Методическая разработка лекции. Тема: Актуальные вопросы хирургического лечения колоректального рака

Контингент: Лечебный факультет, 6 курс.

Вид лекции: информационная.

Структура лекции:

Актуальность темы.

Базовые вопросы:

1. Анатомо-физиологические раз­личия правой и левой половин ободочной и прямой кишки.

2. Способствующие факторы, предраковые заболевания толстой киш­ки.

3. Формы роста рака толстой киш­ки.

4. Клиническая картина рака правой и левой половин обо­дочной кишки, пря­мой кишки, классификация.

5. Клинический минимум обсле­дования при подозрении на рак ободочной и прямой кишки.

6. Диагностика.

7. Дифференциальный диагноз.

8. Принципы лечения рака обо­дочной и прямой кишки. Тактика хирурга при обтурационной непро­ходимости, обусловленной опу­холью.

Заболевания ободочной кишки

Доброкачественные опухоли - аденоматозный полип, семейный полипоз, синдром Гарднера, ворсинчатые опухоли. Клиника, диагностика.

Хирургическое лечение доброкачественных опухолей толстой кишки. Техника эндоскопической полипэктомии.

Дивертикулез ободочной кишки. Клиника, диагностика, показания и методы хирургического лечения.

Рак ободочной кишки

Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика в зависимости от локализации опухоли.

Предоперационная подготовка больных. Выбор способа лечения в зависимости от состояния больного.

Техника правосторонней гемиколэктомии.

Техника резекции поперечноободочной кишки.

Техника левосторонней гемиколэктомии.

Клиника, диагностика и хирургическая тактика при осложненных формах рака толстой кишки (обтурационная кишечная непроходимость, воспаление, перфорация, кровотечение).

Хирургическое лечение рака толстой кишки, показания к одномоментным и двухмоментным операциям.

Техника одномоментных радикальных операций.

Техника двухмоментных радикальных операций.

Техника паллиативных операций.

Послеоперационное ведение больных с операциями на толстой кишке.

Рак прямой кишки

Клиника, диагностика, инструментальные методы исследования.

Дифференциальная диагностика с предраковыми заболеваниями.

Принципы оперативного лечения рака прямой кишки. Радикальные операции. Показания.

Особенности оперативной техники.

Паллиативные операции. Показания, техника операций.

В литературе все чаще встречается термин «рак толстой кишки» (РТК), под которым подразумевается анатомическое объедине­ние слепой, ободочной кишки, прямой кишки и анального канала. Это объединение объясняется не только анатомией (толстая кишка), но и общнос­тью этиологии, эпидемиологии, канцерогенеза, ди­агностики злокачественных новообразований. К этому следует отнести и нередко встречающееся синхронное поражение различных отделов тол­стой кишки, например сигмовидной и прямой кишки, слепой и прямой кишки и т.п.

В настоящее время во многих развитых странах РТК занимает одно из ведущих мест среди злокачествен­ных поражений. В России за последние 20 лет РТК пе­реместился с шестого на четвертое место, уступая лишь раку легкого, желудка и молочной железы (В.И.Чиссов, В.В.Старинский, 2000). Причем в нашей стране тенден­ция роста заболеваемости РТК продолжается.

Приводим данные из «Государственного доклада о состоянии здоровья населения в РФ в 2000 г.».

Вероятнее всего, нет какой-либо одной причины возникновения РТК. Злокачественный процесс развивается под влиянием нескольких факторов. Среди них наибольшее отрицательное воздействие оказывают малошлаковая диета с высоким содержа­нием животных жиров, нарушение режима питания, хронические заболевания толстой кишки, факторы внешней среды. ,

Определенную роль в возникновении РТК играет наследственность. Некоторые наследственные забо­левания, такие как диффузный полипоз толстой киш­ки, синдром Гарднера, синдром Турко, сопровожда­ются высоким риском (30-100%) РТК

Важной особенностью роста РТК является довольно частый (более 6%) мулътицентрическийрост одно­временно (синхронно) нескольких опухолей в од­ном или разных отделах толстой кишки.

