4.2 Особенности планирования и финансирования расходов бюджетной системы на здравоохранение и физическую культуру в условиях омс

Здоровье населения является критерием качества народонаселения, с которым связаны оценка уровня образования и культуры, профессиональной подготовки, производительности труда. Здоровье населения и экономика тесно связаны друг с другом. С одной стороны, экономические достижения в обществе, уровень экономического развития, благосостояния существенно отражаются на состоянии здоровья населения. Имеются много данных, показывающих, что чем выше уровень благосостояния, тем выше уровень здоровья населения, хотя такая связь не всегда прослеживается. С другой стороны, здоровье населения – это способность к воспроизводству трудового потенциала, трудовых ресурсов, с чем связано увеличение производительных сил. Такие факторы здоровья, как старение населения, распространение острых и хронических заболеваний, инвалидизация, наносят ущерб производительным силам общества, сказываются на экономическом развитии страны.

Всемирная организация здравоохранения рекомендует на охрану здоровья населения расходовать не менее 6 – 6,5% от валового внутреннего продукта. Развитие страны Западной Европы (Германия, Франция, Швеция, Норвегия, Швейцария и др.), Япония и другие расходуют на цели здравоохранения 8 – 10% валового внутреннего продукта, а Соединенные Штаты Америки – свыше 10% ВВП. Расходы на здравоохранение в США в несколько раз превышают соответствующие расходы на оборону страны.

Одна из важных причин роста расходов на здравоохранение – возрастание потребности населения в различных видах медицинской помощи. В определенной степени это обусловлено увеличением численности населения, тенденциями в демографическом развитии, связанными со старением населения, а также с изменением характера заболеваемости населения. Для России в 90-е гг. весьма характерным является резкое увеличение численности лиц старших возрастных групп. Так, численность лиц пенсионного возраста в Российской Федерации в настоящее время превышает 21 – 22%, а по некоторым регионам России достигает 26 – 28%. В ближайшем будущем она может достигнуть 1/3 от общей численности населения.

Страховая система здравоохранения формируется на целевой основе и более защищена от остаточного принципа финансирования, характерного для многих бюджетных систем здравоохранения. Именно поэтому в России с целью соединения положительных сторон государственной и частной медицины была выбрана бюджетно-страховая модель. Выбор этот основывался на том, что системы медицинского страхования обеспечивают заинтересованность государства, предприятий и граждан в наиболее полном удовлетворении потребности населения в медицинском обслуживании. Бюджетно-страховая модель организации здравоохранения одновременно сохраняет государственные гарантии населения в медицинском обслуживании и привлекает в здравоохранение дополнительные ресурсы.

Экономическую основу медицинского страхования составляют государственные фонды здравоохранения и фонды обязательного медицинского страхования. Источниками финансовых ресурсов системы здравоохранения в Российской Федерации являются:

• средства федерального бюджета, территориальных бюджетов субъектов Федерации, местных бюджетов;

• средства организаций, предприятий и других хозяйствующих субъектов, независимо от формы собственности;

• личные средства граждан;

• доходы от ценных бумаг;

• безвозмездные и благотворительные взносы и пожертвования;

• иные источники, не запрещенные законодательством РФ.

Средства государственной и муниципальной систем здравоохранения практически полностью финансируются за счет средств бюджетов различных уровней. За счет этих средств реализуется государственная политика в области охраны здоровья, которая включает в себя:

• разработку и реализацию целевых программ;

• обеспечение профессиональной подготовки кадров;

• финансирование научных исследований;

• развитие материально-технической базы учреждений здравоохранения;

• оплату особо дорогостоящих видов лечения;

• финансирование медицинских учреждений, оказывающих помощь при социально значимых заболеваниях;

• оказание медицинской помощи при массовых заболевания, в зонах стихийных бедствий и катастроф.

Финансовые средства государственной системы обязательного медицинского страхования аккумулируются в фондах: Федеральном и территориальных, являющихся самостоятельными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями и созданных для обеспечения стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования. Финансовые средства фондов не входят в состав бюджетов, других фондов и не подлежат изъятию.

С введением обязательного медицинского страхования вся система здравоохранения в Российской Федерации стала представлять собой совокупность двух систем: государственной (муниципальной) системы здравоохранения и государственной системы обязательного медицинского страхования.

