8. Информационно- дидактический блок

Желтуха.

Желтуха – желтое окрашивание кожи и слизистых оболочек, связанное с накоплением в них билирубина вследствие гипербилирубинемии. Возникновение желтухи всегда связано с нарушением обмена билирубина.

Выделяют следующие виды желтух:

1. Надпеченочная (гемолитическая)

2. Печеночная (паренхиматозная)

3. Подпеченочная (механическая)

При надпеченочной желтухе первично поражается эритропоэтическая система, имеют место повышенный распад эритроцитов, гиперпродукция билирубина и недостаточный захват его печенью.

При печеночной желтухе патологический процесс локализуется в гепатоцитах, холангиолах, имеется изолированное или комбинированное нарушение захвата, конъюгации и экскреции билирубина из клеток печени.

При подпеченочной желтухе патологический процесс локализуется во внепеченочных желчных протоках, нарушается выделение билирубина через желчные протоки с поступлением его в кровь, а также имеется снижение экскреции пигмента из гепатоцитов.

Нормальное содержание билирубина в крови: общий – 0.5–20.5 мкмоль /л; конъюгированный (прямой) – 0–4.3 мкмоль /л; неконъюгированный (непрямой) – 0–16.2 мкмоль /л;

Видимая желтуха появляется при билирубинемии 34 мкмоль /л. Раньше всего желтуха пояляется на склерах, на небе и под языком. При осмотре можно различить следующие оттенки желтухи:

Оранжево – красный (rubinicterus) или шафраново – желтый при печеночной (паренхиматозной) желтухе;

• Лимонно – желтый (flavinicterus) при надпеченочной (гемолитической) желтухе;

• Зеленый (verdinicterus) при подпеченочной (механической) желтухе;

• Темно – оливковый (icterus melas) при очень длительном холестазе.

Следует помнить о ложной желтухе вследствие нарушения обмена каротина и отложения его в коже (при сахарном диабете, гипотиреозе, чрезмерном употреблении моркови, апельсинов), а также желтое окрашивание кожи за счет акрихина, риванола. В этих случаях нет желтушности склер, а желтыми становятся преимущественно ладони и подошвы.

Таблица.docПоказатели	Надпеченочная желтуха	Печеночная		Камни общего желчного и печеночного протоков	Рак общего желчного протока	Рак поджелудочной железы, дуоденального соска	Сдавление желчных протоков опухолью извне
		Печеночно – клеточная	Внутри – печеночный холестаз
Возраст	Любой, чаще молодой	любой	любой	Преимущественно средний	Преимущественно средний и пожилой	Преимущественно средний и пожилой	любой
Боль в области печени	Отсутствует	Незначительная, в остром периоде выраженная	Незначительная, в остром периоде выраженная	Интенсивная, приступообразная	Выреженная, непродолжительная	Выреженная, непродолжительная	Чаще отсутствует
Лихорадка	Отсутствует	Может быть в острой стадий	Может быть в острой стадий	Кратковременная, 1-2 дня	рецидивирующая	рецидивирующая	Чаще отсутствует
Продромальный период	отсутсвует	Может быть слабость, боль в печени	Может быть слабость, боль в печени	Отсутствует	Боль может предшествовать желтухе	Боль может предшествовать желтухе	Отсутствует
Кожный зуд	Отсутствует	Не характерен	выраженный	Часто интенсивный	Часто интенсивный	Часто интенсивный	Часто умеренный
Печень	Нормальных размеров или незначительно увеличена	Всегда увеличена	Всегда увеличена	Обычно не увеличена, иногда увеличена	Иногда увеличена	Иногда увеличена	Чаще увеличена
Селезенка	Увеличена	Часто увеличена	Может быть увеличена	Не увеличена	Не увеличена	Не увеличена	иногда величена
Билирубинурия	Отсутствует	Имеется, иногда отсутствует	имеется	имеется	перемежающаяся	перемежающаяся	Часто отсутствует
Уробилинурия	Незначительная	Имеется	Отсутствует	Часто отсутствует	Отсутствует	Периодически отсутствует	Часто отсутствует
Содержание пигмента в кале	Резко повышена ( плейохромия)	нормальное	Понижено или отсутствует (ахолия)	Отсутствует (ахолия)	Отсутствует (ахолия)	Периодически отсутствует	Часто отсутствует
Билирубинемия	Неконъюгированная (повышение не более, чем 3-5 раз)	Различной степени, конъюгированная и не конъюгированная	Различной степени, преимущественно конъюгированная	Резко выраженная с преобладанием конъюгированной	Резко выраженная с преобладанием конъюгированной	Перемежающаяся, периодически резко выраженная с преобладанием конъюгированной	Резко выраженная с преобладанием конъюгированной
Содержание холестерина в крови	Нормальное	Нормальное или пониженное	Нормальное или повышенное	Нормальное или повышенное	Нормальное или повышенное	Часто нормальное или повышенное	нормальное
Активность щелочной фосфатазы в крови	Соответствует норме	Повышена, реже нормальная	повышена	повышена	Резко повышена	Резко повышена	повышена
Показатели тимоловой пробы	Нормальные	повышены	повышены	В ранних стадиях (до 1-1,5 месяцев) нормальные, затем повышенные	В ранних стадиях (до 1-1,5 месяцев) нормальные, затем повышенные	В ранних стадиях нормальные, затем повышенные	В ранних стадиях нормальные, затем повышенные
Содержание аланиновой аминотрансферазы в крови	Нормальное	повышена	повышена	Часто повышена	нормальное , иногда повышено	Нормальное, иногда повышено	Может быть повышено
Эффект глюкокортикоидов	Отсутствует	положительный	положительный	Отсутствует	Отсутствует	Отсутствует	Отсутствует

