Сердечно-сосудистая система

Осмотр области сердца: область сердца визуально не изменена. Сердечный горб отсутствует. Верхушечный и сердечный толчок не определяются. Патологической пульсации нет.

Пальпация области сердца: верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, нормальной силы, средней амплитуды. Площадь верхушечного толчка составляет 2 см². Симптом «кошачьего мурлыканья» не определяется.

Перкуссия области сердца:

Границы относительной тупости сердца:

- правая граница расположена в IV межреберье на 0,5 см кнутри от правого края грудины;

- верхняя граница проходит по III межреберью;

- левая граница расположена в V межреберье на 0,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.

Контуры сердечно - сосудистого пучка: правый контур проходит справа от грудины с I по IV межреберье. В I, II, III межреберьях он отстоит от передней срединной линии на 3 см, в IV межреберье - на 4 см. Левый контур проходит слева от грудины с I по V межреберье. В I и II межреберье он отстоит от передней средин­ной линии на 3 см, в III межреберье - на 4 см, в IV межреберье — на 6 см, в V — на 8 см.

Ширина сердечно-сосудистого пучка во II межреберье составляет 6 см.

Границы абсолютной тупости сердца:

- правая граница проходит по левому краю грудины.

- верхняя граница проходит по нижнему краю IV ребра.

- левая граница проходит на 1 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца

Аускультация сердца:

Тоны сердца ритмичные, приглушенные, ЧСС=74 ударов в минуту. Раздвоения и расщепления тонов, трехчленные ритмы, шумы сердца не выслушиваются.

В 1-й и 4-й точках аускультации выслушивается I тон, низкий и продолжительный, который следует после длинной паузы, совпадает с верхушечным толчком. Во 2-й и 3-й точках выслушивается II тон, громкий, высокий, короткий, следует после менее продолжительной паузы, чем I тон и не совпадает с верхушечным толчком.

Исследование сосудов: при осмотре не отмечается пульсации аорты в области яремной вырезки, сонных артерий, набухание шейных вен и их пульсации. Венный пульс отрицательный.

Исследование артериального пульса: сосудистая стенка эластичная и равномерная, пульс синхронный, одинаковый на обеих руках, среднего наполнения и напряжения, частота пульса 98 ударов в минуту. Дефицит пульса отсутствует. Капиллярный пульс отрицательный. Артериальное давление на обеих руках 100/70 мм.рт.ст.

Исследование органов пищеварения и брюшной полости.

Осмотр полости рта:

Слизистые оболочки бледно-розового цвета, без нарушений целостности, трещин, язвочек. Язык обложен белым налетом, влажный. Миндалины не увеличены, розовые, без гнойных наложений.

Осмотр живота:

Статистический осмотр: при осмотре живот правильной формы, симметричен.

Динамический осмотр: живот равномерно участвует в акте дыхания, видимая перистальтика и антиперистальтика желудка и кишечника при осмотре не видна, наличие расширенных подкожных вен, грыж и расхождение прямых мышц живота не обнаружено.

Поверхностная ориентировочная пальпация живота по Образцову_-Стражеско:

При пальпации живота по всем топографическим областям: правое подреберье, собственно эпигастральная, левое подреберье, околопупочная, правый фланг, левый фланг, надлобковая, правая подвздошная и левая подвздошная области, - напряжения и болезненности брюшной стенки не обнаружено. Живот мягкий. Расхождение прямых мышц живота, наличие грыжевых ворот и выпячиваний, дефекта апоневроза, опухолевые образования, подкожножировые апоневротические и подапоневротические образования не пальпируются.

Глубокая ориентировочная пальпация:

При глубокой пальпации болезненность живота не отмечается. Наличие узлов, объемных образований и инфильтратов в брюшной полости не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Шум плеска, флюктуация пальпаторно не выявлены.

Глубокая скользящая топографическая пальпация кишечника и желудка по Образцову – Стражеско и Василенко.

- Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области виде плотного безболезненного тяжа, длиной около 4 см., с гладкой скользящей поверхностью;

- Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области виде плотного цилиндра, диаметром 3,5 см., с гладкой, ровной поверхностью;

- Нижняя граница желудка при определении ее различными методами: пальпаторно, метод сукуссии, аускультативно-перкуторно и методом аффрикции, - расположена на 2 см. выше пупка.

При глубокой пальпации поперечно-ободочная кишка пальпируется на 2 см. ниже нижней границы желудка виде длинного тяжа с гладкой поверхностью.

- Восходящий и нисходящий отдел толстой кишки не пальпируется.

Пальпация желудка.

При пальпации большая кривизна тела желудка определяется в виде гладкого неподвижного тяжа с ровной, гладкой, скользящей поверхностью. Привратник желудка не пальпируется.

Пальпация поджелудочной железы по Гротту. Поджелудочная железа не пальпируется.

Перкуссия живота.

- Отмечается умеренно тимпанический звук с физиологическим притуплением в области правого подреберья.

- Высота стояния мочевого пузыря не отмечается.

- Перкуторно наличие жидкости и свободного газа в брюшной полости не определяется.

Аускультация живота.

