Диагностика мдм

Хотя термин «минимальные дисфункции мозга» уже стал практически общеупотребительным, до сих пор не выработа­ны единые методологические подходы для его оценки и рас­смотрения, а также диагностические критерии.

Практикующие детские неврологи используют этот тер­мин при последствиях тяжелых энцефалопатии, но все же чаще прибегают к другой формулировке: «синдром гипер­возбудимости» — и здесь же указывают сопутствующие клинически выраженные нарушения функций в качестве сопутствующего диагноза (тем самым придавая им самосто­ятельное значение).

Психологам, обычно не имеющим минимальной невро­логической подготовки, этот термин очень импонирует, и они часто используют его в своей практической деятельно­сти, поскольку на МДМ можно «списать» очень многое. В то же время клинические соматические проявления МДМ про­ходят мимо их внимания, а вся диагностика, осуществляе­мая с помощью адаптированных к возрасту ребенка тестов и заданий, касается исключительно высших функций мозга. Даже анализ дефектов речи при этом не проводится, по­скольку это считается прерогативой дефектологов и логопе­дов. В то же время среди обследуемого контингента, если не учитывать клинические проявления, встречаются и дети с педагогической запущенностью, дети из неблагополучных семей, которые по психологическим тестам легко могут сой­ти за детей с МДМ.

По нашему мнению, МДМ — диагноз чисто неврологи­ческий (которым, естественно, могут пользоваться и другие специалисты), поскольку проблемы задержки развития выс­ших функций мозга и вегетативных и соматических наруше­ний проистекают изначально из того или иного повреждения ЦНС. Все это в совокупности обеспечивает или облегчает развитие хронического дезадаптационного синдрома.

Эти патологические состояния особую значимость приоб­ретают в младшем школьном и подростковом возрасте, когда развивается школьная или социально-трудовая дезадаптация.

В связи с изложенным мы считаем непременным услови­ем в процессе обследования ребенка тщательно собирать

-82-

анамнез и обстоятельно беседовать с родителями для после­довательного выяснения особенностей протекания беремен­ности, родов, а также роста и развития ребенка в течение первого года жизни. Каждый ребенок, у которого появляются проблемы с адаптацией к новому коллективу, с учебой или поведением, должен быть обязательно осмотрен невропато­логом. Возможно, у него сохранились недиагностированные негрубые неврологические дефекты, которые начинают про­являться явно при увеличении той или иной нагрузки. Поэто­му мы считаем преждевременным снятие с неврологического учета детей, которым бьш поставлен диагноз «энцефалопа­тия», спустя год после рождения.

О. В. ХалецкаяиВ. М. Трошин (1995) также считают, что снятие с учета детей с перинатальными повреждениями нерв­ной системы в первые два года жизни является серьезной ошибкой, поскольку еще неизвестно, насколько полноценно будут у них развиваться такие важные функции, как речь, гнозис, мелкая моторика, праксис. Даже у совершенно здо­ровых детей эти функции формируются в процессе роста и развития, а при МДМ их становление может быть тем более отсроченным. Авторы полагают, и нет оснований с ними не согласиться, что все дети с МДМ должны находиться на дис­пансерном учете у невролога и педиатра до 8 лет, т. е. до поступления их в школу.

В связи с изложенным дошкольно-школьная неуспеш­ность процесса обучения и плохое поведение ребенка на уроках не могут быть критериями для постановки диагноза МДМ, поскольку они нередко являются просто следствием домашней запущенности ребенка, непривития ему трудовых и интеллектуальных навыков, избалованности и т. д. Мы полагаем, что тестовая психологическая диагностика без уче­та сведений о состоянии здоровья ребенка, а также анамнеза может ввести специалистов в заблуждение. Вследствие до­машней и педагогической запущенности без всяких инфек­ций и травм у ребенка могут быть неразвиты высшие корко­вые функции. Это очень непростые моменты, поскольку от формулировки заключения зависят пути реабилитации того или иного ребенка, а также процесс его обучения.

Мы далеки от мысли дать окончательно верное определение МДМ и не считаем себя вправе делать это. Однако занима­ясь проблемами формирования здоровья детей и подростков, осуществляя диагностику здоровья по неврологическим и нейропсихологическим параметрам, считаем необходимым иметь на вооружении чисто рабочие методологические

-83-

подходы и формулировки с учетом своего опыта работы и тех соображений, которые были высказаны Э. Деноффом, Л. О. Бадаляном, А. Н. Ратнером и другими специалистами.

Основными критериями, позволяющими поставить диаг­ноз МДМ, по нашему мнению, являются следующие: нали­чие выраженной гипервозбудимости, малоконтролируемых поведен»{еских реакций, отсутствие или слабое развитие чув­ства дистанции, плохая концентрация внимания, задержка развития высших функций мозга (речи, внимания, способно­сти к его концентрации и т. д.), а также наличие одного или нескольких соматических или вегетативных проявлений страдания (аллергодерматоза, энуреза, вегетативно-сосудис­той дистопии, нарушений осанки и т. д.).

Формулируя свою точку зрения на МДМ, мы еще раз обращаем внимание на то, что интеллект у детей с МДМ обычно сохранен, а иногда даже выше среднего уровня. Его проявлениям и возможностям обычно мешают процессу генерализации процессов возбуждения. Поэтому смотреть на таких детей как на детей с задержкой психического раз­вития нельзя. Другое дело, что при действительно плохой концентрации внимания ребенок, страдающий МДМ, не усваивает школьную программу и поэтому неизбежно от­стает в учебе. В конечном итоге последнее обстоятельство приводит к задержке его развития, но это обычно не стоит на первом месте.

Вторым заблуждением, по нашему мнению, является расширительное толкование МДМ. Это относится к тем случаям, когда указанный диагноз ставят лишь при наличии какого-то одного признака, обычно сопутствующего не только МДМ, но и вообще последствиям перенесенной инфекции или травмы (энурез, вегетативно-сосудистая дис­топия, вертебрально-базилярная недостаточность, аллерго-дерматоз, нарушения речи, дисграфия и т. д.). Эти клини­ческие признаки в разном сочетании присутствуют при МДМ, но очень часто встречаются и изолированно у детей, у которых трудно заподозрить нарушение развития высших функций мозга, но которые обычно перенесли легкое интра-натальное повреждение.

Таким образом, дети с МДМ — это дети с нарушениями созревания высших функций головного мозга. В связи с этим они в большей мере нуждаются в реабилитации, чем в направ­лении в образовательные учреждения со сниженным уровнем требований. В то же время в образовательном и воспитатель­ном процессах нужно учитывать их нейропсихологические

-84-

особенности и в первую очередь кратковременность концен­трации внимания. Этот вопрос достаточно подробно освещен в методическом пособии Л. А. Ясюковой (1997), поэтому здесь нет необходимости останавливаться на нем подробно. Но в связи с изложенным следует подчеркнуть, что реабили­тация детей с МДМ должна по крайней мере проводиться по трем основным направлениям: медицинском, дефектологи­ческом и психолого-педагогическом.

При медицинском обследовании после осмотра педиат­ром ребенка должен обследовать детский невропатолог. Не­врологическое обследование, помимо обычного стандарт­ного, но внимательного исследования функций черепных нервов, сегментарной иннервации, сухожильных и периос-тальных рефлексов, должно обязательно включать исследова­ние высших функций мозга. Это особенно необходимо при наличии указания или подозрения не имевшую место в ин-транатальном периоде травму или гипоксию. В первую оче­редь это касается исследования речевых функций (сенсор­ной, зрительной, устной и письменной речи). Кроме этого, исследуют гнозис (способность узнавать предметы по чув­ственным восприятиям), праксис (способность выполнять последовательные комплексы движений и совершать целе­направленные действия по выработанному плану), мышле­ние (способность к суждениям, понятиям и умозаключени­ям), память, внимание и способность к его концентрации и переключению. Таким образом, неврологическое обследова­ние дополняется нейропсихологическим.

Если неврологическое обследование детей не вызывает затруднений у большинства невропатологов, то методами ис­следования высших функций мозга владеют далеко не все. Для их оценки нужно прежде всего хорошо знать нормы пси­хомоторного развития детей для каждого возраста. Далее проводится экспресс-проба или ребенку дают короткое зада­ние, адекватное его возрасту, что позволяет быстро выявить, наличие или отсутствие нарушения той или иной функции.

Так, например, для анализа способности концентрировать внимание, а также проверки слуховой и устной речи ребенку в возрасте 5—7 лет предлагают повторить стихотворение по­вышенной сложности в воспроизведении: «Насыпал Пара-мошка горошку на дорожку». Если он не может его повторить полностью с первого, второго и даже третьего раза после оче­редного прослушивания, то, следовательно, страдают способ­ности к концентрации внимания и память. Если ребенок по­вторяет указанное стихотворение даже с первого раза, но при

-85-

этом переставляет слоги или слова или же заменяет их («На­сыпал Кармошка порошку дорожку»), то имеется сложное нарушение речи, в сути которого помогут разобраться де-фектологи-логопеды. У детей школьного возраста проверяют письменную речь путем воспроизведения ими письменно не­сложных слов, фраз, предложений.

Для исследования памяти существует несколько методик, из которых, например, одна заключается в запоминании и воспроизведении 10 слов, которые обследуемому медленно зачитывают, а затем просят повторить.

Примерно такие же тесты разработаны для исследования всех корковых функций. Применение экспресс-методов диагностики высших функций мозга очень существенно до­полняет неврологическое обследование и сразу дает достаточ­но убедительное данные в пользу или против наличия МДМ [Бадалян Л. О., 1984].

Если при беседе с матерью ребенка или после ознакомле­ния с медицинской документацией возникает серьезное по­дозрение на повреждение или гипоксию во время родов (ро­дившийся ребенок был двукратно обвит пуповиной, закричал не сразу и т. д.), то целесообразно сделать спондилограммы шейного отдела позвоночника, чтобы сориентироваться в ха­рактере и тяжести повреждения. Проведение спондилогра-фии шейного отдела позвоночника имеет свои особенности. Дело в том, что для полного выявления имеющихся дефектов необходимо обязательно производить четыре рентгенограм­мы: прямую, боковую и две функциональных (с наклоном головы вперед и с запрокидыванием ее назад).

