- •Гоу впо «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава» Кафедра инфекционных болезней
- •1. Справочные данные
- •3. Анамнез настоящего заболевания
- •4. Эпидемиологический анамнез
- •5. Иммунологический и аллергологический анамнез
- •6. Анамнез жизни
- •Органы дыхания
- •Сердечно-сосудистая система
- •Органы пищеварения
- •Нервно-психическая сфера
- •Эндокринная система
- •8. Предварительный диагноз, его обоснование, ведущий клинический синдром
- •9. Дифференциальный диагноз
- •10. Лабораторные исследования. План дообследования
- •11. Клинический диагноз, его обоснование
- •VIII. Коррекция нормальной мокрофлоры.
- •IX. Симптоматическая терапия.
- •13. Дневники
Гоу впо «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава» Кафедра инфекционных болезней
И С Т О Р И Я Б О Л Е З Н И
2011 г.
ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава»
Кафедра инфекционных болезней
Зав. кафедрой – д.м.н., профессор Л.И.Ратникова
Ассистент – Елисеев В. А.
И С Т О Р И Я Б О Л Е З Н И
Клинический диагноз: |
Пищевая токсикоинфекция гастроэнтеритический вариант, тяжелое течение, Д1 |
|
|
|
|
Куратор: Калинин В. Д.
Группа: 512
2011 г.
1. Справочные данные
Фамилия, имя, отчество больного Сёмин Станислав Владимирович
Возраст 28 лет
Пол муж
Семейное положение женат
Место жительства г. Челябинск ул. Бажова 35 - 213
Место работы ООО « Новости 31 канала »
Должность оператор
2. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО на день курации
Активных жалоб на момент курации не предъявлял. Пассивные жалобы не выявлены.
3. Анамнез настоящего заболевания
Утром 7.09 почувствовал недомогание, озноб. Вечером t 39,8 , однократная рвота, жидкий стул зеленоватого цвета около 5 раз, без включений слизи и крови. Вызвал бригаду СМП. Оказанная медицинская помощь:
Анальгин 50% - 2мл,
Димедрол 1% - 1мл,
Папаверин 2% - 2мл в/м.
Доставлен бригадой СМП в экстренном порядке в ГБ №8 с диагнозом «гастроэнтероколит», госпитализирован в инфекционное отделение. Отмечается улучшение состояния пациента: отсутствие недомогания, температуры, стула нет.
4. Эпидемиологический анамнез
Проживает в благоустроенной квартире с водопроводом. Контакт с источником заболевания отрицает. Гигиенический режим соблюдает, употребление сырой воды отрицает. Домашних животных не имеет. Вечером 06.09 дома ел картошку с молоком. Утром и днем пищу не принимал. Употреблявшая то же жена схожих симптомов не отмечает. В течение месяца за пределы страны и города не выезжал.
Предтестовое консультирование на ВИЧ-инфекцию
К группам риска не относится.
5. Иммунологический и аллергологический анамнез
Вакцинирован согласно национальному календарю прививок. Аллергию, непереносимость лекарств у себя и родственников не отмечает.
6. Анамнез жизни
Рос и развивался в соответствии с возрастом. Работает в ООО « Новости 31 канала» оператором. Питание достаточное. Живет в благоустроенной квартире.
Периодически употребляет алкоголь, курит. В детстве перенес ветрянную оспу. Иные инфекционные заболевания, ВИЧ, вирусные гепатиты, сифилис отрицает.
Заболеваний у родственников не отмечает.
Травмы отрицает, в 1991 была сделана аппендектомия.
Женат, детей не имеет.
Ближайшие родственники здоровы.
7. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО (на день курации)
Курация проведена 09.09, через 2 дня после начала болезни. T тела при утренней термометрии 36,7. Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Телосложение гиперстеническое. Рост 185 см, вес 93 кг.
Кожа физиологической окраски. Тургор кожи в норме. Высыпания на коже и слизистых отсутствуют. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета, чистые. Цианоз, следы расчесов на коже отсутствуют. Отмечается повышенное развитие подкожно-жировой клетчатки (складка 4,5см). Лимфатические узлы не увеличены, безболезненны. Тонус мышц сохранен, судороги отсутствуют. Движения в суставах сохранены в полном объеме, суставы безболезненны. Деформации костей и суставов отсутствуют.