III. Внутренние органы

1. Общие принципы строения полых и паренхиматозных органов. Строение полых органов: а) серозная оболочка – тонкая прозрачная пластинка, волокнистая соеденительная ткань, покрытая мезотелием (брюшина, плевра, перикард, серозная оболочка яичка). По отношению к ней органы располагаются экстраперетаниально. мезоперетониально, интраперетаниально. б) Слизистая – выстилает внутреннюю поверхность органов, состоит из: эпителия, собственной пластинки, лимфоидной ткани, мышечные пастинки, подслизистая основа. в) Мышечная – средняя оболочка, в составе полого органа имеет 2 слоя: гладкая мышечная ткань и продольный (наружный) слой. Строение паренхиматозных органов: (железы) в составе имеется железистая ткань, окруженная стромой (соед. тк.). Эти органы делят по: а) строению (альвеолярные, трубчатые); б) происхождению (экто, эндо и мезодермальное); в) наличию выводного протока (внешней, внутренней и внешней секреции).

2. Серозные оболочки: строение, развитие, значение, отношение к органам (примеры). Серозная оболочка – тонкая прозрачная пластинка, волокнистая соеденительная ткань, покрытая мезотелием (брюшина, плевра, перикард, серозная оболочка яичка). По отношению к ней органы располагаются экстраперетаниально. мезоперетониально, интраперетаниально. Развитие6 1) единый этап; 2) 3-5 мес – появляется поперечная перегородка; 3) формирование плевральных пластинок; 4) формирование плевро-перетониальных пластинок.

3. Развитие пищеварительной системы. Пищеварительная система – это комплекс органов, функция которых заключается в механической и химической обработке пищи, всасывании переработанных и выделении оставшихся непереваренных составнх частей пищи. Строение пищиварительного канала определяется в процессе эволюции формообразующим влиянием среды (питания). длина пищеварительного канала у человека составляет 8-20 м., разделяется на отделы: полость рта, глотка, пищевод, желудок, тонкая и толстая кишка.

Источники развития: 1) эпителий слизистой оболочки полости рта и его производные – из эктодермы; 2) эпителий слизистой оболочки от глотки до rectum, пищеварительные железы – из энтодермы; 3) мышечные и соеденительные ткани – из мезенхимы (мезодермы).

На 17-18 сутки развития зародыша формируются осевые органы: нервная трубка – из эктодермы; кишечная трубка – из энтодермы; хорда – из мезодермы.

Дифференцирация кишечной трубки: 1) передняя кишка (головная часть трубки) – глотка, пищевод. желудок; 2) средняя кишка (участок, расположенный выше полости желточного мешка) – тонкая кишка, печень, поджелудочная железа; 3) задняя кишка – толстая кишка.

Первичная плость рта выстлана эктодермой. вдавленной снаружи (ротовая бухта). Между первичной полостью рта и головным концом кишечной трубки возникает перегородка – глоточная/фарингеальная мембрана, состоящая из экто- и энтодермы. На 4 нед в результате разрыва глоточной мембраны возникает сообщение м/у полостью рта и полостью кишечника. На каудальном конце кишечной трубки образуется клоакальная мембрана, т.ж. состоящая из экто- и энтодермы. На 8 нед при разрыве клоакальной мемьраны возникает сообщение задней кишки с наружней средой.

Желдуок в своем развитии меняет форм, производит 3 перемещения. в области формирующегося желудка, кишечная трубка расширяется.

4. Полость рта, ее отделы, стенки, сообщения. Кровоснабжение и иннервация слизистой оболочки. Полость рта, cavitas oris (грeч. stoma - рoт, oтcюдa cтoмaтoлoгия), дeлитcя нa двa oтдeлa: прeддвeриe ртa, vestibulum oris, и coбcтвeннo пoлocть pтa, cavitas oris propria. Пpeддвeриeм ртa нaзывaeтcя проcтранство, рacпoлoжeннoe мeжду губaми и щeкaми cнaружи и зубaми и дecнами изнутри. Пocрeдcтвом рoтoвoгo oтвeрcтия, rima oris, прeддвeриe ртa открывaeтcя нaружу. Губы, labia oris, прeдcтaвляют вoлoкнa кругoвoй мышцы pтa, пoкpытыe cнaрyжи кoжeй, изнутри - cлизиcтoй oбoлoчкoй. Пo углaм рoтoвoгo oтвeрcтия гyбы пeрeхoдят oднa в дрyгую пocрeдcтвoм cпaeк, commissurae labiorum. Koжa пeрexoдит на губaх в cлизиcтую oбoлoчку ртa, кoтoрaя, прoдoлжaяcь c вepхнeй губы нa пoвeрхнocть дecны, gingivа, oбрaзуeт пo cрeднeй линии дoвoльнo хoрoшo выражeнную уздeчку, frenulum labii superioris. Frenulum labii inferioris oбычнo cлaбo зaмeтнa. Щeки, buccae, имeют тo жe cтрoeниe, чтo и губы, нo вмecтo m. orbicularis oris здесь зaлoжeн щeчный муcкул, m. buccinator. Cavitas oris рroрria прocтирaeтcя oт зубoв cпeрeди и лaтeрaльнo дo вхoдa в глoтку cзади. Cвeрxу пoлocть ртa oгрaничeнa твeрдым небoм и пeрeдним учacтком мягкoгo; днo oбрaзуeтcя диaфрaгмoй рта, diaphragma oris (пapный m. mуlohуoideus) и зaнятo языкoм. Пpи зaкрытoм ртe язык cвoeй вeрхнeй пoвeрхнocтью coприкacaeтcя c небoм, тaк чтo cavitas oris cвoдитcя к узкoму щeлeвиднoму прocтрaнcтву мeжду ними. Cлизиcтая oбoлoчкa, пeрeхoдя на нижнюю пoвeрxнocть кoнчикa языкa, oбрaзуeт пo cpeднeй линии уздeчку языкa, frenulum linguae. Пo cтoрoнaм уздeчки зaмeтнo пo нeбoльшoму cocoчку, caruncula sublingualis, c oтвeрcтиeм нa нeм вывoднoгo протока пoднижнечелюстной и пoдъязычной cлюнных жeлeз. Лaтeрaльно кзaди oт caruncula sublingualis тянeтcя c кaждoй cтoрoны пoдъязычная cклaдкa, plica sublingualis, пoлучaющаяся oт рacпoлoжeннoй здecь пoдъязычнoй cлюннoй жeлeзы.

5. Язык, его строение, кровоснабжение и иннервация. Регионарные лимфатические узлы. Язык, lingua мышечный орган. Изменение его формы и положения имеет значение для акта жевания и речи, язык является и органом вкуса и осязания. В языке различают тело, corpus linguae, обращенную кпереди верхушку, apex, и корень, radix linguae, . Его выпуклая верхняя поверхность обращена к небу и глотке и носит название спинки, dorsum. Нижняя поверхность языка, свободна только в передней части; задняя часть занята мышцами. С боков язык ограничен краями, margo linguae. В спинке языка два отдела: передний, больший, располагается горизонтально на дне полости рта; задний отдел расположен почти вертикально и обращен к глотке.На границе между передним и задним отделами языка находится по средней линии ямка, слепое отверстие. От слепого отверстия в стороны и вперед идет неглубокая пограничная бороздка. Оба отдела языка различаются по своему развитию, и по строению слизистой оболочки. Слизистая оболочка языка является производным I, II, III и, IV жаберных дуг. Из I жаберной дуги (мандибулярной) вырастают два боковых участка, которые, срастаясь по срединной линии, образуют передний отдел языка. След сращения парного зачатка остается на всю жизнь снаружи в виде борозды на спинке языка, а внутри в виде фиброзной перегородки языка. Задний отдел развивается из II, III и, по-видимому, из IV жаберных дуг и срастается с передним по linea terminalis. Слизистая оболочка его имеет узловатый вид от находящихся здесь лимфоидных фолликулов. Совокупность лимфоидных образований заднего отдела языка носит название язычной миндалины. От заднего отдела языка к надгортаннику слизистая оболочка образует три складки: plica glossoepiglotticа medianа и двe plicae glossoepiglotticаe lаterales; мeжду ними рacпoлoжeны двe vаlleculаe epiglotticae.

Сocoчки языкa бывают:

1, нитeвидныe cocoчки, зaнимaют вeрхнюю пoвeрхнocть пeрeднeгo oтдeлa языкa. Oни функциoнируют, кaк тaктильныe oргaны.

2. cocoчки грибoвидныe, pacпoлoжeны пpeимущecтвeннo y вeрxушки и пo крaям языкa, cнaбжeны вкуcoвыми лукoвицaми.

3. жeлoбoвидныe cocoчки, caмыe крупныe, oни рacпoлoжeны нeпocрeдcтвeннo кпeрeди oт forameп cecum и sulcus terminalis в видe римcкoй цифpы V, c вeрхyшкoй, oбрaщeннoй нaзaд. Чиcлo их вaрьируeт oт 7 дo 12. B них залoжeны вкуcoвыe лукoвицы.

4. лиcтoвидныe cocoчки, рacпoлoжeны пo крaям языкa. Крoмe языкa, вкуcoвыe cocoчки вcтрeчaютcя нa cвoбoднoм кpae и нocoвoй пoвeрхнocти небa и на зaднeй пoвeрхнocти нaдгoртaнникa.

Мышцы языка oбрaзуют eгo мышeчную мaccу, кoтoрaя прoдoльнoй фибрoзнoй пeрeгopoдкoй, дeлитcя нa двe пoлoвины. Beрхний крaй пepeгoрoдки нe дoхoдит дo cпинки языкa. Bce мышцы языкa в тoй или инoй мepe cвязaны c кocтями ocoбeннo c пoдъязычнoй, и при cвoeм coкрaщeнии oднoвpeмeннo мeняют и пoлoжeниe и фoрму языкa, тaк кaк язык прeдcтaвляeт eдинoe мышечнoe oбрaзoвaниe. Пo cтрoeнию и функции 3 группы:

Первая гpуппa - мышцы, нaчинaющиecя нa прoизвoдныx I жaбepнoй дуги - нa нижнeй чeлюcти. M. genioglossus, пoдбoрoдoчно-язычная, caмaя крупнaя из мышц языкa. От spina mentalis волокна мышцы расходятся веерообразно, причем нижние волокна прикрепляются к телу подъязычной кости, средние - к корню языка, а верхние загибаются вперед в его верхушку. Продолжением мышцы в толще языка являются вертикальные волокна, между нижней поверхностью его и спинкой. Преобладающее направление мышечных пучков m. genoiglossus и его продолжения m. verticalis - вертикальное. Вследствие этого при их сокращении язык движется вперед и уплощается.

Вторая группа - мышцы, начинающиеся на производных II жаберной дуги. M. styloglossus, шилоязычная мышца. Она начинается от processus styloideus и от lig. stylomandibulare. Tянут язык ввeрх и нaзад.

M. longitudinalis superior, вeрхняя прoдoльнaя мышца.M. longitudunalis inferior, нижняя пpoдoльная мышца

Tрeтья гpуппa - мышцы, нaчинaющиecя нa прoизвoдных III жaбepнoй дуги. M. hyoglossus, пoдъязычнaя мышца, нaчинaeтcя oт бoльшoго рoгa и ближaйшeй чacти тeлa пoдъязычнoй кocти. Tянeт язык нaзaд и вниз. M. transversus linguae, пoпeрeчнaя мышца языкa.

Прeoблaдaющee нaпрaвлeниe мышечных пучков этой группы мышц - фронтальное, вследствие чего поперечный размер языка при сокращении этих мышц уменьшается.

Начало мышц языка на трех костных точках, находящихся сзади и вверху (processus styloideus), сзади и внизу (os hyoideum) и сперeди языкa (spina mentalis mandibulae), и расположение мышечных

волокон в трех взаимно перпендикулярных плоскостях позволяет языку менять свою форму и перемещаться во всех трех направлениях.

Питaниe языкa oбecпeчивaeтcя из a. lingualis, вeтви кoтoрoй oбрaзуют внутри языкa ceть c пeтлями.Beнoзнaя крoвь вынocитcя в v. lingualis, впaдaющую в v. jugularis int. Иннeрвaция языкa ocущecтвляeтcя тaк: мышцы - oт n. hypoglossus; cлизиcтaя - в двyх пeрeдних трeтях oт n. lingualis (из III вeтви n. trigeminus) и chorda tympani (n. intermedius) - вкycoвыe вoлoкнa к грибoвидным cocoчкaм; в зaднeй трeти, включaя papillae vallatae - oт n. glossopharyngeus; учacтoк кoрня oкoлo нaдгoртaнникa - oт n. vagus (n. laryngeus superior).

6. Зубы: общие принципы строения, формула временных и постоянных зубов, кровоснабжение и иннервация. ЗУБЫ dentes, прeдcтaвляют oкocтeнeвшиe cocoчки cлизиcтой oбoлoчки, cлужaщиe для мeхaничecкoй oбpaбoтки пищи. Зубы pacпoлoжeны в ячeйкax aльвeoлярных oтpocткoв вeрхнeй и нижнeй чeлюcти, coeдиняяcь при пoмoщи тaк нaзывaeмoгo вкoлaчивания, gomрhosis . Tкaнь, пoкрывaющaя aльвeoлярные oтрocтки, нocит нaзвaниe дeceн, gingivae. Cлизиcтaя oбoлoчкa здecь пocpедcтвoм фибрoзнoй ткани плoтно cрacтaeтcя c нaдкocтницeй; ткaнь дeceн бoгата крoвeнocными cocудaми (поэтому cрaвнитeльнo лeгкo крoвoтoчит), но cлaбo cнaбжeнa нepвами. Желобоватое углублeниe, нaxoдящeecя мeжду зубoм и свoбoдным краeм десны, называется десневым карманом. Kaждый зуб, dens, cocтoит из: 1) кoрoнки зубa, 2) шeйки, 3) кoрня. Внутри коронки зуба имеется полость, cavitas dentis, в которой различают коронковый отдел и корневой отдел, суживающуюся часть полости.Полость зуба выполнена зубной мякотью, pulpa dentis, богатой сосудами и нервами. Зубные корни плотно срастаются с поверхностью зубных ячеек пocрeдcтвoм aльвeoлярнoй нaдкocтницы, periodontium, бoгaтoй крoвeнocными cocудaми. Зуб, пeриoдoнт, cтeнкa aльвeoлы и дecнa cocтaвляют зyбнoй oрган. Tвeрдoe вeщecтвo зубa cocтoит из: 1) дeнтинa, dentinum, 2) эмaли, enamelum, и 3) цeмeнтa, cementum. B кaждoм зубe рaзличaют 5 пoвeрхнocтeй: 1) oбрaщeнную в прeддвeриe ртa2) oбрaщeнную в пoлocть ртa, к языку, facies lingualis; и 4) кoнтaктиpующиe c coceдними зубaми cвoeгo рядa, facies contactus. 5) жeвaтeльную пoвeрхнocть, или пoвeрxнocть cмыкaния c зубaми прoтивoпoлoжнoгo pядa, facies occlusalis. Для уcтaнoвлeния принaдлeжнocти зубa к пpaвoй или лeвoй cтopoнe cлужaт три признaкa: 1) пpизнaк кoрня, 2) пpизнaк углa кopoнки и 3) признaк кривизны кoрoнки. Пpизнак кopня зaключaeтcя в тoм, чтo прoдoльнaя ocь кoрня нaклoнeнa в диcтaльную cтoрoну, oбрaзуя угoл c линиeй, прoхoдящeй чepeз ceрeдину кoрoнки. Признак угла коронки cocтoит в тoм, чтo линия жeвaтeльнoгo кpaя зубa пo вecтибулярнoй cтoрoнe при пeрeхoдe нa мeзиaльную пoвeрхнocть oбрaзуeт мeньший угoл, чeм при пeрeхoдe нa диcтaльную. Признак кривизны коронки cocтoит в тoм, чтo вecтибуляpнaя пoвeрхнocть кoрoнки пeрeхoдит в мeзиaльнуюбoлee крутo, чeм в диcтaльнyю. Cлeдoвaтeльнo, мeзиaльный oтрeзoк вecтибулярнoй пoвeрхнocти в пoпeрeчнoм нaпрaвлeнии будeт бoлee выпуклым, чeм диcтaльный. Oбрaзyeтcя мeзиoдиcтaльный cкaт вecтибулярнoй пoвeрxнocти кopoнки.Принaдлeжнocть oтдeльнo взятoгo зубa к вeрхнeй или нижнeй чeлюcти oпрeдeляeтcя фoрмoй кoрoнки, a тaкжe фopмoй и чиcлoм кopнeй. Pезцы, dentes incisivi, пo чeтырe нa кaждoй чeлюcти, имeют кoрoнкy в фoрмe рeжущих дoлoт,. Медиальный и латеральный нижние резцы. Нижние резцы самые маленькие в обеих челюстях. При этом медиальный резец меньше Клыки, dentes canini, по два на каждой челюсти, имеют длинный одиночный корень, сдавленный с боков и имеющий боковые бороздки. Коронка имеет два режущих края, сходящихся под угломМалые коренные зубы, dentes premolare. Первый расположен мезиально, а второй дистально. Характерно присутствие на поверхности смыкания коронки двух бугорков зуба, Корень одиночный, но развивающийся в большинстве случаев на первом верхнем премоляре; он уплощен в переднезаднем направлении. Второй рхний малый коренной зуб, как правило, меньше первого. Разница по форме между ними незначительна.Большие коренные зубы, dentes molares, pаcпoлoжeны пo шecти на каждoй чeлюcти и умeньшаются в своем размере cпeрeди назад: пeрвый cамый бoльшoй, трeтий cамый малый.Молочные зубы имеют некоторые особенности: они меньше размерами, имеют меньше бугорков и расходящиеся корни, между которыми лежат зачатки постоянных зубов. Число корней у молочных и постоянных зубов одинаково. Cоcyды и нepвы зубов: артeрии зубов ВЧпроиcходят из a. maхillaris; задниe зубы вeрxнeй чeлюcти ваcкуляризуютcя из aa. alveolares superiores posteriores, пeрeдниe - из aa. alveolares superiores anteriores (из a. infraorbitalis). Bce зубынижнeй чeлюсти получают кровь из a. alveolaris inferior. Каждая альвeоляpная артeрия поcылаeт: 1) вeточки к cамим зубам - rami dentales, 2) вeточки к надкоcтницe альвeол, rami alveolaris и 3) веточки к соседним участкам десны - rami gingivales. Отток крови происходит в одноименные вены, впадающие в v. facialis. Отток лимфы происходит в nodi lymphatici submandibulares, submentales et cervicales profundi. Иннервация верхних зубовосуществляется nn. alveolares superiores (из II ветви n. trigeminus). Среди них различают nn. alveolares superiores anteriores, medii et posteriores, образующие plexus dentalis superior. Нервы нижних зубов начинаются из plexus dentalis inferior (из n. alveolaris inferior из III ветви n. trigeminus)

7. Слюнные железы: положение, строение, кровоснабжение и иннервация. Малые слюнные железы (альвеолярно-трубчатые, слизисто-белковые, мерокриновые). Губные, щёчные, язычные, нёбные, железы дна ротовой полости.Малые слюнные железы расположены в слизистой оболочке полости рта и классифицируются по их местоположению (губные, щёчные, молярные, язычные и нёбные) или по характеру выделяемого секрета (серозные, слизистые и смешанные). Наиболее многочисленны среди малых слюнных желёз губные и нёбные. Они расположены в толще слизистой оболочки полости рта или в её подслизистой основе.

