- •Раздел 2. Профилактика стоматологических заболеваний 67
- •Раздел 7. Заболевания слизистой оболочки полости рта 265
- •Раздел 8. Болезни пародонта 302
- •Часть вторая
- •Раздел 11. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава 411
- •Раздел 12. Опухоли и опухолеподобные образования мягких тканей
- •Часть третья
- •Раздел 13. Ортодонтия 505
- •Александру Александровичу
- •Колесову
- •Предисловие
- •Часть первая общие вопросы стоматологии детского возраста Раздел 1
- •А.А. Колесов
- •Дошкольный период (от 3 до 7
- •Профилактика стоматологических заболеваний
- •Раздел 2
- •Оценочные критерии кариеса у 12-летних детей (воз):
- •Европейские цели стоматологического здоровья детей, которые должны быть достигнуты к 2020 г.:
- •Фторирование поваренной соли.
- •Диспансеризация детского населения у стоматолога
- •Раздел 3
- •Задачи диспансеризации:
- •Интенсивная терапия. Реанимация
- •Виды обезболивания в детской практике:
- •Основные проблемы обезболивания в детской терапевтической стоматологии:
- •Параметры безопасности анестезии:
- •Преимущества инфильтрационной анестезии:
- •Преимущества интралигаментар-ного способа анестезии:
- •Преимущества лечения детей под наркозом:
- •Поражения твердых тканей зуба
- •Раздел 5
- •Патология твердых тканей зуба в период их фолликулярного развития.
- •Аутосомно-доминантный гипопла-стический гранулообразный нна.
- •Аутосомно-доминантный гипома- турационный пигментированный
- •Аутосомно-рецессивный гипома- турационный пигментированный
- •Несовершенный дентиногенез
- •Поражаемость кариесом отдельных групп зубов и их поверхностей.
- •Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области
- •Раздел 6
- •Гипохлорит натрия (NaOCl),
- •6.4. Одонтогенный периостит челюстных костей
- •Деструктивная форма хронического одонтогенного остеомиелита
- •6. Общеукрепляющее лечение.
- •Заболевания слизистой оболочки полости рта
- •Раздел 7
- •7.2.1.1. Схема оказания лечебной помощи при остром герпетическом стоматите
- •7.2.2. Рецидивирующий герпетический стоматит
- •Болезни пародонта
- •Раздел 8
- •Определение капиллярно-альвео- лярно-маргинального индекса
- •8.2. Классификация заболеваний пародонта
- •Часть вторая
- •Врожденные пороки развития лица, челюстей и зубов
- •Раздел 10 повреждения зубов, челюстных костей и мягких тканей лица
- •Заболевания
- •Височно-нижнечелюстного
- •Сустава
- •Раздел 11
- •Раздел 12
- •Критерии постановки диагноза нейрофиброматоза II типа:
- •1. Соотношение моляров:
- •2. Аномалии зубного ряда.
- •1. Аномалии окклюзии зубных рядов.
- •2. Аномалии окклюзии пар зубов-антагонистов.
- •Внеротовые съемные аппараты.
-
на блеска. Через некоторое время на зубах, в основном с вестибулярной поверхности, появляются средние и крупные сколы, сочетающиеся со значительной патологической стираемостью эмали, что приводит к появлению гиперестезии. Истончение эмали отмечается лишь в местах дефектов. Число пораженных молочных и постоянных зубов варьирует.
-
Х-сцепленный рецессивный гипо-матурационный ННА полосатый у женщин. На зубах, в основном с вестибулярной поверхности коронок, видны продольные полосы неодинаковой длины и ширины, число которых на одноименных зубах различное, симметричность в их расположении отсутствует. Окраска полос неодинаковая, одни полосы имеют нормальную полупрозрачную эмаль, другие — матово-белую, светло-желтую или светло-коричневую. Поверхность коронок гладкая, толщина эмали в пределах нормы. Эмаль недостаточно твердая. Со временем на жевательной поверхности зубов возникают средние и крупные сколы, сочетающиеся со значительной патологической стираемостью эмали, что приводит к появлению гиперестезии. Поражены молочные и постоянные зубы.
-
Гипоминерализованная форма ННА имеет 2 вида клинических проявлений.