Прямую рентгенограмму делают с широко открытым ртом (чтобы тень от передних зубов не накладывалась на I и II шейные позвонки). Эта рентгенограмма позволяет судить о состоянии атлантозатылочного сустава и сочленений СI-II. Именно на таком снимке выявляются переломы, подвывихи и ротационные смещения атланта (см. рис. 6, стр. 43).

Боковая рентгенограмма позволяет судить о наличии шейного лордоза, аномалиях канала позвоночной артерии, состоянии межпозвоночных дисков (см. рис.4, стр.21; см. рис. 9, стр. 66).

Боковая рентгенограмма с максимальным наклоном головы назад дает представление о состоянии задней продольной связ­ки и позволяет судить о наличии или отсутствии задней неста­бильности позвонков (см. рис. 8, стр. 65; см. рис. 11, стр. 75).

Боковая рентгенограмма с наклоном головы вперед, кроме описанного выше, позволяет судить о состоянии поперечной

-86-

связки атланта и функционировании сустава Крювелье (срединный атлантоосевой сустав). Этот же снимок дает представ­ление о состоянии передней продольной связки, а также о нали­чии или отсутствии передней нестабильности позвоночных двигательных сегментов (см. рис. 7, стр. 64; см. рис. 10, стр 74).

Обычно проводимого в детских поликлиниках рентгеноло­гического исследования шейного отдела позвоночника в прямой (часто с закрытым ртом) и боковой проекциях недостаточно, поскольку оно не позволяет выявить имеющиеся скрытые и нередко серьезные дефекты связочного аппарата позвонков.

Наличие качественных спондилограмм шейного отдела особенно важно при выраженных проявлениях вегетативно-сосудистой дистонии, вертебрально-базилярной недостаточ­ности, слюнотечении изо рта, синкопальных состояниях или их сочетании. Продуктивная реабилитация детей при этом немыслима без четких и конкретных данных о состоянии шейного отдела позвоночника.

Другим исследованием, которое мы считаем нужным про­водить всем детям с МДМ и особенно с различными вариан­тами нестабильности позвонков шейного отдела, является интракраниальная УЗДГ. Это исследование помогает досто­верно оценивать состояние кровотока в вертебрально-бази-лярном бассейне, его симметричность, кровоток в других ма­гистральных сосудах головы, функционирование сифонов, артериальные аномалии развития, гемодинамику в артери­альном круге большого мозга, особенности артериальной со­судистой сети у каждого данного ребенка. Кроме этого, УЗДГ позволяет проводить функциональные (нагрузочные) пробы сосудов головного мозга и оценивать их реакцию.

УЗДГ позволяет оценивать еще один очень важный пара­метр — состояние венозного оттока от головного мозга. Кровь от головного мозга оттекает по синусам твердой мозговой оболочки в систему внутренней и наружной яремных вен. Но часть венозной крови оттекает по венам спинномозгового канала. При нестабильности шейных позвонков эта составля­ющая венозного оттока нарушается, что незамедлительно сказывается на состоянии внутричерепного давления, общем самочувствии ребенка и состоянии ликвородинамики.

Здесь необходимо учитывать еще одно обстоятельство. Эндотелиальные клетки и стенки вен гораздо более чувстви­тельны к различным раздражителям, чем соответствующие структуры артерий [Мойбенко А. А., 1979]. Так, например, вены чувствительны к концентрациям катехоламинов в 10—15 раз более низким, чем артерии [Ткаченко Б. И., 1979;

-87-

Фолков Б., Нил Э., 1976]. Иными словами, при нестабильно­сти шейных позвонков и даже незначительном натяжении стенок вен артериальный кровоток в головном мозге может не изменяться, а венозный отток — нарушается.

При дополнительном использовании в диагностике УЗДГ можно прогнозировать еще одно нарушение мозгового кро­вообращения — так называемый синдром обкрадывания. Суть его заключается в том, что при дискретном или посто­янном ограничении поступления крови в артериальный круг большого мозга по одной или обоим позвоночным артериям развиваются два рода явлений. С одной стороны, спазмиру-ются (сокращают свой просвет) артерии вертебрально-бази-лярного бассейна, в результате чего под уменьшающийся объем притекающей крови моделируется сосудистое русло. Правда, вследствие симпатических реакций при натяжении нерва позвоночных артерий эта реакция может быть не­адекватной по силе, продолжительности и охватываемой зоне. С другой стороны, часть крови, которая притекает по внутренним сонным артериям и адресована преимуществен­но передней части головного мозга, через артериальный круг сбрасывается в его заднюю часть, где возник острый дефицит притока крови. Это, естественно, реакция компенсаторного значения, но в результате ее реализации снижается крово­снабжение передней половины головного мозга.

Значение этого синдрома может пояснить следующий пример. В результате исследований, проведенных в Казани, были получены убедительные сведения о том, что значитель­ная часть миопии у детей развивается именно по такому механизму [Ратнер А. Ю., 1995]. В результате синдрома «об­крадывания» снижается кровоснабжение ресничной мышцы глаза, нарушается ее энергетический обмен и вследствие ее слабости фокальная плоскость хрусталика смещается вперед.

Таким образом, транскраниальная УЗДГ позволяет визу­ализировать внутричерепные сосуды, оценивать их располо­жение в пространстве, а также их реакции на функциональ­ные пробы с поворотами головы, задержкой дыхания и т. д. [Шахнович А. Р., Шахнович В. А., 1996].

Третьим обязательным инструментальным исследовани­ем при рассматриваемых патологических состояниях являет­ся сонография головного мозга, которая, будучи неинвазив-ным методом, позволяет прижизненно визуализировать многие функционирующие структуры мозга и по сути дела является его морфофункциональным изображением. Благо­даря сонографии можно выявить контуры и определить

- 88 -

размеры желудочков мозга, определить состояние ликворо-образующих структур и ликворопроводящих путей, увидеть и оценить состояние сосудистых сплетений, пространство меж­ду костями черепа и головным мозгом, величину межполу-шарной щели, борозды и извилины мозга, а также состояние его тканей. Иными словами, используя этот метод, можно получить ответ на вопрос, все ли, по большому счету, в порядке с различными структурами головного мозга. Нейросоногра-фия дает ответ на вопрос о наличии или отсутствии у ребенка внутренней или наружной гидроцефалии, кровоизлияний в околожелудочковых тканях мозга или других его структурах. Нейросонография неоценима при необходимости разобрать­ся в первопричине нарушений деятельности мозга (интраце-ребральная или экстракраниальная).

При комплексном анализе результатов клинического обследования ребенка, данных спондилографии шейного отдела позвоночника, УЗДГ и сонографии уже становится практически ясным механизм и локализация первичного по­вреждения. Это является достаточно значимым при разработ­ке конкретного пути реабилитации (или лечения) каждого конкретного ребенка или подростка.

В ряде случаев, особенно при наличии даже намека на судорожные состояния, мы использовали и ЭЭГ. Однако ЭЭГ, по нашему мнению, во многих случаях, исключая эпилепсию, имеет значение прикладного исследования. Это мы объясняем тем, что даже при легкой компрессии хотя бы одной позвоночной артерии при ЭЭГ могут вы­являться самые причудливые изменения биопотенциалов головного мозга, которые сменяются полной нормой при соответствующей установке головы ребенка и ликвидации компрессии позвоночной артерии, вызванной нестабиль­ностью позвонков.

ЭЭГ дает весьма расплывчатое представление о локализа­ции очага поражения в тканях головного мозга, хотя по ней можно хорошо ориентироваться в преобладающих ритмах биоэлектрической активности мозга и в уже упоминавшихся «диффузных» нарушениях с преобладанием их в той или иной его части. На ее данные можно также довольно надежно опи­раться при возникновении судорожной готовности или эпи-лептогенного очага [Зенков Л. Р., 1996; Благосклонова Н. К., Новикова Л. А., 1994].

У детей с МДМ при ЭЭГ обычно обнаруживают диффузные общемозговые явления с нарастанием выраженности медлен­ных волн. При выраженном гипертензионно-гидроцефальном

-89-

синдроме отмечаются грубые общемозговые изменения, не­редко регистрируются билатеральные пароксизмальные раз­ряды в виде пиков и острых волн, а также медленных волн.

В то же время, несмотря на достаточно хорошую ин­струментальную оснащенность лечебных учреждений, сплошь и рядом мы встречаемся с ситуацией, когда для обследова­ния ребенка и установления клинического диагноза, кроме М-эхоскопии и ЭЭГ, не было произведено ничего. Мы полагаем, что подобные ситуации, когда родители и ребе­нок в конечном итоге остаются наедине со своими пробле­мами, зависят от дефицита методических руководств по диагностике поздних последствий повреждений нервной системы у детей и подростков, отсутствия единых критери­ев диагностики МДМ и определенного дефицита знаний в этой области.

Анализ результатов наших клинических и инструменталь­ных исследований свидетельствует о том, что у детей и под­ростков с МДМ изменения в ЦНС не носят характера очаго­вых деструктивных поражений, а являются по своей сути в большинстве случаев вторичными и функциональными.

В связи с изложенным нам представляется наиболее рацио­нальной следующая схема обследования детей с подозрением на МДМ и вообще детей с признаками перинатальных по­вреждений.

1. Тщательный сбор анамнеза. При этом необходимо обра­тить внимание на социальное и материальное положение родителей, семьи, попытаться выяснить мотивацию роди­телей на здоровье ребенка.

2. Беседа с матерью ребенка, в процессе которой выясняется характер и течение беременности, перенесенные во время нее заболевания, а также основные особенности родов (срочные или нет, стремительные или вялые, длитель­ность безводного периода, применение ручных пособий, стимуляции и т. д.).

3. Уточнение поведения ребенка сразу после родов: какой был цвет кожи сразу после рождения, сразу ли закричал, было ли обвитие пуповиной, когда ребенка приложили первый раз к груди и его поведение при этом (сразу или спустя какое время после рождения взял грудь, сосал ак­тивно или вяло), ставился ли неонатологами диагноз «ги­поксия» и т. д.