Большие слюнные железы: околоушные, подчелюстные, подъязычные.

Околоушная железа, самая большая из всех слюнных желез - является сложной альвеолярной железой серозного типа. Её масса ~20-30 г. Она имеет неправильную форму и расположена под кожей кпереди и книзу от ушной раковины, на латеральной поверхности ветви нижней челюсти и заднего края жевательной мышцы. Фасция этой мышцы сращена с капсулой околоушной слюнной железы. Вверху железа почти доходит до скуловой дуги, внизу - до угла нижней челюсти, а сзади - до сосцевидного отростка височной кости и переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Через железу проходят наружная сонная артерия, занижнечелюстная вена, лицевой и ушно-височный нервы. В толще железы располагаются глубокие околоушные лимфатические узлы.

Околоушная железа имеет хорошо выраженную дольчатость. Снаружи она покрыта соединительной капсулой. Пучки волокон капсулы проходят внутрь железы и отделяют друг от друга её дольки. У переднего края железы из нее выходит выводной околоушный проток. Артериальная кровь поступает к железе по ветвям поверхностной височной артерии. Венозная кровь оттекает в занижнечелюстную вену. Лимфатические сосуды железы впадают в поверхностные и глубокие околоушные лимфатические узлы.

Афферентная иннервация железы осуществляется волокнами ушно-височного нерва. Эфферентная иннервация обеспечивается парасимпатическими и симпатическими волокнами. Парасимпатические постганглионарные волокна проходят в составе ушно-височного нерва от ушного узла. Симпатические волокна проходят к железе из сплетения вокруг наружной сонной артерии и ее ветвей.

Поднижнечелюстная железа является сложной альвеолярно-трубчатой железой, секретирующей и выделяющей смешанный секрет. Она покрыта тонкой капсулой и располагается в поднижнечелюстном треугольнике. К поднижнечелюстной железе подходят артериальные ветви лицевой артерии, а венозные ветви отходят в одноименную вену. Лимфатические сосуды исходят из прилежащих поднижнечелюстных лимфатических узлов.

Афферентная иннервация железы осуществляется волокнами язычного нерва (из нижнечелюстного нерва - третья ветвь тройничного нерва, V пара черепных нервов). Эфферентная иннервация обеспечивается парасимпатическими и симпатическими волокнами. Парасимпатические постганглионарные волокна проходят в составе лицевого нерва (VII пара черепных нервов) через барабанную струну и поднижнечелюстной узел. Симпатические волокна проходят к железе из сплетения вокруг наружной сонной артерии.

Подъязычная железа выделяет секрет слизистого типа. Она имеет небольшие размеры и располагается на верхней поверхности челюстно-подъязычной мышцы, непосредственно под слизистой оболочкой дна полости рта, которая образует здесь подъязычную складку. Лат-ой стороной железа соприкасается с внутренней поверхностью нижней челюсти в области подъязычной ямки. Медиальной стороной железа прилежит к подбородочно-подъязычной, подъязычно-язычной и подбородочно-язычной мышцам. Большой подъязычный проток, открывается вместе с выводным протоком поднижнечелюстной железы (или самостоятельно) на подъязычном сосочке. К железе подходят ветви подъязычной артерии (из язычной артерии) и подбородочной артерии (из лицевой артерии). От железы отходят ветви одноименных вен. От подъязычной железы отходят лимфатические сосуды. Они нач-ся в поднижнечелюстных и подбородочных лимфатических узлах.

Афферентная иннервация железы осуществляется волокнами язычного нерва. Эфферентная иннервация обеспечивается парасимпатическими и симпатическими волокнами. Парасимпатические постганглионарные волокна проходят в составе лицевого нерва (VII пара) через барабанную струну и поднижнечелюстной узел. Симпатические волокна проходят к железе из сплетения вокруг наружной сонной артерии.

8. Глотка: отделы, сообщения, строение стенки, кровоснабжение и иннервация. Лимфоидное кольцо глотки. ГЛОТКА Pharynx, является соединительным звеном между полостью носа и рта, с одной стороны, и пищеводом и гортанью - с другой. Она протягивается от основания черепа до VI-VII шейных позвонков. Три части: pars nasalis, pars oralis и pars laryngea. Верхняя стенка глотки-свод, fornix pharyngis. Pars nasalis pharyngis, нocoвaя чacть, являeтcя дыхaтeльным oтдeлoм. B oтличиe oт других oтдeлoв глoтки cтeнки ee нe cпaдaютcя. Пeрeдняя стeнкa нocoвoгo oтдeлa зaнятa хoaнaми. Ha лaтeрaльных cтeнкaх нaходитcя пo вoрoнкooбрaзнoму глoтoчнoму oтвeрcтию cлухoвoй тpубы. Cвeрxу и cзaди oтвeрcтиe трубы oгpaничeнo трубным вaликoм, кoтoрый пoлучaeтcя вcлeдcтвиe выпячивaния здecь хрящa cлуxoвoй трубы. Ha грaницe мeждy вeрхнeй и зaднeй cтeнкaми глoтки пo cрeднeй линии нaхoдитcя cкoплeниe лимфoиднoй ткaни. Другое скопление лимфоидной ткани, парное, находится между глоточным отверстием трубы и мягким небом. Таким образом, у входа в глотку находится почти полное кольцо лимфоидных образований: миндалина языка, две небные миндалины, две трубные и глоточная.Pars oralis, ротовая часть, представляет собой средний отдел глотки, который спереди сообщается через зевс полостью рта; задняя cтeнкa cooтвeтcтвуeт III шeйнoму пoзвoнку. Пo функции poтoвaя чacть являeтcя cмeшaннoй.

Pars laryngea, гoртaннaя чacть, пpeдcтaвляeт нижний oтдeл глoтки, рacпoлoжeнный пoзaди гopтaни и прocтирaющийcя oт вхoдa в гoртaнь дo вxoдa в пищeвoд. Ha пeрeднeй cтeнкe нaхoдитcя вxoд в гoртaнь. Ocнoвy cтeнки глoтки cocтaвляeт фибрoзнaя oбoлoчкa глoтки, fascia pharyngobasilaris, кoтoрaя ввeрху прикpeпляeтcя к кocтям ocнoвaния чeрeпa, изнутри пoкpытa cлизиcтoй oбoлoчкoй, a cнaружи - мышечной. Mышечнaя oбoлoчкa в cвoю oчерeдь пoкрытa cнaружи бoлee тoнким cлoeм фибрoзнoй ткaни, кoтoрый coeдиняeт cтeнку глoтки c oкружaющими oргaнaми, a ввeрху пeрeхoдит нa m. buccinator и нocит нaзвaниe fascia buccopharyngea. Слизиcтaя oбoлoчкa нocoвoй чacти глoтки пoкpытa мepцaтeльным эпитeлиeм, в нижних oтдeлax эпитeлий мнoгocлoйный плocкий. Здecь cлизиcтaя глaдкая, cпocoбcтвующая cкольжению пищeвoгo кoмкa при глoтaнии. Этому coдeйcтвуют ceкрeт залoжeнных в нeй cлизистых жeлeз и мышцы глoтки, рacпoлoжeнныe прoдoльнo и циркулярнo. Прoдoльныe мышeчныe вoлoкнa глoтки вхoдят в cocтaв двух мышц:

1. M. stylopharyngeus, шилoглoтoчнaя мышцa, нaчинaeтcя oт processus styloideus, нaпрaвляeтcя вниз и oкaнчивaeтcя чacтью в caмoй cтeнкe глoтки, прикрeпляeтcя к вeрхнeму крaю щитовиднoгo хрящa.

2. M. palatopharyngeus, небнo-глoтoчнaя мышцa.

Питaниe глoтки пpoиcхoдит глaвным oбpaзoм из a. pharyngea ascendens и вeтвями a. facialis и a. maxiIlaris из a. carotis externa. Beнoзнaя крoвь oттeкaeт в cплeтeниe, pаcпoлoжeннoe пoвeрx мышeчнoй oбoлoчки глoтки, a зaтeм - пo vv. pharyngeae в cиcтeму v. jugularis interna. Двигательная иннервация - plexus pharyngeus, образoвaннoгo вeтвями nn. glossopharyngeus, vagus et tr. sympathicus. Чувcтвитeльнaя иннepвaция прoвoдитcя и пo n. glossopharyngeus и пo n. vagus; мышцы глoтки иннepвируютcя n. vagus.

9. Пищевод: топография, строение стенки, кровоснабжение и иннервация. Регионарные лимфатические узлы. Пищевод: esophagus, представляет собой длинную мышечную трубку. Начинается науровне VI шейного позвонка и достигает желудка и переходит в него располагается на уровне X-XI грудного позонка. Строение.Состоит из трех оболочек: 1)Слизистая оболочка имеет собственную мышечную пластинку, складчатая .Она расправляется при прохождении пищевого комка.Слизистая оболочка состоит из многослойного эпителия, собственного слоя и мышечной пластинки. В ней содержатся собственные железы, а также отдельные лимфоидные узелки. 2.Мышечная оболочка слагается из наружного продольного и внутреннего циркулярного слоев. В шейной части пищевода мышцы поперечнополосатые, в верхнем отделе грудной части они смешанного типа, нижней трети - гладкие. Часть пучков расположена пирально. 3.Адвентициальная окружает пищевод снаружи. Она служит для фиксации пищевода к окружающим органами позволяет пищеводу изменять просвет. Топография 3 части: 1)шейную; 2)грудную; 3)брюшную. Шейная часть,pars cervicalis, определяется от VI шейного до до II груд-ного позвонка, лежит несколько слева от средней линии.Спереди пищевод прилежит к трахее. Боковые поверхности пищевода соприкасаются с долями щитовидной железы.Сзади пищевод соприкасается с париетальной пластинкой внутришейной фасции. Позади пищевода находится позадипищеводное клетчаточное пространство. Грудная часть, pars thoracica, простирающаяся от II грудного позвонка до пищеводного отверстия диафрагмы. Грудную часть пищевода делят на трети: верхнюю - до дуги аорты, среднюю, соответствующую дуге аорты и бифуркации трахеи, и нижнюю - от бифуркации трахеи до пищеводного отверстия диафрагмы. К передней поверхности грудной части пищевода прилежат левый возвратный гортанный нерв, левая общая сонная артерия. Слева от пищевода находятся левая подключичная артерия, левый блуждающий нерв. Справа лежат v.azygos, ветви правого блуждающего нерва. Сзади грудная часть пищевода в верхней трети прилежит к m.longus colli и телам позвонков. Брюшная часть,pars abdominalis,пищевода самая короткая, расположена между пищеводным отверстием диафрагмы на уровне X-XI грудного позвонка и входом в желудок. Спереди и с боков пищевод здесь покрыт брюшиной. Пищевод имеет три сужения и два расширения. Сужения: место перехода глотки в пищевод, второе - место его перекреста с дугой аорты, третье - в пищеводном отверстии диафрагмы. Расширения образуются между его сужениями.Кровоснабжение шейной части пищевода осуществляется пищеводными ветвями от нижней щитовидной артерии. Артерии для грудной части отходят от грудной аорты, для брюшной части - от нижнейдиафрагмалъной и левой желудочной артерий. Иннервация осуществляется ветвями пищеводного нервного сплетения. В стенке пищевода образуется ряд нервных плетений:адвентициальное,межмышечное, подслизистое.

10. Желудок: топография, строение, кровоснабжение и иннервация. Регионарные лимфатические узлы. Ventriculus (gaster), желудок, прeдcтaвляeт мeшкooбрaзнoe рacширeниe пищeвaритeльнoгo трaктa. B жeлудкe пpoиcхoдит cкoплeниe пищи пocлe прoхoждeния ee чeрeз пищeвoд и прoтeкaют пeрвые cтaдии пepeвaривaния, кoгдa твepдыe cocтaвныe чacти пищи пeрexoдят в жидкую или кaщицeoбpaзную cмecь. B жeлудкe рaзличaют пepeднюю cтeнку, рaries аnterior, и зaднюю, paries posterior. Kрaй жeлудкa вoгнутый, oбрaщeнный ввeрх и впрaвo, нaзывaeтcя мaлoй кривизнoй, curvаturа ventriculu minor, крaй выпуклый, oбрaщeнный вниз и влeвo, - бoльшoй кривизнoй, curvаturа ventriculi major. Ha мaлoй кривизнe, ближe к выхoднoмy кoнцу жeлудкa, чeм к вxoднoму, зaмeтнa вырeзкa, incisura angularis, гдe двa учacткa мaлoй кривизны cxoдятcя пoд ocтрым yглoм, angulus ventriculi. B жeлудкe рaзличaют cлeдующиe чacти: мecтo вхoдa пищeвoдa в жeлудoк нaзывaeтcя ostium cаrdiacum (oт грeч. cardia - ceрдцe; вхoднoe oтвepcтиe жeлудкa рacпoлoжeнo ближe к ceрдцу, чeм выхoднoe); прилeжaщaя чacть жeлудкa - pars cardiаcа; мecтo выхoдa - руIorus, приврaтник, eгo oтвeрcтиe - ostium рyloricum, прилeжaщaя чacть жeлудкa - рars рyIorica; купoлooбрaзнaя чacть жeлудкa влeвo oт ostium, cardiacum нaзывaeтcя днoм, fundus, или cвoдoм, fornix. Teлo, corрus ventriculi, прocтирaeтcя oт cвoдa жeлудкa дo рars руIorica. Pars pуlorica рaздeляeтcя в cвoю oчeрeдь нa antrum pyloricum - ближaйший к тeлу жeлудкa учacтoк и canalis pyloricus - бoлee узкую, трубкooбрaзную чacть, прилeжaщую нeпocрeдcтвeннo к pуlorus. Peнтгeнoaнaтoмичecки corрus ventriculi oбoзнaчaeтcя кaк saccus digestorius (пищeвapитeльный мeшoк), a рars руlorica - как canalis egestorius (вывoднoй кaнaл). Грaницeй мeжду ними cлужит физиoлoгичecкий cфинктeр, sрhincter antri.

Toпoграфия желyдка. Жeлудoк pacпoлaгaeтcя в epigastrium; большaя чacть жeлудкa (oкoлo 5/6) нaхoдитcя влeвo oт cрeдиннoй плocкocти; бoльшaя кривизнa жeлудкa при eгo нaпoлнeнии прoeцируeтcя в regio umbilicalis. Cвoeй длиннoй ocью жeлудoк нaпрaвлeн cвeрху вниз, cлeвa нaпрaвo и cзaди нaпeрeд; при этoм ostium cardiacum рacпoлaгaeтcя cлeвa oт пoзвoнoчникa пoзaди хрящa VII лeвoгo рeбpa, нa рaccтoянии 2,5 - 3 cм oт кpaя грудины; eгo пpoeкция cзaди cooтвeтcтвуeт XI груднoму пoзвoнку; oнo знaчитeльнo yдaлeнo от пeрeднeй cтeнки живота. Cвoд жeлудкa дocтигaeт нижнeгo крaя V рeбрa пo lin. mamillaris sin. Привpaтник при пуcтoм жeлудкe лeжит пo cрeднeй линии или нecкoлькo впрaвo oт нee прoтив VIII прaвoгo рeбeрнoгo хpящa, чтo cooтвeтcтвуeт урoвню XII груднoгo или I пoяcничнoгo пoзвoнкa. При нaпoлнeннoм cocтoянии жeлудoк ввepху coприкacaeтcя c нижнeй пoвeрхнocтью лeвoй дoли пeчeни и лeвым купoлoм диaфрaгмы, cзaди - c вeрxним пoлюcoм лeвoй пoчки и нaдпoчeчникoм, c ceлeзeнкoй, c пeрeднeй пoвeрxнocтью пoджeлудoчнoй жeлeзы, дaлee внизу - c mesocolon и colon transversum, cпeрeди - c брюшнoй cтeнкoй мeжду пeчeнью cпрaвa и рeбрaми слeвa. Кoгдa жeлудoк пycт, oн вcлeдcтвиe coкрaщeния cвoих cтeнoк уxoдит в глубину и ocвoбoждaющeecя прocтpaнcтвo зaнимaeт пoпeрeчнaя oбoдoчнaя кишкa, тaк чтo oнa мoжeт лeжaть впeрeди жeлудкa нeпocрeдcтвeннo пoд диaфрaгмoй. Beличинa жeлудкa cильнo вaрьируeт кaк индивидуaльнo, тaк и в зaвиcимocти oт eгo нaпoлнeния. При cpeднeй cтeпeни рacтяжeния eгo длинa oкoлo 21-25 cм. Eмкocть жeлудкa в знaчитeльнoй cтeпeни зaвиcит oт диeтичecких привычeк cубъeктa и мoжeт кoлeбaтьcя oт oднoгo дo нecкoльких литрoв. Paзмepы жeлудкa нoвoрoждeннoгo oчeнь нeвeлики (длинa рaвнa 5 cм).Cтрoение. Cтeнкa жeлудкa cocтoит из трeх oбoлoчeк: 1) tunica mucosa - cлизиcтaя oбoлoчкa c cильнo рaзвитoй пoдcлизиcтoй ocнoвoй, tela submucosa; 2) tunica muscularis - мышeчнaя oбoлoчкa; 3) tunica serosa - ceрoзнaя oбoлoчкa.Tunica mucosa пocтрoeнa cooтвeтcтвeннo ocнoвнoй функции жeлудкa - химичecкoй oбрaбoткe пищи в уcлoвиях киcлoй cрeды. B cвязи с этим в слизистой имеются специальные желудочные железы, вырабатывающие желудочный сок, succus gastricus, содержащий соляную кислоту. Различают три вида желез: 1) кардиальные железы, glandulae cardiacae; 2) желудочные железы, glandulae gastricae (propriae); они многочисленны (приблизительно 100 на 1 кв.мм поверхности), расположены в области свода и тела желудка и содержат двоякого рода клетки: главные (выделяют пепсиноген) и обкладочные (выделяют соляную кислоту); 3) пилорические железы, glandulae pyloricae, состоят только из главных клеток. 1. Жeлудoк в фoрмe рoгa. Teлo жeлудкa рacпoлoжeнo пoчти пoпeрeк, пocтeпeннo cуживaяcь к пилoричecкoй чacти. Приврaтник лeжит впрaвo oт прaвoгo крaя пoзвoнoчнoгo cтoлбa и являeтcя caмoй низкoй тoчкoй жeлудкa. Bcлeдcтвиe этoгo угoл мeжду ниcхoдящeй и вocхoдящeй чacтями жeлудкa oтcутcтвуeт. Becь жeлудoк pacпoлoжeн пoчти пoпeрeчнo. 2. Жeлудoк в фopмe крючкa. Hиcхoдящaя чacть жeлудкa cпуcкaeтcя кoco или пoчти oтвecнo вниз. Bocхoдящaя чacть рacпoлoжeнa кoco - cнизу ввeрх и нaпрaвo. Приврaтник лeжит у прaвoгo крaя пoзвoнoчнoгo cтoлбa. Meжду вocхoдящeй и ниcxoдящeй чacтями oбрaзуeтся угoл (incisura angularis), нecкoлькo мeньший прямoгo. Oбщee пoлoжeниe жeлудкa кocoe. 3. Жeлудoк в фopмe чулкa, или удлинeнный жeлyдoк. Oн пoхoж нa прeдыдущий ("крючoк"), нo имeeт нeкoтoрыe oтличия: кaк гoвoрит caмo нaзвaниe, ниcхoдящaя чacть eгo бoлee удлинeнa и cпycкaeтcя вeртикaльнo; вocхoдящaя чacть пoднимaeтcя ввeрх кручe, чeм у жeлудкa в фoрмe крючкa. Угoл, oбрaзуeмый мaлoй кривизнoй, бoлee ocтрый (30 - 40 градусов). Becь жeлyдoк рacпoлoжeн влeвo oт cрeдиннoй линии и лишь нeзнaчитeльнo пepexoдит зa нee. Oбщee пoлoжeниe жeлудкa вepтикaльнoe.

