Обсуждение

Я думаю, что этот случай может иллюстрировать опасность травматизации в ходе психоаналитической консультации и, следовательно, риск повторения распада диалога. На мой взгляд, легче всего избежать нежелательного нарушения интегрированности пациента, помня об ожиданиях пациента от консультации. Я ссылаюсь здесь на “терапевтический контракт”. В первой психоаналитической консультации мы можем с самого начала видеть, насколько этот контракт в действительности существует. Мы не можем допускать, что сам факт обращения пациента за консультацией подразумевает терапевтический контракт, которым он “награждает” нас. Часто его не существует, когда пациента прислали или направили к нам (Shubart, в печати) и в других случаях недостатка сознательной мотивации (Shubart, 1985).

Это применимо и к консультации, описанной здесь. Пациент был критично и скептически настроен. Вопрос, обратился ли бы он когда-нибудь за психоаналитической консультацией, если бы имел достаточное пространство подумать о том, хочет ли он в действительности последовать рекомендации врача. Поскольку в этом была заинтересована клиника, он был “присланным” пациентом. Тот факт, что его сюда направили, имел моментальные последствия для консультации. В конце концов, он должен был чувствовать, что, отказавшись последовать рекомендации врача, ему пришлось бы оправдываться перед ним. Следовательно, в этой психоаналитической встрече он бессознательно столкнулся с двумя влиятельными фигурами – врачом и психоаналитиком. Чтобы вообще был возможен диалог между двумя личностями, важно было осознать, что эта ситуация могла восприниматься как подавляющая. Только тогда пациент был бы способен, насколько это возможно, избавиться от ощущения разрушительного переполнения объектами настоящего (теперь психоаналитиком), что, в противном случае, могло бы привести к бессознательному повторению травматичного опыта.

То, что пациент оказался переполненным своими чувствами в ходе этого разговора, иллюстрирует жизненную важность принятия в расчет терапевтического контракта. Хотя нельзя полностью избежать травматичного повторения, при определенных условиях этот риск можно сделать минимальным. Пространство пациента для принятия решений делается максимальным, в частности, когда, прямо обращаясь к манифестным аспектам консультации и форме его обращения, пациенту сообщается, что разговор сейчас происходит только между двумя людьми, которых это непосредственно касается. Он не будет избавлен от тревоги по поводу того, что его переполняет и того, что он переполнен. В то же время, тактичный подход психоаналитика показывает, что он относится к своей задаче серьезно, даже когда затрагиваются очень болезненные переживания и воспоминания. Любая попытка пощадить чувства пациента их избеганием, вероятно, приведет к продлению “неспособности горевать” (А. & M. Mitscherlich). Только интерпретации, которые находятся в рамках такого подхода, допустимы для передачи пациенту. Таким образом, первая психоаналитическая консультация с самого начала становится пробным психоаналитическим лечением (Shubart, 1985, р. 534).

Организатором интерпретации - импульса для открытия нового уровня рефлексии - является “нет” как ее необходимое условие (Spitz, 1957), или “отказ действовать в форме отыгрывания (acting out) и реагирования (reacting)” (Kluwer, 1983). Таким образом, “между пациентом и аналитиком существует профессиональная установка аналитика, его техника, работа, которую он делает в своей голове” (Winnicott, 1960, p.161).

Только эта внутренняя работа аналитика создает пространство, делающее возможным культурный опыт (Winnicott, 1967, p.95). То есть, только когда процесс торможения противостоит инстиктивному удовлетворению, рефлексивное действие между пациентом с его ожиданиями и фантазиями и аналитиком становится возможным. Абрахам (1924) касается этого вопроса, когда делает различие между ранней и поздней анальными фазами.

На мой взгляд, психоаналитическая консультация, представленная здесь, - пример того, как переживание болезненных аффектов, от которых защищается пациент, является существенным условием для обретения им вновь, впервые за много лет, контакта со своим “истинным Я” и достижения аутентичного Я-переживания. Именно когда пациент может вопринять свою ситуацию в целом и ситуацию непосредственно здесь-и-сейчас в консультации как мучительную, насильственную или невыносимую, т.е. когда он снова бессознательно чувствует себя лишенным или покинутым матерью, тогда тактичное и сочувственное понимание может повести пациента дальше, без отрицания его тяжелой ноши и без избавления его от болезненных инсайтов. “И, наконец, мы не должны забывать, что аналитические отношения основаны на любви к истине – то есть, на признании реальности, – и что это исключает любой вид притворства или обмана” (Freud, 1937, p. 248).

В конце консультации я вернулся к началу, вновь обратившись к форме обращения пациента за помощью, таким образом отмечая вехи и обращаясь к предпосылкам консультации, внутри которой содержится обилие личных сведений и информации, в целом. Эти сведения не нужно запрашивать целенаправленно, как при взятии анамнеза. Связи, требующиеся для понимания, развиваются в ходе процесса интерпретации, начиная с поверхности, которая себя предъявляет, с бессознательной сцены и ее понимания.