-
Аутосомно-доминантный гипоми-нерализованный ННА. Поверхность коронок в первое время после прорезывания зубов гладкая, слой эмали нормальной толщины, цвет ее варьирует от матово-белого до светло-коричневого, тремы отсутствуют. При зондировании плотность эмали снижена, в нее можно проникнуть зондом или отделить при экскавации от дентина. Со временем интенсивность окраски нарастает, отмечено сочетание сколов со значительной патологической стираемостью и слущиванием эмали, которые приводят к появлению
-
трем и гиперестезии. Поражены молочные и постоянные зубы.
-
Аутосомно-рецессивный гипоми-нерализованный ННА. Поверхность коронок в первое время после прорезывания зубов гладкая, эмаль обычной толщины, плотность ее значительно снижена, в нее легко можно проникнуть зондом или отделить при экскавации от дентина. Тремы отсутствуют. Цвет эмали варьирует от матово-белого до темно-коричневого. Вскоре после прорезывания зубов интенсивность окраски нарастает до более темных тонов, отмечаются сколы, значительная патологическая стираемость и слущивание эмали, которые в короткий срок приводят к появлению трем, обнажению дентина и гиперестезии. Эмаль в виде небольшого участка сохранена только в прише-ечной части коронок. Наблюдается поражение молочных и постоянных зубов.
-
Несовершенный дентиногенез
-
(dentinogenesis imperfecta) характеризуется нарушением развития дентина. Эмаль остается неизмененной, поэтому клинически эта патология не проявляется. Коронки зубов имеют нормальные величину и форму.
-
Дети могут жаловаться на кровоточивость десен, подвижность зубов, число которых с возрастом увеличивается.
-
На рентгенограмме корни фронтальных зубов укорочены, тонкие или широкие. Жевательные зубы имеют один мощный короткий корень, у верхушки которого несколько заостренных выступов. Полость зуба и каналы резко сужены, с возрастом может наступить полная облитерация. Ростковая зона проецируется уменьшенной в размере. У некоторых зубов, у верхушек корней, отмечается деструкция костной ткани с четкими или нечеткими контурами. Слой дентина тонкий, полость зуба достаточно плотно выполнена дентиклами. Некото-
-
ie дети с этим заболеванием жалуются на боль при воздействии температурных раздражителей. Несовершенный дентиногенез встречается у детей обоего пола.
-
Лечение. В случае прохождения и пломбирования облитерированного канала одонтогенный процесс в последующие годы не дает обострения.
-
При неэффективном лечении зуб подлежит удалению. При потере отдельных зубов рекомендуется съемное протезирование.
-
Наследственный опалесцирующий дентин (несовершенный одонтоге-нез, синдром Стентона—Капдепо-на). В основе данного порока развития лежит нарушение функции мезодермальной и эктодермальной зародышевых тканей, в результате чего страдает развитие эмали и дентина. Такое поражение зубов, как правило, наблюдается у детей обоего пола.
-
Зубы прорезываются в средние сроки, они нормальной величины и формы, но с измененным цветом эмали. Эмаль чаще всего водянисто-серого цвета, реже с перламутровым блеском или коричневым оттенком (рис. 5.16). Вскоре после прорезывания эмаль скалывается, обнаженный дентин приобретает перламутровый цвет, быстро стирается, через него иногда просвечивают контуры полости зуба. Интенсивность стирания эмали и дентина во многом зависит от возраста ребенка: чем старше ребенок, тем более выражен процесс стираемости. Установлено, что молочные зубы более подвержены патологической стираемости. В результате данного порока развития наступает стирание коронок, что приводит к нарушению прикуса и изменению в суставе. На рентгенограмме обнаруживается облитерация полости зуба и корневых каналов. Корни зубов короткие, тонкие или толстые. У верхушек корней отмечаются явления гиперцементоза и очаги разрежения
-
-
Рис. 5.16. Наследственный опалесцирующий дентин.
-
костной ткани. Дети жалуются на косметический дефект, стираемость зубов, кровоточивость десен, иногда на боли от температурных раздражителей.
-
Лечение. При этом пороке развития детей ставят на диспансерный учет. В практике, в зависимости от показаний, широко применяются все виды протезирования (защитные каппы, коронки, мостовидные и съемные протезы).