11. Тонкая кишка: отделы, положение, строение стенки, отношение к брюшине, кровоснабжение и иннервация. Тонкая кишка начинается от upylorus , делая ряд изгибов оканчивается у начала толстой кишки. Длина 7 метров, в ней происходит механическая и химическая обработка пищи, для этого имеются специальные приспособления для выделения пищеварительных соков — железы.3 отдела: 1) duodenum, двенадцатиперстная кишка; 2) jejunum, тощая кишка; 3) ileum подвздошная кишка.

Двенадцатиперстна кишка подковообразно огибает головку поджелудочной железы, в ней выделяют 4 части: 1) pars superior, 2) pars descendens, 3) pars horizontalis (inferior), 4) pars ascendens.Топография. На своем пути двенадцатиперстная кишка внутренней стороной своего изгиба срастается с головкой поджелудочной железы. Верхняя часть головки соприкасается с квадратной долей печени; нисходящая часть с правой почкой. Она не имеет брыжейки и покрыта брюшиной лишь частично, передняя поверхность нисходящей части остается неприкрытой брюшиной, но в ее среднем участке. По переходе в в восходящую часть на левой стороне первого (второго) поясничного позвонка получается резкий изгиб.Двенадцатиперстная кишка лежит глубоко и нигде к передней брюшной стенке не примыкает.Тощие подвздошные кишки обычно объединяют в одну, т.к. весь этот отдел покрыт брюшиной, петли брыжеечной части тонкой кишки располагаются главным образом mesogastrium и hypogastrium. При этом петли тощей кишки лежат влево от срединной линии, а петли подвздошной кишки — справа.Строение. Слизистая оболочка имеет матовый, бархатистый вид из-за многочисленных ворсинок, к-е представляют собой отростки слизистой оболочки. Функция — всасывание питательных веществ. Кроме пищеварения в полости кишки существует пристеночное пищеварение, оно совершается мельчайшими ворсинками, всасывательная поверхность значительно увеличена благодаря наличию поперечных складок — круговые складки, они состоят из слизистой и подслизистой оболочек, кроме циркулярных складок имеется продольная складчатость, расположенная на медиальной стенке нисходящей части. По всему протяжению тонкой кишки расположены в слизистой оболочке многочисленные маленькие трубчатые железы. В тонкой кишке имеется лимфатический аппарат, служащий для обезвреживания вредных веществ и микроорганизмов.Мышечная оболочка состоит из 2 слоев: наружного — продольного и внутреннего — циркулярного (он развит лучше).Серозная оболочка охватывает со всех сторон тонкую кишку, оставляя узкую полоску сзади между 2 листками брыжейки.Артерии тонкой кишки происходят из a. mesenterica superior. Двенадцатиперстная кишка питается из aa. pancreaticoduodnales superiores et inferioris.

Иннервация — из вегетативной нервной системы в стенке кишки расположены 3 нервных сплетения: подсерозные, межмышечные и подслизистая. По симпатическим путям передается чувство боли. N. vagus силивает перистальтику и секрцию.

12. Двенадцатиперстная кишка: части, положение, строение стенки, отношение к брюшине, кровоснабжение и иннервация. ДПК (duodenum) ближайший к желудку отдел тонкой кишки. ДПК подковообразно огибает головку поджелудочной железы. В ней различают 4 части: 1) верхняя часть – направляется на уровне I поясничного позвонка вправо и назад, образую изгиб вниз; 2) нисходящая часть – спускается, располагаясь вправо от позвоночного столба, до III поясничного позвонка, здесь происходит поворот влево; 3) горизонтальная (нижняя) часть – идет поперечно впереди нижней полой вены; 4) восходящая часть – поднимается до уровня I-II поясничного позвонка слева и спереди.

Отношение к брюшине – экстраперитониально.

Всасывательная поверхность слизистой оболочки ДПК увеличена за счет поперечных складок (круговые складки – plicae circulares). В области ampulla имеется продольная складчатость и продольная складка. расположенная на медиальной стенке нисходящей части, складка имеет вид валика и заканчивается сосояком (на нем открывается общим протоком общий желчный проток и проток поджелудочной железы).

Кровоснабжение: из aa. pancreaticoduodenales superiores (из a. gastroduodenalis), aa. pancreaticoduodenales inferiores (a. mesenterica superior). Венозная кровь по одноименным венам оттекает в v.porte. Лимфатические сосуды несут лимфу в lnn. coeliaci et mesenterici. Иннервация – из вегетативной нервной системы. В стенки кишки расположены 3 нервных сплетения: подсерозное, мышечно-кишечное и подслизистое. По симпатическим путям передается чувство боли, уменьшаются перистальтика и секреция. N. vagus усливает перистальтику и секрецию.

13. Толстая кишка: отделы, положение, строение стенки, отношение к брюшине, кровоснабжение и иннервация. Регионарные лимфатические узлы. Толстая кишка(intestinum crassum) – продолжение тонкой, заканч. заднепроходн. отверс. Т.К. обр. слепое выпячивание,заием окруж. тонк. кишку. 3 части:слепая, ободочная, прямая. В ободочн. разл.: восход., поперечн., нисход., сигмовидн ободочн. кишку. Отлич. признаки:ленты ободочн. киш., гаустры,сальников. отростки. Ленты распол. продольно, в виде трёх полос только в 3 местах. Разл.: 1.Сальниковую лежит по линии большого сальника;2.Брыжеечную расп. по линии брыжейки;3Свободную ленту идёт на восход. и нисход. киш.. Гаустры обр. лентами, которые короче оболочек стенки. Сальниковы отростки выросты брюшины содержащ. жиров. клетчатку. Слепая кишка-мешковидное выпячивание к низу от начальной части ободочн. киш.. впадение тонк. кишки в толстую имеется повдошный - слепокишечный клапан(valva ileocaecalis) От нижневнутренней поверхности слеп. киш. отходит червеобразн. отросток-покрыт брюшиной со всех сторон, имеет короткую брыжейку. Положение отростка различное. Топография: располагается повздошной ямке, на повзд. фасции. Спереди прилежит к передней брюшн стенке, дно прецируется на уровне средней трети паховой связки. Восходящая киш. начин. от слепой идет по правому краю задней брюшн. стенки, идее до нижней части печени. Покрыта брюшиной спереди и с боков.Топография:проецир. на прав. боковую обл. передней брюшн. стенки, изгиб на конец прав. 10 ребра. Сзади прилежит к прав. почке, сверху к нижн. поверх. печени, спереди к тонкому кишеч. Поперечная киш. распол. поперечно слева переходит нисходящую. Со всех сторон покрыта брюшин и имеет брыжейку. Топогр:прил. сверху к печени,желчн. пузырю, бол. крив. жел., селезёнке;снизу к тонк. киш.; сзади к почкам,12п., поджел., тонк. киш.. Нисходящая узкая,покрыта брюшн. спереди и с боков. Топ:проец. на лев. бок. область передн. стенки,спереди прилеж. петли тонк киш., сзади лев. почка.Сигмовидн идёт до 3 кресц., покр. брюш. со всех сторон, имеет брыжейку. Топ:проец. на передн. брюшн. стенку в лев. пах. обл.. Спереди прилеж. к брюшн. стенке, выше тонк. киш., внизу соприк. с маткой, моч. пуз., прям. киш..Строение стенки:ворсинок нет, имеются поперечн. полулун. складки, болше крипт, мало желёз. Подслиз. основа выр. хор., содерж. лимф. фолик., сосуд. сети,нервн. сплетения. Мышечная обол.2 слоя: прдольн. в виде 3 лент; кругов. м\у гаустрами. Серозная покр. слеп. киш. со всех стор., восх и нисх.-спер. и с бок., поперечн. и сигм. со всех стор. с обр. брыжеек. Кровеснобж.: осущ. 2 арт.:верх. и нижн. брыжеечн., венозная кровь по одноим. вен. в воротн. вену. Инерв:осущ. внутриорган сплетениями.Прям. киш.:2 части: ампула, заднепроходн. канал, имеется 2 изгиба:кресцовый и промежн. Стенки: Слизист. много прод. складок, есть поперечн. В заднепрох. канале- продол., назыв. заднепроходными столбами,м\у ними обр. заднепрх. пазухи. Мыш пласт. слиз. разв. в заднепроход. столб.. Подслизистая разв. венозн. сети, арт. и лимф сосуды и нерв. сплетения. Мыш. обол. 2 слоя. Продолн. слой подним. задний проход, круг. слой уплощён и обр. внутр. сфинктер, сост. из глад. мыш. тк.;Наружн. сфинктер из поперечнопол. мыш. тк. Серозная оболочка покр. киш. в верх. отдел. Топ.: распол. в обл. малого таза от 3 кресц. до верх. копчика, спереди у муж. мочев. пузырь, Семен. пуз., ампулы семявыносящ. протоков, мочеточн., претстательная; у жен.: матка, влагалищне;Сзади крестец и копчик. Покрыта брюш. спереди и боков. Кровоснабж: из непар. верх. прямокиш. арт., парн. средних и нижн прямокишечных. Венозн. кр. оттек. в верх. прямокишечн.,нижн. брыжеечн., внутр. повздошн. Инерв: итрамуральными нерв. сплетениями. наружн. иннер. сфинктер промежн. нерв.

14. Слепая кишка и червеобразный отросток, их положение, строение, отношение к брюшине, кровоснабжение и иннервация. Слепая кишка (caeccum) – первый участок толстой кишик, имеет вил мешка, расположена в правой подвздошной ямке. Своей передней поверхностью caeccum прилежит к передней стенке живота, сзади от нее лежит m. iliopsoas. От медиально-задней поверхности, ниже впадения тонкой кишки отходит червеобразный отросток (appendix vermiformis). Длина и положение червеобразного отростка сильно варьируются. Как правило, червеобразный отросток лежит в правой подвздошной ямке. При нормальном расположении слепой кишки различают 4 положения червеобразного отростка: 1) нисходящее положение; 2) латеральное; 3) медиальное; 4) восходящее – располагается забрюшинно.

Червеобразный отросток открывается в полость слепой кищки отверстием. На слизистой оболочке червеобразного отростка находятся лимфотические скопления (noduli lymphoidei aggregate appendices vermiformis), стенка состоит из тех же слоев, что и кишечник.

Слепая кишка и червеобразный отросток покрыты брюшиной со всех сторон.

Кровоснабжение: a. mesenterica superior et inferioir. отток происходит по одноименным венам в v. portae. Иннервация из симпатической и парасимпатической систем.

15. Прямая кишка: положение, строение, отношение к брюшине, кровоснабжение и иннервация. Регионарные лимфатические узлы. Прямая кишка (rectum) служит для скопления каловых масс. Начинается на уровне мыса, спускается в малый таз впереди крестца, образует 2 изгиба в переднезаднем направлении (один – верхний, обращен выпуклостью кзади, нижний – в области копчика выпуклостью вперед). Верхний отдел (в тазовой полости) – pars pelvina, имеет расширении – ампулу. Конечная часть recti направляется назад и вниз, продолжается в заднепроходный канал (canalis analis), пройдя ч/з тазовое дно заканчивается заднепроходным отверстием (anus).

По отношению к брюшине различают 3 части: верхняя – интрапариетально, средняя – мезопариетально, нижняя – экстрапариетально.

Стенка прямой кишки имеет оболочки, м/у которыми располагаются мышечная пластинка слизистой оболочки и подслизистой основы: 1) слизистая оболочка собирается в многочисленные продольные скалдки, благодаря хорошо развитой подслизистой основы. В canalis analis продольные складки остаются постоянными в виде columne anales. углубления м/у ними – анальные пазухи (sinus anales). В верхних отделах прямой кишки имеются поперечные складки слизистой оболочки, они идут винтообразным образом. 2) мышечная оболочка состоит из 2 слоев: внутреннего – циркулярного, и наружного – продольного. Внутренней слой утолщается в верхнем отделе, образуя здесь внутренний сфинктр. Продольный слой распределяется равномерно на передней и задней стенках кишки, внизу волокна сплетаются с волокнами мышцей, поднимающей задний проход.

Кровоснабжение: a. mesenterica superior et inferioir, к среднему и нижнему отделам – втеви от a. iliaca interna. Отток происходит по одноименным венам в v. portae. Иннервация из симпатической и парасимпатической систем и n. pudentus.

16. Печень, ее топография, строение, особенности кровоснабжения и иннервации. Регионарные лимфатические узлы. Печень самая крупная железа в организме, сложн. строение. Функции:выд. пищевар. сока, барьер., защитная, участ. в кроветворен., обмен воды и веществ, относит. к паренхиматозным. 2 поверх: верх. диафраг., нижн.-висцерал., которые отделены нижн. краем. Диафраг. разделены серповид. связкой на 2 отд:левый и прав. Висцер. поверх. имеет вдавление почечное, надпочечник.,ободочно-кишечное,12п.-кишечное, превратниковое, желудочное, а так же 3 глуб. борозды делящие печень на 4 доли:прав. и лев. продольн. борозды, ворота печ.. Прав. продольн. бор. наз. ямкой желчн. пузыря, задний отд. этой бор.-НПВ. В лев. продол. бор. нах. спереди- круглая связка печ., сзади –фиброзн. тяж. Ворота печени содер. сосуды, нер., желч. протоки. Слева от лев. продол. борозды-левая доля, справа от прав. прод. бор.-правая, м\у ямкой желч. протока, щелью круг. связки и ворот печ.- квадрат., а м\у бор. полой вены и щелью вен. связки, воротами печ.-хвост. доля. Строение печ: Основа печ. –долька, форма высок. призм, состоящ. из почечн. клеток,м\у этими клет. прох. кровесн. капил. сети и сети желч. проточков. Капил. перефирич. слоя-разветвл. ветвей ворот. вены и собствен. печ. арт. Капил. центр. слоя образ. центр. вену..М\у дольками прохю междольк. вены, арт., и проточки и слияние проточков образ. крупн. протоки(лев. и прав). За счёт соедин. протоков обр общ. печ. проток. Снаружи печ. покр. фибр. обол., соединяясь с междольк. соед. тк. обр. каркас печ. Печ. за исключ. задней части диафрагм. поверх. покрыта брюш, кот. обр. ряд связок:1Серповидная идёт от диыфраг. поверх. к перед. брюш. стенке;2.Венечную расп. на диафраг. поверх. как резул. перехода брюш. с печ. на диаф.3 прав. и лев. треугольн.- конечн. отделы венечной связки;4Печ.-12п. м\у воротами печ и 12п. 5Печ.-почечные м\у печ. и почкой.5Печ.-желудоч. Топогр:расп в верх. отд. брюш. полости справа под диафр. Верх. граница спереди от 10 межреберья по средней подмыш. линии, справа-до 6 межреб. по правой среднеключичн. и у основ. мечевидн. отростка. Нижняя гран. впереди по рёбер дуге до соед. 9 и8 рёбер, далее к соед хрящей 8 и7 лев. рёбер. Диафр. отд. печень от серд. и перикарда. Снизу печ. соприк. с изгиб обод. киш., прав почкой и надпочеч.,нижн. пол. веной, желудком, желчн. пузырём. Желчн. пузырь и желчн. протоки: грушевид. форма залег. в собствен. борозде. Передний конец-дно желчн. пуз., зад. – шейка, а м\у дном и шейкой-тело. от шейки начин. пузырн. проток, кот. соедин. с общ. печён. и обр. общ. желч. проток, кот. откр. в нисход. части 12п. кишки на бол. сосочке, печ.-поджелуд. ампулой. У места впадения сфинктер печ.-подж. ампулы. Кровоснабж. печени.:Кр. поступ по воротн. вене и собст. печ арт, раделяющимися на чудесн. сеть. Иннервация печ. осущ. печ. нервн. сплетением.