Аускультативно перистальтика кишечника выслушивается в левом и правом фланге, околопупочной, правой и левой подвздошной области . В остальных областях: собственно эпигастральной, левом и правом подреберье перистальтика не определяется. Шум трения брюшины аукультативно не выявлен.

Исследование печени.

При осмотре собственно эпигастральной области и правого подреберье выбухания не наблюдается. Расширение кожных вен и анастомозов, кровоизлияния, сосудистые звездочки в данных областях при осмотре не выявлено.

Перкуссия печени:

Верхняя граница печени находится на уровне пятого ребра, в частности по правой окологрудинной, срединно-ключичной и передней подмышечной линиям.

Нижняя граница печени расположена: по правой срединно-ключичной линии на уровне нижнего края реберной дуги, по передней срединной линии – на границе верхней и средней трети расстояния между мечевидным отростком и пупком, по левой реберной дуги – на уровне 8 ребра.

Размеры печени по Курлову: 12×10×8см

Пальпация печени:

Пальпацию проводят по правой передней подмышечной, срединно-ключичной и передней срединной линии, по методу Образцова-Стражеско.

Пальпаторно определяется плотный, закругленный, ровный нижний край печени. Поверхность печени плотная по консистенции, неболезненная, гладкая.

Исследование желчного пузыря. Желчный пузырь не пальпируется.

Исследование селезенки.

Осмотр: при осмотре подреберья в области проекции селезенки на левую боковую поверхность грудной клетки и левое подреберье выбухание не обнаружено.

Перкуссия селезенки: длинник селезенки по ходу 10 ребра равен 7см., поперечник – 5см.

Пальпация селезенки: селезенка у данного больного не пальпируется.

Органы мочевыделения.

Осмотр: При осмотре поясничной области патологических изменений не выявлено.

Пальпация: В горизонтальном и вертикальном положении у данного больного почки не пальпируются. Пальпаторно мочевой пузырь не определяется. Симптом Пастернацкого отрицательный.

Перкуссия: Высота стояния мочевого пузыря перкуторно не определяется.

Исследование нервно-психической системы.

Сознание ясное. Интеллект нормальный. Нарушения памяти, сна, речи не выявлено. Координация движений, походка не нарушены. Судороги, параличи при исследовании не обнаружены. Рефлексы: реакция зрачков на свет, корнеальные, глоточные - сохранены. Менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, - не выявлены.

Органы чувств:

Обоняние, зрение, слух, осязание и вкус не нарушены.

Предварительный диагноз.

Основной диагноз: Инфильтративный правогоS 2,6 иS 1,2 левого туберкулез легких в фазе распада, I А, МБТ(-).

Осложнения : не выявлено

Сопутствующий диагноз : не выявлено.

План обследования:

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Биохимический анализ крови.

4. Кал на яйца гельминтов

5. Группа крови

6. Микроскопическое исследование на кислотоустойчивые микобактерии

7. Обзорная рентгенография органов грудной клетки в прямой, боковой проекциях.

8. Анализ крови на ЭДС, ВИЧ–инфекцию, Нвs-антиген.

9. Консультация отоларинголога.

Данные лабораторных и инструментальных исследований.

1. Клинический анализ крови 10.04.13

Показатели	Полученные данные	Норма	Интерпретация
Эритроциты	4,06*10^6/л	3,9-4,7*10 ^12/л	снижен
Тромбоциты	537*10^3/л	180-350*10^9/л	снижен
Гемоглобин	141г/л	120-140г/л	снижен
СОЭ	16 мм/час	2-15 мм/час	повышен
Лейкоциты	10,4*10^9/л	4,0-9,0* 10^9/л	норма
Палочкоядерные	11%	1-6%	повышен
Сегментоядерные	67%	47-72%	норма
Эозинофилы	2%	0,5-5%	норма
Лимфоциты	67%	19-37%	норма
Моноциты	4%	3-11%	норма

2. Общий анализ мочи 10.04.13

Показатель
Цвет	соломенно- желтый
Прозрачность	прозрачная
Белок г/л	Отр.
Относительная плотность г/л	1030
сахар	Отр.
Лейкоциты	Отр.
Эпителий	Отр.
Эритроциты	Отр.
Соли	Отр.
pH	6.0

3. Биохимический анализ крови 10.04.13

Показатели	Полученные данные	Норма	Интерпретация
глюкоза	5,4 ммоль/л	3,5-6,7	норма
мочевина	2,7 ммоль/л	1,8-8,2	норма
Альбумин	35,2 г/л	35-53	понижен
АлАТ	11ЕД/л	0-50	норма
АсАТ	15ЕД/л	0-50	норма
Общий билирубин	8,9 мкмоль/л	3,5-20,5	норма
Общий белок	67,1 г/л	62-85	норма
22.04.13.
Показатели	Полученные данные	Норма	Интерпретация
АлАТ	334 ЕД/л	0-50	повышен
АсАТ	386 ЕД/л	0-50	повышен
Общий билирубин	68,3 мкмоль/л	3,5-20,5	повышен
Прямой билирубин	51 мкмоль/л	0,1-6,8	повышен

4. Кал на яйца гельминтов(10.04.13): Яйца гельминтов не обнаружены

5. Группа крови, резус фактор(10.04.13): Группа крови А(11), Резус фактор Rh(+)