4. Актуальные стрессы в жизни аналитика

Текущие события в жизни аналитика (такие как болезнь, смерть близкого человека, развод или другие проблемы в отношениях с важными объектами) могут увеличивать его потребность в поддержке или уязвимость в таких ситуациях с пациентами, к которым он обычно был способен приспособиться, оставаясь в рамках допустимого. Эта проблема проявляется, влияя на способность аналитика сосредоточиваться на своей работе с обычной компетентностью.

5. Нехватка опыта или знания о чрезвычайной значимости конфиденциальности и других аспектов аналитического сеттинга и основополагающих правил

Я надеюсь, что образовательные программы, супервизия и консультации, в нашем институте или где-либо еще, вкупе с присущим всем нам стремлением расширять свои познания, направлены на ликвидацию этого вполне понятного источника затруднений.

Как же нам следует справляться с этими очень распространенными слабыми местами? Хороший личный анализ, супервизия и своевременные консультации (как личного, так и супервизионного характера) - традиционно доступные для этого средства. К ним следует обращаться каждому практикующему анализ, независимо от накопленного опыта. Но, как на то уже указывали, разве супервизия по самой своей природе не является нарушением конфиденциальности пациента? Разве нет неустранимого противоречия между раскрытием информации в супервизии и неприкосновенностью частной жизни пациента? Мне кажется, здесь мы имеем дело с двумя конкурирующими ценностями, поэтому к данной ситуации необходимо относиться более гибко. Образование и супервизия - важнейшие факторы распространения аналитического знания, сошлемся на Фрейда: "Но я полагаю, что врач берет на себя обязанности не только по отношению к отдельному пациенту, но и к науке. И по отношению к науке они, по своей сути, ничего другого не означают, как только обязанности перед многими другими пациентами, которые уже страдают или еще будут страдать от той же болезни".^[14] В аналитическом обучении с момента его возникновения используется техника изучения случая, и это остается основой нашей образовательной методики, признанным средством персонального развития, обладающим собственным сеттингом и собственными границами. Разнесение супервизии и конфиденциальности создает ложную дихотомию. Наше отношение к супервизии должно руководствоваться тем принципом, что ее целью является польза для пациента, но в то же время она приносит пользу и нам путем совершенствования наших аналитических навыков. Границы ее установлены как бы за периметром отношений пациент/аналитик, но они контейнируют эти отношения. В некотором смысле супервизия не отделима от лечения, ее можно считать "расширением контейнирующей функции за рамки диады таким образом, чтобы включить чье-то еще аналитическое "со"-слушание. [Тем самым она становится] интегральным элементом ситуации контейнирования".^[15] Супервизия обеспечивает необходимое время для понимания лечения, место для изучения главных психологических тем, практически единственное место, где терапевту могут быть заданы вопросы относительно его работы с пациентом. Происходит это благодаря тому, что диадическое распределение ролей в супервизии аналогично распределению ролей в ситуации терапии. "При таком подходе "этический критерий [допустимости] раскрытия информации становится следующим: способствует ли данное раскрытие аналитическому слушанию и тем самым лечению, или служит посторонним целям, что чреваты этого слушания прерыванием?"".^[16]

Публикация клинического материала поднимает отдельный набор проблем. Фрейд непосредственно столкнулся с этим вопросом в начале своей аналитической карьеры, когда опубликовал историю болезни Доры. Ему пеняли на то, что в "Исследованиях истерии" содержится слишком мало информации, и теперь он замечает: "Если ранее этот упрек проявлялся в том, что я совершенно ничего не сообщаю о моих больных, то теперь он будет гласить, что я сообщаю о моих пациентах то, чего нельзя сообщать".^[17]

В "Предисловии" к изложению случая Доры Фрейд обсуждает меры, которые он предпринял для сбережения конфиденциальности Доры, и нам стоило бы их здесь рассмотреть:

