Психиатрическая помощь в России и принципы ее оказания Учебно-методические рекомендации для студентов

Методические рекомендации составлены на кафедре психиатрии и наркологии Новосибирской государственной медицинской академии.

Рецензенты – зав. кафедрой психиатрии и наркологии НГМА, член.- корр. РАН ВШ, профессор, д.м.н. Ц.П.Короленко;

- зав. кафедрой педагогики и медицинской психологии,

доцент, к.п.н. Г.В.Безродная.

Методические рекомендации предназначены для студентов медицинских ВУЗов.

НОВОСИБИРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Кафедра психиатрии и наркологии

УТВЕРЖДЕНО

Проблемной комиссией

«Актуальные проблемы неврологии

и психиатрии Прот. № 20 от 6.02. 2001г.

УТВЕРЖДЕНО

Центральным координационным

Методическим советом НГМА Прот. №5 от 18.04.2001г.

Психиатрическая помощь в России и принципы ее оказания

Учебно-методические рекомендации

для студентов, врачей-психиатров.

Составитель: ассистент кафедры психиатрии и наркологии Кудрина В.В.

НОВОСИБИРСК, 2001.

Введение

В процессе оказания гражданам психиатрической помощи возникают правовые отношения, нуждающиеся в законодательном регулировании. Определяющим в этих отношения является то обстоятельство, что психические расстройства нарушают социальное функционирование личности, а нередко полностью лишают ее способности к принятию осознанных решений и целенаправленному поведению, в результате чего оно может быть даже опасным. В силу этого психиатрическая помощь в ее разных видах издавна связана с возможным ограничением личной свободы пациента и применением различных недобровольных мер. Вместе с тем психическая болезнь, ограничивающаяся полноценное функционирование личности в обществе, требует определенной социальной защиты лиц, страдающих психическими расстройствами.

До последнего времени у нас не существовало закона, регулирующего деятельность психиатрической службы и правовое положение лиц, страдающих психическими расстройствами. Известно, что попытки разработки такого закона предпринимались еще в дореволюционной России, но в связи с начавшейся мировой войной закон не был принят. В советское время деятельность психиатрических учреждений регулировалась ведомственными инструкциями, которые в печати не публиковались и общественности не были известны. Отсутствие законодательного регулирования и закрытость психиатрических учреждений создавали условия для правового произвола при оказании психиатрической помощи, использования психиатрии в немедицинских, в том числе политических целях. В результате совместной работы психиатров и юристов, а также представителей независимой психиатрической ассоциации в 1992 году был принят Закон Российской Федерации '' О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании''.

Основной смысл Закона состоит в стремлении сделать психиатрическую помощь гуманной и демократичной, по возможности сблизить ее в правовом отношении с другими видами медицинской помощи.

Данные учебные рекомендации отражают основные положения Закона о психиатрической помощи, затрагивают правовые вопросы. В рекомендациях также отражены порядок проведения военно-психиатрической, судебно-психиатрической и трудовой экспертизы.

Психиатрическая помощь включает в себя обследование психического здоровья граждан, диагностику психических расстройств, лечение, уход и медико-социальную реабилитацию лиц, страдающих психическими расстройствами. Психиатрическая помощь лицам, страдающим психическими расстройствами, гарантируется государством и осуществляется на основе принципов законности, гуманности и соблюдения прав человека и гражданина. Основным законодательным актом является Закон РФ от 1992 г. "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании"

Права лиц, страдающих психическими расстройствами

Все лица, страдающие психическими расстройствами, при оказании им психиатрической помощи имеют право на:

уважительное и гуманное отношение, исключающее унижение человеческого достоинства;

получение информации о своих правах, а также в доступной для них форме и с учетом их психического состояния информации о характере имеющихся у них психических расстройств и применяемых методах лечения;

психиатрическую помощь в наименее ограничительных условиях, по возможности по месту жительства;

содержание в психиатрическом стационаре только в течение срока, необходимого для обследования и лечения;

все виды лечения по медицинским показаниям;

оказание психиатрической помощи в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;

предварительное согласие и отказ на любой стадии от использования в качестве объекта испытаний медицинских средств и методов, научных исследований или учебного процесса, от фото-, видео- или киносъемки;

приглашение по их требованию любого специалиста, участвующего в оказании психиатрической помощи, помощь адвоката, законного представителя или иного лица .

