения практически не встречается, начиная с 10-летнего возраста, дети заболевают чаще, в пубертатном возрасте шизофрения приобретает часто злокачественное течение, диагностируются гебефреническая (дезорганизованная), юношеская параноидная, кататоническая, люцидная формы. К особенностям бредовой формы в этом возрасте относятся дисморфомания (дисморфофобия) – бредовая убежденность в уродстве собственного тела или физиологических отправлений, которые активно исправляются без удовлетворения результатом.

Лечение шизофрении.

В последние годы в основном используются психотропные средства. Для купирования психомоторного возбуждения используются нейролептики седативного действия (аминазин, тизерцин) в средних суточных дозировках с учетом возраста пациента. При преобладании в клинической картине галлюцинаций и бреда предпочтительнее применение нейролептиков антипсихотического действия (галоперидола, трифтазина или стелазина, этаперазина). Биологические методы лечения, широко применявшиеся ранее, такие как инсулиновая, атропиновая, электросудорожная терапия в настоящее время практически не используются. Пирогенная терапия показана для преодоления терапевтической резистентности.

По данным американских авторов 25% больных шизофрении выздоравливают, 10% - погибают в результате самоубийства или несчастного случая, у остальных формируется дефектное состояние различной степени тяжести.

Список литературы

1. Вроно М.Ш.''Шизофрения у детей и подростков'' М.,1971,170 стр.

2. Каплан Г.И.,Сэдок Б.Дж.''Клиническая психиатрия'', М.,Мед.,1994, том 1-2.

3. Ковалев В.В.''Психиатрия детского возраста'', М.,Мед.,1995,560 стр.

4. Короленко Ц.П.,Дмитриева Н.В.''Социодинамическая психиатрия'', М.,2000,418 стр.

5. Коркина М.В.,Лакосина М.Д.,Личко А.Е.''Учебник психиатрии'',М., Мед.,1994, 256 стр.

6. Фуллер Торри''Шизофрения'',С-П.,1997, 415 стр.

7. Чуркин А.А.,Мартюшев А.Н.''Краткое руководство по использова-нию МКБ-10 в психиатрии и наркологии'' М., 1999,231 стр.

8. Шейдер Р.''Психиатрия'', М.,Практика,1998.,485 стр.

1

2

3

12

4

11

5

10

6

9

7

8