"Публичное сообщение того, что знают о причине и структуре истерии, становится обязанностью, а упущение - позорной трусостью, если при этом, конечно, можно избежать нанесения прямого вреда конкретному больному. Я считаю, что сделал все, чтобы исключить такой ущерб по отношению к моей пациентке. Я нашел человека, чья драма разыгрывалась не в Вене, а в отдаленном небольшом городе. … С самого начала я настолько тщательно сохранял тайну лечения, что только один единственный, совершенно достойный доверия коллега мог знать о том, что девушка была моей пациенткой. После завершения лечения я выжидал еще четыре года возможности публикации …. Само собой понятно, что здесь не встретится ни одного имени, которое бы могло кого-либо из читателей, не принадлежащих к медицинскому кругу, навести на следы реальных людей. Впрочем, публикация в строго научном профессиональном журнале должна быть защитой от такого некомпетентного читателя. Естественно, я не могу воспрепятствовать возникновению у самой пациентки мучительного чувства неловкости, если по какому-то случаю в руки ей попадет ее собственная история болезни. Но она не узнает из нее ничего более того, что она уже знает. И она может спросить себя, кто другой по этой истории болезни может догадаться, что речь идет о ее личности".^[18]

Но оказалось, Дора узнала о публикации ее истории болезни. Как же Фрейд объясняет, почему он не спросил у нее разрешение на публикацию выдержек из описания лечения? "Конечно же, эти больные никогда бы не заговорили, если бы им пришло в голову, что их признания могут использоваться в научных целях. Так же верно и то, что совершенно тщетно испрашивать у них самих позволения на публикацию".^[19] Дальнейшее развитие событий показывает нам, что для данного случая это объяснение не подходит - Дора, как и другие пациенты Фрейда, похоже, гордилась, что ее история была опубликована, о чем она рассказала другому аналитику много лет спустя.^[20] Как бы то ни было, изобилие выдвигаемых Фрейдом аргументов на тему конфиденциальности при публикации показывает, сколь хорошо он осознавал возможные затруднения [при решении] противоречия между тайной лечения и необходимостью развития аналитического знания. В дальнейшем было отмечено, что "его доводы предвосхитили многие из тех соображений (и рационализаций), к которым прибегали аналитики в течение следующего века".^[21] Некоторые из этих доводов заслуживают близкого рассмотрения. Действительно ли все так гладко с тем, что "только" один врач (Флисс) знал, что Дора - пациентка Фрейда? И если Фрейд чувствовал, что пациент вряд ли даст разрешение [на публикацию], насколько этично не задавать этот вопрос, чтобы не получить отказ? Только десять лет спустя Фрейд поправил себя, сожалея, что вследствие уважения к решению пациента не разглашать тайну, "мир ничего не узнает о некоторых наиболее успешных случаях лечения".

Ведется спор относительно того, следует ли обращаться к пациенту по поводу публикации материала о его лечении (чтобы он дал так называемое "информированное согласие"), в какой момент анализа это допустимо (если допустимо вообще), и следует ли ему или ей предоставлять возможность прочесть текст перед публикацией. Здесь необходимо рассмотреть несколько различных ситуаций, каждую со своими особенностями. Некоторые общие указания предлагает Габбард:

(1) Скрывать черты, по которым можно установить личность пациента, но не менять содержание сеансов. (2) Цель сокрытия заключается в том, чтобы никто, кроме пациента и аналитика не понял, чье лечение описывается. (3) Не писать о пациентах в ходе (в начале) лечения. (4) Если есть ощутимый шанс того, что бывший пациент читает психоаналитические журналы, встретиться с пациентом и получить информированное согласие. (5) Не писать о пациентах - кандидатах в аналитики или о тех, кто входит в аналитическую среду, не получив на то их согласия.^[22]