Частота локализации рака в различных отделах толстой кишки не одинакова. Наиболее часто (до 70%) поражаются ее дистальные отделы (сигмовид­ная и прямая кишки), затем (16-18%) правые отделы ободочной кишки и слепая кишка. Поперечная обо­дочная и нисходящая кишка поражаются соответст­венно в 10-12 и 8-10% случаев.

По внешнему виду и характеру роста раковая опухоль толстой кишки отличается большим разно­образием. Наибольшее распространение получило

Локализация	На 100000 тыс. населения		Прирост в %
	1999 г.	2000 г.
Все злокачественные новообразования	302,47	307, 38	1,62
Желудок	33,45	33,05	-1,20
Вся толстая кишка	31,63	32,57	3,28
Ободочная кишка	17,39	17,84	2,57
Прямая кишка	14,24	14,73	3,46
Трахея, легкие и бронхи	43,23	43,25	0,05

подразделение по форме роста опухоли на:

• экзофитную - растущую преимущественно в про­свет кишки;

• эндофитную - распространяющуюся в основном в толще стенки кишки;

• блюдцеобразную - сочетающую элементы двух предыдущих форм в виде опухоли-язвы.

Микроскопическое строение РТК не менее разно­образно. Согласно международной классифика­ции (ВОЗ, 15, 1976) по гистологическому строению выделяются следующие формы РТК:

1) аденокарцинома (высоко-, умеренно-, низкодифференцированная);

2) муцинозная аденокарцинома (слизеобразующий, слизистый, коллоидный рак); ,,

3) перстневидно-клеточный рак (мукоцеллюлярный);

4) недифференцированный (солидный) рак;

5) неклассифицируемый рак.

Кроме того, в прямой кишке и в анальном канале на­блюдаются:

6) плоскоклеточный рак (ороговевающий и неороговевающий);

7) железисто-плоскоклеточный рак;

8) базально-клеточный (базалиоидный) рак - вари­ант плоскоклеточного рака.

Самой распространенной формой является адено­карцинома - более 80% всех раковых опухолей тол­стой кишки.

На прогноз заболевания наиболее существенное влияние оказывает распространенность опухоли как в самой кишке, так и за ее пределами. Опухоль сравнительно долго развивается в пределах кишечной стенки, в частности в слизистой оболочке и подслизистом слое. Затем происходит постепенная инфильтрация других слоев кишечной стенки и вы­ход за ее пределы с прорастанием серозного покрова. Не параллельно, что очень важно отметить, происхо­дит проникновение раковых комплексов в лимфати­ческую и кровеносную системы. Механизмы такого проникновения еще до конца не выяснены, но клини­цисту важно знать, что у больных может быть очень маленькая опухоль (менее 1 см) в самой кишке с об­ширным лимфатическим и гематогенным распрост­ранением. И наоборот, обширная опухоль, даже ино­гда с прорастанием в соседние органы (например, в мочевой пузырь, тонкую кишку и т.п.), - без метаста­зов в лимфатические узлы и тем более в другие орга­ны. Последние исследования, в том числе и проведен­ные в ГНЦ колопроктологии, показали, что высоко-дифференцированные опухоли не распространяются внутристеночно более 1,5-2 см от ее видимой грани­цы. Низкодифференцированные опухоли (муциноз­ная, перстневидно-клеточная, недифференцирован­ная) инфильтрируют кишечную стенку на значитель­но большем протяжении (до 3-4 см), иногда в виде отдельных раковых тяжей. При этом экзофитно рас­тущая опухоль, как правило, имеет внутристеночный рост, соответствующий ее внешним границам. Эндо-фитные опухоли больше распространяются в подсли­зистом и мышечном слоях кишечной стенки.

Большое разнообразие роста опухоли требует сис­тематизации для выбора адекватной программы ле­чения. Предложено множество классификаций РТК Мы остановились лишь на двух наиболее распрост­раненных.

В нашей стране принята классификация, разра­ботанная Ученым советом Минздрава СССР (1964 г.), выделяющая 4 стадии развития РТК

1 стадия - небольшая опухоль, локализующаяся в слизистой оболочке или в подслизистом слое. Мета­стазов в лимфатических узлах нет.

