5. Эпидермофития ногтей.

Поражение ногтей (обычно 1 и 5 пальцев) встречается примерно у 20-30% больных. В толще ногтя, как правило, со свободного края, появляются желтоватые пятна и полосы. Они медленно увеличиваются в размерах, со временем распространяясь на весь ноготь. Этот тип поражения ногтей носит название нормотрофического. С течением времени развивается подногтевой гиперкератоз, ноготь утолщается, деформируется и крошится – гипертрофический тип изменения ногтей. При атрофическом варианте ноготь лизируется, становится как бы изъеденным в дистальной части, отделяясь от ложа (онихолизис).

Эпидермофития стоп, особенно дисгидротическая и интертригинозная, часто (примерно в 60% случаях) сопровождается аллергическими высыпаниями, которые называются эпидермофитидами. Они симметричны и полиморфны: эритематозные и геморрагические пятна, папулы и везикулы, особенно на ладонях и пальцах кистей.

Эпидермофития паховая

Возбудитель – гриб Epidermophyton floccosum.

Заражение этим видом грибка происходит, как правило, через предметы ухода за больными (подкладные судна, клизменные наконечники, градусники, мочалки), а также через постельное белье и другие вещи больного. Инфицированию способствует повышенное потоотделение. Заболевание очень контагиозное – описаны эндемические вспышки в больницах, домах престарелых.

Болеют, за редким исключением, взрослые, в основном мужчины.

Клиника

Первоначально появляются небольшие слегка отечные пятна розового цвета с четкими границами, склонные к слиянию с образованием сплошного очага с периферическим ростом. Центральная часть очага постепенно разрешается, а краевая зона отчетливо выступает над центром и окружающей кожей, покрыта пузырьками, эрозиями, чешуйками и корочками.

Наиболее частая локализация – паховые складки. Часто поражаются внутренняя поверхность бедер, мошонка, промежность, перианальная и межъягодичная области, реже – подмышечные ямки, складки под молочными железами у женщин.

Лечение: мази – клотримазол, низорал, ламизил; краска Кастеллани, анилиновые красители.

Дифференцировать паховую эпидермофитию необходимо с эритразмой. Эритразма – болезнь кожных складок. Клиника представлена мономорфными высыпаниями – пятнами коричневого цвета, склонными к слиянию с небольшим шелушением. Субъективные ощущения отсутствуют. Диагноз подтверждается кораллово – красным свечением в лучах лампы Вуда (за счет водорастворимого порфирина, вырабатываемого коринобактериями). Лечение – 5% эритромициновая мазь.

Руброфития

Возбудитель – гриб Trichophyton rubrum. Это наиболее часто встречающийся микоз стоп.

Предрасполагающие факторы развития дерматоза те же, что и развития эпидермофитии стоп. Поражаются стопы, кисти, ногтевые пластинки, гладкая кожа и пушковые волосы. Инфицирование происходит в результате лимфогематогенного распространения грибов из очагов руброфитии стоп, при переносе возбудителей руками или при мытье.

Формы руброфитии: стёртая, сквамозно-гиперкератотическая, интертригинозная, дисгидротическая. Клинически эти варианты не отличаются от аналогичных вариантов при эпидермофитии. Начинается руброфития стоп, как и эпидермофития, стертой формой, которая затем при прогрессировании микоза трансформируется в более активные его проявления.

Непременный спутник руброфитии стоп и кистей – поражение всех ногтей по одному из трех типов, как и при эпидермофитии (онихорубромикоз).

Лечение микозов стоп

Включает наружную терапию и прием системных антимикотиков.

Наружное лечение обычно состоит из 2-х этапов: подготовительного и основного. Цель подготовительного этапа – удаление чешуек и роговых масс при сквамозно-гиперкератотической форме и устранение островоспалительных явлений при интертригинозной и дисгидротической, особенно при их экзематизации. Для удаления чешуек и роговых наслоений в зависимости от их интенсивности используют различные кератолитические средства и методы. Наиболее эффективна отслойка по Ариевичу: на подошвы в условиях стационара на 1-2 суток, а амбулаторно на ночь в течение 4-5 дней подряд под компресс наносят мазь, содержащую 12,0г салициловой кислоты, 6,0г молочной кислоты и 82,0г вазелина. При необходимости отслойку проводят повторно. Хороший эффект дает молочно-салициловый коллодий (молочной и салициловой кислоты по 10,0г, коллодия – 80,0г), которым смазывают кожу подошвы утром и вечером в течение 6-8 дней, затем на ночь под компресс накладывают 5% салициловый вазелин.