Естественно, помимо этих рекомендаций, необходимо учитывать состояние переноса, чтобы пациент не чувствовал себя вынужденным согласиться вследствие страха быть отвергнутым или по другим причинам, которые я упомянул выше. Я встречал в литературе следующие примеры реакций пациентов: 1) удовольствие от мысли о том, что, пока аналитик пишет свою работу, он будет постоянно думать о пациенте; 2) фантазия о том, что публикация - это совместное "зачатие" ребенка пациентом и аналитиком или о том, что 3) прочтя статью, пациент узнает, что аналитик "на самом деле" думает; 4) что пациент может поспособствовать карьере аналитика; 5) фантазия, в которой профессиональный рост аналитика может ощущаться как противоречие потребностям пациента (и тем самым аналитик уходит с позиции нейтральности); 6) фантазия о том, что аналитик снизит оплату и будет более терпим к тяжелому поведению пациента из чувства долга за то, что тот согласился на публикацию материала - и т.д.^[23] Также существует риск, что у некоторых восприимчивых пациентов после запроса на публикацию может усилиться тенденция "ложной самости", если пациент бессознательно углубляет некоторые защиты, реагируя на возросший страх разоблачения. Естественно, многое зависит от того, как был сделан запрос, в какой момент анализа, и, разумеется, от динамики аналитических отношений. Аналитику следует исследовать в себе мотивы решения писать об этом конкретном случае (и рассмотреть факторы, действовавшие в тот момент контрпереноса, когда эта идея пришла ему в голову). Он должен также подумать о том, как это решение может изменить его стиль работы, например, вследствие возникновения более осторожного отношения к воздействию на пациента, - чтобы оставить у читателя лучшее впечатление. Некоторые аналитики упоминают о чувстве вины за "использование" пациента таким образом. Весьма сложен дополнительный вопрос о том, показывать ли написанное пациенту, и ответ зависит от того, кто писал, от характера представляемого клинического материала, и от всех остальных факторов, о которых я говорю.^{[24] [25]} Один из многих примеров - вероятность того, что пациент сосредоточится на предложенной терапевтом интеллектуальной версии их работы, что может ограничить в последующем свободу пациента в достижении им самопонимания.^[26] Итак - возникновение темы публикации неизбежно окажет влияние на [аналитический] процесс. За введением этого параметра в лечение следует внимательно наблюдать, поскольку он обязательно скажется на динамике пациента (и аналитика).

Чрезвычайно важно тщательно маскировать пациента, и следует уделять внимание развитию этого навыка. В изложение случая следует включать лишь тот минимум клинического материала, который необходим для правильной передачи его динамики. Когда этого достаточно, следует использовать фрагменты анализа, поскольку нечасто требуется вся информация о пациенте для того, чтобы случай исполнил свое учебное назначение. Сосредоточиваться следует на том, в чем заключается вопрос, а не на том, каков пациент. Никогда не следует называть настоящие имена, как при публикации, так и на супервизии. Сохранение конфиденциальности играет большую роль в контексте психоаналитического обучения. Часто отмечают, что если нужно было бы изобрести аппарат для производства паранойи, достаточно было бы обратить внимание на то, что мы уже создали - институт психоанализа. В какой-то степени это наследие раннего периода психоанализа, когда, похоже, нарушения конфиденциальности среди коллег в психоаналитическом движении были более обычным явлением, чем где бы то ни было еще.^[27] Кернберг отмечал, что "процессы идеализации и обстановка преследования в психоаналитических институтах встречаются практически повсеместно".^[28] Тому есть много причин, выходящих за рамки рассмотрения данного доклада, но одна из них безусловно связана с вопросами конфиденциальности при использовании информации о кандидатах и с "характером продукта, с которым имеют дело в психоаналитических институтах, а именно - раскрытия бессознательного".^[29] Сегодня почти все институты, включая наш, не требуют отчетов [are "non-reporting"], то есть не собирается никакая информация о личном обучающем анализе кандидата, исключая такие сведения, как имя аналитика, количество визитов, дата начала и окончания лечения, что необходимо для административных целей. Обучающий аналитик не участвует во встречах, на которых обсуждают его или ее кандидата. Однако оценкам интервью на кандидата, в ходе которых сообщается информация личного характера, не придается тот же статус, что и данным касательно самого обучающего анализа. Как это влияет на атмосферу обучения? Как на это влияет тот факт, что в нашем институте, с его рассредоточенной структурой, встречи всех членов происходят лишь через длительные промежутки времени, в противоположность частым встречам и семинарам для кандидатов в типичных институтах? Подобные встречи, при доступной и регулярной супервизии, могут служить отдушиной для выражения чувств, что помогает контейнировать мощные аффекты, возникающие в процессе обучения. Что можно предпринять, чтобы предотвратить или хотя бы ослабить атмосферу паранойи, что столь легко может возникать в наших институтах?

