Журнал реєстрації осіб, що потерпіли від нещасних випадків
|
на ________________________________________________________________________________ (найменування підприємства, робочого органу виконавчої дирекції Фонду ___________________________________________________________________________________ соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань) |
|
N п/п |
Дата і час події |
Прізвище, ім'я та по батькові потерпілого |
Професія (посада) |
Місце події (цех, дільниця, об'єкт тощо) |
Обставини і причини нещасного випадку |
Наслідки нещасного випадку, діагноз захворювання (отруєння), пов'язаного з умовами праці |
Заходи щодо запобігання нещасним випадкам |
Відмітка про виконання заходів |
Дата видачі актів форми Н-5, форми Н-1 або форми НПВ і підпис особи, яка їх одержала |
____________ Примітка. Порядковий номер реєстрації повинен відповідати номеру акта форми Н-1 або форми НПВ.
Додаток 5
Пояснювальна записка(керівника робіт)
комісії по розслідуванню нещасного випадку ,
що стався “___” _________________200__ року в _____ годині _____хв.
з _______________________________________________________________________
/ професія чи посада потерпілого /
_________________________________________________________________________________
/ прізвище , ім’я та по батькові потерпілого /
_________________________________________________________________________________
/місце події , найменування підприємства /
від ___________________________________________
/ прізвище , ім’я та по батькові особи , що дає пояснення , його посада ,
______________________________________________
місце роботи , рік народження /
_________________________________________________________________________________
/ стаж роботи на цьому підприємстві ( за професією ) /
_____________________________________________
/ домашня адреса /
Питання :
-
Яке завдання виконував підлеглий на момент нещасного випадку, чи був він проінструктований і коли ?
-
Коли ви одержали інформацію про нещасний випадок, що Ви бачили стосовно події, які дії виконали ? Коли повідомили про випадок службу охорони праці?
-
Яка Ваша думка про обставини та причини події ?
-
Кого Ви вважаєте можливим винуватцем події ?
-
Які на Вашу думку необхідно виконати заходи по запобіганню подібним подіям у майбутньому?
-
Які заходи виконали по забезпеченню недоторканості місця пригоди( якщо прийнятно) ?
________________________________________________________________________________________________________________________________________
Пояснювальна записка /необхідне підкреслити /
а) записана з моїх слів правильно і прочитана мною;
б) написана мною власноручно
“ ____” _____________200__ р. ____________/ _________________/
/підпис/ / розшифрування підпису /
Пояснення ( записав ) одержав “____” _____________200__р.
__________________________________________
/ посада , прізвище , ім’я та по батькові / / підпис/
Додаток 6
Пояснювальна записка свідка
комісії по розслідуванню нещасного випадку ,
що стався “___” _________________200__ року в _____ годині _____хв.
з _______________________________________________________________________
/ професія чи посада потерпілого /
_________________________________________________________________________________
/ прізвище , ім’я та по батькові потерпілого /
_________________________________________________________________________________
/місце події , найменування підприємства /
від ___________________________________________
/ прізвище , ім’я та по батькові особи , що дає пояснення , його посада ,
______________________________________________
місце роботи , рік народження /
_________________________________________________________________________________
/ стаж роботи на цьому підприємстві ( за професією ) /
_____________________________________________
/ домашня адреса /
Питання :
-
Де знаходився свідок під час події( опишіть детально, з вказанням учасників події та часу) ?
-
Що бачив стосовно події, чи приймав участь у події ?
-
Яка Ваша думка про обставини та причини події ?
-
Кого Ви вважаєте можливим винуватцем події ?
-
Які на Вашу думку необхідно виконати заходи по запобіганню подібним подіям у майбутньому .
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Пояснювальна записка /необхідне підкреслити /
а) записана з моїх слів правильно і прочитана мною;
б) написана мною власноручно
“ ____” _____________200__ р. ____________/ _________________/
/підпис/ / розшифрування підпису /
Пояснення ( записав ) одержав “____” _____________200__р.
_____________________________________
/ посада , прізвище , ім’я та по батькові / / підпис/
Додаток 7
___________________________
(найменування підприємства)
ЕСКІЗ
місця, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія)
___ ____________ 20__ р. о __ год. __ хв.
з ________________________________________________________________
(професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)
До події Після події Прив'язка до
території
підприємства -
копія генерального
плану (плану
гірничих робіт) з
прив'язкою до
запасних виходів
Окремі Окремі
характерні характерні
місця, вузли, місця, вузли,
розрізи тощо розрізи тощо
Голова комісії _______________ ____________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
Члени комісії _______________ ____________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
_______________ ____________________________
_______________ ____________________________
Ескіз
склав ______________________ __________ _______________________
(посада, місце роботи) (підпис) (ініціали та прізвище)
Додаток 8
ГОСТ 12.0.003-74*. ССБТ. Опасные и вредные
производственные факторы. Классификация.