Функциональное расстройство желчевыводящих путей это нарушение моторно- эвакуаторной функции желчного пузыря и желчных путей, без анатомических и воспалительных изменений в них, под влиянием функциональных нарушений.

Эвакуация желчи происходит под влиянием сокращения желчного пузыря при одновременном расслаблении сфинктера Одди, расположенного в устье общего желчного протока, в стенке двенадцатиперстной кишки.

Развитие гипертоническая дискинезия характеризуется повышением тонуса

сфинктера Одди с наклонностью к его спазму и асинхронным сокращением желчного пузыря. Причиной могут быть:

- висцеро- висцеральные рефлексы при заболеваниях желудочно- кишечного тракта, почек, гениталий;

- неврозы, нервные стрессы;

- гормональные расстройство при климаксе, тиреотоксикозе.

Гипертоническая дискинезия проявляется вялым сокращением желчного пузыря при нормальной функции сфинктера Одди. Причиной этой дискинезии могут быть астенические состояния организма, неврозы, гормональные расстройства, например при гипотиреозе, беремонность.

Клиническая картина

1. Общие признаки

- симптомы функциональной желудочной и кишечной диспепсии: тошнота, рвота, метеоризм, урчание;

- пальпаторные симптомы Ортнера, Кера и т.д. чаще отрицательные;

- периодические приступообразные боли ( гипертоническая форма ) или чувство тяжести ( гипотоническая форма ) в правом подреберье, усиливающаяся после еды, при физических нагрузках;

2. Лабораторно- инструментальные методы

- отсутствие признаков воспалительного процесса при исследовании крови дуоденального содержимого;

- Холецистография: при гиперкинетической форме - уменьшенный, хорошо контрастированный пузырь, опорожнение которого ускорено. При гипокинетической форме - растянутый, увеличенный пузырь. Опорожнение его резко замедленно или не наступает после повторных введений стимуляторов пузырного рефлекса;

- УЗИ при ДВЖП выявляет нарушения моторной функции пузыря.

3. Лечение:

- Гипертонической форме - диета ( дробное питание, ограничение продуктов вызывающих сокращение пузыря ), спазмолитические препараты - холинолитики ( астроципинн, питифиллин, атропин ), спазмолитики ( ношпа, нитросорбит, сустак-форте ), желчегонные из класса холеретиков дуоденальный дюбаж, седативные препараты, санаторно- курортное лечение, минеральные воды ( Нарзан, Смирновская,Ессентуки №4 ).