4. Общее и психомоторное развитие ребенка первого года жизни: до какого времени находился на грудном вскармли­вании, были ли признаки аллергии, когда стал фиксировать

-90-

взор, узнавать близких людей; когда стал сидеть, стоять, ходить, говорить слова, простые предложения и т. д. Тщательный медицинский осмотр ребенка и выявление тонких, негрубых неврологических признаков и сомати­ческих нарушений (если они, естественно, присутствуют). Особенно активно следует выяснять наличие аллергии, энуреза, нарушений осанки, миопии и проявлений веге­тативно-сосудистой дистонии и метеозависимости (часто ли беспокоят головные боли и зависят ли они от перемены погоды, укачивает ли в транспорте и т. д.). При необходимости — тщательное инструментальное об­следование ребенка (мы имеем в виду описанные выше методы, которые при необходимости могут быть дополне­ны другими: ЭЭГ, реоэнцефалографией и т. д.).

-91-

РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ С МДМ

Излагая вопросы реабилитации, следует сразу же огово­риться, что этиологическое лечение здесь невозможно, по­скольку первопричинные факторы подействовали давно и остались в прошлом. Эффективные реабилитационные ме­роприятия могут основываться лишь на устранении тех зве­ньев патогенеза, которые в цепи причинно-следственных событий стоят на первом месте и определяют развитие всех последующих расстройств. Вот почему для реабилитации детей с МДМ так важны тщательное обследование детей и психоневрологическая диагностика.

По нашим данным, в подавляющем большинстве случаев (исключая несколько наблюдений с лучевым поражением од­ного из родителей и перенесенными внутриутробными ин­фекциями) развитие МДМ у детей поразительным образом совпадало по результатам инструментальных исследований с признаками травмы шейного отдела позвоночника.

Если говорить в общих чертах, то эти признаки свидетель­ствовали о различного рода повреждениях связочного аппа­рата позвонков: от незначительной нестабильности различ­ных позвоночных двигательных сегментов до выраженной нестабильности сустава Крювелье (серьезная травма попе­речной связки атланта). Наиболее выраженные клинические проявления МДМ, более грубая неврологическая симптома­тика и задержка развития высших функций мозга обычно совпадали с соответствующими данными инструментальных исследований.

Мы полагаем, что именно посттравматические нарушения нервных структур, преимущественно в области шеи, в боль­шинстве случаев и является определяющим фактором в за­держке своевременного биологического созревания различ­ных отделов нервной системы, что приводит к различным нарушениям роста, развития, созревания и функционирова­ния подчиненных ей систем. Разумеется, мы не исключаем и другие причины, которые могут пагубно воздействовать на ин­тенсивно растущую и развивающуюся нервную систему плода и ребенка, например острые и хронические интоксикации, внутриутробные инфекции, острые вирусные заболевания матери (гепатит) в первой половине беременности и т. д.

-92-

Однако доля этих причин невелика (в наших наблюдениях — 2—5%), этиология обычно устанавливается без труда, а реа­билитация детей после рождения зависит от модальности этиологического фактора. Гораздо больший удельный вес и значение имеют случаи развития МДМ в результате травма­тических интранатальных воздействий.

Мы далеки От мысли упрекать в возросшем родовом трав­матизме персонал родовспомогательных учреждений. Име­ются категории детей, у которых необходимо от самого момента рождения прогнозировать интранатальное повреж­дение и развитие МДМ:

• дети, перенесшие тяжелую внутриутробную гипоксию;

• дети, извлеченные путем кесарева сечения;

• дети после наложения шипцов;

• дети с малой массой тела при рождении (менее 3000 г);

• дети с большой массой тела при рождении (более 4000 г);

• биологически незрелые дети.

При всех перечисленных вариантах грешить на какие-то неадекватные действия медперсонала в процессе ведения родов трудно. Другое дело, что в современных условиях уже давно назрела необходимость в пересмотре многих родо­вспомогательных технологий на более адекватные процессу родов. Как справедливо пишет М. Оден (1994), многие из применяющихся на Западе (да и у нас тоже) технологий ро­довспомогательных процедур антифизиологичны. Даже по­ложение роженицы на столе ведет свое начало от времен правления Луи XIV (ХУП в., Франция), который хотел, спрятавшись за занавеской, получше рассмотреть, как ро­дится его ребенок, для чего его любовницу во время родов положили на спину. Такое положение роженицы служило для удобства наложения акушерских щипцов. Сейчас оно — повсеместная практика в развитых странах. Здесь, несо­мненно, нужен существенный пересмотр взглядов и измене­ние позиций в сторону большей физиологичности. Именно поэтому нам не импонирует даже название книги проф. В. В. Адамченко «Активное ведение родов», не говоря о ее содержании, где чуть ли не с первых страниц проводится идея программированных родов и стимуляции родовой де­ятельности; вместе с тем в книге очень глубоко излагаются физиологические основы родов, поэтому позиция автора вызывает некоторое недоумение.

К большей физиологичности родовспомогательных проце­дур призывают основные общие рекомендации ВОЗ в области перинатальных технологий, изложенные на Межрегиональной

-93-

конференции по технологии родовспоможения (г. Форта-леза, Бразилия, 22—26.04.85 г.), которые подробно изложе­ны в книге Н. П. Шабалова «Неонатология» [Т. 1.— СПб., 1995.- С. 18-19].

Нам думается что в основе многих противоречий лежит несовпадение интересов акушеров и неонатологов, педиатров и детских невропатологов.

Главная задача акушера состоит в том, чтобы ребенок ро­дился живым и по большому счету практически здоровым, а мать не пострадала. В дальнейшем эти стороны (врач и паци­ент) обычно не встречаются.

Главной задачей неонатологов, педиатров и детских нев­рологов является формирование и укрепление здоровья ре­бенка, чтобы он мог полноценно вступить в большую жизнь. Здесь врач и пациент встречаются многократно, и все пробле­мы, связанные со здоровьем ребенка, вырисовываются зна­чимо и рельефно, особенно когда на него начинают падать физиологические или интеллектуальные нагрузки.

В связи с изложенным, первой задачей в системе реаби­литационных мероприятий после тщательного осмотра и об­следования ребенка с МДМ является обстоятельная беседа с родителями, в ходе которой должна быть заложена мотиваци-онная основа на здоровье ребенка. Мы убеждены в том, что конкретные представления родителей о механизмах имею­щихся морфофункциональных расстройств, о том, что они являются препятствием, например, для развития речи, памя­ти, внимания, что эти препятствия могут быть устранены или преодолены, являются мощнейшим стимулов! для индивиду­альной систематической работы с их ребенком.

В идеальном варианте дети с МДМ должны получать гра­мотную организованную систематическую и всестороннюю коррекционную терапию и реабилитацию. Однако пока наши социально-экономические условия этому не способствуют, а семья является тем микросоциальным «организмом», где при соответствующей подготовке ее членов можно эффективно осуществить многие реабилитационные мероприятия. В ка­кой-то мере примером этого служит система организации де­ятельности Института Эвана Томаса [Доман Г., 1996], где всю работу с детьми в стенах Института по специальным инструк­циям ведут их родители.

Итак, первый этап реабилитационных мероприятий для детей с МДМ должен состоять в создании соответствующей мотивации на здоровье у их родителей. Мы считаем неумест­ным и даже вредным утаивать от родителей какие-то скрытые

- 94 -

дефекты здоровья их ребенка под видом-псевдоврачебной «этики», чтобы их «не запугивать» и т. д. Более того, нам кажется правильным предупреждать их о возможности буду­щей трансформации скрытых дефектов в явные: например, синкинезии при синдроме пирамидной недостаточности в дальнейшем при нагрузке или при стрессе могут обусловить появление заикания, тиков и т. д.

Во время беседы с врачом (педиатром, неврологом) роди­тели должны получить полную информацию о состоянии со­матического здоровья их ребенка и ориентированные про­гнозы на будущее. Следующий принцип реабилитации детей с МДМ — это определение круга специалистов, которые дол­жны проводить реабилитационные мероприятия. Это педи­атр,, детский невропатолог, дефектолог-логопед и психолог. Опыт создания и практической деятельности медико-психо­лого-педагогических центров в различных районах Санкт-Петербурга подтверждает целесообразность этой позиции, поскольку обычные детские поликлиники и клинико-диагно­стические центры с указанными проблемами не справляются, да это и не является их задачей.

Мы считаем, что все дети, кому после рождения был по­ставлен диагноз «энцефалопатия», или без этого диагноза, но у кого при неврологическом осмотре были выявлены наруше­ния функции ЦИС, в том числе и характеризующие МДМ, должны находиться на диспансерном учете у невропатолога и педиатра до поступления в школу. Специалист, наиболее часто контактирующий с такими детьми,— это педиатр. Поэтому именно педиатру целесообразно хорошо ориентироваться в вопросах психомоторного развития детей. За видимым сома­тическим благополучием ему необходимо не просмотреть за­держки развития высших функций головного мозга, которые в дальнейшем могут обусловить синдром школьной дезадапта­ции. Помимо этого, в процессе динамического наблюдения педиатр, выявляя соматические заболевания, осуществляет те­рапевтические мероприятия, чтобы патологические измене­ния внутренних органов не усугубляли неврологических нару­шений и не влияли отрицательно на течение МДМ.

Задачей детского невролога является диагностирование не­врологического статуса ребенка, определение структуры по­вреждений, состояния зрелости высших функций головного мозга и разработка путей неврологической реабилитации. В дальнейшем при повторных осмотрах необходимо обращать внимание на динамику неврологической симптоматики и эффективность коррекции выявленных ранее нарушений.

-95-

Невролог, естественно, должен учитывать результаты педиатри­ческих наблюдений, а в ряде случаев и руководствоваться ими.