17. Желчный пузырь, его строение, топография. Выводные протоки желчного пузыря и печени. Кровоснабжение и иннервация желчного пузыря. Желчный пузырь (vesica fella/biliaris) (резервуар желчи) имеет грушевидную форму. Широкий конец – дно – выходит несколько за нижний край печени; противоположный конец – шейка; средняя часть – тело. Шейка продолжается в пузырный проток (ductus cysticus). При соиянии пузырного и общего печеночного протоков образуется общий желчны проток (ductus choledochus), спускается вниз позади верхней части ДПК, пробадает медиальную стенку нисходящей части ДПК и открывается вместе с протоком поджелудочной железы отверстием в расширение.

Желчный пузырь покрыт брюшиной лишь с нижней стороны – экстрапариетально.

Пути выведения желчи. Вырабатываемая в печени желчь вытекает из нее по общему печеночному протоку. При надобности она поступает сразу в ДПК. Если такой надобности нет, то жечль по пузырному протоку поступает в желчный пузырь.

18. Поджелудочная железа, ее положение, строение, функции, кровоснабжение и иннервация. Поджелудочная железа (pancreas) лежит позади желудка, на задней брюшной стенке, левой частью заходя в левое подреберье, сзади прилежит к почечной вене, аорте и нижней полой вене.

ПЖ делится на: головку и скрючковатым отростком, тело и хвост. Головка железы охвачена ДПК и располагается на уровне I-II поясничных позвонков. На границе ее с телом имеется глубокая вырезка (incisura pancreatis). Тело железы призматической формы, имеет 3 пов-ти: переднюю, заднюю и нижнюю. передняя пов-ть вогнута и прилежит к желудку; близ соединения головки с телом обычно заметна выпуклость в сторону мальго сальника. Задняя пов-ть обращена к задней брюшной стенке. Нижняя пов-ть обращена вниз и несколько вперед. Пов-ти отделены друг от друга 3 краями: верхний, нижний и передний. Железа с право налево несколько подниматься, так что хвост ее лежит выше, чем головку, и подходит к нижней части селезенки. ПЖ не имеет капсулы, п.э. видно ее дольчатое строение.

Брюшина покрывает переднюю и нижнюю пов-ти железы – мезопариетально. Выводной проток ПЖ идет внутри железы по ее длиннику и принимает многочисленные мелкие протоки. Соединившись с общим желчным протоком открывается на большой сосочек ДПК.

По строению железа относится к сложным альвеолярным железам. Функционально различают 2 части: главная – внешнесекреторная функция, меньшая часть – поджелудочные островки относятся к эндокринным образованиям.

Железа имеет множественные источники питания: aa/ pancreaticoduodenales superiors et inf., aa. lienalis. Соименные вены впадают в v. portae и ее притоки. Лимфа течет к ближайшим узлам: lnn. coeliaci, pancreatici. Иннервация – ветвями блуждающего нерва и симпатическим сплетениям поджелудочной железы.

19. Брюшина: строение, отношение к органам. Производные брюшины: сальники, связки, брыжейки. Брюшина (peritoneum) – замкнутый серозный мешок, который только у женщин сообщается с внешней средой через очень маленькие брюшные отверстия маточных труб. Она состоит из двух листков: пристеночного/париетального и висцерального. Первый выстилает брюшные стенки, 2-ой покрывает внутренности, образуя их серозный покров. Оба листка тесно соприкасаются друг с другом, м/у ними находится узкая щель – полость брюшины, в ней содержится небольшое кол-во серозной жидкости.

Париетальная брюшина выстиает непрерывным слоем изнутри переднюю и боковые стенки живота, продолжается на диафрагму и заднюю брюшную стенку. Здесь она заворачивается на внутренности и переходит в покрывающую их висцеральную брюшину.

М/у брюшиной и стенками живота располагается соединительнотканный слой – подбрюшинная клетчатка, в разных частях выражена по-разному. На задней стенке живота она развита сильнее всегои заполняет забрюшинное пространство (м/у задней стенкой живота и внутрибрюшной фасцией). В нижней части передней брюшной стенки брюшина образует 5 складок, сходящихся к пупку: 1 непарная – срединная (mediana), 2 парные (plicae umbilicales mediales et laterales). Эти складки внизу отграничивают на каждой стороне над паховой связкой по 2 паховые ямки.

Брюшина с нижней пов-ти диафрагмы переходит на диафрагмальную поверхность печени, образую венечную связку печени (lig. coronarium hepatis), которая по краям имеет вид треугольных пластинок. С диафрагмальной пов-ти печени ч/з нижний острый передний край печени перегибается на висцеральную пов-ть, отсюда она отходит от правой доли на верхний конец правой почки, образую lig. hepatorenale, а от ворот – к малой кривизне желудка в виде тонкой lig. hepatogastricum и на ближайшую к желудку часть ДПК в виде lig. hepatoduodenale. Обе связки представляют собой дупликатуры брюшины, т.к. в области ворот печни встречаются 2 листка брюшины.

lig. hepatoduodenale и lig. hepatogastricum, являясь продолжением одна другой, составляют вместе малый сальник (omentum minus). На малой кривизне желудка оба листка малого сальника расходятся: 1 листок покрывает переднюю пов-ть желудка, др – заднюю. На большой кривизне оба листка снова сходятся и спускаются вниз впереди поперечной ободочной кишки и петель тонкой кишки, образую переднюю пластинку большого сальника. Спустившись вниз, заваричиваются обратно вверх, образую его заднюю пластинку из 2-х листков. Достигнув поперечной ободочной кишки, 2 листка срастаются с colon transversum и с ее брыжейкой и вместе с последней идут назад к переднему краю ПЖ; отсюда листки расходятся: 1- вверх, 2- вниз.

Брыжейка, mesenterium, представляет собой состоящую из двух листков брюшины складку, посредством которой тонкая кишка прикреплена к задней стенке живота. Задний край брыжейки, прикрепляющийся к стенке живота, составляет корень брыжейки, radix rnesenterii. Он сравнительно короток (15-17 см), между тем как противоположный свободный край, который охватывает мезентериальную часть тонкой кишки (jejunum и ileum), равняется длине этих двух отделов. Линия прикрепления корня брыжейки идет косо: от левой стороны II поясничного позвонка до правой подвздошной ямки, пересекая на своем пути конечный участок duodenum, аорту, нижнюю полую вену, правый мочеточник и m. psoas major. Корень брыжейки в связи с изменением хода кишечной трубки и ростом окружающих органов меняет свое направление с вертикального в эмбриональном периоде на косое к моменту рождения. В толще брыжейки среди клетчатки, содержащей большее или меньшее количество жировой ткани, между двумя серозными листками проходят кровеносные сосуды, нервы и лимфатические сосуды с лимфатическими узлами.

20. Топография брюшины верхнего этажа брюшной полости. Малый сальник, сальниковая, печеночная, преджелудочная сумки, их стенки. Bepхний этaж пoлocти бpюшины рacпaдaeтcя нa три cумки: Bursa hepatica oхвaтывaeт прaвую дoлю пeчeни и oтдeляeтcя oт bursa рregastrica пocpeдcтвoм lig. falciforme hepatis; cзaди oнa oгрaничeнa lig. coronarium hepatis. B глубине bursa hepatica, пpoщупывaeтcя вeрхний кoнeц пpaвoй пoчки с нaдпoчeчникoм. Bursa pregastrica oхвaтывaeт лeвую дoлю пeчeни, пeрeднюю пoвeрxнocть жeлудкa и ceлeзeнку; пo зaднeму крaю лeвoй дoли пeчeни прoхoдит лeвaя чacть вeнeчнoй cвязки; ceлeзeнкa co вceх cтoрoн пoкрытa брюшинoй, и тoлькo в oблacти вopoт ee бpюшинa пeрeхoдит c ceлeзeнки на жeлудoк, oбpaзуя lig. gastrolienale, и нa диaфрaгму - lig. рhrenicolienale. Bursa omentalis, caльникoвая cумкa, прeдcтaвляeт coбoй чacть oбщeй пoлocти бpюшины, лeжaщую пoзaди жeлудкa и мaлoгo caльникa. B cocтaв мaлoгo caльникa, omentum minus, вхoдят две cвязки брюшины: lig. heрatogastricum, идущaя oт виcцeрaльнoй пoв-ти и вoрoт пeчeни к мaлoй кривизнe жeлyдкa, и lig. heрatoduodenale, coeдиняющaя вoрoтa пeчeни c pars suрerior duodeni. Пoлocть cумки cooбщаeтcя c oбщeй пoлocтью брюшины пocрeдcтвoм узкoгo foramen epiploicum. Foramen epiрloicum oгрaничeнo cвepху хвocтaтoй дoлeй пeчeни, cпeрeди - cвoбoдным крaeм lig. heрatoduodenale, cнизу - вeрхнeй чacтью двeнaдцaтипeрcтнoй кишки, cзaди - лиcткoм брюшины, пoкрывaющим пpoхoдящую здecь нижнюю пoлую вeну, a бoлee кнaружи - cвязкoй, пepexoдящeй c зaднeгo крaя пeчeни нa пpaвую пoчку, lig. heрatorenale. Чacть caльникoвoй cумки, нeпocрeдcтвeннo примыкaющaя к caльникoвoму oтвepcтию и рacпoлaгaющaяcя пoзaди lig. heрatoduodenale, нocит нaзвaниe пpeддвeрия - vestibulum bursae omentalis; cвeрху oнo oгрaничeнo хвocтaтoй дoлeй пeчeни, a cнизу - duodenum и гoлoвкoй рancreas. Beрxнeй cтeнкoй caльникoвoй cумки cлужит нижняя пoвeрхнocть хвocтaтoй дoли пeчeни, причeм рrocessus рaрillaris виcит в caмoй cумкe. Пaриeтaльный лиcтoк брюшины, oбрaзующий зaднюю cтeнку caльникoвoй cумки, пoкрывaeт рacпoлoжeнныe здecь aoрту, нижнюю пoлую вeну, пoджeлудoчную жeлeзу, лeвую пoчку и нaдпoчeчник. Пo пepeднeму крaю рancreas пaриeтaльный лиcтoк брюшины oтxoдит oт рancreas и прoдoлжaeтcя впeрeд и вниз в кaчecтвe пeрeднeгo лиcткa mesocolon transversum или, тoчнee, заднeй плacтинки бoльшoгo caльникa, cpaщeннoй c mesocolon transversum, oбрaзyя нижнюю cтeнку caльникoвoй cумки. Лeвую cтeнку caльникoвoй cумки cocтaвляют cвязки ceлeзeнки: желудочно-селезеночная, lig. gastrolienale, и диафрагмально-селезеночная, lig. phrenicosplenicum. Бoльшoй cальник, omentum majus, в видe cвиcaeт вниз oт colon transversum, прикрывaя пeтли тoнкoй кишки; нaзвaниe cвoe пoлучил oт нaличия в нeм жирa. Oн cocтoит из 4 лиcткoв брюшины, cрaщeнных в видe плacтинoк. Пeрeднeй плacтинкoй бoльшoгo caльникa cлужaт двa лиcткa бpюшины, oтxoдящиe вниз oт бoльшoй кривизны жeлудкa и прoхoдящиe впeрeди colon transversum, c кoтoрoй oни cрacтaютcя. B тoлщe бoльшoгo caльникa рacпoлaгaютcя лимфaтичecкиe yзлы, nodi lуmphatici omentales, oтвoдящиe лимфу oт бoльшoгo caльникa и пoпepeчнoй обoдoчнoй кишки.

21. Топография брюшины среднего и нижнего этажей брюшной полости. Большой сальник. “Карманы”, боковые каналы, брыжеечные синусы. Топография брюшины среднего и нижнего этажей брюшной полости. Большой сальник. Брюшинные карманы, пазухи, каналы, углубления. По-лость живота, cavitas abdominis, - внутреннее пространство, ограниченное спереди и с боков передней брюшной стенкой, сзади - задней брюшной стен-кой, сверху - диафрагмой и снизу - условной плоскостью, проведенной через пограничную линию таза. Полость живота изнутри выстлана внутрибрюшной фасцией, fascia endoabdominalis. Пристеночный листок брюшины образует брюшинный мешок, который у мужчин замкнут, а у женщин сообщается по-средством брюш-ного отверстия маточной трубы с наружной средой. Между пристеночным листком брюшины и внутрибрюшной фасцией находится слой клетчатки, различно выраженный в разных отделах. Спереди - в предбрюши-нном пространстве клетчатки мало. Клетчатка особенно развита сзади, где ра-сполагаются органы, лежащие забрюшинно, и где образуется забрюшинное пространство, spatium retroperitoneale. Пристеночный листок брюшины, peritoneum parietale, переходит во внутренностный листок, peritoneum visce-rale, который покрывает многие органы, расположенные в брюшной полости. Между париетальным и висцеральным листками брюшины имеется щелевид-ное пространство – полость брюшины, cavitas peritonei. При переходе висце-ральной брюшины с одного органа на другой или висцеральной в париеталь-ную (или наоборот) образуются брыжейки, сальники, связки и складки, а так-же сумки, углубления, борозды, ямки, синусы.Органы, расположенные в поло-сти живота имеют различное отношение к брюшине: 1)могут быть покрыты брюшиной совсех сторон и лежать внутрибрюшинно интрапаритонеально; 2)могут быть покрыты брюшиной с 3 сторон мезоперитонеально; 3)покрыты брюшиной с одной стороны экстраперитонеально. Поперечная ободочная кишка и её брыжейка делят брюшную полость на 2 этажа: верхний и нижний. В верхнем этаже размещаются печень, желудок, селезёнка, в нижнем тощая и подвздошная, восходящая и нисходящая ободочные и слепая кишка. В верх-нем этаже брюшинная полость образует 3 сумки: печёночную, преджелудоч-ную и сальниковую. Дорсальная брыжейка желудка в процессе его поворотов трансформируется в большой сальник, omentum majus, и его полость. Висце-ральная брюшина с передней и задней поверхностей желудка по большой его кривизне спускается вниз, образуя переднюю стенку полости большого саль-ника. Ниже поперечной ободочной кишки передняя стенка переходит в заднюю стенку полости большого сальника и поднимается по задней брюш-ной стенке, где переходит в пристеночную брюшину. Полость большого саль-ника щелевидная и сообщается с полостью сальниковой сумки. У взрослых все 4 листка большого сальника срастаются и полость исчезает. В нижнем этаже брюшной полости выделяют левый и правый брыжеечные синусы. Оба синуса лежат между восходящей и нисходящей ободочной кишкой по сторо-нам и брыжейкой поперечной ободочной кишки - сверху. Левый и правый си-нусы отделены один от другого корнем брыжейки тонкой кишки. Снизу бры-жеечные синусы сообщаются с полостью малоготаза. В пределах нижнего этажа брюшной полости брюшина образует складки и ямки. На задней повер-хности передней брюшной стенки от пупка книзу (к мочевому пузырю) идет 5 пупочных складок: срединная, plica umbilicalis mediana, медиальные, plicae umbilicales mediales, и боковые, plicae umbilicales laterales. В срединной пупо-чной складке находится заросший мочевой проток, в медиальных - заросшие пупочные артерии, а в боковых - нижние надчревные артерии. По обе сторо-ны от срединной пупочной складки имеются небольшие надпузырные ямки, fossae supravesicales, между медиальной и боковой складками с каждой сторо-ны - медиальные паховые ямки, fossae inguinales mediales, а кнаружи от боко-вых складок - латеральные паховые ямки, fossae inguinales laterales. Медиаль-ная паховая ямка соответствует положению поверхностного пахового кольца, а латеральная - глубокого пахового кольца. От двенадцатиперстно-тощего из-гиба книзу отходит небольшая верхняя дуоденальная складка, plica duodenalis superior, -важный ориентир в хирургии брюшной полости. Возле этой склад-ки брюшина образует различной величины верхнее и нижнее дуоденальные углубления, recessus duodenales superior et inferior. Такие же углубления имеются у корня брыжейки сигмовидной ободочной кишки и вблизи слепой кишки.

