- •Розрахункова робота
- •Розслідування нещасного випадку що стався
- •Відомості про потерпілого
- •Висновок комісії
- •Перелік матеріалів, що додаються
- •Про нещасний випадок на підприємстві, пов’язаний з виробництвом
- •Орган, до сфери управлiння якого належить
- •Реєстраційні відомості підприємства (страхувальника) у Фонді соціального страхування
- •Перебування потерпілого в стані алкогольного
- •Завідуючий технічного Відділу ват оксамит Коцюба Андря Григорович
- •Голова комiсii Голова Відділу фінансів_ ___________ і.В.Данилов
-
Висновок комісії
Зважаючи на те, що випадок стався під час виконання трудових обов’язків на виробництві і на даний випадок поширюється вимоги п. 14 НПАОП 0.00-.02-04 «Порядку розслідування та ведення обліку нещасних випадків, проф.. захворювань і аварій на виробництві», що затверджений Постановою КМ України від 25.08.2004р. №1112 комісія вирішила:
- Нещасний випадок вважається пов’язаним з виробництвом;
- Нещасний випадок береться на облік ВАТ ОКСАМИТ, як виробничий;
- За результатами розслідування складається акт за формою Н-1.
До нещасного випадку призвела недбалість завідуючого технічного Відділу ВАТ ОКСАМИТ Коцюби Андрія Григоровича.
-
Перелік матеріалів, що додаються
1. Наказ ВАТ ОКСАМИТ від 22.09.2011р. № 45 про створення комісії з розслідування нещасного випадку, що відбувся з Тростянцем О.М.
2. Пояснювальна записка Тростянця О.М.
3. Пояснювальна записка начальника відділу Данилов І.В.
4. Пояснювальна записка менеджера Томенка Н.Л.
5. Пояснювальна записка службовця Онищенко Ю.В.
Голова комісії: _____________________ Данилов І.В.
Члени комісії: _____________________ Нехлюйко Т.Б.
_____________________ Богун М.О.
_____________________ Кутова О.П.
Форма Н-1
ЗАТВЕРДЖУЮ
Генеральний директор ВАТ ОКСАМИТ
________________К.А. Остапенко
"22"вересня_2011 р.
МП
А К Т № _____
Про нещасний випадок на підприємстві, пов’язаний з виробництвом
Тростянець Олег Миколайович (прізвище, ім’я, по батькові потерпілого)
м.
Київ,
(домашня адреса потерпілого)
1. Дата i час настання нещасного випадку 21 вересня 2011р 2 1 0 9 1 1
(число, місяць, рік )
________________________________________12:48_______________________ 1 2 4 8
(год., хв.)
2. Найменування підприємства, працівником якого є потерпілий
Державне підприємство ВАТ ОКСАМИТ 15682345
Місцезнаходження підприємства, працівником якого є потерпілий:
м. Київ
область Київська 2312560000
район_______________________________________________________________
населений пункт м. Київ
Форма власності державна 31
Орган, до сфери управлiння якого належить
пiдприємство Міністерство фінансів України ___ 3421
Реєстраційні відомості підприємства (страхувальника) у Фонді соціального страхування
від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань:
реєстраційний номер страхувальника 421278 421278
дата реєстрації 13.01.2001 1 3 0 1 0 1
найменування основного виду діяльності
та його код згідно з КВЕД 22310 22310
встановлений клас професійного ризику виробництва 21 21
Найменування і місцезнаходження підприємства,
де стався нещасний випадок ВАТ_ ОКСАМИТ 1234968
Цех, дільниця, місце,
де стався нещасний випадок Офіс ТОВ Оксамит 03
3. Відомості про потерпілого:
стать: чоловіча 1
число, місяць, рік народженн 1.09.1990 1091990
професiя (посада) Адміністратор БД 1508083
розряд (класс) 2 2
стаж роботы загальний 1 1
стаж роботи за професiєю (посадою ) 1 1
ідентифікаційний код 3215672792 3215672792
4. Проведення навчання та інструктажу з охорони праці:
навчання за професією чи роботою, під час виконання якої
стався нещасний випадок не потрібно 00
(число, місяць, рік)
проведення iнструктажу:
Вступного 31.08.2010 3 1 0 8 1 0
(число, місяць, рік)
первинного 05.09.2010 0 5 0 9 1 0
(число, місяць, рік)
Повторного 20.02.2011 2 0 0 2 1 1
(число, місяць, рік)
цільового не потрібно 00
(число, місяць, рік)
перевiрка знань за професією чи видом роботи, під час виконання якої стався
нещасний випадок (для робіт підвищеної небезпеки)
08.09.2010 0 8 0 9 1 0
(число, місяць, рік)
Робота в умовах дії шкідливих або небезпечних факторів: немає
5. Проходження медичного огляду:
попереднього 10.09.10 1 0 0 9 1 0
(число, мiсяць, рiк)
Періодичного 20.09.11 2 0 0 9 1 1 (число, мiсяць, рiк)
6. Обставини, за яких стався нещасний випадок:
21.09.2011р. біля 12:48 Тростянець О.М. зайшов до офісу пройшов до серверної кімнати щоб дізнатися причину відмови в роботі комп’ютерів. Несправність була в блоці живлення. Під час ремонту блоку живлення його вдарило струмом.
Вид подiї:
Інші види_(вдарило струмом, получив опіки.)________________ 15
Шкiдливий або небезпечний фактор та його значення: ________відсутній______ 00
7. Причини нещасного випадку:
Основна недотримання правил безпеки праці 25
супутні: ні 00
8. Устаткування, машини, механізми, транспортні засоби,експлуатація яких
призвела до нещасного випадку ні 00
(найменування, тип, марка, рік випуску, підприємство-виготовлювач)
9. Діагноз згідно з листком непрацездатності або довідкою лікувально-
профілактичного закладу: опіки, нервові розлади. 23