Выше мы уже говорили, что одним из наиболее типичных и хорошо диагностируемых при МДМ нарушений высших функций мозга являются различные задержки развития речи. От ее развития в первую очередь зависит успешность контак­та ребенка или подростка с различной социальной средой, со сверстниками. Именно от развития слуховой и разговорной речи, а также внимания и памяти зависит готовность детей к процессу обучения в школе, а далее — успешность этого обу­чения. Поэтому следить за развитием речи у ребенка нужно очень тщательно и с того момента, когда гуление должно переходить в речь. В связи с этим присутствие специалиста-дефектолога, хорошо ориентирующегося в топической диаг­ностике и структуре нарушений речи, а также умеющего их квалифицированно исправлять, с нашей точки зрения, обя­зательно при реабилитации детей с МДМ. Это подтверждают наши многолетние наблюдения, когда логопеды без участия дефектолога и детского невролога довольно быстро обучали детей правильно модулировать звуки (Р, Л, Щ, 3 и др.), а перед наиболее серьезными дефектами устной и письменной речи (перестановка слов, слогов, пропуск их или замена, на­рушение согласования и др.) оказывались бессильными. Но здесь мы должны обратить внимание и на то, что работа де­фектолога должна быть теснейшим образом увязана с работой детского невролога.

Психолог, имеющий медицинскую подготовку, является еще одним обязательным специалистом, участв5пощим в реа­билитации детей с МДМ. Необходимость его участия опреде­ляется тем, что он наиболее квалифицированно и грамотно может диагностировать, применяя нейропсихологические ме­тодики, степень развития (или задержки созревания) высших функций мозга, а также состояние интеллекта. Именно выс­шие функции мозга у детей с МДМ страдают более всего, но именно на них и опирается весь процесс дошкольно-школьно-го обучения и воспитания ребенка. Только психолог может наиболее всесторонне и полно, учитывая данные педиатра, невролога и дефектолога, определить, готов ребенок к школь­ному обучению или нет; если готов — то к какой форме школь­ного обучения, если не готов — то к какому специалисту его направить и на что обратить особое внимание.

Кроме того, в процессе диагностики, занятий и бесед с детьми и их родителями психолог разрабатывает и реко­мендует наиболее рациональные пути поведения в каждом

-96-

отдельно взятом случае для преодоления появляющихся у де­тей комплексов своей неполноценности и развития продук­тивной коммуникабельности.

Изучив возможности ребенка концентрировать внима­ние, психолог в интересах лучшего усвоения учебного мате­риала может дать рекомендации педагогам по регламенту учебных занятий, способам и времени переключения рода деятельности обучаемых и т. д.

Нередко психолог является первым, кто диагностирует пропущенные врачом и родителями МДМ и направляет таких детей к соответствующим специалистам. С этим мы практичес­ки ежедневно встречаемся в ППМС Центре «Развитие» Цент­рального района Санкт-Петербурга, поскольку при проявлени­ях неуспешности школьного обучения классные руководители направляют детей в первую очередь к школьным психологам, а те — в детскую поликлинику или к специалистам Центра.

Таким образом, реабилитацию детей с МДМ необходимо проводить комплексно с участием педиатра, детского невроло­га, дефектолога, психолога и обязательно родителей и семьи.

Завершая изложение принципов реабилитации детей с МДМ, мы хотим акцентировать внимание на адекватном подходе к обучению ребенка в школе или другом образова­тельном учре}|иении. Следует учитывать, что интеллект у таких детей обычно не нарушен, он может быть даже выше среднего уровня. Но при этом дети гипервозбудимы, эмоцио­нально лабильны, они могут сконцентрировать внимание лишь кратковременно (на 5—15 мин), у них обычно выявля­ются задержки развития слуховой, разговорной и письменной речи. Все это необходимо учитывать при построении школь­ной программы и непосредственно в процессе преподавания.

Пути реабилитации детей с МДМ

Основным правилом, лежащим в основе успешности кор-рекционно-реабилитационных мероприятий, является как можно более ранняя диагностика МДМ.

Затруднения в постановке этого диагноза у детей младше­го дошкольного и особенно грудного возраста заключаются в следующем. Когда речь идет о МДМ, то обычйо подразумева­ется нарушение созревания высших функций мозга. Но, на­пример, у ребенка до года это сделать невозможно, поскольку указанные функции находятся фактически в зачаточной ста­дии формирования. Поэтому прогнозировать и предупреждать

-97-

развитие МДМ можно и нужно, но только ориентируясь на другие показатели. Такими показателями являются критерии, характеризующие рождение здорового ребенка, присутствие или отсутствие несомненных признаков повреждения во вре­мя родов (кривошея, гипертензионно-гидроцефальный син­дром, вялое поведение родившегося ребенка и т. д.), а также критерии психомоторного развития ребенка до года жизни.

Должны вызывать настороженность следующие жалобы родителей: плохой сон и плач ребенка по ночам без видимых причин, тремор подбородка и конечностей при действии све­товых, звуковых раздражителей и даже небольшие задержки психомоторного развития. К их числу следует относить все случаи, когда ребенок на 1—2 мес стал позже сидеть, вставать, самостоятельно ходить, говорить слова, простые предложе­ния и др. С особой настороженностью следует воспринимать информацию родителей о том, что удерживать голову ребенок стал чуть ли не с рождения (спазм затылочных мышц, скорее всего обусловленный травмой шейных позвонков) или что ребенок периодически ходит на цыпочках (спастичность как признак травмы пирамидных путей).

Иными словами, профилактику МДМ следует проводить, начиная с рождения ребенка. В связи с этим не следует легко относиться к поставленным педиатром-неонатологом или дет­ским неврологом диагнозам «перинатальная энцефалопатия», «мышечная кривошея», гипертензионно-гидроцефальный синдром», «синдром пирамидной недостаточности», «синдром гипервозбудимости». Все эти синдромы, хотя и требуют сами по себе соответствующего патогенетического лечения, явля­ются верными признаками интранатального повреждения, и в связи с этим ребенок нуждается в комплексной реабилитации.

Если это необходимо, то ребенок должен быть дообследо­ван, и ему должны быть назначены полноценные лечение и реабилитация. В противном случае часть этих нарушений (а также тех, которые еще не проявились) остаются и будут яв­ляться причиной последующих нарушений и задержки созре­вания функций организма, в том числе и высших корковых функций и развития МДМ в более старшем возрасте.

Итак, ранняя профилактика МДМ заключается в возмож­но более ранней диагностике легких интранатальных повреж­дений и своевременного устранения их последствий.

Но, к сожалению, обычно в этот наиболее важный и про­дуктивный с точки зрения коррекционно-реабилитационных мероприятий период лечебные процедуры не всегда доводят до конца, и материальный субстрат, на котором формируется

-98-

МДМ, остается. Причиной этого является низкая медицин­ская грамотность населения, плохая связь воспитателей и пе­дагогов с врачами, когда первые не знают основных истоков неуспешности обучения в школе, а вторые не видят в даль­нейшем качество интеллектуальной деятельности ребенка. Не способствует этому и отсутствие единой концепции о МДМ у детей. Остается надеяться на то, что плохое положе­ние с обучением детей в начальной школе будет стимулиро­вать соответствующих специалистов и побудит заинтересо­ванные и руководящие ведомства объективно оценить эту проблему и принять рациональные решения.

Рождение ребенка, у которого в дальнейшем может раз­виться МДМ, не зависит от материальной обеспеченности его родителей. Более того, у нас иногда складывается впечатле­ние, что в наиболее обеспеченных семьях больше детей с МДМ. Причину этого мы видим в том, что нередко женщины из этих семей рожают детей в платных роддомах под нарко­зом, что антифизиологично, на дому (без квалифицированной и всесторонней помощи), у них нередко производят кесарево сечение по желанию роженицы. Однако это лишь впечатле­ние, которое требует строгого статистического обоснования. Но то обстоятельство, что большинство женщин (даже высо­кообразованных) имеют весьма смутное представление о процессе родов — неоспоримый факт, являющийся прямым следствием уровня медицинской грамотности населения.

У любой женщины, собирающейся иметь ребенка, поми­мо собственной безопасности в процессе родов, должна быть мотивация на здоровье будущего ребенка, подкрепленная не просто ее естественным желанием, но и необходимым мини­мумом соответствующих медицинских знаний. Эти знания должны касаться вопросов ее поведения и питания во время беременности, знания предвестников и признаков родов, по­ведения во время родов, знаний о том, какой должен быть родившийся ребенок, что он должен и чего не должен делать, когда должно быть первое кормление и т. д. Она должна быть информирована о том, какой ущерб здоровью ребенка нано­сят необоснованные вмешательства в процесс родов, и по возможности избегать их.

В то же время беседы с молодыми матерями свидетель­ствуют о том, что они не имеют и малой толики этих знаний. Очень часто в ответ на вопрос: «Как протекали роды?» при­ходится, к сожалению, слышать примерно следзтощее: «Как и всем делали стимуляцию». На вопрос: «Как рос и развивал­ся ребенок в течение первого года жизни?» слышим ответ:

-99-

«Как и у всех была энцефалопатия». Самое поразительное, что в этих ответах звучит реальность жизни, и люди начинают ее считать чуть ли не нормой современного родовспоможения и качества развития детей. В дальнейшем также чуть ли не нормой начинают считать проявления экссудативного диате­за (это при грудном-то вскармливании!) в первые месяцы или годы жизни ребенка или наличие у него энуреза до 5—7 лет.

Противоестественность появления и существования этих патологических состояний определяется прежде всего ано­мальным течением родов или совершенно антифизиологич­ными и во многих случаях неоправданными мероприятиями (кесарево сечение, наложение пщпцов, вакуум-экстракция, наркоз, стик^ляция, давление на живот; искусственное за­тормаживание процесса родов, а затем — стимуляциям т. д.).

Основные задачи реабилитации должны бьггь определе­ны, исходя из индивидуального статуса ребенка, сразу после его рождения или в ближайшие дни (недели). Разумеется, первостепенную роль здесь играет тщательное обследование новорожденного. Исходя из этого выбирают и эффективные пути реабилитации.