-
Несовершенный остеогенез (osteogenesis imperfecta). Это редкое заболевание, которое передается аутосомно-доминантным путем; встречается у детей обоего пола. Характеризуется переломами длинных трубчатых костей, ключиц, ребер. У детей наблюдаются медленное окостенение родничков, задержка роста, голубые склеры, глухота, изменение строения зубов, выпуклый лоб.
-
Зубы молочные и постоянные обычной величины и формы. Окраска разных групп зубов варьирует от серой до сине-серой или желтовато-коричневой, отмечается патологическая стираемость как молочных, так и постоянных зубов, причем стираемость молочных зубов более выражена.
-
На рентгенограмме — истончение кортикального слоя челюстей. В области верхушек некоторых корней наблюдается разрежение костной ткани. С возрастом у детей происходит облитерация полости зуба и корневых каналов.
-
156
-
157
-
5.2. Кариес
-
Кариес является самой распространенной патологией зубов, особенно в детском возрасте. Что же является одной из причин более интенсивного поражения зубов кариесом? Наряду с изменением формы и размеров зуба происходит изменение его тканей; отмечается тенденция к замедлению созревания эмали, нарушению своевременного полноценного созревания других твердых тканей.
-
Кариесрезистентность определяется не только состоянием тканей зуба, но и в значительной степени факторами полости рта, ротовой жидкости, состав которой в значительной мере зависит от состояния организма и отражает его многочисленные изменения.
-
Слюна играет важную роль в поддержании гомеостаза полости рта. Кариесустойчивость и кариес-восприимчивость в значительной степени зависят от качественных и количественных изменений слюны, характера слюноотделения, рН ротовой жидкости.
-
Зуб состоит из твердых тканей — эмали, дентина, цемента и полости зуба — пульпы, выполненной соединительной тканью.
-
Эмаль — самая твердая ткань организма, до 97 % ее составляют неорганические вещества — кристаллы гидроксиапатита, карбонапати-та, фторапатита и др. В ней также содержится около 3,8 % свободной воды и 1,2 % органических веществ.
-
Основная масса зуба — это дентин, который в коронковой части покрыт эмалью, в корневой — цементом. В дентине меньше неорганических веществ и больше органических и свободной воды. Дентин состоит из основного вещества и проходящих в нем дентинных трубочек (канальцев), в которых расположены отростки одонтобластов и проникающих из пульпы оконча-
-
ний нервных волокон. Пока функционирует зуб, продолжается процесс образования дентина, если пульпа жизнеспособна. Дентинные канальцы идут от внутренней поверхности дентина к эмалево-ден-тинной границе.
-
Дентинные трубочки образуют систему, по которой поступают питательные вещества и циркулирует дентинная жидкость. Ближе к пульпе количество трубочек наибольшее, а по мере удаления от пульпы их число уменьшается. Диаметр дентинных трубочек от 2 до 2,5 мкм.
-
В молочных зубах и особенно в постоянных несформированных просвет дентинных трубочек значительно шире. Особенность строения дентина надо учитывать при использовании некоторых пломбировочных материалов в детском возрасте.
-
Основным источником поступления веществ в эмаль является ротовая жидкость.
-
В решении проблемы кариеса существенное место отводится важнейшему физиологическому свойству эмали — проницаемости. Это свойство эмали зависит от особенностей ее структуры и химического состава самой твердой, высокоминерализованной ткани, не способной к регенерации. Уровень проницаемости эмали определяется рН среды. Проницаемость возрастает при кариесе уже в стадии мелового пятна, т.е. на самой ранней стадии патологического процесса (очаговой деминерализации). Ионы кальция и другие вещества способны проникать в меловое пятно эмали. На этом основана разработка патогенетической терапии начальных форм кариеса.
-
С помощью метода микроавтора-диографии изучали распределение 45Са на участках интактной и кариозной эмали [Волков Е.А., 1984].
-
Оказалось, что в неповрежденную эмаль 45Са проникал в значительно меньшем количестве, чем в эмаль белого кариозного пятна. Кариес делает эмаль более пористой и увеличивает интенсивность диффузии радиоактивного кальция во внутренние слои кариозного пятна.