К государственной системе здравоохранения относятся:

- лечебно-профилактические учреждения;

- аптечные пункты;

- санаторно-профилактические учреждения;

- различные научно-исследовательские институты;

- образовательные учреждения;

- фармацевтические организации и учреждения.

В соответствии с утвержденной номенклатурой учреждения здравоохранения подразделяются на:

а) лечебно-профилактические учреждения, в том числе:

- больницы

- учреждения здравоохранения особого типа

- диспансеры

- учреждения скорой помощи

- городские поликлиники

- станции переливания крови

- дома ребенка

- диагностические центры

- лепрозории

б) учреждения профилактической медицины;

в) аптечные учреждения.

Планирование здравоохранения – это обоснование и разработка соотношения потребностей населения в медицинской помощи, лекарственном обеспечении и санитарно-противоэпидемическом обслуживании с возможностями их удовлетворения.

Основными принципами планирования являются:

• функционирование и развитие здравоохранения для обеспечения социальных гарантий получения населением необходимой медико-социальной помощи;

• сопряженность и единство целей на федеральном, региональном и муниципальном уровнях организации и управления;

• сочетание прогнозов развития на текущий и перспективный периоды;

• научно-техническая обоснованность развития отрасли;

• обеспечение эффективного использования материальных, финансовых, трудовых и иных ресурсов;

• соответствие средств и ресурсов, выделенных на нужды здравоохранения, потребностям населения в получении медицинской помощи и услуг.

Учет и расходование дохода осуществляется согласно утвержденным в установленном порядке сметам доходов и расходов, которые являются основными плановыми и финансовыми документами, определяющими объем целевых используемых средств и поквартальную их разбивку. Смета затрат составляется на год на основе оперативно-сетевых и производственных показателей (среднегодового количества коек, числа должностей персонала, количества посещений).

Расчет сумм расходов по смете на планируемый год производится исходя из объема деятельности учреждения, определенного планом развития учреждения, и фактического его исполнения за предшествующий период на основе норм расходов. Установлены материальные (в натуральном выражении) и денежные (стоимостное выражение материальных) норм расходов.

Сметы расходов после проверки необходимости и целесообразности предусматриваемых расходов, соответствия их объему работы учреждения с соблюдением норм расходов утверждаются руководителем учреждения.

При составлении проекта сметы расходов учреждения производится расчет требуемых сумм расходов по каждому коду экономической классификации. Обоснование отдельных сумм расходов по смете осуществляется в приложениях к ней.

Основными статьями затрат медицинских учреждений являются расходы на заработную плату, начислений на заработную плату, приобретение предметов снабжения и расходных материалов, оплату услуг, приобретение оборудования длительного пользования и проведение капитального ремонта.

По коду 211 «Оплата труда» планируются расходы на заработную плату медицинского (раздельно врачебного, среднего, младшего), административно-хозяйственного и прочего персонала исходя из численности и квалификационно-должностного состава по действующему штатному расписанию.

Источником оплаты труда медицинских работников служит фонд оплаты труда, образованный:

• при обязательном медицинском страховании – по нормативу от дохода, полученного в соответствии с определенным способом финансирования соответствующей службы (подразделения);

• при финансировании за счет средств бюджетов всех уровней – в соответствии со сметными назначениями или по нормативу от дохода, полученного в соответствии с принятым способом финансирования соответствующего подразделения;

• при оказании платных медицинских услуг – из средств дохода от оказания платных услуг, уменьшенного на величину материальных затрат и налогов.

Число должностей медицинского персонала определяется в штатном расписании медицинского учреждения в соответствии со штатными нормативами. К смете медицинского учреждения прилагается тарификационный список. Он является основным документом для определения должностных окладов медицинских работников. Тарификационный список и штатное расписание составляются одновременно с составлением сметы по каждой должности всех структурных подразделений и учреждения в целом.

В итоге тарификационного списка показываются количество должностей и месячный фонд заработной платы по каждой группе персонала (врачей, среднего и младшего медперсонала),

Оплата труда работников учреждений здравоохранения, как и других работников бюджетной сферы, осуществляется в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 14.10.92 г. № 785 на основе Единой тарифной сетки (ЕТС) с учетом изменений и дополнений (см. таблицу 10).