Нам не очень импонирует, что за последние годы при реабилитации детей с перинатальной энцефалопатией и МДМ почти повсеместно проводят медикаментозное лече­ние. В первую очередь используют различные препараты из группы ноотропов, а также мочегонные препараты, особенно если кто-то упомянул о повышении у ребенка внутричереп­ного давления. Если исходить из доминирующих механизмов повреждения нервной системы ребенка, то здесь на первом месте стоят микрососудистые травмы, чаще всего в околоже­лудочковых тканях головного мозга (перивентрикулярная лейкомаляция), в тканях спинного мозга, острая травма по­звоночных артерий с оплетающим их нервом, травмы плече­вого сплетения, а также различные повреждения связочного аппарата позвонков. Последние в дальнейшем приводят к различным вариантам нестабильности шейных позвонков, хронической травме позвоночных артерий и дефициту крово­снабжения головного мозга, а также венозной дисгемии.

Указанные механизмы повреждений обусловливают появ­ление рассеянной неврологической симптоматики и различ­ных задержек психомоторного развития детей, кривошеи, нарушений мышечного тонуса и т. д. Поэтому только с известной долей фантазии или при недостаточно глубоком понимании этих механизмов можно убедить себя в том, что длительное применение, скажем, ноотропила устранит

-100-

кривошею, избавит ребенка от дефицита микрососудистой сети в ткани мозга, укрепит связочный аппарат позвонков, прекратит хроническое раздражение нерва позвоночной ар­терии, устранит венозную дисгемию и асимметрию кровото­ка в вертебрально-базилярном бассейне, склонность артерий указанного бассейна к спастическим реакциям и обеспечит нормальное психомоторное развитие ребенка.

Мы полагаем, что реабилитация детей с микроповрежде­ниями во время родов, в том числе и для профилактики МДМ, должна быть комплексной не только с точки зрения участия ответственных специалистов, но и рационально со­четать медикаментозные и немедикаментозные методы. В за­висимости от преобладания той или иной неврологической симптоматики используют и соответствующий подход.

Предположим, что у ребенка в ближайшем постнатальном периоде в клинической картине доминирует гипертензион-но-гидроцефальный синдром, а при сонографии определяют­ся признаки наружной гидроцефалии, тогда ему, конечно, необходимо назначить мочегонные средства (например, диа-карб), чтобы предотвратить атрофию коры головного мозга и развитие необратимых соматических и вегетативных нару­шений. Под постоянным контролем (повторные сонографии головного мозга) диакарб дают до тех пор, пока не вступят в активное функционирование резервные ликворные ворсины, после чего изменяют его дозировку. Одновременно ребенку делают массаж и по мере возможности — ЛФК. В данном случае медикаментозное лечение стоит на первом месте, и от него Целиком и полностью зависит ход дальнейших событий.

Как только внутримозговые взаимоотношения (ширина желудочков мозга, ширина межполушарной щели, величина пространства между костями черепа и головным мозгом и др.) нормализуются и не будут изменяться при временном прекращении приема диакарба, его отменяют.

Диакарб и другие мочегонные препараты бессмысленно (и даже вредно) назначать гфи нормальных внутримозговых вза­имоотношениях и венозной дисгемии, обусловленой неста­бильностью шейных позвонков.

Другой вариант. У ребенка нет указанного выше синдро­ма, но после рождения определяются кривошея и нарушение тонуса мышц конечностей (спастичность или, наоборот, вя­лость), тремор подбородка и конечностей при действии раз­дражителей (звук, свет и др.). В данном случае трудно ожи­дать, что назначаемые при энцефалопатии ноотропил или пирацетам смогут устранить эти явления. Здесь большее

-101-

значение приобретают немедикаментозные методы лечения: массаж, ЛФК и др.

Конечно, противопоставлять медикаментозные и немеди­каментозные методы неправомерно, поскольку их нередко приходится сочетать. Примером могут служить варианты, ког­да ребенок уже достиг младшего школьного возраста, но у него возникли затруднения с учебой (плохая память, малая концен­трация внимания, дисграфия и др.), а при осмотре прослежи­вается негрубая рассеянная неврологическая симптоматика: пирамидные знаки, синкинезии, признаки легкой смешанной атаксии и др. Здесь, разумеется, целесообразно сочетать мас­саж, кинезотерапию и медикаментозные методы коррекции для ускорения созревания высших функций и полноценной реабилитации ребенка, учитывая динамизм, вариабельность форм МДМ и их соматических и вегетативных проявлений.

Терапию, направленную на стимуляцию развития высших мозговых функций оптимально начинать как можно раньше, тогда к 6—7 годам ребенок достаточно созреет для начала школьных занятий и может начинать полноценно учиться. Поэтому осмотры детей с МДМ рекомендуется проводить не менее двух раз в год, а при плохой положительной динамике ~ один раз в 3 мес и чаще. Кроме того, при этом очень важно динамическое наблюдение ребенка педиатром для своевре­менной коррекции соматических заболеваний, поскольку не­благоприятные изменения в функционировании внутренних органов усугубляют нарушения в нервной системе и способ­ствуют отрицательной динамике МДМ [Халецкая О. В., Тро-шин В. М., 1995].

Ниже мы рассмотрим отдельно медикаментозные и неме­дикаментозные методы лечения детей с МДМ, оставляя на выбор читателя и специалистов возможность их применения раздельно или в сочетании в каждом отдельно взятом случае.

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение, являясь компонентом ком­плексной терапии, направлено на снижение интенсивности соматических проявлений МДМ, нормализацию ликворо-динамики, улучшение обменных процессов в ткани мозга, а также ускорение созревания его высших функций. Для этого используют препараты следующих фармакологических фупп:

1. действующие на обмен веществ в ткани головного мозга;

2. седативные препараты (транквилизаторы, барбитураты);

-102-

3. успокаивающие средства (бромиды, препараты трав);

4. диуретики;

5. противоаллергические препараты.

Ноотропы (ноотропил, пирацетам, кавинтон, фенибут, пантогам, аминалон, пиридитол) оказывают позитивное ней-рометаболическое действие. Они различными путями усили­вают метаболические эффекты у-аминомасляной кислоты (ГАМК). Для них характерны оптимизация биоэнергетичес­ких процессов в нервной клетке, способность улучшать рабо­ту нейронов в условиях гипоксии, защищая мозг от ее по­вреждающих воздействий, хотя антигипоксические свойства присущи не всем ноотропам [Ковалев Г. В., 1990].

Ноотропы оказывают специфическое действие на выс­шие интегративные функции головного мозга, стимулиру­ющие обучение и память, улучшают умственную деятель­ность, повышают устойчивость мозга к повреждающим факторам, улучшают кортикально-субкортикальные связи. Разные ноотропы в рамках указанных общих эффектов об­ладают определенными собственными спектрами действия с преимущественным влиянием на ту или иную сторону обмена веществ в ткани мозга. Наиболее часто в практике лечения МДМ используют пирацетам (ноотропил), кавин­тон и фенибут.

Пирацетам — циклическое соединение ГАМК, первый представитель класса ноотропов. Положительно влияет на обменные процессы и кровообращение в головном мозге, повышает утилизацию глюкозы, улучшает течение мета­болических процессов, улучшает микроциркуляцию в ише-мизированных тканях. Оказывает 'защитное действие при повреждениях головного мозга, вызываемых гипоксией, интоксикациями, электрошоком. Улучшает интегративную деятельность мозга [Справочник Видаль.— 1995.— С. 733].

Кавинтон избирательно улучшает кровоснабжение голов­ного мозга и переносимость им ишемии за счет нескольких механизмов действия. Препарат избирательно и интенсивно усиливает мозговой кровоток и увеличивает церебральную фракцию сердечного выброса. Не вызывает феномена «об­крадывания». Способствует транспорту кислорода к тканям вследствие уменьшения сродства к нему гемоглобина эритро­цитов, усиливает поглощение и метаболизм глюкозы. Стиму­лирует аэробный и анаэробный гликолиз.

При необходимости предотвратить еще большее воз­буждение ребенка (учитывая его фоновую гипервозбуди­мость) кавинтон как лекарственное средство для улучшения

-103-

интегративных функций мозга более предпочтителен, нежели ноотропил.

Фенибут является первым отечественным транквилизато­ром с оригинальным спектром психотропного действия. Пола­гают, что нейрохимической основой его действия является влияние на ГАМКергическую систему: связывание фенибута с ГАМК^-рецепторами, усиление высвобождения ГАМК, по­давление активности ГАМК-аминотрансферазы, осуществля­ющей метаболическую деградацию ГАМК [Раевский К. С, 1981; Ковалев Г. И. и др., 1982]. Препарат назначают для успо­коения чрезмерно возбудимых детей и детей-невротиков, при логоневрозах, тиках органического и функционального происхождения.

Пантогам. Препарат по своим фармакологическим свой­ствам сходен с ГАМК и пантотеновой кислотой. Улучшает обменные процессы, повышает устойчивость животных к ги­поксии, уменьшает реакции на болевые раздражители. Меха­низм нейротропного действия препарата изучен недостаточ­но. Полагают, что часть его эффектов реализуется на уровне системы ГАМК — глутаминовая кислота. Усиливает биоэнер­гетику головного мозга. Применение препарата полностью устраняет астенические и вегетативные расстройства, «вы­равнивает» настроение, улучшает память. Несмотря на сход­ство областей применения пантогама и пирацетама, пантогам положительно влияет при невротических и неврозоподобных состояниях. Это действие пантогама позволяет сравнивать его с действием транквилизаторов. Как и пирацетам, панто­гам назначают при плохой переносимости нейролептиков, антидепрессантов и транквилизаторов.

Седапганые превараты. Феназепам. Является одним из луч­ших отечественных транквилизаторов бензодиазепинового ряда, высокоактивный препарат [Закусов В. В., 1979]. Пре­восходит другие подобные препараты по силе транквилизи­рующего и анксиолитического действия. Усиливает действие снотворных и наркотических средств. Феназепам применяют при различных невротических, неврозоподобных и психопа­тических состояниях, в связи с чем он широко используется при медикаментозном лечении детей с МДМ.