-
Проницаемость эмали для неорганических и органических веществ различна. Кальций и фосфор медленно проникают в эмаль и никогда не преодолевают эмалево-ден-тинное соединение. Органические вещества проникают в твердые ткани зуба значительно быстрее [Леус П.А., 1970].
-
Проницаемость эмали зубов человека значительно ниже по сравнению с таковой у животных.
-
Проницаемость эмали молочных зубов и постоянных несформированных значительно выше, чем проницаемость постоянных сформированных зубов. Зубной налет повышает уровень проницаемости эмали.
-
Эмаль — ткань эктодермального происхождения, подвергающаяся обызвествлению. Это бесклеточная ткань, в ней отсутствуют сосуды и нервы. После того как эмаль завершает формирование и обызвествление, она лишается способности роста.
-
Эмаль не способна к регенерации и возникающие в ней повреждения не ликвидируются. Исчезновение белого подповерхностного кариозного пятна связано не с регенерацией эмали, а происходит под воздействием реминерализирующих растворов, когда в эмаль искусственно поступают соли кальция, фосфора, фтора и др.
-
Большая часть кристаллов гидроксиапатита эмали представляет со-
-
бой сложные образования — эмалевые призмы, которые начинаются у эмалево-дентинного соединения и идут к поверхности эмали, многократно изгибаясь в виде спирали.
-
Проницаемости эмали придается очень большое значение в связи с процессами формирования и созревания твердых тканей зуба в норме, де- и реминерализации — при патологии.
-
Проницаемость эмали имеет отношение к созреванию зуба после прорезывания (как молочного, так и постоянного). Эмаль зуба проницаема для многих неорганических элементов (кальций, фосфор, фтор, йод и др.) и органических веществ (аминокислоты, углеводы, витамины и др.).
-
Слюна является источником питательных веществ для эмали. Однако интенсивность ионного обмена и минерализации эмали наиболее выражена в детском и молодом возрасте, а с возрастом снижается.
-
На самых ранних стадиях кариеса проницаемость эмали резко возрастает (особенно молочных зубов). Повышение проницаемости эмали — признак прогрессирующей деминерализации твердых тканей зуба, но благодаря этому свойству развивается обратный процесс — реминерализация, которая способствует приостановлению кариеса.
-
Поверхностный (наружный) слой эмали обладает особыми физическими и химическими свойствами, отличающими его от подлежащих слоев. Он более устойчив к действию кислот. По-видимому, это связано с более высоким содержанием кальция и фосфора в поверхностном слое. Причем содержание этих основных минеральных макроэлементов остается постоянно высоким в наружном слое, так как после прорезывания зубов основным ис-
-
158
-
159
-
-
-
раствор, снижают скорость растворения эмали, а карбонат способствует растворению эмали, замедляет реминерализацию.
-
Фтор имеет особое значение в растворимости эмали. Внедряясь в кристаллическую решетку эмали, он вытесняет гидроксил, замещая его, в результате образуется гидроксифторапатит — стойкое соединение, обеспечивающее пониженную растворимость эмали и резистентность к кариесу. Снижение растворимости — один из ведущих факторов в противокари-озном действии фтора. Алюминий, цинк, молибден снижают растворимость эмали, а сульфаты — увеличивают.
-
Очень важное значение имеет определение прижизненной растворимости эмали, которое можно использовать для оценки ее способности к деминерализации и резистентности к кариесу.
-
В формировании уровня растворимости важную роль играют наследственные факторы. В.Г. Сунцов (1988) установил, что структура и свойства поверхностного слоя эмали молочных и постоянных зубов зависят от особенностей закладки и развития всех факторов, влияющих на онтогенез.
-
Слюна имеет большое значение в поддержании физиологического равновесия процессов минерализации и деминерализации в эмали и является важнейшим фактором поддержания гомеостаза органов полости рта.
-
В основе важнейшей функции слюны — минерализующей — лежат механизмы, с одной стороны, препятствующие выходу из эмали составляющих ее компонентов; с другой стороны, способствующие поступлению таких компонентов из слюны в эмаль. Этим достигается состояние динамического равновесия состава эмали.
-
-
В наружном слое также определяется высокое содержание фтора, в 10 раз больше, чем в подлежащем слое.
-
К сильным кариестатическим агентам относятся фтор, фосфор, к средним — молибден, ванадий, медь, бор, литий, золото. Кари-есогенными считаются селен, кадмий, марганец, свинец, кремний.