Сохранение врачебной тайны при оказании психиатрической помощи

Сведения о наличии у гражданина психического расстройства, фактах обращения за психиатрической помощью и лечении в учреждении, оказывающем такую помощь, а также иные сведения о состоянии психического здоровья являются врачебной тайной, охраняемой законом.

Учреждения и лица, оказывающие психиатрическую помощь

Психиатрическую помощь оказывают получившие на это разрешение государственные, негосударственные психиатрические и психоневрологические учреждения и частнопрактикующие врачи-психиатры.

Виды психиатрической помощи

Амбулаторная психиатрическая помощь лицу, страдающему психическим расстройством, в зависимости от медицинских показаний оказывается в виде консультативно-лечебной помощи или диспансерного наблюдения.

Стационарная психиатрическая помощь необходима для проведения обследования и лечения в стационарных условиях.

Добровольность обращения за психиатрической помощью

1. Психиатрическая помощь оказывается при добровольном обращении лица или с его согласия, за исключением случаев, предусмотренных в статье 29 ''Закона о психиатрической помощи''.

(2) Несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет, а также лицу, признанному в установленном законом порядке недееспособным, психиатрическая помощь оказывается по просьбе или с согласия их законных представителей .

Согласие на лечение

1. Лечение лица, страдающего психическим расстройством, проводится после получения его письменного согласия.

(2) Врач обязан предоставить лицу, страдающему психическим расстройством, в доступной для него форме и с учетом его психического состояния информацию о характере психического расстройства, целях, методах, включая альтернативные, и продолжительности рекомендуемого лечения, а также о болевых ощущениях, возможном риске, побочных эффектах и ожидаемых результатах. О предоставленной информации делается запись в медицинской документации.

3. Согласие на лечение несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, а также лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, дается их законными представителями.

4. Лечение может проводиться без согласия лица, страдающего психическим расстройством, или без согласия его законного представителя только при применении принудительных мер медицинского характера, а также при недобровольной госпитализации по основаниям, предусмотренным статьей 29 ''Закона о психиатрической помощи''. В этих случаях, кроме неотложных, лечение применяется по решению комиссии врачей-психиатров.

Основаниями для госпитализации в психиатрический стационар являются:

- наличие у лица психического расстройства и решение врача-психиатра о проведении обследования или лечения в стационарных условиях либо постановление судьи;

• необходимость проведения психиатрической экспертизы

Помещение лица в психиатрический стационар, за исключением случаев, предусмотренных статьей 29 Закона о психиатрической помощи, осуществляется добровольно - по его просьбе или с его согласия.

Несовершеннолетний в возрасте до 15 лет помещается в психиатрический стационар по просьбе или с согласия его родителей или иного законного представителя. Лицо, признанное недееспособным, помещается в психиатрический стационар по просьбе или с согласия его законного представителя. В случае возражения одного из родителей либо при отсутствии родителей или иного законного представителя помещение несовершеннолетнего в психиатрический стационар проводится по решению органа опеки и попечительства. Полученное согласие на госпитализацию оформляется записью в медицинской документации за подписью лица или его законного представителя и врача-психиатра.

Статья 29. Основания для госпитализации в психиатрический стационар в недобровольном порядке

Лицо, страдающее психическим расстройством, может быть госпитализировано в психиатрический стационар без его согласия или без согласия его законного представителя до постановления судьи, если его обследование или лечение возможны только в стационарных условиях, а психическое расстройство является тяжелым и обусловливает:

а) его непосредственную опасность для себя или окружающих, или

б) его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или

в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.

- Лицо, помещенное в психиатрический стационар по основаниям, предусмотренным статьей 29 подлежит обязательному освидетельствованию в течение 48 часов комиссией врачей-психиатров психиатрического учреждения, которая принимает решение об обоснованности госпитализации. В случаях, когда госпитализация признается необоснованной и госпитализированный не выражает желания остаться в психиатрическом стационаре, он подлежит немедленной выписке.

- Если госпитализация признается обоснованной, то заключение комиссии врачей-психиатров и заявление о госпитализации лица в недобровольном порядке в течение 24 часов направляется в суд по месту нахождения психиатрического учреждения для решения вопроса о дальнейшем пребывании лица в нем.

- Принимая заявление, судья одновременно дает санкцию на пребывание лица в психиатрическом стационаре на срок, необходимый для рассмотрения заявления в суде (5 дней)

- Лицу должно быть предоставлено право лично участвовать в судебном рассмотрении вопроса о его госпитализации. Если по сведениям, полученным от представителя психиатрического учреждения, психическое состояние лица не позволяет ему лично участвовать в рассмотрении вопроса о его госпитализации в помещении суда, то заявление о госпитализации рассматривается судьей в психиатрическом учреждении.