Мепробамат оказывает миорелаксирующее действие, свя­занное с торможением передачи возбуждения на уровне вста­вочных нейронов спинного мозга, таламуса и гипоталамуса. Оказывает общее успокаивающее действие на ЦНС, усилива­ет действие снотворных и обезболивающих средств, обладает противосудорожной активностью. На вегетативный отдел-

-104-

нервной системы выраженного действия не оказывает, не­посредственно не действует на сердечно-сосудистую систему, дыхание, гладкую мускулатуру. Мепробамат используют при неврозах и неврозоподобных состояниях, протекающих с раз­дражительностью, возбуждением, тревогой, страхом, аффек­тивной напряженностью, нарушениями сна, при психо­невротических состояниях, связанных с соматическими заболеваниями, а также при заболеваниях, сопровождающих­ся повышением мышечного тонуса.

Сибазон (синонимы: реланиум, седуксен, диазепам). При­меняется при лечении невротических, неврозоподобных и психопатоподобных состояний. Дает хороший эффект при навязчивых состояниях и фобиях, уменьшает чувство страха, тревоги, аффективной напряженности. Способствует нор­мализации сна. Используется как дополнительное средство при различных проявлениях аллергодерматозов [Машков-ский М. Д., 1986; Торопова Н. П., 1998]. .

Успокаивающие средства. К числу наиболее употребитель­ных препаратов, используемых при лечении МДМ, относятся бромиды, ново-пассит, настойка валерианы, настойка пиона, настойка пустырника и седативные травы.

Бромиды (натрия бромид, калия бромид) обладают свой­ством концентрировать и усиливать процессы торможения в коре головного мозга. В связи с этим они находят применение при синдроме гипервозбудимости, неврозах, истерии, повы­шенной раздражительности, бессоннице, а также эпилепсии и хорее.

Ново-пассит представляет собой комбинированный пре­парат, состоящий из комплекса экстрактов лекарственных трав и гвайфенезина. Оказывает седативное и анксиолити-ческое действие, расслабляет гладкие мышцы. Препарат ус­траняет страх и уменьшает психическое напряжение. Ис­пользуется в коррекционной терапии МДМ, когда имеют место нарушения памяти, повышенная нервно-мышечная возбудимость, вегетативно-сосудистая дистопия, а также дер­матозы, сопровождающиеся зудом (атоническая экзема, кра­пивница, нейродермит и др.).

Настойка корневища валерианы содержит эфирное масло, главную часть которого составляет сложный эфир борнеола и изовалериановой кислоты, свободную валериановую кис­лоту и борнеол, алкалоиды, дубильные вещества, сахара и другие вещества. Препараты валерианы уменьшают возбуди-мость ЦНС, усиливают действие снотворных, обладают спаз­молитическим, свойством. Применяют как успокаивающее

-105 -

средство при неврозах, нервном возбуждении, спазмах же­лудочно-кишечного тракта и т. д. самостоятельно или в со­четании с другими средствами успокаивающего или сердеч­ного действия.

Настойка пиона оказывает успокаивающее действие, в связи с чем применяется при неврастении, бессоннице и ве­гетативно-сосудистых нарушениях.

Настойка пустырника применяется в качестве успокаи­вающего средства при повышенной нервной возбудимости, сердечно-сосудистых неврозах и вегетативно-сосудистых дистопиях.

Препараты седативных трав (пустырника, корневища ва-лерианы, вереска, донника, зверобоя, ландыша майского, ро­машки и др.) в лечении детей с МДМ используются недо­статочно широко, что не оправданно. Дело в том, что эти препараты можно использовать длительно, без отрицатель­ных эффектов, они не требуют строгой дозировки, могут приготовляться в домашних условиях, заготавливаться роди­телями и, кроме всего прочего, являются продуктами этни­чески близкими. Достоинствами этих препаратов являются их высокая эффективность, «мягкость» действия и возмож­ность длительного применения.

Диуретики. Препараты диуретического действия исполь­зуют при необходимости посиндромного лечения МДМ. Обычно эта необходимость возникает при синдроме внутри­черепной гипертензии, когда имеет место абсолютная или функциональная недостаточность резорбции спинномозго­вой жидкости.

Диакарб (диамокс, фонурит, ацетазоламид) — тиазидный диуретик, обладающий выраженным мочегонным свойством. Мочегонный эффект связан с блокированием карбоангидра-зы — фермента, функционирующего в канальцах почек, эн-дотелиальных сплетениях желудочков головного мозга, в эн-дотелиальных клетках капилляров мозга, в слизистой оболочке желудка, эритроцитах и пр. [Маркова И. В., Шаба-лов Н. П., 1993]. Фермент катализирует взаимодействие СО2 с Н2O и образование Н2СО3, которая затем диссоциирует на НС03- и Н+. В канальцах почек Н+ секретируется в их просвет в обмен на реабсорбируемый натрий, а НСО3-частично реабсорбируется, а частично выводится с мочой. При блокаде карбоангидразы этот процесс нарушается: повышается экскре­ция почками натрия (до 3—5% рт,профильтровавшегося) вместе с водой [Roberts R.., 1984]. Угнетение фермента в эн­дотелии сосудистого сплетения и в капиллярах мозга дает два

- 106 -

эффекта: снижение продукции спинномозговой жидкости и секреции НСО3- [Маркова И. В., Шабалов Н, П., 1993].

При применении тиазидов усиливается потеря калия. Вы­ведение натрия из организма при использовании тиазидов больше, чем воды, поэтому при длительном применении не исключена возможность развития дефицита калия и гипонат-риемия. Кроме того, при их применении в связи со сниже­нием экскреции кальция возможна гиперкальциемия. К чис­лу других побочных эффектов (хотя и нечасто) относят метаболический алкалоз, гипофосфатемию, гиперлипиде-мию и гиперурикемию [Маркова И. В., Шабалов И. П., 1993].

Диакарб быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта с пиком концентрации его в крови через 2 ч после приема. После введения диакарба гидрокарбонаты выводятся более интенсивно, чем хлориды, моча становится щелочной, в результате чего у ребенка может развиться гиперхлореми-ческий ацидоз. В связи с изложенным при использовании больших доз препарата нередко приходится одновременно назначать рег о8 гидрокарбонат натрия и препараты калия.

Детям, которые перенесли черепно-епинальную травму во время родов, со склонностью или при наличии гипертензион-но-гидроцефального синдрома, диакарб дают и после окон­чания неонатального периода в течение первых 3 мес жизни, а далее — по показаниям.

И. В. Маркова и Н. П. Шабалов (1993) рекомендуют су­точную дозу диакарба делить на два приема и давать препарат 2—3 раза в неделю. По их мнению, у детей без врожденных аномалий обмена такое лечение не вызывает осложнений.

Диакарб оказывает противоэпилептическое действие при некоторых видах малых припадков. Этот эффект объясняют, во-первых, развитием в ткани мозга ацидоза, а, во-вторых, увеличением концентрации СОз в нейронах и межклеточной жидкости из-за уменьшения активности карбоангидразы [Гу-сель В. А., Маркова И. В., 1989].

Фуросемид (лазикс) — производное антраниловой кисло­ты — относится к числу так называемых петлевых диуретиков. Он дает два эффекта — мочегонный и сосудорасширяющий (в основном расширение вен). Оба эффекта связаны с повы­шением активности простагландинов. Расширение вен уве­личивает их вместимость, снижает преднафузку на сердце, что способствует более эффективной его деятельности. Моче­гонный эффект фуросемида заключается в удалении избытка воды и натрия из организма [Маркова И. В., Шабалов Н. П., 1993]. Побочные неблагоприятные эффекты фуросемида

- 107 -

возникают при использовании очень высоких доз либо при длительном применении. Наиболее часто можно наблюдать обезвоживание и гиповолемию, расстройства электролитного баланса: гипокалиемию, гипонатриемию, гипохлоремию, ги-похлоремический и гипокалиемический алкалоз, аномалии минерализации костей, нефрокальциноз при длительности лечения более 12 дней [Vеnkаtаrаmаn Р. еt а1., 1983; Каsеv S., 1990], ототоксичность, приводящую как к транзиторной, так и к постоянной потере слуха [Grееn Т., 1987]. Ототоксич­ность фуросемида особенно опасна для детей с массой тела при рождении менее 1,5 кг [Мirоchniсk М., 1983].

Триампур композитум — препарат средней эффективнос­ти, в состав которого входят гидрохлортиазид и триамтерен. Оказывает диуретическое и гипотензивное действие. Увели­чивает выведение из организма ионов натрия, хлора и экви­валентных количеств воды.

Противоаллергические препараты. Их спектр достаточно широк. Однако следует помнить, что применение этих пре­паратов — лишь посиндромная терапия, которая не устра­няет основных расстройств, вызванных травмой, инфекци­ей и т. д. и связанных в первую очередь с перинатальной энцефалопатией. Поэтому препараты этой группы будут лишь уменьшать проявления аллергии, но никак не устра­нять ее совсем.

Из большого числа веществ, обладающих противоаллер­гическим действием, в первую очередь используют антигис-таминные препараты, которые не влияют на синтез и выде­ление гистамина, в избытке синтезирующегося при многих формах аллергии, а конкурируют с ним за обладание рецеп­тором. Различают Н,-блокаторы (димедрол, тавегил, супрас-тин, дипразин, фенкарол, диазолин, диметон) и Нз-блокато-ры (циметидин, ранитидин, фамотидин).

Н,-блокаторы связываются с гистаминовыми рецептора­ми глазных мышц, сердца, капилляров, препятствуют (или уменьшают) повышение тонуса мускулатуры кишечника, бронхов, матки, понижению артериального давления, увели­чению проницаемости капилляров, развитию гиперемии, отека и зуда. В связи с этим их применяют при различных аллергических состояниях (крапивница, ангионевротичес-кий отек, сенная лихорадка, аллергический ринит, конъюн­ктивит). Они неэффективны при анафилактическом шоке, приступах бронхиальной астмы (астматическом бронхите), поскольку являются конкурентными (но не физиологически­ми) антагонистами гистамина и не устраняют его эффектов.