-
Интенсивность кариеса в различные возрастные периоды неодинакова: чаще кариес развивается вскоре после прорезывания зуба (иногда в первые месяцы).
-
В детском возрасте сопротивляемость тканей зуба к кариесоген-ным факторам низкая, поэтому в этот период жизни активность кариеса выше.
-
Неблагоприятные условия в полости рта вскоре после прорезывания зубов, когда эмаль еще окончательно не созрела и не сформировалась, препятствуют созреванию эмали, т.е. формируется эмаль, не обладающая достаточной резистентностью к действию кариесогенных факторов. К неблагоприятным условиям полости рта относятся изменение микрофлоры, избыточное потребление сладкого, гипосалива-ция, недостаточное поступление фтора и др.
-
Растворимость эмали. При кариесе происходит кислотное растворение эмали. Жевательная поверхность менее растворима, а в области шейки зуба эмаль более растворима [Леонтьев В.К., 1977].
-
В стоматологии особое значение имеет растворимость эмали в кислотах — молочной, уксусной, пиро-виноградной и др. — как агентах, участвующих в процессе деминерализации.
-
Соли кальция и фосфора, добавленные в деминерализирующий
-
160
-
Взаимодействие двух процессов — растворения кристаллов гидроксиапатитов эмали и их образования — обеспечивает поддержание равновесия эмали и окружающей ее биологической жидкости.
-
Растворимость гидроксиапатита во многом определяется концентрацией кальция, неорганического фосфата и рН среды.
-
Кальций находится в свободном и связанном состоянии. Свободный или ионизированный кальций составляет около 55 % от его общего количества. 30 % кальция связано с белками и 15 % с анионами — фосфатами, цитратом и др. В слюне содержится кальция в 2 раза меньше, чем в крови.
-
В среднем рН слюны является нейтральной и находится в пределах 6,5—7,5. Деминерализирующий эффект эмали наблюдается при рН < 6,0. Однако такая реакция слюны бывает очень редко. Кислая среда может определяться в кариозных полостях, налете, после попадания в полость рта углеводов, но это локальное снижение рН обусловлено жизнедеятельностью микрофлоры налета, кариозных полостей. Кислоты, продуцируемой в этих участках, недостаточно для понижения рН всей массы слюны.
-
Следовательно, в патогенезе кариеса зубов имеет значение именно локальное понижение рН.
-
Снижение функциональной активности слюнных желез приводит к тому, что зубы меньше омываются слюной, повышается растворимость и снижается ее реминерали-зующий эффект; ухудшается самоочищение полости рта, способствующее развитию микрофлоры; уменьшается выделение минеральных веществ со слюной у кариес-восприимчивых людей, что отрицательно влияет на гомеостаз полости рта.
-
Формирование молочных зачатков происходит во внутриутробном периоде и во многом зависит от течения беременности, перенесенных беременной заболеваний, характера ее питания.
-
Нарушение формирования твердых тканей молочных зубов в этот период является предрасполагающим фактором для развития множественного кариеса молочных зубов.
-
Твердые ткани молочных зубов менее минерализованы, чем постоянных.
-
Эмаль — самая твердая часть человеческого тела. Эмаль молочных зубов на 94—96 % состоит из неорганических веществ, органических веществ в ней больше (3,5—5,5 %), а воды меньше (около 0,5 %).
-
Эмалевый покров и слой дентина молочных зубов тоньше, особенно тонок слой дентина в зоне рогов пульпы. Дентинные канальцы шире и тоньше таковых постоянных зубов. Пульповая камера значительно объемнее (недостаточно развитие вторичного дентина).
-
Просвет дентинных трубочек (канальцев) в молочных и постоянных несформированных зубах значительно шире, чем в постоянных сформированных. Эту особенность строения дентина необходимо учитывать при использовании некоторых пломбировочных материалов в детском возрасте.
-
Рога пульпы молочного и постоянного несформированного зуба по сравнению с постоянными зубами значительно больше углубляются в дентин, поэтому необходима большая осторожность при препарировании кариозных полостей в таких зубах.
-
В развитии жизнедеятельности пульпы молочного зуба различают два периода: формирования пульпы
-
161