- Рассмотрев заявление по существу, судья удовлетворяет либо отклоняет его. Постановление судьи об удовлетворении заявления является основанием для госпитализации и дальнейшего содержания лица в психиатрическом стационаре. Постановление судьи в десятидневный срок со дня вынесения может быть обжаловано лицом, помещенным в психиатрический стационар, его представителем, руководителем психиатрического учреждения,

- Лицо, помещенное в психиатрический стационар в недобровольном порядке, в течение первых шести месяцев не реже одного раза в месяц подлежит освидетельствованию комиссией врачей-психиатров психиатрического учреждения для решения вопроса о продлении госпитализации. При продлении госпитализации свыше шести месяцев освидетельствования комиссией врачей-психиатров проводятся не реже одного раза в шесть месяцев.

- По истечении шести месяцев с момента помещения лица в психиатрический стационар в недобровольном порядке заключение комиссии врачей-психиатров о необходимости продления такой госпитализации направляется администрацией психиатрического стационара в суд по месту нахождения психиатрического учреждения. Судья постановлением может продлить госпитализацию. В дальнейшем решение о продлении госпитализации лица, помещенного в психиатрический стационар в недобровольном порядке, принимается судьей ежегодно.

Выписка из психиатрического стационара

(1) Выписка пациента из психиатрического стационара производится в случаях выздоровления или улучшения его психического состояния, при котором не требуется дальнейшего стационарного лечения, а также завершения обследования или экспертизы, явившихся основаниями для помещения в стационар.

(2) Выписка пациента, добровольно находящегося в психиатрическом стационаре, производится по его личному заявлению, заявлению его законного представителя или по решению лечащего врача.

(3) Выписка пациента, госпитализированного в психиатрический стационар в недобровольном порядке, производится по заключению комиссии врачей-психиатров или постановлению судьи об отказе в продлении такой госпитализации.

(4) Выписка пациента, к которому по решению суда применены принудительные меры медицинского характера, производится только по решению суда.

(5) Пациенту, помещенному в психиатрический стационар добровольно, может быть отказано в выписке, если комиссией врачей-психиатров психиатрического учреждения будут установлены основания для госпитализации в недобровольном порядке.

Виды экспертиз

А) Трудовая экспертиза (КЭК и МСЭК).

Клинико-экспертная комиссия ( КЭК)

• дает заключения больным, которые по состоянию здоровья нуждаются в некотором облегчении условий труда (освобождение от работы в ночную смену), дополнительных нагрузок, командировок и др.,) или в переводе на другую работу с использованием прежней квалификации и сохранением зарплаты.

• При временной утрате трудоспособности через каждые 30 дней решает вопрос дальнейшего лечения и продления листка нетрудоспособности, но на срок не более 10 месяцев

Медико-социальная экспертная комиссия (МСЭК) определяет степень утраты трудоспособности и причину инвалидности ( в зависимости от тяжести психического состояния, уровня сохранившихся компенсаторных возможностей).

На МСЭК направляются:

• пациенты, в случае продолжающейся нетрудоспособности до 10 месяцев для решения вопроса о продолжении лечения или установления группы инвалидности; при очевидном неблагоприятном клиническом и трудовом прогнозе пациенты могут быть направлены на МСЭК раньше, при сроке временной нетрудоспособности 4 месяца;

• больные, являющиеся инвалидами, для очередного переосвидетельствования, а также работающие инвалиды для изменения трудовой рекомендации в случае ухудшения клинического и трудового прогноза.

Переосвидетельствование инвалидов I группы производится 1 раз в 2 года, инвалидов II и III групп – 1 раз в год. При стойких, выраженных нарушениях психических функций с неблагоприятным прогнозом устанавливается группа инвалидности без срока переосвидетельствования.

Б) Военно-психиатрическая экспертиза определяет годность к военной службе гражданских лиц, призываемых на действительную военную службу, военнослужащих, учащихся военных учебных заведений, если в процессе медицинского наблюдения за ними обнаружены нарушения в состоянии их психического здоровья. Вопрос о годности к воинской службе решается индивидуально с учетом характера, течения заболевания, прогноза, предполагаемой деятельности. Диагноз формулируется в соответствии со специальным расписанием болезней и физических недостатков, утвержденным Приказом № 315 Министерства Обороны РФ от 1995 года. В экспертной работе врачи-психиатры руководствуются статьями 14-21.

