28. Принципы коррекции адиктивного расстройства.

Дискуссии по поводу сущности аддикции имеют не только общетеоретическое значение, но оказывают существенное влияние на терапевтическую практику. Так например, если мы рассматривает аддикцию (патологическое влечение к ПАВ) как психопродуктивное расстройство, близкое к паранояльному бреду, то лечебная тактика строится на назначении нейролептических препаратов, часто антидепрессантов и анксиолитиков. Психотерапевтические интервенции, как при любом психозе, приобретают вспомогательное значение. Если же мы рассматриваем аддикцию как обсессивно-компульсивное расстройство, то роль психотерапевтических методов воздействия существенно возрастает. Из психофармакологических препаратов на первый план выступают антидепрессанты и анксиолитики, а необходимость назначения нейролептиков уже представляется сомнительной. Кстати, не существует исследований, выполненных с позиций доказательной медицины, которые показывали бы эффективное воздействие нейролептиков на патологическое влечение к ПАВ (см. Сиволап и др., 2007). Все это имеет отношение и для лечебных тактик, применяемых для коррекции нехимических аддикций. Если мы являемся сторонниками психоаналитической концепции аддиктивных расстройств, то для лечения должны широко применяться многомесячные психоаналитические сессии, чего в реальности не происходит даже на Западе, в частности, из-за дороговизны такого лечения и отсутствия реальных доказательств его эффективности у этой категории больных.

Необходимо перевести негативную аддикцию в позитивную, которая обладает следующими характеристиками (В. Глассер):

• неконкурентной и отнимать у человека не более часа в день;

• легкой, чтобы для ее реализации не прикладывать умственных усилий;

• простой, чтобы быть реализованной в одиночестве, независимо от других людей;

• представлять собой какую-либо ценность для здоровья, ума или духовности;

• давать уверенность, что при длительном существовании принесет определенное улучшение в жизни;

• не вызывать самокритики.

Многолетний опыт показывает, что успех в лечении и реабилитации химической зависимости достигается в тех случаях, когда больному удается реально «переключиться» на какую-то деятельность, которая захватывает его целиком, принося при этом положительный эмоциональный эффект. Это может быть религия (чаще нетрадиционная), спорт, любовь, секс, работа, дающая реальное материальное и духовное удовлетворение, компьютер в разных вариантах и т.д. Иными словами, это деятельность, которая обладает всеми признаками нехимической зависимости, и которая в той или иной степени социально приемлема. Альтернативой этому у аддикта может быть лишь переход в другую форму химической зависимости: героиновый наркоман становится алкоголиком, а алкоголик – зависимым от снотворно-седативных средств или конопли и т.д.

Выбирая тактику лечения пациента-аддикта, следует прежде всего разобраться первична ли социально приемлемая аддикция или она вторична, т.е. имеет заместительный характер. В первом случае следует разобраться, какой урон она причиняет пациенту. В более легких случая аддикции (например, работоголизм, спортивная аддикция) при отсутствии жалоб самого пациента, на наш взгляд, не следует пытаться избавить его от зависимости. В случае наличия жалоб самого пациента, требуется полноценная психотерапевтическая помощь. Вместе с тем, у врача, занимающегося аддикциями, всегда должен быть ответ на вопрос, куда будет переведена эта аддикция? Помня о риске перехода нехимической зависимости в химическую у таких пациентов лучше ограничиться наблюдением и приемами главным образом поведенческой психотерапии, направленными на снижение неблагоприятных последствий такого рода поведения. Сюда относятся работа по снижению последствий аддикции в семье, обучение самоконтролю, приемам релаксации и.т.д. В более тяжелых случаях (например, культовая травма при религиозной аддикции) мы считаем необходимым проведение всего комплекса психотерапевтических, а если потребуется, то и активных психиатрических лечебных мероприятий с применением биологической терапии для устранения данной формы аддикции.

Если «социально приемлемая» аддикция имеет заместительный характер, то здесь тактика должна быть еще более осторожной, чем в первом случае. Для любого здравомыслящего человека очевидно, что работоголизм, любовная аддикция или даже аддикция к трате денег по своим последствиям представляют меньшую опасность, чем, к примеру, героиновая наркомания или тяжелый алкоголизм. Если удалось перевести химического аддикта в «социально приемлемую» аддикцию, то это должно рассматриваться как несомненный успех. В этом случае задача состоит во всяческой поддержке социально приемлемого аддиктивного поведения. Несколько особняком стоит религиозная аддикция. Признавая несомненную пользу реабилитационных программ наркозависимых и алкоголиков, которые проводят различные религиозные организации, в том числе не только традиционные, следует помнить и о негативных, иногда катастрофических последствиях. Каждому врачу-аддиктологу приходится сталкиваться с дилеммой, что лучше – наркомания или пребывание пациента в секте (в том числе и тоталитарной). Мы полагаем, что, решая указанную дилемму, в каждом конкретном случае надо подходить индивидуально. Если последствия культовой травмы принимают угрожающий для психики пациента характер, следует приложить все силы, чтобы изолировать его от влияния секты. В остальных случаях необходимо взвесить все последствия от прекращения деятельности в секте и рассмотреть возможности перевода такого пациента в более приемлемую форму поведения. В любом случае, следует всегда помнить принцип «не навреди!»

Особенности поведенческой терапии

• Направлена на дезадаптивное поведение, а не на предполагаемые причины

• Работает по принципу «здесь и теперь»

• Использует конкретные, четко сформулированные цели лечения

• Выбирает методы лечения, соответствующие конкретной выявленной проблеме

• Подвергает свои методы эмпирической проверке (например, методы должны вызывать желаемые изменения, такие как выполнение задачи или достижение цели)

• Использует принципы обучения для изменения дезадаптивного поведения.

Сильные стороны применения КБТ при расстройствах, вызванных употреблением ПАВ:

• Стимулирует сотрудничество в отношениях пациент-терапевт

• Активность, а не пассивность (требует участия пациентов)

·         Высокая степень структурированности и целенаправленности

• Подход к проблеме употребления ПАВ как к технологической проблеме, требующей технологического решения

• Обучает пациентов применять умения, а не только «силу воли» для сохранения состояния воздержания

• Помогает пациентам изменять их взгляды на самих себя, на свою жизнь и свое будущее.