Таблица 10 Единая тарифная сетка по оплате труда работников бюджетной сферы

Разряды оплаты труда	1	2	3	4	5	6	7	8	9
Тарифные коэффициенты	1	1,11	1,23	1,35	1,51	1,67	1,84	2,02	2,22
Разряды оплаты труда	10	11	12	13	14	15	16	17	18
Тарифные коэффициенты	2,44	2,68	2,89	3,12	3,36	3,62	3,9	4,2	4,5

Она формируется из частей в виде оклада (ставки), а также повышений, доплат и надбавок, предусмотренных законом. Учреждение самостоятельно определяет виды и размеры надбавок, выплат с учетом квалификации и сложности выполняемых работ в пределах утвержденного норматива ФОТ или утвержденного в смете ФОТ (фонда оплаты труда).

Разряды оплаты труда работников устанавливаются по результатам тарификации и аттестации работников.

При особых условиях труда вводятся возможные надбавки и доплаты. Так, устанавливаются надбавки за непрерывный стаж работы до 80%, при тяжелых условиях работы – до 30%, за присвоение ученой степени и др.

Расходы на отопление определяются с учетом кубатуры отапливаемого здания, климатических условий и системы отопления исходя из установленных норма, цен и тарифов.

Расходы на освещение исчисляются исходя из расчета кВт/час в год на одно посещение в смену для амбулаторно-поликлинических учреждений и кВт/час в год на одно койко-место для больниц по установленным удельным нормативам потребления.

Расходы на водоснабжение (холодная и горячая вода) определяются исходя из среднего расхода на койку или посещение в смену в сопоставлении с фактически произведенными затратами в предыдущие периоды времени (с учетом предельных нормативов потребления горячей и холодной воды).

«Приобретение оборудования и инвентаря» - планируются расходы на приобретение медицинского оборудования и хозяйственного инвентаря, медицинских препаратов, приборов и инструментов, предметов ухода за больными, медицинской мебели, специальной посуды и прочих предметов. К этой статье относят расходы на приобретение противопожарного, столового оборудования, транспортных средств и др.

Органами государственной власти предпринята попытка улучшить ситуацию с предоставлением объемов и качества медицинских услуг в России. С 2006 года начата реализация приоритетного национального проекта «Здоровье».

Цели, которые ставятся в рамках национального проекта в сфере здравоохранения, поистине масштабные:

- увеличить продолжительность жизни, снизить уровень заболеваемости и инвалидности;

- повысить доступность и качество медицинской помощи населению;

- развивать профилактическую составляющую здравоохранения;

- повысить роль участковой медицинской службы, создать условия для увеличения объема оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе;

- сделать высокотехнологичные виды медицинской помощи доступным не только для привилегированных слоев, но и для всего населения.

Таблица 11 – Финансирование национального проекта «Здоровье»

Мероприятия	2006 г., млрд. руб.	2007 г. (проект), млрд. руб.	Изменение		Показатели результатов
			Млрд. руб.	%
1	2	3	4	5	6
Национальный проект «Здоровье» - всего	62,6	107,7	45,1	72,1%
Высокотехнологичные виды медицинской помощи	4,1	17,5	13,4	326,3%
Строительство центров высоких медицин­ских технологий	12,6	19,4	6,8	54,0%
Укрепление диагностической службы пер­вичной медицинской помощи	14,3	15,4	1,1	7,7%	5085 учреж­дений
Профилактика, выявление и лечение ВИЧ, гепатита В, С	3,3	8,0	4,7	142,4%	20 млн. чел.
Обследование новорожденных	0,4	0,4	0,0	0,0%	1,3 млн. чел.
Укрепление материально-технической базы службы скорой медицинской помощи	3,6	3,9	0,3	8,3%	6 060 машин
Иммунизация населения	4,2	6,1	1,9	45,2%	51,2 млн. чел.
Выплаты врачам общей практики, участ­ковым терапевтам, педиатрам, медицин­ским сестрам	12,8	20,8	8,0	62,5%
Диспансеризация работающих граждан	2,0	4,0	2,0	100,0%	11,1 млн. чел.
Дополнительная подготовка врачей об­щей практики, участковых терапевтов и педиатров	0,2	0,3	0,1	50,0%
Субсидии регионам на выплаты меди­цинскому персоналу фельдшерско-аку­шерских пунктов, врачам, фельдшерам и медсестрам «Скорой медицинской по­мощи»	4,7	11,2	6,5	138,4%