В отношении пациентов студентов и кандидатов всплывают другие вопросы, касающиеся информированного согласия. Пусть даже пациентам обычно сообщают о том, что их аналитик проходит обучение, вполне ли они понимают, что значит их согласие на использование клинического материала в целях обучения? И насколько удобно мы себя чувствуем, разъясняя им этот момент? Следует ли требовать письменного согласия? Существует широкий спектр мнений по этим вопросам.

Данное краткое обсуждение было бы неполным без признания иного акцента на конфиденциальности, присущего столь недавней истории стран Восточной Европы и бывшего Советского Союза, где такие вещи, как доверие и конфиденциальность, были извращены политической культурой. Все проблемы, связанные с доверием и неприкосновенностью частной жизни, о которых я упоминал выше, оказываются более острыми, когда подобное извращение является частью собственного опыта человека. Прошлое переживание каждым человеком доверия или недоверия к власти (сопровождаемого страхом возможного разоблачения) определенно играет роль в самом анализе, так же, как полученный человеком опыт иерархии власти в организациях. Это особенно справедливо для тех организаций, которые, как психоаналитические учреждения, исторически восходящие к Фрейду, обладают собственной историей авторитаризма и нетерпимости к многообразию. Так же, как надежность терапевтической рамки, сохраняемая нейтральностью, зрелостью и умением аналитика, является решающим фактором индивидуального лечения, стабильность и невмешательство социальной структуры [societal frame] требуется для развития и процветания анализа в более широком масштабе.^[30] Иными словами, всякий раз, когда не выполняются условия соблюдения конфиденциальности, как при тоталитарных режимах, где государство получает абсолютный контроль над правом индивидуумов на неприкосновенность частной жизни - которое является необходимым условием психологического здоровья - в этих случаях всякий раз психоанализ прекращает существовать как реалистичное предприятие. Я надеюсь, что размышление над проблемой конфиденциальности положительно скажется как на внимании к нашей клинической работе, на [благополучии] наших психоаналитических организаций, так и на репутации психоанализа в том пространстве, где его развитие сегодня возобновляется.

В заключение отмечу, что конфиденциальность была принципом медицинского лечения и знаком преданности доктора своему пациенту со времени первых зафиксированных фактов существования профессии врача. С ростом психоанализа как терапевтической модальности, то есть с ростом нашего понимания базовой роли бессознательного в психической жизни, понятие конфиденциальности обретает новые и более сложные значения. Мы узнали, что она является необходимой и неотъемлемой чертой лечения, а не всего лишь мерой уважения врача к частной жизни пациента. Если это условие нарушается, мы отходим от идеи самого лечения как лечения аналитического, как по духу, так и по факту, и рискуем причинить вред пациенту. Злоупотребления, случавшиеся ранее в истории психоаналитического движения, можно частично отнести на счет исторического контекста новой науки и медленно накапливающегося объема опыта, но если они происходят сейчас, их, в свете нашего сегодняшнего знания, вряд ли можно воспринимать таким же образом.^[31] Однако очевидно также, что вряд ли психоанализ можно очистить от всех напряжений и несовершенств в его множественных и переплетающихся ролях модальности лечения, исследовательской техники и теории психики. Предполагать, что это возможно - значит поддерживать ложную идеализацию наших способностей или нашего контроля над [аналитическим] процессом. Тем не менее, стремясь к максимально полному пониманию контрпереносных процессов в контексте психоаналитической работы, мы приближаемся к достижению нейтральности и абстиненции в нашей технике, придерживаясь тем самым модели профессионализма на благо пациента.

Пожалуй, я закончу доклад, как и начал его, словами Гиппократа. Таким образом они определят границы моей речи, как определяют они границы ситуации и поведения врача в его медицинском взаимодействии с пациентом: "Мне, нерушимо выполняющему клятву, да будет дано счастье в жизни и в искусстве и слава у всех людей на вечные времена; преступающему и дающему ложную клятву да будет обратное этому".