Отношения разворачиваются внутри этого контекста таким образом, что описанный риск делается минимальным, и бессознательные конфликты пациента могут разыгрываться сначала сценически, а затем вербально. Это позволяет создать некоторое впечатление и говорит об интенсивности принуждения повторять старые конфликты и обьектные отношения как внутри, так и вне отношений. По моему опыту, демонстрация навязчивого повторения как динамической силы, действующей в настоящем, здесь-и-сейчас, - это решающий фактор для повышения сознательной мотивации остаться для прохождения психоанализа. Это применимо также, и особенно, к пациентам, которые до этого не имели сознательной мотивации, или имели очень скрытую сознательную мотивацию, на такой диалог.

Помимо диагноза на языке психологии неврозов или структуры, который в данном случае меня не интересует, мы подходим, таким образом, к сочетанию его со знакомством пациента с сущностью психоаналитического подхода. Наиболее убедительно это можно сделать, продолжая использовать интерпретации до самого конца консультации, когда пациент часто делает новую бессознательную попытку повторить что-то, вместо того чтобы поговорить об этом. В нашем случае эта попытка приняла форму вопроса пациента, какой, как предполагается, опыт он только что получил.

Вопрос такого типа часто возникает в конце консультации. Аналитик не задается вопросом о его оправданности для пациента. Поэтому внутри такого вопроса может запросто скрываться отыгрывание повторения. Я считаю, что это предоставляет случай предоставить пациенту возможность в последний раз в консультации пережить фрустрацию, которая неизбежна в псхоанализе. Это торможение, которое представляет собой окольный путь, ведущий к более высокому уровню развития (Loch, 1981) и достижению другого уровня рефлексии. Фрустрация несет с собой откладывание удовлетворения желания, разочарование и, следовательно, дистанцию, которая является предпосылкой рефлексивной позиции. Только создание такой дистанции открывает пространство для фантазии и зарождающейся осознанности мышления и речи как пробного действия.

Как представленная история случая, так и комментарии о сущности и значении первой психоаналитической встречи, изложенные в начале этой статьи, показывают степень, в которой бессознательная сцена влияет и определяет психоаналитические действия. Одно из первых и самых важных психоаналитичсеких переживаний, которые получает пациент, – это уважение аналитиком его автономии, предложение ему максимума внутренней свободы решения и пространства для мыслей и фантазий и признание его глубинных фантазий и переживаний без намерения изменить пациента или терапевтически повлиять на него. Это опыт, который может привести пациента к признанию своей внутренней конфликтности и который стимулирует рефлексивные функции эго для поиска новых решений старых конфликтов, используя свои инсайты и открытия. Это происходит уже не с ребенком, а со взрослым, который может конфронтировать аффекты и фантазии, от которых он так долго защищался, с новыми инсайтами и большей зрелостью. Таким образом, создается возможность нового начала.

Выводы

Итак, мы обрисовали некоторые цели первой психоаналитической консультации. Эйсслер (1950) описывает структурное изменение как решающий компонент психоанализа. Цель структурного изменения в первой психоаналитической консультации касается прежде всего структуры отношений и диалога. Это передается и делается частично осознанным благодаря психоаналитической установке, ограничению себя аналитиком в процессе подготовки интерпретации и в самой интерпретации. Такая установка ведет к изменению структуры отношений, которую пациент пытается бессознательно навязать через проявление переноса и принятие роли (Sandler, 1976), но не обязательно к изменению в пациенте.

Изменение в структуре отношений через интерпретацию отношений здесь-и-сейчас с самого первого момента консультации и, следовательно, подавление бессознательной попытки повторять старые паттерны отношений и достигать осуществления желаний прокладывает путь для дальнейших шагов. Следовательно, то, что ожидает пациента, а также аналитика, если они оба продолжат этот диалог друг с другом или пациент продолжит его с другим аналитиком, можно почувствовать и сообщить, по крайней мере, в рудиментарной форме, благодаря занятию психоаналитической позиции с самого начала и сохранением ее до конца встречи. Таким образом, пациент непосредственно включен в процесс принятия решения, нужна ли ему дальнейшая терапия.

Фрейд в “Новых вводных лекциях по психоанализу” (1933, р. 155) пишет: ”Мы не можем составить мнение о пациенте, который обратился за лечением (и точно так же, о кандидате, который пришел для обучения), пока мы не исследуем его аналитически в течение нескольких недель или месяцев. Фактически, мы покупаем кота в мешке”. С некоторыми оговорками, все это верно и сегодня. В конце концов, как утверждается, знание и понимание пациента аналитиком и самим пациентом остается частичным и фрагментарным. Но, если следовать описанному направлению, первая психоаналитическая консультация может дать достаточное понимание того, что можно ожидать с этим пациентом в анализе. “Однако, я полагаю, что со временем, при умении ждать, в большинстве случаев консультант может получить достаточно информации без чрезмерной попытки понять предъявляемую проблему пациента в контексте его жизни с детства по настоящий день” (Klauber, 1971, p.146). После проведения консультации в таком ключе, рекомендация на дальнейшую терапию, которая что-то выяснит об этом коте в мешке, уже не будет больше делом одной стороны, а может быть основана на совместном опыте в консультации.