При гипотонической форме – диета (дробное питание, фрукты, овощи, растительные животные жиры, за исключением тугоплавких), препараты стимулирующие тонус желчного пузыря, холекинетики, дуоденальный дюбаж ( с карловарской солью, сернокислой магнезией, оливковым маслом или сорбитом), санаторно- курортное лечение, минеральные воды ( Ессентуки № 17, Арзин, Моршинская).

Хронический бескаменный холецистит- хроническое полиэтиологичесое восполительное заболевание желчного пузыря, сочетающиеся с моторно тоническими нарушениями (дискинезиями)желчевыводяших путей, с изиениями физико- химических свойств и биохимимческого состава желчи.

Этиология. возбудителями холецистита являются -кишечная палочка ,энтерококк, ,стафилококк ,стрептококк, протей, палочки брюшного тифа, дрожевые грибки, лямблии .

В 10% случаев причиной являются вирусы гепатита .Инфекция проникает в желчный пузырь тремя путями:

- Гемотогенным (из большого круга кровообрашения по печеночной артерии );

- Восходящим (из кишечника ); проникновению способствует недостаточность сфинктира Одди ,желудочная гипосекрекция,синдромы мальдигестии и мальабсорбции ;

- Лимфогенным (по лимфотическим путям из кишечника половой сферой печеночных и внутрипеченочных путей.)

К восполению пузыря и желчных протоков предспологает застой желчи в желчном пузыре.В связи с этим,инфицированию пузыря способствуют следующие моменты

:

1.Камни в желчных путях

2.Перегыбы в протоках,беременность;

3.Сидячий образ жизни;

4.Дискинезия желчных путей;

5.Дуоденобилиарный рефлюкс -развивается при хроническом дуоденальном стазе с повышенным давлением в 12- ти перстной кишке, недостаточности сфинктера Одди,хроническом панкреатите.

6.Аллергия

7.Хронические восполительные заболевания органов пищеварения.

Патогенез:

1.восходящее, гематогенное и лимфогенное проникновение инфекции в желчный пузырь, в часности в стенку желчного пузыря.

2.Застой желчи (папиллиты,стеноз Фатерова сосочка,язва двенацитиперстной кишки с локализацией в околососочковой области,запоры,гиподинамия,беременность,ожирение.)

3.Изменение свойств желчи -дисхолия

4.Нейродистрофические нарушения стенки желчного пузыря

5.Нейроэндокринные нарушения,то есть нарушения принципа синергизма функции паросимпатическои и симпатической нервной системы.

6.Снижение защитных свойств иммунитета

Классификация (Я.С.Циммерман, 1992 )

1.По этиологии и патогенезу.

1.1Бактериальный

1.2Вирусный

1.3Паразатарный

1.4Немикробный ассептический,иммуногенный

1.5Аллергический

1.6Ферментативный

1.7Невыясненной этиологии

2.По клиническим формам.

2.1Хронический бескаменной холецистит

2.1.1С преобладаниям восполительного процесса

2.1.2С преобладаниям дискинетических явлений

2.2Хронический калькулезный холецистит

3.По типу дискинезий.

3.1Нарушение сократительной функции желочного пузыря

3.1.1Гиперкенез пузыря

3.1.2Гипокенез желочного пузыря

3.2Нарушение тонуса сфинкерного аппарата желчных путей

3.2.1Гипертонус сфинктера Одди

3.2.2Гипертонус сфинктера Люткенса

3.2.3Гипертонус обойх сфинктеров

4.По фазам заболевания.

4.1Фаза обострения

4.2Фаза затухаюшего обострения

4.3Фаза ремиссии

5.Основные клинические синдромы

5.1Болевой

5.2Диспептический

5.3Вегативной дистонии

5.4Правосторонний реактивный

5.5Предменструального напряжения

5.6Солярный

5.7Кардиалогический

5.8Невротический неврозоподобный

5.9Аллергический

6.Степень тяжести

6.1Легкая

6.2Средней тяжести

6.3Тяжелая

7.Осложнения

7.1Реактивный гепатит

7.2Перихолецистит

7.3Хронический дуоденальный стаз

7.4Реактивный панкреатит

7.5Прочи

Клиническая картина

1.Болевой синдром. Ноющие боли в области правого подреберья чаще возникают через 1-3 ч после приема пищи , особенно жирной.