22. Наружный нос. Носовая полость (дыхательная и обонятельная области). Кровоснабжение и иннервация слизистой оболочки полости носа. Полость носа Вдыхаемый воздух для соприкосновения с нежной тканью легких должен быть очищен от пыли, согрет и увлажнен. Это достигается в полости носа, cavitas nasi; кроме того, различают наружный нос, nasus externus. который имеет частью костный скелет, частью хрящевой. Как отмечалось в разделе остеологии, носовая полость поделена носовой перегородкой, septum nasi (сзади костной, а спереди хрящевой), на две симметричные половины, которые спереди сообщаются с атмосферой через наружный нос при помощи ноздрей, а сзади - с глоткой посредством хоан. Стенки полости вместе с перегородкой и раковинами выстланы слизистой оболочкой, которая в области ноздрей сливается с кожей, а сзади переходит в слизистую оболочку глотки. Слизистая оболочка носа (греч. rhinos - нос; отсюда ринит - воспаление слизистой оболочки полости носа) содержит ряд приспособлений для обработки вдыхаемого воздуха. Во-первых, она покрыта мерцательным эпителием, реснички которого образуют сплошной ковер, на который оседает пыль. Благодаря мерцанию ресничек осевшая пыль изгоняется из носовой полости. Вo-вторых, слизистая оболочка содержит слизистые железы, glandulae nasi, секрет которых обволакивает пыль и способствует ее изгнанию, а также увлажняет воздух. В-третьих, слизистая оболочка богата венозными сосудами, которые на нижней раковине и на нижнем краю средней раковины образуют густые сплетения, похожие на пещеристые тела, которые могут набухать при различных условиях; повреждение их служит поводом к носовым кровотечениям. Значение этих образований состоит в том, чтобы обогревать проходящую через нос струю воздуха. Описанные приспособления слизистой оболочки, служащие для механической обработки воздуха, расположены на уровне средних и нижних носовых раковин и носовых ходов. Эта часть носовой полости называется поэтому дыхательной, regio respratoria. В верхней части носовой полости, на уровне верхней раковины, имеется приспособление для контроля вдыхаемого воздуха в виде органа обоняния, поэтому верхнюю часть носовой полости называют обонятельной областью, regio olfactoria. Здесь заложены периферические нервные окончания обонятельного нерва - обонятельные клетки, составляющие рецептор обонятельного анализатора. Дополнительным приспособлением для вентиляции воздуха служат околоносовыe nазухи, sinus paranasales, также выстланные слизистой оболочкой, являющейся непосредственным продолжением слизистой носа. Это: 1) верхнечелюстная (гайморова) пазуха, sinus maxillaris; широкое на скелетированном черепе отверстие гайморовой пазухи закрывается слизистой оболочкой, за исключением небольшой щели;2) лобная пазуха, sinus frontalis; 3) ячейки решетчатой кости, cellulae ethmoidales, составляющие в целом sinus

ethmoidalis; 4) клиновидная пазуха, sinus sphenoidalis. При осмотре носовой полости у живого (риноскопия) слизистая оболочка имеет розовую окраску. Видны носовые раковины, носовые ходы, ячейки решетчатой кости и отверстия лобной и верхнечелюстной пазух. Наличие носовых раковин и околоносовых пазух увеличивает поверхность слизистой оболочки, соприкосновение с которой способствует лучшей обработке вдыхаемого воздуха Свободная циркуляция воздуха, необходимого для дыхания, обеспечивается неподатливостью стенок носовой полости, состоящей из костей, дополняемых гиалиновыми хрящами.Хрящи носа являются остатками носовой капсулы и образуют попарно боковые стенки (боковые хрящи, cartilagines nasi laterales), крылья носа, ноздри и подвижную часть носовой перегородки (crtilagines alares majores et minores), а также носовую перегородку - непарный хрящ носовой перегородки (cartilago septi nasi). Кости и хрящи носа, покрытые кожей, образуют наружный нос, nasus externus. В нем различают корень носа, radix nasi, расположенный вверху, верхушку носа, apex nasi, направленную вниз, и две боковые стороны, которые сходятся по средней линии, образуя спинку носа, dorsum nasi, обращенную вперед. Нижние части боковых сторон носа, отделенные бороздками, образуют крылья носа, alae nasi, которые своими нижними краями ограничивают ноздри, служащие для прохождения воздуха в носовую полость. Ноздри человека в отличие от всех животных, в том числе и приматов, обращены не вперед, как у них, а вниз. Благодаря этому струя вдыхаемого воздуха направляется не прямо назад, как у обезьян, а вверх, в обонятельную область, и совершает длинный дугообразный путь к носоглотке, что способствует обработке воздуха. Выдыхаемый воздух проходит по прямой линии нижнего носового хода. Главной артерией, питающей стенки носовой полости, является а. sphenopalatina (из а. maxillaris). В передней части полости разветвляются аa. ethmoidales anterior et posterior (от а. opthalamica). Вены наружного носа вливаются в v. facialis и v. ophthalamica. Отток венозной крови из слизистой оболочки полости носа совершается в v. sphenopalatina, впадающую через одноименное отверстие в plexus pterygoideus. Лимфатичеcкиe сосуды из наружного носа и ноздрей несут свою лимфу в поднижнечелюстные, челюстные и подбородочные лимфатические узлы. Нервы как наружного носа, так и носовой полости относятся к области разветвления первой и второй ветвей тройничного нерва. Слизистая оболочка передней части носовой полости иннервируется от n. ethmoidalis anterior (из n. nasociliaris первой ветви n. trigeminus), остальная ее часть - раковины и носовая перегородка получают иннервацию от ganglion pterygopalatinum, второй ветви тройничного нерва (nn. nasales posteriores) и n. nasopalatinus.Из носовой полости вдыхаемый воздух через хоаны попадает в носоглотку, далее в ротовую часть глотки и затем в гортань. Дыхание возможно и через рот, однако отсутствие в ротовой полости приспособлений для контроля и обработки воздуха обусловливает у лиц, дышащих через рот, частые заболевания. Поэтому необходимо следить за тем, чтобы дыхание совершалось через нос.

23. Гортань: топография, функции. Хрящи гортани, их соединения. Эластический конус гортани. Рельеф внутренней поверхности слизистой оболочки гортани. Гортань: положение и строение. Г,как орган голосообразования и дыха-ния. Кровоснабжение и иннервация. Гортань, laryngx, -полый орган сложного строения, который вверху подвешен к подъязычной кости, а внизу переходит в трахею. Своей верхней частью гортань открывается в ротовую часть глотки. Позади гортани находится гортанная часть глотки. Гортань орган голосообразования. В ней выделяют: 1)хрящевой остов, состоящий из сочленяющихся друг с другом хрящей; 2)мышцы, обусловливающие движение хрящей и напряжение голосовых связок; 3)слизистую оболочку. Стенка гортани образуется хрящами, объединёнными в трубку посредством связок и мышц; фиброзно-эластической мембраной; слизистой оболочкой и наружной соединительнотканной оболочкой. Хрящи гортани: Щитовидный хрящ (cartilago thyroidea) – самый крупный, гиалиновый, состоит из 2-х пластинок, спереди срастающихся под углом. На верхнем крае по средней линии имеется вырезка (incisura thyroidea superior). На наружной пов-ти каждой пластинки имеется косая линия, место прикрепления m. sternothyroideus et thyrohyoideus. Перстневидный хрящ (c.cricoidea) – имеет форму перстня, состоящей из широкой пластинки (сзади) и дуги (спереди и боков). Имеются суставные площадки для сочленения с черпаловидными и щитовидными хрящами. Черпаловидный хрящ (c.aryte-noidea) – напоминают пирамиды, основания которых расположены на верхнем крае пластинки перстневидного хряща, а верхушки направлены вверх. В основании имеется 2 отростка: передний и латеральный. Надгортанник (epiglottis) – листовидной формы пластинка эластической хрящевой ткани. Книзу суживается, образуя стебелек надгортаннка. Противоположный широкий конец направлен вверх. Рожковидный хрящ (c.corniculata) и клиновидный хрящ (c.cuneiformis) – располагаются в толще plica aryepiglottica.

Топография гортани.Гортань расположена на уровне IV-VI шейных позвонков. Позади гортани помещается гортанная часть глотки, по бокам сосу-дисто-нервные пучки шеи и доли щитовидной железы. Спереди гортань покрыта мышцами, начинающимися на подъязычной кости.

24. Мышцы гортани, их классификация, функции. Кровоснабжение и иннервация гортани. В функциональном отношении мышцы гортани подразделяют на 3 группы: 1)суживающие полость гортани или голосовую щель (констрикторы); 2)расширяющие полость и голосовую щель(дилататоры); 3)изменяющие напряжение голосовых связок. Мышцы-констрикторы. 1.Латеральная перстнечерпаловидная мышца, m.cricoarytenoideus lateralis, парная; начинается на дуге перстневидного хряща и прикрепляется к мышечному отростку черпаловидного хряща. При сокращении тянет мышечный отросток вперед, поворачивая голосовой отросток и сближая голосовые связки. 2.Щиточерпаловидная мышца, т.thyroarytenoideus, парная; начинается от внутренней поверхности пластинок щитовидного хряща, тянется вверх и назад к мышечному отростку черпаловидного хряща. При одновременном сокращении мышц суживает полость гортани выше голосовых связок. 3.Поперечная черпаловидная мышца, т.arytenoideus transversus, непарная; располагается между черпаловидными хрящами и при сокращении суживает голо-совую щель сзади, сближая черпаловидные хрящи.4.Косая черпаловидная мышца, т.arytenoideus obliquus, парная; начинается на мышечном отростке черпаловидного хряща, идет косо вверх и прикрепляется к верхушке противоположного черпаловидного хряща. Функционирует одновременно с предыдущей мышцей, обусловливая сужение голосовой щели сзади. 5.Черпалонадгортанная мышца, т.aryepiglotticus, парная; берет начало на верхушке черпаловидного хряща рядом с предыдущей, идет в толще черпалонадгортанной складки вверх и вперед, прикрепляется к латеральному краю надгортанника. Суживает вход в гортань и оттягивает надгортанник вниз. Мышцы-дилататоры.1.Щитонадгортанная мышца, т.thyroepiglotticus, парная; начинается от внутренней поверхности пластинки щитовидного хряща и прикрепляется к краю надгортанника, переходя частично в черпалонадгортан-ную складку. Расширяет вход в гортань и ее преддверие. 2.Задняя перстнечерпаловидная мышца, т.cricoarytenoideus posterior, парная; берет начало на задней поверхности пластинки перстневидного хряща и прикрепляется к мышечному отрос-тку черпаловидного хряща. При сокращении смещает мышечный отросток кзади и медиально, вследствие чего голосовой отросток поворачивается латера-льно и вверх, что вызывает расширение голосовой щели. Мышцы, изменяющие напряжение голосовых связок.1.Голосовая мышца, т.vocalis, парная; начинается на внутренней поверхности щитовидного хряща, у середины нижней вырезки, и прикрепляется к голосовому отростку. Медиальный край голосовой мышцы сращен с голосовой связкой, а латеральный прилежит к щиточерпаловидной мышце. Напрягает голосовую связку и суживает голосовую щель. 2.Перстнещитовидная мышца, т.cricothyroideus, парная; берет начало от середины дуги перстневидного хряща, идет латерально и кверху, прикрепляется на нижнем крае щитовидного хряща и его нижнем роге. При сокращении оттягивает щитовидный хрящ вперед, вызывая напряжение голосовых связок и сужение голосовой щели. Фиброзно-эластическая мембрана гортани,membrana fibroelastica laryngis, -это слой фиброзно-эластической соединительной ткани, расположенный непосредственно под слизистой оболочкой гортани. На внутренней поверхности щитовидного хряща, между его нижней вырезкой и голосовыми отростками черпаловидных хрящей и верхним краем дуги перстневидного хряща, располагаются плотные пучки эластических волокон, образующие эластический конус, conus elasticus. Слизистая оболочка гортани, tunica mucosa laryngis, выстлана, за исключением голосовых складок, многорядным мерцательным эпителием. Голосовые складки покрыты многослойным плоскимэпителием. Надгортанник также выстлан многослойным плоским эпителием, так как здесь слизистая оболочка гортани переходит в слизистую оболочку пищеварительного тракта. Собственный слой слизистой оболочки представлен неоформленной соединительной тканью, имеющей много эластических волокон. Он плотно соединен с волокнисто-эластическими перепонками гортани и содержит смешанные гортанные железы, glandulae laryngeae, и лимфоидные узелки гортани, noduli lymphatici laryngei. Слизистая оболочка ограничивает полость гортани. Наружная соединительнотканная оболочка, tunica adventitia, окружает хрящи гортани. Она содержит много эластических волокон и формирует вокруг гортани фасциальный покров. Полость гортани, cavitas laryngis, представляет собой трубку, имеющую два расширения и одно сужение посередине. Вверху полость гортани открывается входом в гортань, aditus laryngis, который спереди ограничен надгортанником, сзади - верхушками черпаловидных хрящей и с боков – черпалонадгортанными складками, plicae arylepiglotticae, образованными слизистой оболочкой. Верхний расширенный отдел гортани образует её преддверие, vestibulum laryngis, которое находится на участке от входа в гортань до складок преддверия, plicae vestibulares, ограничивающих щель преддверия, rima vestibuli. Слизистая оболочка преддверия гортани очень чувствительна, и ее раздражение сопровождается рефлекторным кашлем. Средний, суженный, отдел гортани простирается от щели преддверия до голосо-вой щели, образованной двумя голосовыми складками, plicae vocales. В этих складках расположены голосовые связки и мышцы. Между преддверной и голосовой складками с каждой стороны образуется углубление –желудочек гортани, ventriculus laryngis. Голосовая щель является самым узким участком гортани. Она имеет две части: межперепончатую, pars intermembranacea, образованную голосовыми складками, и межхрящевую, pars intercartilaginea, ог-раниченную голосовыми отростками черпаловидных хрящей. Колебание голосовых связок при прохождении струи воздуха во время выдоха происходит под влиянием мышц гортани, напрягающих и расслабляющих эти связки. В свою очередь колебание связок вызывает колебательные волны выдыхаемого воздуха и как следствие - образование звука. Возникший в гортани звук усиливается и приобретает дополнительную окраску под влиянием системы резонаторов, которая включает верхние дыхательные пути, полость рта и околоносовые пазухи. Нижний, расширенный, отдел гортани - подголосовая полость,cavitas infraglottica, суживаясь книзу, переходит в трахею. При дыхании голосовая щель расширена, а при звукообразовании сужена или даже сомкнута.

25. Трахея и главные бронхи. Анатомия и топография корней правого и левого легких. Трахеобронхиальные лимфатические узлы. Трахея (trachea) – является продолжением гортани, начинается на уровне VI-VII шейных позвонков и оканчивается на уровне IV-V грудных позвонков, где она делится на 2 бронха – правй и левый. Стенка трахеи состоит из 16-20 неполных хрящевых колец, соединенные фиброзными связками. Задняя поперечная стенка трахеи уплощена и содержит пучки неисчерченной мышечной ткани, идущие поперечно и продольно, и обеспечивающие активные движения трахеи. Слизистая оболочка трахеи покрыты мерцательным эпителием. богата лимфоидной тканью и слизистыми железами.

Главные бронхи, правый и левый, отходят под прямым углом и идут к воротам легких. правый бронх шире левого, т.к. объем правого легкого больше. Левый бронх почти в вдвое длинне правого. Правый бронх расположен более вертикально, чем левый, и является к.б. продолжением трахеи.

В корне легкого бронх располагается дорсально, положение легочной артерии неодинаково на правой и левой сторонах. В корне правого легкого a.pulmonalis располагается ниже бронха, на левой стороне она пересекает бронх и лежит выше него. Легочные вены на обеих сторонах расположены в корне легкого ниже легочной артерии и бронха. Сзади, на месте перехода друг в друга реберной и медиальной поверхностей легкого, острого края не образуется, закругленная часть каждого легкого помещается здесь в углублении грудной полости по сторонам позвоночника (sulci pulmonales).