При интертригинозном и дисгидротическом вариантах микозов стоп островоспалительные явления и экзематизацию устраняют по принципам лечения острой экземы.

Основной этап наружного лечения микозов стоп – назначение антимикотических (фунгицидных) препаратов: микозолона, микосептина, клотримазола, нитрофунгина, цинкундана, краски Кастеллани, 3-5% настойки йода и других препаратов.

При поражении ногтевых пластинок стоп и кистей применяют кератолитические пластыри, обычно уреапласт (мочевины – 20,0г, воды –10,0, воска – 5,0г, ланолина – 20,0г, свинцового пластыря – 45,0г) или 50% йодистый калий. Указанные препараты наносят на ноготь на 7-10 дней (суток), что приводит к его размягчению. Затем проводят «чистку» ложа с помощью лезвия безопасной бритвы или другими колюще-режущими средствами. Амбулаторно ногти стачивают металлическим напильником и пропитывают фунгистатическими средствами, лучше следующим составом: салициловая кислота и чистый йод по 1,0г, димексид 30,0 мл.

Системные антимикотики.

1) Гризеофульвин: назначается из расчета – на 10 кг веса – 1 таблетка. Первый месяц лечения препарат применяется каждый день; во второй в такой же дозе через день, затем вплоть до отрастания ногтей – 2 раза в неделю. Препарат применяют 3 раза в день с чайной ложкой растительного масла для лучшей всасываемости в ЖКТ. Выпускается в таблетках по 0,125 г и в форме суспензии. Противопоказания к назначению гризеофульвина: острые и подострые заболевания почек, печени, крови, злокачественные опухоли, порфириновая болезнь, беременность, красная волчанка, нарушение мозгового кровообращения, индивидуальная непереносимость антибиотика.

Возможные осложнения: головные боли, головокружения, боли в области сердца, желудочно-кишечные расстройства). Прием препарата при поражении ногтевых пластинок кистей – 4-6 месяцев, стоп – 12-18 месяцев.

2) Низорал (кетоконазол) применяется по 1 таблетке (200 мг) в сутки. Возможные осложнения те же, что и при приеме гризеофульвина, влияние на кровь (лейкопения, тромбоцитопения), печень, эндокринную систему. Прием препарата при поражении ногтевых пластинок кистей – 4-6 месяцев, стоп – 12-18 месяцев.

В лечебную практику внедряются новые препараты.

3) Ламизил – препарат применяют внутрь по 250 мг в день утром за 1 час до еды, запивают 1/4 -1/2 стакана воды. При поражении ногтей и кожи кистей курс лечения – 1,5 месяца, при поражении ногтей и кожи стоп – от 3 месяцев и более. Местное лечение проводится при изменении ногтей по гипертрофическому типу. В этом случае их удаляют путем наложения уреапласта с последующим смазыванием ногтевого ложа 1% кремом ламизила. На время лечения придерживаются гипоаллергенной диеты, исключающей продукты, способствующие газообразованию.

4) Орунгал – противогрибковый препарат, применяемый внутрь по схеме пульс-терапии – 200 мг 2 раза в день – 7 дней после обильной еды с перерывом на 21 день. При поражении ногтей и кожи кистей курс лечения 1,5 месяца, при поражении ногтей и кожи стоп – от 3 месяцев и более.

Первые контрольные микологические исследования (микроскопия и посев) производятся после окончания приема системного антимикотика.

При эпидермофитии и руброфитии складок, руброфитии гладкой кожи показаны 1% крем ламизила, микозолон, тридерм, клотримазол и др. антимикотические средства.

Профилактика микозов стоп – дезинфекция полов в местах общего пользования, инструментов маникюрного и педикюрного наборов в парикмахерских, недопустимость пользования чужой обувью, регулярные профосмотры, обработка обуви после лечения 25 % р-ром формалина, кипячение и глажение носок.

Трихофития – трихомикоз, вызываемый грибами трихофитонами.

Трихофития поверхностная и хроническая вызываются одними и теми же антропофильными грибами, располагающимися внутри волоса (Trichophyton endotrix) и вызывают нерезко выраженные воспалительные явления кожи. Возбудители – Tr. violaceum и Tr. tonsurans.

Трихофития поверхностная (Tr. superficialis). Источник инфекции – дети младшего и среднего возраста, страдающие поверхностной трихофитией. Инфицирование происходит при непосредственном контакте с больным или через предметы личной гигиены, вещи, бывшие в употреблении больного.

в зависимости от локализации выделяют поверхностную трихофитию волосистой части головы, гладкой кожи и ногтевых пластин.