Клинический диагноз и его обоснование

На основании

Жалоб: на умеренный малопродуктивный кашель, на слизисто-гнойную мокроту, ночные поты, на периодические повышения температуры до 38°С .

Анамнеза: с анчала марта 2013 г. больного стали беспокоить температура, лечился самостоятельно симптоматическими средствами , но через неделю температура появилась вновь, обратился в поликлинику по месту жительства к врачу , где был обследован и были выявлены изменения легочной ткани при рентгенологическом исследовании пациента(На обзорной R-грамме органов грудной клетки определяется с обеих сторон на всем протяжении диссеминация легочной ткани с полостями деструкции).

Дополнительных методов исследования:

1. клинический анализ крови – тромбоцитопения, снижение гемоглобина и количества эритроцитов, значительное повышение СОЭ.

2. Микроскопическое исследование на кислотоустойчивые микобактерии( массивность бактериовыделения, КУМ+ : 2+)

В левом лёгком в прикорневой зоне определяется негомогенный

инфильтрат размером 3*3 с размытыми контурами, соприкасается с корнем,

в верхне-латеральном углу которого имеется участок, подозрительный на

зону распада, неправильной формы, с нечёткими границами. Корень рас-

ширен. Имеются множественные мономорфные очаги в окружающей ткани.

В левом лёгком в прикорневой зоне имеются множественные очаги

различных размеров, нечеткие, сливаются. Корень интактный.

Выставлен клинический диагноз:

Основной: Инфильтративный правогоS 2,6 иS 1,2 левого туберкулез легких в фазе распада, I А, МБТ(-).

Сопутствующий: не выявлен.

Осложнения основного диагноза: не выявлено

План лечения Режим № 3, стол № 11.

1. Противотуберкулезная терапия: Rp.: Tab. Isoniazidi 0,3 N 100 DS. По 1 таб 2 разавдень Rp. Tab. Ethambutoli 0,4 N 100 DS. По 1 таб 4 разавдень Rp.: Tab. Rifadini 0,45 N 100 DS. По 1 таб 1 развдень Rp.: Kanamicinisulfatis1.0 DtdN. 20inamp. S. Развести в 4 мл 5%раствора новокаина в/м 1 раз в день

2. Витаминотерапия: Rp.:Sol. Thiamini bromidi 3%-1ml DtdN 20 inamp S. По 1 мл в/м черездень Rp.:Sol. Pyridoxini Hydrochloridi 5%-1ml DtdN 20inamp S. По 1 мл в/мчерездень Rp.:Tab Acidi ascorbinici 0,05N100 DS. По 1 таб 3 раза в день

3. Антиоксидантная терапия: Rp.:Caps Tocopheroli acetetis0,1 N30 DS. По 1 капсуле 3 разавдень Rp.:Sol. Natrii thiosulfatis 30%-5ml DtdN 20inamp S. По 5 мл в/в

4. Общеукрепляющая терапия (улучшение обменных процессов и трофики тканей): Rp.:Tab Methyliuracili 0,5 N 100 DS. По 1 таб 3 раза в день

Rp.:Sol. Aloe 1ml DtdN 20 in amp S. По 1 мл в/м

5. Патогенетическая терапия: Плацентарный альбумин 20% р-р 3 мл вводится внутримышечно 2 раза в неделю.(противовоспалительное, десенсибилизирующее, бронхолитическое действие).

6. Дальнейшее лечение - стационарное до 6 мес; санаторно-курортное: курорты Аксаково или Шафраново в течении 2-3 мес, рекомендуется кумысотерапия; диспансерное лечение в течении 4 мес.

7. С целью предупреждения обострений туберкулезного процесса после основного курса лечения проведение в осенне-летний период двухмесячных профилактических курсов лечения в течение 2-3 лет.