26. Легкие: развитие, внешнее строение, топография. Сегментарное строение легких. Легкие, pulmones (от греч. - pneumon, отсюда воспаление легких - пневмония), расположены в грудной полости, cavitas thoracis, по сторонам от сердца и больших сосудов, в плевральных мешках, отделенных друг от друга средостением, mediastinum, простирающимся от позвоночного столба сзади до передней грудной стенки спереди. Правое легкое большего объема, чем левое (приблизительно на 10%), в то же время оно несколько короче и шире, во-первых, благодаря тому, что правый купол диафрагмы стоит выше левого (влияние объемистой правой доли печени), и во-вторых, сердце располагается больше влево, чем вправо, уменьшая тем самым ширину левого легкого. Каждое легкое, pulmo, имеет неправильно конусовидную форму, с основанием, basis pulmonis, направленным вниз, и закругленной верхушкой, apex pulmonis, которая выстоит на 3 - 4 см выше I ребра или на 2 - 3 см выше ключицы спереди, сзади же доходит до уровня VII шейного позвонка. На верхушке легких заметна небольшая борозда, sulcus subclavius, от давления проходящей здесь подключичной артерии. В легком различают три поверхности. Нижняя, facies diaphragmatica, вогнута соответственно выпуклости верхней поверхности диафрагмы, к которой она прилежит. Обширная реберная поверхность, facies costalis, выпукла соответственно вогнутости ребер, которые вместе с лежащими между ними межреберными мышцами входят в состав стенки грудной полости. Медиальная поверхность, facies medialis, вогнута, повторяет в большей части очертания перикарда и делится на переднюю часть, прилегающую к средостению, pars mediastinalis, и заднюю прилегающую к позвоночному столбу, pars vertebralis. Поверхности отделены краями: острый край основания носит название нижнего, margo inferior; край, также острый, отделяющий друг от друга facies medialis и costalis, - margo anterior. На медиальной поверхности кверху и кзади от углубления от перикарда располагаются ворота_ легкого, hilus pulmonis, через которые бронхи и легочная артерия (а также нервы) входят в легкое, а две легочные вены (и лимфатические сосуды) выходят, составляя все вместе корень легкого, radix pulmonis. Каждое легкое посредством борозд, fissurae interlobares, делится на доли, lobi. Одна борозда, косая, fissura obliqua, имеющая на обоях легких, начинается сравнительно высоко (на 6 - 7 см ниже верхушки) и затем косо спускается вниз к диафрагмальной поверхности, глубоко заходя в вещество легкого. Она отделяет на каждом легком верхнюю долю от нижней.Кроме этой борозды, правое легкое имеет еще вторую, горизонтальную, борозду, fissura horizontalis, прохоящую на уровне IV ребра. Она ограничивает от верхней доли правого легкого клиновидный участок, составляющий среднюю долю. Таким образом, в правом легком имеется три доли: lobi superior, medius et inferior. В левом легком различают только две доли: верхнюю, lobus superior, к которой отходит верхушка легкого, и нижнюю, lobus inferior, более объемистую, чем верхняя. К ней относятся почти вся диафрагмальная поверхность и большая часть заднего тупого края легкого. На переднем крае левого легкого, в нижней его части, имеется сердечная вырезка, incisura cardiaca pulmonis sinistri, где легкое, как бы оттесненное сердцем, оставляет незакрытым значительную часть перикарда. Снизу эта вырезка ограничена выступом переднего края, называемым язычком, lingula pulmonus sinistri. Lingula и прилежащая к ней часть легкого соответствуют средней none правого легкого. Строение легких. Разветвление бронхов. Соответственно делению легких на доли каждый из двух главных бронхов, bronchus principalis, подходя к воротам легкого, начинает делиться на долевые бронхи, bronchi lobares. Правый верхний долевой бронх, направляясь к центру верхней доли, проходит над легочной артерией и называется надартериальным; остальные долевые бронхи правого легкого и все долевые бронхи левого проходят под артерией и называются подартериальными. Долевые бронхи, вступая в вещество легкого, отдают от себя ряд более мелких, третичных, бронхов, называемых сегментарными, bronchi segmentales, так как они вентилируют определенные участки легкого - сегменты. Сегментарные бронхи в свою очередь делятся дихотомически (каждый на два) на более мелкие бронхи 4-го и последующих порядков вплоть до конечных и дыхательных бронхиол. Скелет бронхов устроен по-разному вне и внутри легкого соответственно разным условиям механического воздействия на стенки бронхов вне и внутри органа: вне легкого скелет бронхов состоит из хрящевых полуколец, а при подходе к воротам легкого между хрящевыми полукольцами появляются хрящевые связи, вследствие чего структура их стенки становится решетчатой. В сегментарных бронхах и их дальнейших разветвлениях хрящи не имеют более формы полуколец, а распадаются на отдельные пластинки, величина которых уменьшается по мере уменьшения калибра бронхов; в конечных бронхиолах хрящи исчезают. В них исчезают к слизистые железы, но реснитчатый эпителий остается.Мышечный слой состоит из циркулярно расположенных кнутри от хрящей неисчерченных мышечных волокон. У мест деления бронхов располагаются особые циркулярные мышечные пучки, которые могут сузить или полностью закрыть вход в тот или иной бронх. Макро-микроскопическое строение легкого. Сегменты легких состоят из вторичных долек, lobuli pulmonis secundarii, занимающих периферию сегмента слоем толщиной до 4 см. Вторичная долька представляет собой пирамидальной формы участок легочной паренхимы до I см в диаметре. Она отделена соединительнотканными перегородками от соседних вторичных долек. Междольковая соединительная ткань содержит вены и сети лимфатических капилляров и способствует подвижности долек при дыхательных движениях легкого. Очень часто в ней откладывается вдыхаемая угольная пыль, вследствие чего границы долек становятся ясно заметными.В верхушку каждой дольки входит один мелкий (1 мм в диаметре) бронх (в среднем 8-го порядка), содержащий еще в своих стенках хрящ (дольковый бpонх). Число дольковых бронхов в каждом легком достигает 800. Каждый дольковый бронх разветвляется внутри дольки на 16 - 18 более тонких (0,3 - 0,5 мм в диаметре) конечных бронхиол, bronchioli terminales, которые не содержат хряща и желез.Все бронхи, начиная от главных и кончая конечными бронхиолами, составляют единое бронхиальное дерево, служащее для проведения струи воздуха при вдохе и выдохе; дыхательный газообмен между воздухом и кровью в них не происходит. Концевые бронхиолы, дихотомически ветвясь, дают начало нескольким порядкам дыхательных бронхиол, bronchioli respiratorii, отличающихся тем, что на их стенках появляются уже легочные пузырьки, или альвеолы, alveoli pulmonis. От каждой дыхательной бронхиолы радиарно отходят альвеоляpные ходы, ductuli alveolares, заканчивающиеся слепыми альвеолярными мешочками, sacculi alveolares. Стенку каждого из них оплетает густая сеть кровеносных капилляров. Через стенку альвеол совершается газообмен Дыхательные бронхиолы, альвеолярные ходы и альвеолярные мешочки с альвеолами составляют единое альвеолярное дерево, или дыхательную паренхиму легкого. Перечисленные структуры, происходящие из одной конечной бронхиолы, образуют функционально-анатомическую единицу ее, называемую ацинус, acinus (гроздь). Альвеолярные ходы и мешочки, относящиеся к одной дыхательной бронхиоле последнего порядка, составляют первичную дольку, lobulus pulmonis primarius. Их около 16 в ацинусе.Число ацинусов в обоих легких достигает 30 000, а альвеол 300 - 350 млн. Площадь дыхательной поверхности легких колеблется от 35 м2 при выдохе до 100 кв.м при глубоком вдохе. Из совокупности ацинусов слагаются дольки, из долек - сегменты, из сегментов - доли, а из долей - целое легкое. Кровообращение в легких. В связи с функцией газообмена легкие получают не только артериальную, но и венозную кровь. Последняя притекает через ветви легочной артерии, каждая из которых входит в ворота соответствующего легкого и затем делится соответственно ветвлению бронхов. Самые мелкие ветви легочной артерии образуют сеть капилляров, оплетающую альвеолы (дыхательные капилляры). Венозная кровь, притекающая к легочным капиллярам через ветви легочной артерии, вступает в осмотический обмен (газообмен) с содержащимся в альвеоле воздухом: она выделяет в альвеолы свою углекислоту и получает взамен кислород. Из капилляров складываются вены, несущие кровь, обогащенную кислородом (артериальную), и образующие затем более крупные венозные стволы. Последние сливаются в дальнейшем в vv. pulmonales. Артериальная кровь приносится в легкие по rr. bronchiales (из аорты, аa. intercostales posteriores и а. subclavia). Они питают стенку бронхов и легочную ткань Из капиллярной сети, которая образуется разветвлениями этих артерий, складываются vv.bronchiales, впадающие отчасти в vv. azygos еt hemiazygos, а отчасти - в vv. pulmonales. Таким образом, системы легочных и бронхиальных вен анастомозируют между собой.Нервы легких происходят из plexus pulmonalis, которое образуется ветвями n. vagus et truncus symphaticus.Выйдя из названного сплетения, легочные нервы распространяются в долях, сегментах и дольках легкого по ходу бронхов и кровеносных сосудов, составляющих сосудисто-бронхиальные пучки. В этих пучках нервы образуют сплетения, в которых встречаются микроскопические внутриорганные нервные узелки, где переключаются преганглионарные арасимпатические волокна на постганглионарные. Согласно Международной анатомической номенклатуре, в правом и в левом легком различают по 10 сегментов.Названия сегментов даны соответственно их топографии. Имеются следующие сегменты.Правое легкое. В верхней доле правого легкого различают три сегмента: Средняя доля имеет два сегмента В нижней доле различают 5 сегментов: Левое легкое. Верхняя доля левого легкого имеет 5 сегментов:В нижней доле левого легкого различают 5 сегментов, которые симметричны.

27. Строение легких: бронхиальное дерево, ацинус. Особенности кровоснабжения и иннервация легких. Строение легких. Разветвление бронхов. Соответственно делению легких на доли каждый из двух главных бронхов, bronchus principalis, подходя к воротам легкого, начинает делиться на долевые бронхи, bronchi lobares. Правый верхний долевой бронх, направляясь к центру верхней доли, проходит над легочной артерией и называется надартериальным; остальные долевые бронхи правого легкого и все долевые бронхи левого проходят под артерией и называются подартериальными. Долевые бронхи, вступая в вещество легкого, отдают от себя ряд более мелких, третичных, бронхов, называемых сегментарными, bronchi segmentales, так как они вентилируют определенные участки легкого - сегменты. Сегментарные бронхи в свою очередь делятся дихотомически (каждый на два) на более мелкие бронхи 4-го и последующих порядков вплоть до конечных и дыхательных бронхиол. Скелет бронхов устроен по-разному вне и внутри легкого соответственно разным условиям механического воздействия на стенки бронхов вне и внутри органа: вне легкого скелет бронхов состоит из хрящевых полуколец, а при подходе к воротам легкого между хрящевыми полукольцами появляются хрящевые связи, вследствие чего структура их стенки становится решетчатой. В сегментарных бронхах и их дальнейших разветвлениях хрящи не имеют более формы полуколец, а распадаются на отдельные пластинки, величина которых уменьшается по мере уменьшения калибра бронхов; в конечных бронхиолах хрящи исчезают. В них исчезают к слизистые железы, но реснитчатый эпителий остается. Мышечный слой состоит из циркулярно расположенных кнутри от хрящей неисчерченных мышечных волокон. У мест деления бронхов располагаются особые циркулярные мышечные пучки, которые могут сузить или полностью закрыть вход в тот или иной бронх.

Ацинус – СФЕ лекгих, включающая в себя все производные терминальной бронхиолы.

28. Плевра: отделы, полость и синусы. Проекция границ легких и плевры на грудную клетку. ПЛЕВРА В грудной полости имеются три совершенно бособленных серозных мешка - по одному для каждого легкого и один, средний, для сердца. Серозная оболочка легкого называется плеврой, pleura. Она состоит из двух листков: плевры висцеральной, pleura visceralis, и плевры париетальной, пристеночной, pleura parietalis. Плевра висцеральная или легочная, pleura pulmonalis, покрывает само легкое и настолько плотно срастается с веществом легкого, что не может быть снята без нарушения целости ткани; она заходит в борозды легкого и таким образом отделяет доли легкого друг от друга. На острых краях легких встречаются ворсинкообразные выпячивания плевры. Охватывая легкое со всех сторон, легочная плевра на корне легкого непосредственно продолжается в париетальную плевру. По нижнему краю корня легкого серозные листки передней и задней поверхностей корня соединяются в одну складку, lig.pulmonare, которая опускается вертикально вниз по внутренней поверхности легкого и прикрепляется к диафрагме. Пристеночная плевра, pleura parietalis, представляет наружный листок серозного мешка легких. Своей наружной поверхностью пристеночная плевра срастается со стенками грудной полости, а внутренней обращена непосредственно к висцеральной плевре. Внутренняя поверхность плевры покрыта мезотелием и, будучи смочена небольшим количеством серозной жидкости, представляется блестящей, благодаря чему уменьшается трение между двумя плевральными листками, висцеральным и париетальным, во время дыхательных движений. Плевра играет важнейшую роль в процессах транссудации (выведения) и резорбции (всасывания), нормальные соотношения между которыми резко нарушаются при болезненных процессах органов грудной полости.При макроскопической однородности и аналогичной гистологической структуре париетальная и висцеральная плевры выполняют различную функцию, что связано, очевидно, с их различным эмбриологическим происхождением. Висцеральная плевра, в которой резко преобладают кровеносные сосуды над лимфатическими, выполняет главным образом функцию выведения. Париетальная плевра, имеющая в своем реберном отделе специфические аппараты всасывания из серозных полостей и преобладание лимфатических сосудов над кровеносными, осуществляет функцию резорбции. Щелевидное пространство между прилегающими друг к другу париетальным и висцеральным листками носит название плевральной полости, cavitas pleuralis. У здорового человека плевральная полость макроскопически невидима. В состоянии покоя она содержит 1-2 мл жидкости, которая капиллярным слоем разделяет соприкасающиеся поверхности плевральных листков. Благодаря этой жидкости происходит сцепление двух поверхностей, находящихся под действием противоположных сил: инспираторного растяжения грудной клетки и эластической тяги легочной ткани. Наличие этих двух противоположных сил: с одной стороны эластического натяжения легочной ткани, с другой - растяжения стенки грудной клетки, создает отрицательное давление в полости плевры, которое является, таким образом, не давлением какого-то газа, а возникает благодаря действию упомянутых сил. При вскрытии грудной клетки полость плевры искусственно увеличивается, так как легкие спадаются благодаря уравновешиванию атмосферного давления как на наружную поверхность, так и изнутри, со стороны бронхов. Пристеночная плевра представляет собой один сплошной мешок, окружающий легкое, но в целях описания она подразделяется на отделы: pleura costalis, diaphragmatica и mediasinalis. Кроме того, верхнюю часть каждого плеврального мешка выделяют под названием купола плевры, cupula pleurae. Купол плевры одевает верхушку соответствующего легкого и выстоит из грудной клетки в области шеи на 3-4 см выше переднего конца I ребра. С латеральной стороны купол плевры ограничивают mm. scaleni anterior еt medius, медиально и спереди лежат а. и v. subclaviae, медиально и сзади - трахея и пищевод. Pleura costalis - самый обширный отдел пристеночной плевры, покрывает изнутри ребра и межреберные промежутки. Под реберной плеврой, между ней и грудной стенкой, имеется тонкая фиброзная оболочка, fascia endothoracica, которая особенно сильно выражена в области плеврального купола. Pleura diaphragmatica покрывает верхнюю поверхность диафрагмы, за исключением cрединной части, где к диафрагме прилежит непосредственно перикард. Pleura mediastinalis расположена в переднезаднем направлении, идет от задней поверхности грудины и боковой поверхности позвоночного столба к корню легкого и ограничивает латерально органы средостения. Сзади на позвоночнике и впереди на грудине медиастинальная плевра переходит непосредственно в реберную плевру, внизу у основания перикарда - в диафрагмальную плевру, а на корне легкого - в висцеральный листок.

29. Средостение, его стенки, отделы и содержимое. Стредостение (mediastinum) – комплексов органов, расположенных м/у правым и левым плевральными мешками. Спереди средостение ограниченно грудиной, сзади – грудным отделом позвоночного столба, с боков – правой и левой медиастинальными плеврами. Вверху груницей средостения является верхняя апертура грудной клетки, внизу – диафрагма. Делят на переднее и заднее, границей служит фронтальная плоскоть, условно проведенная ч/з корни легких и трахею.

В переднем средостении располагается сердце с перикардом и начальными отделами выходящих и впадающих в сердце крупных сосудов, вилочковая железа. Здесь проходят диафрагмальные нервы, диафрагмально-перикардильные артерии и вены, внутренние грудные артерии и вены, а т.ж. группы лимфатических узлов.

К органам заднего средостения относятся пищевод, грудная аорта, грудной (лимфатический) проток, непарная и полунепарная вены, блуждающие и внутренностныенервы, симпатические стволы и лимфотические узлы, которых особенно много в области бифуркации трахеи.

Т.ж. средостение делят на верхнее и нижнее, распологающееся по обе стороны от условной горизонтальной плоскости, проведенной от места соединения рукояти грудины с ее телом до межпозвоночного хряща м/у телами IV и V грудных позвонков. К верхнему средостению относят вилочковую железу, а т.ж. соответствующие части кровеносных сосудов и нервов. Нижнее средостение подрезделяют на переднее, среднее и заднее. К переднему средостению относят органы, располагающиеся м/у телом грудины и передней стенкой перикарда. Заднее средостение содержит органы, расположенные м/у задней стенкой перикарда спереди и грудным отделом позвоночника – сзади. Среднее сердостение содержит сердце, покрытое перикардом, внутриперикардиальные части кровеносных сосудов, главные бронхи, а т.ж. ближайшие артерии, вены и лимфатические узлы.

30. Почки: их развитие, внешнее строение, топография. Почка (ren) – парный экскреторный орган, вырабатывающий мочу, который находится вблизи задней стенки брюшной полости позади брюшины. Распложены почки по бокам позвоночного столба на уровне последнего грудного и 2х верних поясничных позвонков. Правая почка лежит немного ниже левой. Почка имеет бобовидную форму. Вещество ее с поверхности гладкое, темно-красного цвета. В почке различают верхний и нижний концы, края латеральный и медиальный, поверхности переднюю и заднею. Латеральный край почки выпуклый. медиальный – вогнутой, обращен кнутри. Медиальный край содержит в себе ворота, ч/з входят печечные артерии и нервы, а выходят – вена, лимфатические сосуды, мочеточник. Ворота открываются в узкое пространство, вдающееся вещество почки, которое называется почечный синус. Передняя поверхность более выпуклая, чем задняя.

Топография: расположено по отношению к органам передней поверхности правой и левой почек не одинаково. Правая почка проецируется на переднюю брюшную стенку в подчревной, пупочной и abdominalis lateralis dextra области, левая – в подчервной и abdominalis lateralis sinistra области. Правая почка соприкасается не большим участком поверхности надпочечника, передняя поверхность прилежит к печни, нижняя 1/3 прилежит к правому изгибу ободочной кишки, медиальный край соприкасается с нисходящей частью ДПК, нижний конец имеет серозный покров. Левая почка: верхний конец – с надпочечником, верхняя 1/3 – к желудку, средняя 1/3 – к поджелудочной железе, латеральный край передней поверхности – к селезенке, нижний конец передней поверхности – с петлими тощей кишки и левый изгиб ободочной кишки, задняя поверхность прилежит к диафрагме.

31. Почки, их строение, кровоснабжение и иннервация. Регионарные лимфатические узлы. Почка, парный орган, бобовидный. Различают две поверхности почки: выпуклую переднюю и плоскую заднюю, два края: вогну­тый медиальный, на котором имеются по­чечные ворота, почечная пазуха, и выпуклый латеральный, а также два конца (полюса): верхний и ниж­ний, Строение почки. Почка состоит из коркового и мозгового вещества. Корковое вещество толщи­ной около 0.5 см сосредоточено по периферии органа, мозго­вое включает 15—20 почечных пирамид. ругатМез гепаНз, обращенных основанием к поверхности почки, а верхушками -к почечному синусу. Верхушки пирамид образуют почечные сосочки на которых открывается множество сосочковых отверстий, Почечные пирамиды с прилежащими к их основаниям участками корко­вого вещества составляют почечные доли, Почка образована из нефронов, в которых различают по­чечное тельце, состоящее из сосудистого клубочка и его капсулы, проксимальной части канальца нефро-и а, петли нсфрона и ди стальной чисти ка­нальца нефронд. Последние впадают в собирательные канальцы, открывающиеся на сосочках пирамид. Почечная лоханка собирающая мочу, формируется из 2 — 3 больших почечных чашек которые в свою оче­редь состоят из 7—9 малых почечных чашек, саПсез гепа1е$ тмогез. Лохан­ка и чашки состоят из сли­зистой, мышечной и соеди­нительнотканной оболочек. Почка покрыта плотной фиброзной капсулой и окружена рыхлой соедини­тельной тканью и почечной фасцией.В воротах почки распола­гаются почечная лоханка, кпереди от нее — почечные артерии и вена, почечное нервное сплетение, лимфа­тические сосуды и узлы.

Сосуды и нервы. Кровоснабжение почек осуществляется из почечных артерий, отходящих от брюшной части аорты; от­ток венозной крови — через почечные вены в нижнюю полую вену. Лимфатические сосуды формируются из поверхно­стной и глубокой сетей. Лимфа оттекает в поясничные лимфа­тические узлы. Иннервация почек осуществляется почечным не­рвным сплетением.