2.Интоксикационный синдром. Приступы болей при обострение сопровождаются повышением температуры , рвотой не дающей облегчения.

3.Диспептический синдром. Отрыжка, снижение аппетита, непереносимость жирной пищи.

4.Объективное исследования больного:

• При пальпации в правом подреберье определяется болезненность в области проекции желчного пузыря -симптом Кера;

• Болезненность при поколачивании ребром кисти по правой реберной дуге – симптом Ортнера;

• Пальпация желчного пузыря на вдохе вызывает болезненность – симптом Мерфи ;

• При надавливании пальцем в правой надключичной области ,между ножками грудно-ключично-сосковой мышцы отмечается локальная болезненность – симптом Мюсси;

5.Лабораторные показатели при хроническом холецистите не дают характерных изменений. В периоде обострения могут наблюдаться в периферической крови - лейкоцитоз, со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ , повышение содержания сиаловых кислот, серомукоида фибрина, гипергаммаглобулинемия.

6.Ультразвуковое исследование (УЗИ) является ведущим методом диагностики заболеваний желчевыделительной системы.

7.Эхографические признаки хронического холецистита:

• утолщение стенки желчного пузыря более 2 мм.

• уплотнение стенки желчного пузыря, ее утолщение.

• неравномерность и деформация контура пузыря

• негомогенность содержимого , «желчный осадок» , состоящий из кристаллов холестерина, кальция билирубината , густой желчи ,микролита

• деформация пузыря спайками, ограничение его смещаемости при изменении положения тела

  Рис. 4. Эхограмма деформированного желчного пузыря.	Рис. 5. Эхограмма желчного пузыря при остром холецистите (желчный пузырь увеличен, стенка имеет двойной контур, содержимое неоднородное).	Рис. 6. Эхограмма желчного пузыря с конкрементом.
  Рис. 7. Эхограмма желчного пузыря с двумя конкрементами.	Рис. 8. Эхограмма желчного пузыря с осадком (отмечен стрелкой).	Рис. 9. Эхограмма отключенного желчного пузыря (заполненный конкрементами пузырь отмечен стрелкой).
  Рис. 10. Эхограмма холестероза желчного пузыря (холестериновые полипы отмечены стрелками).	Рис. 11. Эхограмма желчного пузыря у больного с асцитом. 1 - асцитическая жидкость; 2- желчный пузырь; 3 - печень.	Рис. 12. Эхограмма желчного пузыря у больного острым вирусным гепатитом. 1-й день желтухи (толщина стенки 13 мм, объем 1,1 см^3).

• повышение эхогенности печеночной паренхимы.

8. Роль рентгенологических методов исследования в диагностике хронического некалькулезного холецистита невелика. Наиболее значимыми признаками являются:

• нарушение концентрационной способности и двигательной функции пузыря;

• деформация желчного пузыря (неровность контуров в следствии перихолецистита).

9. Радиоизотопное исследование желчного пузыря

Гепатобилисцинтиграфия ^{95 m} Т_c :

• стойкие нарушение скорости заполнение опорожнения желчного пузыря;

• увеличение или уменьшение его размеров ;

• уплотнение ложе желчного пузыря.

Лечение

1. Диета, соответствующая столу № 5. Рекомендуется молочно-растительная пища с ограничением животного жира. Питание должно быть дробным, то есть

необильным. Разжижение желчи обеспечивается обильным приемом жидкости, не менее 1,5 л в сутки.

2. При болевом синдроме необходимо применение холинолитиков и миотропных спазмалитиков:

• атропина сульфат 0,1% 1 мл

• платифилина гидротарта 0,2% 1 мл,подкожно

• гастроцепин 50 мг 2-3 раза в сутки

3. При наличии у больного в периоде обострения гипотонической дискенезии желчного пузыря (жалобы на ноющие монотонные боли,тупые боли ,ощущение тяжести в правом подреберье ) препараты спазмолитического и холинолитического действия противопоказаны.

Страница 27 из 34