2 стадия: А. Опухоль занимает не более полуокруж­ности кишки, не выходит за пределы кишечной стен­ки, метастазов в лимфатических узлах нет.

Б. Опухоль того же или меньшего размера с одиноч­ными метастазами в ближайших лимфатических уз­лах.

3 стадия: А. Опухоль занимает более полуокружно­сти кишки, прорастает всю ее стенку или соседнюю брюшину, без региональных метастазов.

Б. Опухоль любого размера при наличии множест­венных метастазов в региональные лимфатические узлы.

4 стадия - обширная опухоль, прорастающая в со­седние органы с множественными региональными метастазами, а также любая опухоль с отдаленными метастазами.

С нашей точки зрения, важное практическое и прогностическое значение имеет Международ­ная классификация по системе TNM, позволя­ющая довольно адекватно строить программу ле­чения и диспансерного наблюдения за опериро­ванными больными.

Приводим ее вариант после последнего пересмо­тра 1997 г.

Т - первичная опухоль:

Тх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли;

ТО - первичная опухоль не определяется; Tis - интраэпителиальная опухоль или с инвазией слизистой оболочки; Т1 - опухоль инфильтрирует до подслизистого СЛОЯ;

Т2 - опухоль инфильтрирует подслизистый слой;

ТЗ — опухоль прорастает все слои кишечной стенки;

Т4 - опухоль прорастает серозный покров или не­посредственно распространяется на соседние орга­ны и структуры.

N - региональные лимфатические узлы:

N0 - нет поражения лимфатических узлов;

N1 - метастазы в 1-3 лимфатических узлах;

N2 - метастазы в 4 лимфатических узлах и более.

М - отдаленные метастазы:

МО - отдаленных метастазов нет;

Ml - имеются отдаленные метастазы. Определение стадии заболевания должны осно­вываться на результатах дооперационного обсле­дования, данных интраоперационной ревизии, в том числе инструментальной, и морфологическом изучении удаленного сегмента кишки с опухолью. Клиническая семиотика

Клиническая картина РТК не имеет каких-либо специфических признаков. Наиболее характерны­ми симптомами являются примесь крови в кале, на­рушение стула, боли в различных отделах живота или в области прямой кишки, иногда тенезмы, у не­тучных больных возможна пальпация опухоли.

Примесь крови к стулу, от скрытой крови до мас­сивных кишечных кровотечений, отмечается прак­тически у всех больных РТК, на чем и строятся мно­гие методики скрининга. Выделение алой крови типично для рака анального канала и прямой киш­ки. Темная кровь характерна для рака левой поло­вины ободочной кишки. При этом кровь, смешан­ная с калом и слизью, является более достоверным признаком. При раке правой половины чаще на­блюдаются скрытые кровотечения, проявляющие­ся анемией, бледностью кожных покровов и общей слабостью.

Другим характерным (но опять не специфичес­ким) симптомом РТК, выявляемым более чем у 80% больных, - то или иное нарушение дефекации. Оно проявляется либо в виде кратковременных пе­риодических задержек стула и газов, либо в виде длительных запоров. Отмечаются иногда поносы или чередование запоров и поносов, что нередко вводит в заблуждение клиницистов.

Нередко РТК сразу проявляется острой кишеч­ной непроходимостью, требующей экстренных ле­чебных мероприятий.

При раке прямой кишки больные часто жалуются на чувство неполного опорожнения или ложные позывы на дефекацию, сопровождающиеся выде­лением слизи. Частым симптомом РТК является боль в животе, определяющаяся более чем у 80% больных. Локали­зация боли не постоянна и зависит прежде всего от расположения опухоли. Боли в животе или в облас­ти прямой кишки усиливаются при присоедине­нии перифокального воспаления или обтурации просвета кишки с нарушением кишечной прохо­димости.

Пальпируемая опухоль в животе не всегда являет­ся прямым признаком РТК, однако ее выявление должно служить существенным аргументом для ис­ключения последней. Как и любой злокачественный процесс, РТК со­провождается общими нарушениями, такими как общая слабость, снижение аппетита, уменьшение массы тела, анемия и т.п. Но расценивать их как ранние признаки нельзя, напротив, РТК у большин­ства больных поздно приводит к подобным изме­нениям.