32. Мочеточники и мочевой пузырь: строение, топография, кровоснабжение и иннервация. Мочеточник, ureter, представляет собой трубку около 30 cм длиной. Диаметр его равняется 4-7 мм. От лоханки мочеточник непосредственно за брюшиной идет вниз и медиально в малый таз, там он направляется ко дну мочевого пузыря, стенку которого прободает в косом направлении.В мочеточнике различают pars abdominalis -до места его перегиба через linea terminalis в полость малого таза и pars pelvina - в этом последнем.Просвет мочеточника не везде одинаков, имеются сужения: 1) близ перехода лоханки в мочеточник, 2) на границе между partes abdominalis и pelvina, 3) на протяжении pars pelvina и 4) около стенки мочевого пузыря.У женщины мочеточник короче на 2-3 см и отношения его нижней части к органам иные, чем у мужчины. В женском тазу мочеточник идет вдоль свободного края яичника, затем у основания широкой связки матки ложится латерально от шейки матки, проникает в промежуток между влагалищем и пузырем и прободает стенку последнего в косом, как и у мужчины, направлении.Строение. Стенка мочеточника, так же как и лоханки с чашками, состоит из трех слоев: наружного - из соединительной ткани, tunica adventitia, внутреннего - tunica mucosa, покрытого переходным эпителием, снабженного слизистыми железками; между tunica adventitia и tunica mucosa располагается tunica muscularis. Последняя состоит из двух слоев (внутреннего - продольного и наружного - циркулярного), которые не связаны с мускулатурой мочевого пузыря и препятствуют обратному току мочи из пузыря в мочеточник.У места впадения мочеточника в пузырь имеется третий, самый наружный продольный слой мышц, который тесно связан с мускулатурой пузыря и участвует в выбрасывании мочи в пузырь.Мочеточник на рентгенограмме имеет вид длинной и узкой тени, идущей от почки до мочевого пузыря. Контуры его четкие и гладкие. Мочеточник образует искривления в двух плоскостях - сагиттальной и фронтальной. Практическое значение имеют искривления во фронтальной плоскости: в поясничной части в медиальную сторону, а в тазовой - в латеральную. Иногда мочеточник в поясничной части выпрямлен. Искривление тазовой части постоянно.По ходу мочеточника отмечается, кроме описанных выше анатомических сужений, ряд физиологических сужений, появляющихся и исчезающих во время перистальтики.Мочеточник получает кровь из нескольких источников. К стенкам pelvis renalis и верхнего отдела мочеточника подходят ветви а.renalis. В месте перекреста с а. testiсularis (или а. ovarica) от последней к мочеточнику тоже отходят ветви. X средней части мочеточника подходят rr.ureterici (из аорты, а.iliaca communis или а.iliaca interna). Pars pelvina мочеточника питается из а.rectalis media и из аа.vesicales inferiores.Венозная кровь оттекает в v. testicularis (или v. ovarica) и v. iliaca interna.Отток лимфы происходит в поясничные и подвздошные лимфатические узлы.Нервы мочеточника симпатического происхождения: к верхнему отделу они подходят из plexus renalis; к нижней части pars abdominalis - из plexus uretericus; к pars реlvina - из plexus hypogastricus inferior. Кроме того, мочеточники (в нижней части) получают парасимпатическую иннервацию из nn.splanchnici pelvini.

Мочевой пузырь, vesica urinaria, представляет вместилище для скопления мочи, которая периодически выводится через мочеиспускательный канал. Вместимость мочевого пузыря в среднем 500-700 мл и подвержена большим индивидуальным колебаниям. Форма мочевого пузыря и его отношение к окружающим органам значительно изменяются в зависимости от его наполнения. Когда мочевой пузырь пуст, он лежит целиком в полости малого таза позади symphysis pubica, причем сзади его отделяют от rectum у мужчины семенные пузырьки и конечные части семявыносящих протоков, а у женщин - влагалище и матка. При наполнении мочевого пузыря мочой верхняя часть его, изменяя свою форму и величину, поднимается выше лобка, доходя в случаях сильного растяжения до уровня пупка. Когда мочевой пузырь наполнен мочой, он имеет яйцевидную форму, причем его нижняя, более широкая укрепленная часть - дно, fundus vesicae, обращена вниз и назад по направлению к прямой кишке или влагалищу; суживаясь в виде шейки, cervix vesicae, он переходит в мочеиспускательный канал, более заостренная верхушка, apex vesicae, прилежит к нижней части передней стенки живота. Лежащая между apex и fundus средняя часть называется телом, corpus vesicae. От верхушки к пупку по задней поверхности передней брюшной стенки до ее средней линии идет фиброзный тяж, lig. umbilicale medianum.Мочевой пузырь имеет переднюю, заднюю и боковые стенки. Передней своей поверхностью он прилежит к лобковому симфизу, от которого отделен рыхлой клетчаткой, выполняющей собой так называемое предпузырное пространство, spatium prevesicale. Верхняя часть пузыря подвижнее нижней, так как последняя фиксирована связками, образующимися за счет fascia pelvis, а у мужчины также сращением с предстательной железой. У мужчины к верхней поверхности пузыря прилежат петли кишок, у женщины - передняя поверхность матки. Когда пузырь растягивается мочой, верхняя его часть поднимается кверху и закругляется, причем пузырь, выступая над лобком, поднимает вместе с собой и брюшину переходящую на него с передней брюшной стенки. Поэтому возможно произвести прокол стенки растянутого мочевого пузыря через передние брюшные покровы, не затрагивая брюшины.Сзади брюшина переходит с верхнезадней поверхности мочевого пузыря у мужчин на переднюю поверхность прямой кишки, образуя excavatio rectovesicalis, а у женщин - на переднюю поверхность матки, образуя excavatio vesicouterina.Кроме tunica serosa, только частично являющейся составной частью стенки пузыря, покрывающей его заднюю стенку и верхушку, стенка мочевого пузыря состоит из мышечного слоя, tunica muscularis (гладкие мышечные волокна), tela submucosa и tunica mucosa. В tunica muscularis различают три переплетающихся слоя: 1) stratum externum, состоящий из продольных волокон; 2) stratum medium - из циркулярных или поперечных;3) stratum internum - из продольных и поперечных. Все три слоя гладких мышечных волокон составляют общую мышцу мочевого пузыря, уменьшающую при своем сокращении его полость и изгоняющую из него мочу (m. detrusor urinae - изгоняющий мочу). Средний слой наиболее развит, особенно в области внутреннего отверстия мочеиспускательного канала, ostium urethrae internum, где oн образует сжиматель пузыря, m. sphincter vesicae. Вокруг каждого устья мочеточников также образуется подобие сфинктеров за счет усиления круговых волокон внутреннего мышечного слоя.Внутренняя поверхность пузыря покрыта слизистой оболочкой, tunica mucosa, которая при пустом пузыре образует складки благодаря довольно хорошо развитой подслизистой основы, tela submucosa. При растяжении пузыря складки эти исчезают. В нижней части пузыря заметно изнутри отверстие, ostium urethrae internum, ведущее в мочеиспускательный канал. Непосредственно сзади от ostium urethrae internum находится треугольной формы гладкая площадка, trigonum vesicae. Слизистая оболочка треугольника срастается с подлежащим мышечным слоем и никогда не образует складок. Вершина треугольника обращена к только что названному внутреннему отверстию мочеиспускательного канала, а на углах основания находятся отверстия мочеточников, ostia ureteres. Основание пузырного треугольника ограничивает складка - plica interureterica, проходящая между устьями обоих мочеточников. Позади этой складки полость пузыря представляет углубление, увеличивающееся по мере роста предстательной железы, fossa retroureterica.Тотчас позади внутреннего отверстия мочеиспускательного канала иногда бывает выступ в виде uvula vesicae (преимущественно в пожилом возрасте вследствие выраженности средней доли предстательной железы). Слизистая оболочка мочевого пузыря розоватого цвета, покрыта переходным эпителием, сходным с эпителием мочеточников. В ней заложены небольшие слизистые железы, glandulae vesicales, a также лимфатические фолликулы.У новорожденного мочевой пузырь расположен значительно выше, чем у взрослого, так что внутреннее отверстие мочеиспускательного канала находится у него на уровне верхнего края symphysis pubica. После рождения пузырь начинает опускаться вниз и на 4-м месяце жизни выстоит над верхним краем лобкового симфиза приблизительно лишь на 1 cм. При цистоскопии, т.е. при исследовании полости мочевого пузыря живого человека с помощью введенного через мочеиспускательный канал цистоскопа, видна слизистая оболочка розоватого цвета с большим числом кровеносных сосудов, образующих сеть. Слизистая оболочка образует складки, за исключением треугольника, где она гладкая. Сфинктер пузыря имеет вид полулунного участка красноватого цвет", а устья мочеточников образуют углубления по бокам треугольника. Периодически (2-3 раза в минуту) отверстия мочеточников открываются, выбрасывая мочу тонкой струйкой. Из мочевого пузыря моча выводится наружу через мочеиспускательный канал.Уродинамика, т.е. процесс выведения мочи по мочевым путям, как показали урорентгенокинематографические исследования, протекает в 2 фазы: 1) транспортную, когда под действием изгоняющих мышц (детрузоров) моча продвигается по мочевым путям, и 2) ретенционную (retentio - задержание), когда под действием замыкающих мышц (сфинктеров) данный отдел мочевых путей растягивается и в нем накапливается моча. Вся система мочевых путей от почечной чашки до мочеиспускательного канала представляет собою единый полый мышечный орган, две части которого функционально взаимосвязаны. В то время как экскреторное дерево находится в транспортной фазе, мочевой пузырь пребывает в ретенционной, и наоборот.Сосуды и нервы: стенки мочевого пузыря получают кровь из а. vesicalis inferior - ветвь а. iliaca interna и из а. vesicalis superior - является ветвью а. umbilicalis.В васкуляризации мочевого пузыря принимают также участие а. rectalis media и другие соседние артерии. Вены пузыря изливают кровь частью в plexus venosus vesicalis, частью в v. iliaca interna. Отток лимфы происходит в nodi lymphatici paravesicales еt iliaci Interni.Иннервация пузыря осуществляется из plexus vesicalis inferior, которое содержит симпатические нервы из plexus hypogastricus inferior и парасимпатические - nn. splanchnici pelvini.

33. Яичко и его придаток. Их развитие, строение, кровоснабжение и иннервация. Оболочки яичка. Семенной канатик, его положение и составные элементы. Яичко,testis, - парная семенная железа длиной в среднем 4см, овоидной формы. У яичка различают верхний и нижний концы, extremitas superior et inferior; латеральную и медиальную поверхности, facies lateralis et medialis; передний и задний края, margo anterior et posterior. К заднему краю прилежит придаток яичка, epididymis, в котором выделяют головку, тело и хвост.

Строение яичка. Яичко покрыто плотной белочной оболочкой, tunica albuginea, образующей по его заднему краю уплотнение средос-тение яичка, mediastinum testis, от которого отходят в вещество яичка перего-родки, septula testis, разделяющие железу на 150-200 долек, lobuli testis. В каждой дольке содержатся 2-3 извитых семенных канальца, nibuli seminiferi contorti. В извитых канальцах яичка взрослых происходят сперматогенез образование мужских половых клеток сперматозоидов и выработка половых гормонов. Вблизи верхушки дольки семенные канальцы становятся прямыми, tubuli seminiferi recti, и прорастают средостение яичка, образуя 10-12 выносящих канальцев, ductuli efferentes testis, впадающих в проток придатка. Придаток яичка состоит из выводных канальцев,

выходящих из сети яичка и образующих проток придатка яичка: ductus epididymidis, который переходит в семявыносящий проток. Придаток является вместилищем, где происходит дозревание сперматозоидов. Кровоснабжается яичко из яичковой артерии - ветви брюшной части аорты и артерии семявыносящего протока. Венозная кровь оттекает в лозовидное сплетение и далее в яичковые вены. Иннервация осуществляется из яичкового сплетения и сплетения семявыносящего протока.

34. Предстательная железа, семенные пузырьки и бульбоуретральные железы, их строение, положение, кровоснабжение и иннервация. Предстательная железа (prostata) – железисто-мышечный орган, окружающий начальную часть мочеисмускательного канала. Как железа, выделяет секрет составляющий важную часть спермы и стемилирующий спермин, как мышца – непроизвольный сфинктер мочеиспускательного канала, препятствует истечению мочи во время эякуляции, из-за чего моча и сперма не смешиваются. Форма и величина напоминают каштан, различают: основание – обращенное к мочевому пузырю, верхушку – примыкающая к мочеполовой диафрагме. Передняя пов-ть железы выпуклая, обращена к лобковому симфису, от которого отделяется рыхлой клетчаткой, и заложенным в ней, венозным спетением. Задняя пов-ть прилежит к прямой кишке, отделяется от нее пластинкой тазовой фасции. Urethra проходит ч/з предстательную железу от ее основания к верхушке, располагаясь серединной плоскости, ближе к передней повер-ти. Семявыбрасывающий проток входит в железу с задней поверхности и открывается в предстательную часть мочеиспускательного канала. М/у семявыбрасывающими протоками и задней поверхностью мочеиспускательного канала – средний отдел железы/перешеек (isthmus prostatae), т.ж. правая и левая доли, которые не отграничены на поверхности др от др. Железа окружена фасциальными листками, кнутри – капсула железы из гладкой мышечной и соеденительной ткани. Дольки состоят из тонких трубочек, впадающих в предстательные проточки, которые открываются на задней стенке мочеточника. Кровоснабжение: aa. vesicales inferiores et rectales mediae. Вены встыпают в plexus vesicalis et prostaticus, из которого выносят кровь vv. vesicales inferiores, сосуды предстательной железы достигают полного развития лишь после наступления половой зрелости. Лимфатические сосуды вливаются в узлы, расположенные в передних отделах полости таза. нервы происходят из plexus hypogastricus inferior.

Семенные пузырьки (vesiculae seminales) – лежат латерально от семявыносящих протоков м/у дном мочевого пузыря и прямой кишкой. Нижний заостренный конец переходит в узкий выделительный проток (ductus excretorus), который соединеятся с выносящим протоком, образуя семывыбрасывающий проток. Семявыбрасывающий проток – тонкий каналец, который прохид ч/з толщу предстательной железы и открывается в предстательную часть мочеиспускательного канала, у основания семенного бугорка. Стенки пузырьки состоят из фиброзной, мышечной и слизистой оболочек. Семенные пузырьки – секреторные органы, которые вырабатывают жидкую часть спермы.

Бульбоуретральные железы (glandulae bulbourethrales) – состоит из 2х железок, которые располагаются в толще мочеполовой диафрагмы над задним концом bulbus penis. Выводной проток открывается в губчатую часть мочеиспускательного канала в области bulbus. елеза выделяет тягучую жидкость, которая защищает стенки мочеиспускательного канала от раздражения мочой. Артирии: a. pudendae interna. Венозный отток происходит в вены bulbus и diaphragmae urogenitale. Лимфатические сосуды идут к lnn. lymphoidei iliaci interni. Иннервация из n. pudendus, из вегетативного сплетения plexus prostaticus.

35. Мужские наружные половые органы. Мочеиспускательный канал, его отделы, положение, изгибы, сужения, расширения, сфинктеры. Половой член, penis, составляет вместе с мошонкой наружные половые органы. В его состав входят три тела: парное пещеристое, corpus cavernosum penis, и непарное губчатое, corpus spongiosum penis. Название этих тел обусловлено тем, что они состоят из многочисленных перекладин, фиброзно-эластических тяжей с примесью неисчерченных мышечных волокон, среди густого сплетения которых есть промежутки, пещеры, выстланные эндотелием и заполненные кровью. Corpora cavernosa penis представляет собой два длинных цилиндрических тела с заостренными концами, из которых задние расходятся и образуют crura penis, прикрепляющиеся к нижним ветвям лобковых костей. Эти два тела покрыты общей белочной оболочкой, tunica albuginea corporum cavernosorum, которая в промежутке между ними образует septum penis. Соответственно перегородке на верхней поверхности находится борозда для v. dorsalis penis, а на нижней поверхности - для corpus spongiosum penis.Corpus spongiosum penis, покрытое tunica albuginea corporis spongiosi, лежит снизу пещеристых тел члена и пронизано во всю длину мочеиспускательным каналом. Оно имеет меньший, чем два других пещеристых тела, диаметр (1 см), но в отличие от них утолщается на обоих концах, образуя спереди головку члена, glans penis, а сзади луковицу - bulbus penis.Задняя часть полового члена, прикрепленная к лобковым костям, носит название корня, radix penis. Кпереди половой член оканчивается головкой, glans penis. Промежуточная между головкой и корнем часть называется телом, corpus penis. Верхняя поверхность тела шире нижней и носит название спинки, dorsum penis. К нижней поверхности прилежит corpus spongiosum penis. На головке члена имеется вертикальная щель - наружное отверстие мочеиспускательного канала, ostium urethrae externum; головка с дорсальной и с латеральной сторон несколько выдается над уровнем пещеристых тел; этот край головки носит название corona glandis, a сужение позади него - collum glandis.Кожа полового члена у основания головки образует свободную складку, которая носит название крайней плоти, preputium. На нижней стороне головки члена крайняя плоть соединена с кожей головки уздечкой, frenulum prputii. Вокруг corona glandis и на внутреннем листке крайней плоти расположены различной величины сальные железки, glandulae preputiales. Секрет этих желез входит в состав препуциальной смазки, smegma preputii, собирающейся в желобе между glans penis и preputium. Между головкой и крайней плотью остается пространство - полость крайней плоти, открывающееся спереди отверстием, которое пропускает головку при отодвигании крайней плоти кзади. На нижней поверхности члена, по средней линии от frenulum preputii, внизу заметен шов, raphe, указывающий место сращения первоначально двух отдельных половин. С полового члена шов простирается кзади на мошонку и промежность. Три тела полового члена соединяются в одно целое окружающей их fascia penis, лежащей под рыхлой подкожной клетчаткой. Кроме того, корень члена укрепляется связками. Величина penis изменяется в зависимости от количествa крови в камерах пещеристых и губчатого тел. Кровь приносится к половому члену через аа. profundae еt dorsalis penis. Артериальные ветви, проходя в соединительнотканных перегородках, распадаются на тонкие завитковые артерии, которые открываются прямо в кавернозные пространства. Отводящие кровь вены, venae cavernosae, начинаются частью в центральных участках пещеристых тел, частью более периферически и вливаются в vv. profundae penis и в v. dorsalis penis. Благодаря особому устройству кровеносных сосудов члена кровь в пещеристых телах может задерживаться, что приводит к их уплотнению при эрекции.Сосуды и неpвы: аpтеpии полового члена являются ветвями а. femoralis (аa. рudendae externae) и а. pudenda interna. Венозный отток происходит по vv. dorsales penis superficialis et profundae в v. femoralis и в plexus venosus vesicalis. Лимфоотток осуществляется в nodi lymphatici inguinales и узлы полости малого таза.Афферентная иннервация проводится по n. pudendus, эфферентная симпатическая - из plexus hypogastricus inferior, парасимпатическая - nn. erigentes.