Статья 14. Психотические и непсихотические расстройства вследствие органического поражения головного мозга.

Статья 15. Шизофрения, аффективные психозы

Статья 16. Симптоматические психозы ( интоксикационные, инфекционные, соматические и т.д.)

Статья 17. Невротические и связанные со стрессом расстройства

Статья 18. Расстройства личности

Статья 19. Алкоголизм, наркомании, токсикомании

Статья 20. Умственная отсталость

Статья 21. Эпилепсия

В) Судебно-психиатрическая экспертиза (СПЭ) квалифицирует психическое состояние обвиняемых (подозреваемых), подсудимых, потерпевших и свидетелей, а также лиц, в отношении которых решается вопрос об их дееспособности, определяет природу (нозологию), вид и тип психической патологии, ее тяжесть (глубину) и личностное выражение. На основании заключения судебно-психиатрической экспертизы психически больные при совершении ими уголовно-наказуемых деяний признаются вменяемыми или невменяемыми. В последние годы получила большое признание комплексная судебная психолого-психиатрическая экспертиза (КСППЭ), когда необходимо одновременное применение специальных психологических и психиатрических знаний.

СПЭ и КСППЭ проводятся по постановлению следователя или определению суда. Для признания лица невменяемым на момент совершения преступления необходимо присутствие двух критериев: медицинского и юридического. Медицинский - наличия у субъекта преступления хронического или временного психического расстройства, слабоумия или иного болезненного состояния психики. Юридический - утрата способности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими.

В статье 22 Уголовного кодекса РФ было введено понятие ограниченной (уменьшенной) вменяемости.

Ограниченно вменяемым признается вменяемое лицо с психическим расстройством, которое во время совершения преступления не в полной мере осознавало фактический характер и общественную опасность своих действий, либо руководило ими. Такое лицо подлежит уголовной ответственности, но суд может учесть ограниченную вменяемость при индивидуализации наказания или заменить его принудительными мерами медицинского характера.

К лицам, признанным невменяемыми применяются различные принудительные меры медицинского характера, выбор которых зависит от психического состояния лица с учетом характера совершенного им общественно-опасного деяния. Принудительное лечение необходимо для проведения больному лечебно-реабилитационных мероприятий и предотвращения новых опасных действий с его стороны.

Амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра рекомендуется лицам:

• совершившим преступление в состоянии временного психического расстройства или психотического обострения хронического психического расстройства, разрешившегося ко времени проведения экспертизы, в случае малой вероятности повторения психоза, а также при сохранности социальной адаптации больного;

• после проведения принудительного лечения в стационаре, в качестве следующего этапа

Принудительное лечение в психиатрическом стационаре общего типа может быть назначено лицам, нуждающимся в стационарном лечении, но не требующим интенсивного наблюдения.

Принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа назначается лицам, если они по своему психическому состоянию требуют постоянного наблюдения.

Принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением назначается лицам, если они представляют особую опасность для себя или других лиц и требуют постоянного и интенсивного наблюдения.

Принудительные меры медицинского характера назначаются судом. Лица, находящиеся на принудительном лечении должны не реже одного раза в шесть месяцев подвергаться освидетельствованию комиссией врачей психиатров для определения их психического состояния и решения вопроса о наличии оснований для представления в суд о продлении, изменении или прекращении применения принудительной меры.

Список литературы

1. Данилевская Ю.Ю. Законодательные основы экспертизы стойкой утраты здоровья // Экономика здравоохранения № 8, 2000

2. Закон РФ ''О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании'', 1992 г.

3. Комментарий к законодательству Российской Федерации в области психиатрии // Под ред. Т.Б. Дмитриевой

4. Кудрявцев И.А. Комплексная судебная психолого-психиатрическая экспертиза, МГУ, 1999г.,495 с.

5. Печерникова Т.П. Понятие вменяемости и невменяемости// судебная психиатрия. М., 1997

6. Приказ № 315 МО РФ от 22.09.1995 '' О порядке проведения военно-врачебной комиссии''.

7. Уголовный кодекс Российской Федерации: Постатейный комментарий //Под ред. Кузнецовой Н.Ф., Миньковского Г.М., М., 1997, 46

1

16

2

15

3

14

4

13

5

12

6

11

7

10

8

9