-108-

Многие из этих препаратов дают седативный и снотвор­ный эффект (димедрол, дипразин, супрастин, в меньшей степени фенкарол и тавегил), потенцируют действие анесте­тиков и седативных средств.

Н1-блокаторы угнетают иммунную фазу аллергического процесса и при длительном применении уменьшают продук­цию антител. Поэтому их применение не имеет смысла, если у больного отсутствуют проявления аллергического процесса. Иными словами, широко распространенное мнение о необ­ходимости применения Н1-блокаторов для профилактики ал­лергических реакций при Простудных заболеваниях не имеет серьезных оснований [Усов И. Н. и др., 1994].

Одним из современных и широко применяемых блокато-ров Н,-рецепторов является кларитин (лоратадин). Его про­тивоаллергический эффект развивается через 30 мин после приема препарата реr os и сохраняется 24 ч. Прием пищи никак не влияет на абсорбцию активного вещества кларити-на. Препарат в составе комплексного лечения используется при аллергических зудящих дерматозах, хронической экземе и нейродермите у детей с МДМ.

Н2-блокаторы препятствуют действию гистамина на раз­личные отделы желудочно-кишечного тракта, в связи с чем их назначают при язвенной болезни желудка, и двенадцатипер­стной кишки, эзофагитах, гастритах, дуоденитах и различно­го рода дискинезиях.

Выраженной противоаллергической активностью облада­ют гормональные препараты, в первую очередь гормоны коры надпочечников (глюкокортикоиды: кортизон, гидрокортизон) и их синтетические аналоги (преднизон, преднизолон, дек-саметазон, синалар, локакортен). Гормональные препараты очень эффективны при системных аллергодерматозах на пери­од их применения. Однако их использование всегда заставляет задуматься о нежелательных резорбтивных эффектах и обрат­ном влиянии на собственные эндокринные железы. В этом плане для наружного применения более предпочтительны синалар и локакортен, поскольку они практически не всасы­ваются через кожу и не оказывают резорбтивного действия.

Значительно сложнее ситуация, когда у ребенка на фоне проявлений системного аллергодерматоза (иногда, может быть, и незначительных) начинаются проявления легочной аллергии: вначале приступы астматического бронхита, а за­тем — бронхиальной астмы. Они характеризуются рециди­вами обструкции бронхов, проявляющимися в виде присту­пов удушья.

-109-

Обструкция бронхов возникает вследствие острого спазма гладкой мускулатуры бронхов, отечности слизистой оболочки мелких бронхов, закупорки бронхов мокротой. Провоцирую­щими факторами являются любые острые респираторные вирусные инфекции, интеркуррентные заболевания, психо­эмоциональные нагрузки, бесконтрольное применение сим-патомиметиков, резкие снижение или отмена стероидных гормонов. В этих случаях, наряду с горячими ножными ван­нами, применением бронхолитических препаратов и введе­нием эуфиллина, применяют препараты типа преднизолона и дексаметазона для достижения надежного десенсибилизи­рующего эффекта. Указанные средства оказывают противо­воспалительное, противоаллергическое, иммуносупрессив-ное, антиэкссудативное и противозудное действие.

Их иммуносупрессивное действие связано с торможением высвобождения цитокинов (интерлейкина 1, 2; у-интерфе-рона) из лимфоцитов и макрофагов. Другие эффекты обус­ловливаются стабилизацией клеточных мембран, мембран органелл, лизосом, снижением проницаемости капилляров, улучшением микроциркуляции.

Используя гормональные препараты, следует всегда иметь в виду, что даже их кратковременное применение, сопровож­дающееся резорбтивным действием, оставляет глубокий и долгий «след» в организме, закодированный в геноме «заин­тересованных» клеток.

Когда рассматриваются вопросы о посиндромной терапии соматических и вегетативных расстройств при МДМ, нельзя обойти вниманием медикаментозные подходы к лечению ти­ков, заикания и энуреза.

Для коррекции мелких гиперкинезов (тиков) обычно ис­пользуют сочетания общеукрепляющих средств (витамины, особенно группы В, препараты кальция, АТФ) и транкви­лизаторов бензодиазепинового ряда (феназепам, диазепам и др.). При наличии гиперкинезов ноотропы обычно не при­меняют, поскольку они могут усугубить имеющиеся рас­стройства. Исключение составляет фенибут, который наряду с ноотропным, обладает транквилизирующим свойством. Не­редко для лечения тиков используют сонапакс (меллерил), который назначают в дозах 20—60 мг/сут, и курс лечения продолжают до исчезновения гиперкинезов, после чего пре­парат постепенно отменяют.

С. Б. Арсентьев и соавт. (1987) предлагают для комп­лексного патогенетического лечения мелких гиперкинезов сочетание нейролептиков (галоперидола) для блокады до-

-110-

фаминовых рецепторов, солей лития (для угнетения обра­зования и секреции дофамина и предотвращения образова­ния дофаминовых рецепторов) и бензодиазепинов (для активации бензодиазепиновых рецепторов и усиления всего ГАМК-рецепторного механизма, осуществляющего ГАМК-торможение).

Если рассматривать задержки миелинизации как основ­ную причину появления тиков и синкинезий, то возникают сомнения в необходимости столь агрессивного и массиро­ванного вмешательства в медиаторный обмен, особенно в ткани созревающего мозга. С нашей точки зрения, патоге­нетического воздействия в таких рекомендациях усматрива­ется мало, а последствия мощного и длительного вмешатель­ства в метаболизм катехоламинов значительны. В то же время отдаленные результаты указанного метода лечения не проанализированы.

При лечении заикания и различных задержек развития речи широко используют ноотропил, кавинтон, обще­укрепляющие средства, транквилизаторы и пищевые добавки с высоким содержанием биогенных липидов (ле­цитина и др.).

По поводу лечения энуреза до сих пор нет однозначного мнения. Несмотря на имеющиеся и рассмотренные выше указания о том, что проявления этого неприятного страдания практически всегда совпадают с наличием признаков пира­мидной недостаточности, до сих пор преобладает точка зре­ния о невротической природе энуреза. Придавая ему значе­ние самостоятельного заболевания, многие исследователи предлагают самые разнообразные, порой взаимоисключаю­щие методы и способы его лечения. Практически все иссле­дователи сходятся во мнении о том, что лечение энуреза должно быть комплексным. В связи с этим на первое место обычно ставится общеукрепляющая терапия (витамины, глю-конат кальция, препараты железа, улучшающие кроветворе­ние и т. д.) и психотерапия (раз невроз!).

Значительное внимание уделяют медикаментозным сред­ствам: транквилизаторам (сибазон, феназепам, мепробамат, фенибут и т. д.), антидепрессантам и нейролептикам. В ряде случаев предлагается даже электросон (!?). Нередко исполь­зуют гормональные препараты — антидиуретический гормон гипофиза (капли или порошок в нос на ночь) или же его синтетические или полусинтетические аналоги, например, 1-десамино-8-0-аргининвазопрессин — ДЦАВП (Темерина Е., 1998]. Антидиуретический эффект последнего основан на

-111-

высокой резорбции воды в канальцах почек без воздействия на фильтрацию в клубочках. Указанный препарат представ­ляется перспективным для симптоматического лечения, по­скольку дает повышенный антидиуретический эффект, в то время как остальные свойства (присущие вазопрессину) у него подавлены. Кроме того, он высокоустойчив к метаболи­ческой деградации.

Из других препаратов подобного рода довольно широкое применение в Европе нашел десмопрессин (адиуретин-СД но­совые капли). Препарат назначают на 3 мес. Начальная доза для детей от 5 до 9 лет — 2 кап/сут, старше 9 лет — 3 кап/сут с последующим увеличением на 1 каплю каждые 2 дня до полного исчезновения «влажных ночей». Максимальная доза для детей младшего возраста — 7 кап/сут. Капли закапывают перед сном на носовую перегородку. Лечение проводится при ограничении потребления жидкости в вечерние часы и пол­ном исключении приема жидкости после закапывания пре­парата. У большинства детей энурез прекращается уже на 3—4 каплях [Темерина Е., 1998].

Нам представляется, что из предложенных медикаментоз­ных методов симптоматической терапии энуреза описанный является наиболее адекватным и целесообразным, тем более что при его применении не описано побочных эффектов. В то же время нельзя не отметить, что главное звено патоге­неза энуреза здесь остается незатронутым.

В связи с изложенным, весьма значительным событием мы считаем появление монографии А. В. Папаяна «Энурез у детей» [СПб: Фолиант, 1998], где дан обстоятельный крити­ческий анализ большого числа отечественных и зарубежных публикаций, проанализированы различные существующие позиции и результаты собственных наблюдений и, с нашей точки зрения, изложена наиболее правильная, научно обо­снованная трактовка энуреза, его причин, механизмов разви­тия и лечения.

Немедикаментозная терапия

Немедикаментозная терапия расстройств функций орга­низма у детей с МДМ может являться весьма существенным дополнением к лекарственному лечению, но может иметь и нередко имеет самостоятельное значение. Она должна стоять на первом месте, когда лекарственные средства не имеют вы­раженной патогенетической направленности;.либо неэффек-

тивны, либо вызывают нежелательные побочные эффекты, либо по ряду причин противопоказаны.

Следует сразу же указать, что если приоритет отдают не­медикаментозной коррекции, то она должна быть строго ин­дивидуальной (в зависимости от характера, выраженности расстройств, наличия сопутствующих заболеваний), комп­лексной и включать следующие основные мероприятия: массаж, дифференцированную кинезотерапию, мануальную терапию позвоночника и при необходимости — физиотера­певтические методы лечения.

Разумеется, родители ребенка и он сам должны быть мо­тивированы на формирование его здоровья.

Массаж

Массаж пришел к нам из глубины веков, зародившись на ранних этапах развития народной медицины. С древних времен массаж составлял часть врачебного искусства, по­скольку являлся эффективнейшим средством при многих недугах и болезнях. Индусы и китайцы были первыми, описавшими приемы массажа. Так, в древнейшей китай­ской книге «Кун-фу», написанной в 3-м тысячелетии до н. э., уясе приводится достаточно точное и правильное описание приемов и видов массажа для лечения ревмати­ческих болей, вывихов, снятия усталости, спазма мыщц и т. д. Приемы массажа были хорошо известны в Древнем Египте и Древней Греции.

У древнеславянских народов и народов Севера практико­вались закаливающие процедуры и массаж в виде сечений, растираний веником, активных движений. Эта форма масса­жа, которая у древних славян называлась хвощением, описана в летописях Нестора-Искандера [Дубровский В. И., 1994; Тюрин А. М., 1995].

Научное же обоснование применения массажа и изучение механизмов его действия в лечебной практике было положено работами В. М. Бехтерева, С. П. Боткина, Л. Г. Беллярми-нова, В. А. Манассеина, И. В. Заблудовского, В. А. Штанге, В. Ф. Снегирева и др. во второй половине XIX в.

У нас в стране в результате работ многих ученых — А. Ф. Вербова, А. Е. Щербака, И. М. Саркизова-Серази-ни, А. А. Бирюкова, А. М. Тюрина, В. И. Дубровского и др.— были значительно углублены представления о меха­низмах действия массажа и создана его новая методология,

-11З-

построенная на основе классического массажа, но отлича­ющаяся от зарубежных методик тем, что в ней предусмат­ривается послойное массирование всех тканей с одновре­менным избирательным воздействием на рефлексогенные зоны, отражающие связи внутренних органов с определен­ными участками покровов тела. Методически и методоло­гически грамотно построенный массаж является могучим средством лечения и восстановления работоспособности, коррекции многих расстройств функций организма, актив­ным и лишенным отрицательных побочных действий сред­ством укрепления здоровья и предупреждения заболеваний [Тюрин А. М., 1995].

В ряде популярных изданий и даже в некоторых справоч­никах по массажу последний представляют как фактор меха­нического воздействия на поверхность тела. В то же время не зная основ физиологии, патологии, топографической ана­томии и неврологии понять механизм действия массажа невозможно. Именно поэтому теория массажа относится к медицинским дисциплинам, а сам он — к медицинским ме­роприятиям [Дубровский В. И., 1994]. В связи с изложенным нам представляется наиболее кратким и верным понятие массажа, сформулированное А. М. Тюриным (1995): «Мас­саж — это комплекс научно обоснованных и практически проверенных приемов механического воздействия с помо­щью рук или массажных аппаратов».

Основным действующим на организм элементом массажа являются механические раздражения, которые наносят спе­циальными приемами поглаживания, растирания, размина­ния, поколачивания и вибрации. Многообразие используе­мых приемов позволяет изменять интенсивность воздействия в широких пределах и эффективно применять его в разных схемах, дозах и комбинациях. Воспринимающие раздраже­ние механорецепторы распределены по всему телу. К ним относятся рецепторы кожи, раздражаемые прикосновением, давлением, вибрацией, рецепторы мышечно-суставного ап­парата (проприорецепторы), рецепторы внутренних органов (интерорецепторы); рецепторы сосудов (баро-, механорецеп­торы), возбуждающимися при изменении давления на орга­ны и стенки сосудов, а также ряд других разновидностей ме-ханорецепторов.

Механизм влияния массажа на организм сложен. Преж­де всего он воздействует на кожу, представляющую собой обширное рецепторное поле и включающую огромное количество различных элементов: клеток, волокон, пор,

сальных и потовых желез, нервных образований, волосяных луковиц, зерен пигмента, разветвления кровеносных и лим­фатических сосудов, а также нервных волокон. Считается, что главными механизмами действия" массажа являются рефлекторный и нервно-гуморальный [Дубровский В. И., 1969, 1971, 1994].

Однако эти механизмы далеко не единственные. Описа­ны гуморальное влияние массажа, его прямое механическое действие на капилляры мышц, трофику кожи, мышечную систему, на функции суставов и сухожильно-связочного аппарата, сердечно-сосудистую систему, лимфоток, газооб­мен, на систему органов дыхания, пищеварения и т. д. [Тю­рин А. М., 1995].

Массаж вызывает как местные, так и общие реакции в организме, резко увеличивая количество функционирующих сосудов, ускоряя капиллярный, венозный кровоток и лимфо­ток, повышает обмен веществ, ускоряя окислительно-восста­новительные процессы в тканях, повышает иммунный статус организма.

Используя тот или иной вид массажа с определенной силой и продолжительностью воздействия, можно изме­нять функциональное состояние ЦНС, снижать и по­вышать ее возбудимость, улучшать (ускорять) обменные процессы в ее ткани и оптимизировать репаративные про­цессы. Так, например, под влиянием массажа сроки пре­одоления расстройств артикуляции, речи (дизартрии, дислалий и ринолалий) сокращаются в 3—4 раза [Блыскина И. В., Ковшиков В. А., 1995].

Под влиянием массажа улучшается функциональное со­стояние проводящих путей, усиливаются различные рефлек­торные связи коры головного мозга с мышцами, сосудами и внутренними органами [Дубровский В. И., 1994]. Именно этот механизм его влияния и используется для реабилитации при МДМ, а также во всех тех случаях, когда ребенку ставят диагноз «энцефалопатия». Разумеется, область массажа, сила и набор приемов строго индивидуализируются. Наш опыт работы на базах дошкольных образовательных учреж­дений различных районов Санкт-Петербурга, Центра «Раз­витие» Центрального района и Учебного центра «ПРЕСТО» Калининского района показал высокую эффективность массажа при реабилитации детей, перенесших различные интра- и постнатальные травмы ЦНС, а также детей с МДМ с соответствующими соматическими и вегетативными на­рушениями.

- 114

-115-

Дифференцированная кинезотерапия

Приступая к краткому изложению данного раздела, мы намеренно не использовали термин «лечебная физкультура» (ЛФК), хотя он и является рабочим во всей официальной документации и литературе, названиях учебных циклов в си­стемах академического и последипломного образования, а также штатных расписаниях медицинских и образовательных учреждений. Наше стремление мы оправдываем тем, что сло­ва «лечебная физкультура» намеренно подразумевают некий стандарт в использовании различных упражнений и их ком­плексов, хотя бы уже по той простой причине, что подавля­ющее большинство учебников и руководств по ЛФК не содер­жит разделов по изложению основ кинезологии (науки о движениях) и точного кинезологического диагноза двига­тельных нарушений для каждого отдельного случая [Мош-ков В. Н., 1982; Бортфельд С. А., Рогачева Е. И., 1986; Го-товцев П. И, и др., 1987; Потапчук А. А., Спирина И. Ю., 1994; Лечебная физкультура, 1995, и мн. др.].

Для кинезологического анализа необходимо знать меха­нические принципы и закономерности движений (биомеха­нику), анатомические и физиологические основы движений человека, а также принципы основных видов деятельности человека — прямостояние, сохранение равновесия, ходьба и пр. [Бонев Л. и др., 1978]. Кроме того, особенно если речь идет о детях, необходимо быть ориентированным в сроках формирования различных конструкций ОДА — сводов стоп, физиологических изгибов позвоночника и др. [Рейзман А. М., Багров Ф. И., 1963].

В связи с изложенным, вьщеляют [Бонев Л. и др., 1978] следующие виды кинезотерапии:

• активные (все виды ЛФК — лечебная гимнастика, ды­хательная гимнастика, общеукрепляющая гимнастика, ифы, элементы спорта, трудотерапия, ходьба, ритмопла­стика, упражнения с преодолением сопротивления и др.);

• пассивные (массаж, механотерапия, экстензионная тера­пия, мануальная терапия).

В зависимости от степени и вида неврологических, ней-роортопедических и сопутствующих вегетативных и сомати­ческих нарушений определяется индивидуальная схема кине­зотерапии.

Учитывая в определенной степени самостоятельное зна­чение массажа и мануальной терапии, а также необходимость участия в этом другого лица, мы их излагаем отдельно.

- 116 -

ЛФК основывается на современном физиологическом и клиническом опыте и теоретических концепциях русской медицинской школы, в которых раскрыта и доказана огром­ная роль мощного биологического стимулятора — движе­ния — для поддержания здоровья и быстрого выздоровления заболевшего человека. В этой системе взглядов факторами, влияющими лечебно или профилактически на организм, яв­ляются физические упражнения. Но движение будет лечеб­ным фактором лишь в том случае, когда оно организовано в виде физического упражнения и применяется целенап­равленно, соответственно лечебным или профилактическим задачам, дозировано соответственно обш,ему состоянию орга­низма, особенностям заболевания и изменениям функций пора­женного органа или системы [Винокуров Л. А., 1959; Моген-дович М. Р., 1971].

Физические упражнения могут быть направлены на оп­ределенную мышцу, группу мышц, на тот или иной сустав. Помимо непосредственного воздействия на ОДА через су­ществующую сложную моторно-висцеральную связь, они действуют на все органы и системы организма как мощный биологический стимулятор и раздражитель. Движения в виде физических упражнений легко дозируются и могут быть селективными, что немаловажно в практической рабо­те. Наряду с массажем, ЛФК, являясь основой лечебного комплекса медицинской реабилитации, заставляет больных психически и физически участвовать в лечебном процессе. Вряд ли можно привести пример другого такого лечебного метода, в котором больной принимал бы такое большое со­знательное и волевое участие и при котором почти все функ­циональное восстановление зависело бы от степени этой активности [Мошков В. П., 1950; Винокуров Д. А., 1959; Васильева В. Е., 1965].

Обычно в практических условиях при проведении ЛФК используют в большой степени влияние и естественных при­родных факторов — солнца, воздуха и воды. Рассматривая понятие ЛФК, необходимо сказать что оно достаточно широ­кое и включает в себя понятия лечебной или медицинской гимнастики, игры и элементы спорта [Бонев Л. и др., 1978].

Обстоятельное рассмотрение всех аспектов ЛФК не яв­ляется задачей данной публикации, поскольку это большой и самостоятельный вопрос. Однако необходимо заметить, что без кинезотерапии и ее части — лечебной физкультуры — полноценное восстановление больных и их реабилитация невозможны.

- 117 -