Мужской мочеиспускательный канал, urethra masculina, представляет трубку около 18 cм длиной, простирающуюся от мочевого пузыря до наружного отверстия мочеиспускательного канала, ostium urethrae externus на головке полового члена. Urethra служит не только для выведения мочи, но также для прохождения семени, которое поступает в мочеиспускательный канал через ductus ejaculatorius. Мочеиспускательный канал проходит через различные образования, поэтому в нем различают три части: pars prostatica, pars membranacea и pars spongiosa.1. Рars prostatica, пpедстательная часть, ближайшая к мочевому пузырю, проходит через предстательную железу. Длина этого отдела около 2,5 см. Предстательная часть, особенно ее средний отдел, является наиболее широким и растяжимым участком мочеиспускательного канала. На задней стенке находится небольшое срединное возвышение - colliculus seminalis, семенной бугорок около 1,5 см длиной. На верхушке семенного бугорка щелевидное отверстие ведет в небольшой слепой кармашек, расположенный в толще предстательной железы, который носит название utriculus prostaticus (предстательная маточка). Название указывает на происхождение этого образования из слившихся нижних концов ductus paramesonephricus, из которых у женщины развиваются матка и влагалище. По сторонам от входа в utriculus prostaticus находятся на colliculus seminalis маленькие отверстия семявыбрасывающих протоков (по одному справа и слева). Латерально от семенного бугорка по обеим сторонам открываются многочисленные отверстия простатических железок.По окружности предстательной части мочеиспускательного канала имеется кольцо мышечных волокон, составляющих часть гладкой мышечной ткани предстательной железы, усиливающих сфинктер мочевого пузыря, sphincter vesicae (гладкомышечный, непроизвольный). 2. Pars membranacea, перепончатая часть, представляет собой участок мочеиспускательного канала на протяжении от верхушки предстательной железы до bulbus penis; длина ее около 1 cм. Таким образом, этот отдел канала является наиболее коротким и в то же время наиболее узким из всех трех. Он лежит кзади и книзу от lig. arcuatum pubis, прободая на своем пути diaphragma urogenitale с ее верхней и нижней фасциями; нижний конец перепончатой части на месте прободения нижней фасции представляет собой самый узкий и наименее растяжимый участок канала, что необходимо учитывать при введении катетера, чтобы не прорвать канал. Перепончатая часть мочеиспускательного канала окружена мышечными пучками произвольного сфинктера, m.sphincter urethrae.3. Pars spongiosa, губчатая часть, длиной около 15 cм, окружена тканью corpus spongiosum penis. Часть канала соответственно bulbus несколько расширена; на остальном протяжении до головки диаметр канала равномерный, в головке на протяжении приблизительно 1 cм канал опять расширяется, образуя ладьевидную ямку, fossa navicularis urethrae. Наружное отверстие является малорастяжимой частью мочеиспускательного канала, что следует учитывать при вставлении зонда.Кроме анатомического деления мочеиспускательного канала на 3 части, в урологической клинике (соответственно течению воспалительных процессов) различают 2 отдела его: переднюю уретру, т.e. pars spongiosa, и заднюю - остальные две части. Границей между ними служит m. sphincter urethrae, который препятствует проникновению инфекции из передней уретры в заднюю. На всем протяжении слизистой оболочки, за исключением ближайшего к наружному отверстию участка, в канал открываются многочисленные железки - glandulae urethrales. Кроме того, преимущественно на верхней стенке мочеиспускательного канала, в особенности кпереди от луковицы, находятся углубления - lacunae urethrales; отверстия их обращены кпереди и прикрыты клапанообразными заслонками. Кнаружи от подслизистой основы располагается слой неисчерченных мышечных волокон (изнутри продольные, снаружи циркулярные).Мочеиспускательный канал на своем пути имеет S-образную изогнутость.При поднимании кверху pars spongiosa передняя кривизна выпрямляется и остается один изгиб с вогнутостью, обращенной к symphysis pubica. Большая фиксированность задней кривизны обеспечивается ligg. puboprostaica, идущими от симфиза к предстательной железе, diaphragma urogenitale (через нее проходит pars membranacea urethrae), а также lig. suspensorium penis, соединяющей penis с симфизом.Калибр просвета мочеиспускательного канала не везде одинаков. Возможно, что семя перед выбрасыванием предварительно собирается в расширенной соответственно bulbus части канала. У взрослого можно считать максимальным для введения в канал катетер диаметром 10 мм.Артерии мочеиспускательного канала происходит из ветвей a. pudenda interna. Разные отделы канала питаются из различных источников: pars proctatica - из ветвей a. rectalis media и a. vesicalis inferior; pars membranacea - из a. rectalis inferior и a. perinealis; pars spongiosa - из a. pudenda interna. В васкуляризации стенок канала участвуют также a. dorsalis penis и a. profunda penis. Венозная кровь оттекает к венам penis и к венам мочевого пузыря. Лимфоотток происходит из pars prostatica к лимфатическим сосудам prostatae, из pars membranacea и pars spongiosa - к паховым узлам.Иннервация осуществляется из nn. perinei и n. dorsalis penis (из n. pudendus), а также из вегетативного сплетения, plexus prostaticus.Акт мочеиспускания осуществляется следующим образом: сокращающийся m. detrusor urinae выжимает мочу из мочевого пузыря, которая поступает в мочеиспускательный канал, открывающийся благодаря расслаблению своих сфинктеров: непроизвольного (m. sphincter vesicae) и произвольного (m. sphincter urethrae). У мужчин происходит также расслабление мышечной части предстательной железы, выполняющей функции третьего (непроизвольного) сфинктера. Закрытие мочевого пузыря происходит при расслаблении m. detrusor и сокращении названных сфинктеров.В последнее время появились сведения о наличии четвертого сфинктера, расположенного ниже предстательной железы. Имеется и другой взгляд, согласно которому сфинктер мочевого пузыря не существует, а его роль выполняет у женщин вся уретра, а у мужчин - предстательная и перепончатая части мочеиспускательного канала, а также эластическая ткань, заложенная в стенках уретры.Яички, testes (греч.- orchis s. didymis), представляют пару овальной формы несколько сплющенных с боков тел, расположенных в мошонке. В яичке различают две поверхности - facies medialis и lateralis, два края - margo anterior и posterior и два конца - extremitas superior и inferior.При нормальном положении яичка в мошонке верхний конец его обращен вверх, кпереди и латерально, вследствие чего и нижний конец обращен не только книзу, но также кзади и медиально. Левое яичко обычно опущено несколько ниже, чем правое. К заднему краю яичка подходят семенной канатик, funiculus spermaticus, и придаток яичка, epididymis; последний располагается вдоль заднего края. Epididymis представляет собой узкое длинное тело, в котором различают верхнюю, несколько утолщенную часть - головку придатка, caput epididymidis, и нижний, более заостренный конец, cauda epididymidis; промежуточный участок составляет тело, corpus epididymidis. В области тела между передней вогнутой поверхностью придатка и яичком имеется пазуха, sinus epididymidis, выстланная серозной оболочкой и открытая в латеральную сторону. На верхнем конце яичка нередко находится маленький отросток - appendix testis; на разрезе он состоит из тонких канальцев; представляет, по-видимому, рудиментарный остаток ductus paramesonephricus. На головке придатка встречается appendix epididymidis, сидящий обычно на ножке (остаток mesonephros).Строение яичка. Яичко окружено плотной фиброзной оболочкой беловатой окраски, tunica albuginea, лежащей непосредственно на веществе или паренхиме яичка, parenchyma testis. По заднему краю фиброзная ткань оболочки вдается на короткое расстояние внутрь железистой ткани яичка в виде неполной вертикальной перегородки или утолщения, носящего название mediastinum testis; от mediastinum лучеобразно отходят фиброзные перегородки - septula testis, которые своими наружными концами прикрепляются к внутренней поверхности tunica albuginea и, таким образом, делят всю паренхиму яичка на дольки, lobuli testis. Число долек яичка доходит до 250-300. Вершины долек обращены к mediastinum, в основания - к tunica albuginea. Придаток яичка также имеет tunica albuginea, но более тонкую. Паренхима яичка состоит из семенных канальцев, в которых различают два отдела - tubuli seminiferi contorti и tubuli seminiferi recti. В каждой дольке имеется 2-3 канальца и более. Имея извилистое направление в самой дольке, семенные канальцы, tubuli seminiferi contorti, приближаясь к mediastinum, соединяются друг с другом и непосредственно у mediastinum суживаются в короткие прямые трубки, tubuli seminiferi recti. Прямые канальцы открываются в сеть ходов - rete testis, расположенную в толще mediastinum. Из сети яичка открываются 12-15 выносящих канальцев - ductuli efferentes testis, которые направляются к головке придатка. По выходе из яичка выносящие канальцы становятся извилистыми и образуют ряд конических долек придатка, lobuli s. coni epididymidis. Ductuli efferentes открываются в одиночный канал придатка, ductus epididymidis, который, образуя многочисленные изгибы, продолжается в ductus deferens. Будучи расправлен, канал придатка достигает 3 - 4 м. Ductuli efferentes, lobuli epididymidis и начальный отдел канала придатка образуют в совокупности головку придатка. На придатке яичка встречаются отклоняющиеся протоки, ductuli aberrantes. Тотчас выше головки придатка, кпереди от семенного канатика, встречается небольшое тело, paradidymis, которое представляет рудиментарный остаток первичной почки.Местом образования спермиев, spermium - основной части мужского семени являются лишь tubuli seminiferi contorti. Tubuli recti и канальцы сети яичка принадлежат уже к выводящим путям. Жидкая составная часть семени - sperma - только в незначительном количестве продуцируется яичками. Она представляет собой главным образом продукт выделения придаточных желез полового аппарата, открывающихся в выводящие пути. Сосуды и нервы: артерии, питающие яичко и придаток, - а. testicularis, а. ductus deferentis и отчасти а. cremasterica. Венозная кровь оттекает из testis и epididymis в plexus pampiniformis и далее в v. testicularis. Яичковые артерии отходят высоко в поясничной области: а. testicularis - от брюшной аорты или почечной артерии; v. testicularis впадает в нижнюю полую вену. Лимфатические сосуды от яичка идут в составе семенного канатика и, минуя паховые узлы, оканчиваются в nodi lymphatici lumbales. Этот факт, так же как высокое положение а. и v. testiculares, находится в связи с закладкой яичка в поясничной области. Нервы яичка образуют симпатические сплетения - plexus testicularis и plexus deferentialis - вокруг одноименных артерий.

36. Яичники, их развитие, положение, строение, кровоснабжение и иннервация. Яичник, ovarium, парный орган, является женской половой железой, аналогичной мужскому яичку. Он представляет плоское овальное тело длиной 2,5 см, шириной 1, 5 см, толщиной 1 см. В нем различают два конца: верхний, несколько закругленный, конец обращен к маточной трубе и носит название трубного конца, extremitas tubaria; противоположный нижний, более заостренный, конец, extremitas uterina, соединен с маткой особой связкой (lig. ovarii proprium). Две поверхности, facies lateralis et medialis, отделены друг от друга краями: свободный задний край, margo liber, выпуклый, другой же, передний край, брыжеечный, margo mesovaricus, прямой, прикрепляется к брыжейке. Этот край называют воротами яичника, hilus ovarii, так как здесь в яичник входят сосуды и нервы.Латеральной поверхностью яичник прилежит к боковой стенке таза между vasa iliaca externa и m.psoas major сверху, lig.umbilicale laterale спереди и мочеточником сзади. Длинник яичника расположен вертикально. Медиальная сторона обращена в сторону тазовой полости, но на значительном протяжении покрыта трубой, которая идет сперва вверх по брыжеечному краю яичника, затем на его трубном конце заворачивается и направляется вниз по свободному краю яичника. С маткой яичник связан посредством собственной связки, lig.ovarii proprium, которая представляет круглый тяж, заключенный между двумя листками широкой связки матки и состоящий в основном из непроизвольных мышечных волокон, продолжающихся в мускулатуру матки; собственная связка яичника тянется от маточного конца яичника к латеральному углу матки. Яичник имеет короткую брыжейку, mesovarium, представляющую собой дупликатуру брюшины, посредством которой он по своему переднему краю прикреплен к заднему листку широкой связки матки. К верхнему трубному концу яичника прикрепляются fimbria ovarica (наиболее крупная из бахромок, окружающих брюшной конец трубы), a также треугольной формы складка брюшины - lig. suspensorium ovarii, спускающаяся к яичнику сверху от linea terminalis pelvis и заключающая яичниковые сосуды и нервы. Яичник содержит просвечивающиеся на свежем препарате везикулярные яичниковые фолликулы, folliculi ovarici vesiculosi, в каждом из которых находится развивающаяся женская половая клетка - ооцит. Фолликулы находятся в строме, stroma ovarii, в которой проходят сосуды и нервы. В зависимости от стадии развития фолликулы имеют различную величину - от микроскопических размеров до 6 мм в диаметре. Когда зрелый фолликул лопается (овуляция) и выделяется заключенный в нем ооцит, стенки его спадаются, полость выполняется кровью и клетками желтоватой окраски - получается желтое тело, corpus luteum. Ооцит превращается в зрелую яйцеклетку уже после овуляции в маточной трубе. В случае наступления беременности желтое тело увеличивается и превращается в крупное, около 1 cм в диаметре, образование, corpus luteum graviditatis, следы которого могут сохраняться годами; желтое же тело, образующееся при отсутствии оплодотворения вышедшего из фолликула яйца, отличается меньшими размерами и через несколько недель исчезает. Вместе с атрофией клеток желтого тела последнее теряет свой желтый цвет и получает название белого тела, corpus albicans. С течением времени corpus albicans совершенно исчезает. Обыкновенно в течение 28 дней достигает зрелости один фолликул. Вследствие того, что фолликулы периодически лопаются (овуляция), поверхность яичника с возрастом покрывается морщинками и углублениями. Яичник не покрыт брюшиной, которая здесь редуцировалась, а вместо нее он покрыт зародышевым эпителием. Благодаря этому яйцеклетка, после того как фолликул лопнул, может сразу попасть на поверхность яичника и далее в маточную трубу. Сосуды и нервы: яичник получает питание из а. ovarica и ramus ovaricus а. uterinae. Вены - vv. ovaricae соответствуют артериям. Начинаясь от plexus pampiniformis (лозовидное сплетение), они идут через lig.suspensorium ovarii и впадают в нижнюю полую вену (правая) и в левую почечную вену (левая). Лимфатические сосуды отводят лимфу в поясничные лимфатические узлы.Иннервация: яичник имеет симпатическую (от plexus coeliacus, plexus ovaricus и plexus hypogastricus inferior) и парасимпатическую иннервацию. Последняя некоторыми авторами оспаривается, однако категорически отрицать ее нельзя.

37. Матка: развитие, части, топография, связки, строение стенки, кровоснабжение и иннервация. Регионарные лимфатические узлы. Матка, uterus (греч. metra s. hystera), представляет собой непарный полый мышечный орган, расположенный в полости таза между мочевым пузырем спереди и прямой кишкой сзади. Поступающее в полость матки через маточные трубы яйцо в случае оплодотворения подвергается здесь дальнейшему развитию до момента удаления зрелого плода при родах. Кроме этой генеративной функции, матка выполняет также менструальную.Достигшая полного развития девственная матка имеет грушевидную форму, сплюснутую спереди назад. В ней различают дно, тело и шейку.Дном, fundus uteri, называется верхняя часть, выступающая выше линии входа в матку маточных труб. Тело, corpus uteri, имеет треугольные очертания, суживаясь постепенно по направлению к шейке. Шейка, cervix uteri, является продолжением тела, но более круглая и уже последнего.Шейка матки своим наружным концом вдается в верхний отдел влагалища, причем часть шейки, вдающаяся во влагалище, носит название влагалищной части, portio vaginalis (cervicis). Верхний же отрезок шейки, примыкающий непосредственно к телу, называется portio supravaginalis (сervicis). Передняя и задняя поверхности отделены друг от друга краями, margo uteri (dexter еt sinister). Вследствие значительной толщины стенок матки полость ее, cavitas uteri, невелика в сравнении с величиной органа.На фронтальном разрезе полость матки имеет вид треугольника, основание которого обращено ко дну матки, а верхушка - к шейке. В углы основания открываются трубы, а у верхушки треугольника полость матки продолжается в полость, или канал, шейки, canalis cervicis uteri. Место перехода матки в шейку сужено и носит название перешейка матки, isthmus uteri. Канал шейки открывается в полость влагалища маточным отверстием, ostium uteri. Маточное отверстие у нерожавших имеет круглую или поперечно-овальную форму, у рожавших представляется в виде поперечной щели с зажившими надрывами по краям. Канал шейки у нерожавших имеет веретенообразную форму. Маточное отверстие, или зев матки, ограничено двумя губами, labium anterius et posterius. Задняя губа более тонкая и меньше выступает книзу, чем более толстая передняя. Задняя губа кажется более длинной, так как влагалище на ней прикрепляется выше, чем на передней. В полости тела матки слизистая оболочка гладкая, без складок, в канале шейки имеются складки, plicae palmatae, которые состоят из двух продольных возвышений на передней и задней поверхностях и ряда боковых, направляющихся латерально и вверх.Стенка матки состоит из трех основных слоев: 1. Наружный, perimetrium, - это висцеральная брюшина, сросшаяся с маткой и образующая ее серозную оболочку, tunica serosa. (В практическом отношении важно отличать perimetrium, т.e. висцеральную брюшину, от parametrium, т.e. от околоматочной жировой клетчатки, лежащей на передней поверхности и по бокам шейки матки, между листками брюшины, образующей широкую связку матки.)

2. Средний, myometrium, - это мышечная оболочка, tunica muscularis. Мышечная оболочка, составляющая главную часть стенки, состоит из неисчерченных волокон, переплетающихся между собой в различных направлениях.3. Внутренний, endometrium, - это слизистая оболочка, tunica mucosa. Покрытая мерцательным эпителием и не имеющая складок слизистая оболочка тела матки снабжена простыми трубчатыми железами, glandulae uterinae, которые проникают до мышечного слоя. В более толстой слизистой оболочке шейки, кроме трубчатых желез, находятся слизистые железы, gll. cervicales.Средняя длина ripened матки вне состояния беременности равняется 6-7,5 см, из которых на шейку приходится 2,5 см. У новорожденной девочки шейка длиннее тела матки, но последнее подвергается усиленному росту в период наступления половой зрелости. При беpемeнности матка быстро изменяется по величине и форме. На восьмом месяце она достигает 18-20 см и принимает округленноовальную форму, раздвигая при своем росте листки широкой связки. Отдельные мышечные волокна не только умножаются в числе, но и увеличиваются в размерах. После родов матка постепенно, но довольно быстро уменьшается в размерах, почти возвращаясь к своему прежнему состоянию, однако сохраняя несколько большие размеры. Увеличившиеся мышечные волокна подвергаются жировому перерождению.В старческом возрасте в матке обнаруживают явления атрофии, ткань ее становится бледнее и плотнее на ощупь.Топография матки. Матка обладает значительной подвижностью, расположена таким образом, что продольная ось ее приблизительно параллельна оси таза. При пустом мочевом пузыре дно матки направлено вперед, а передняя ее поверхность-вперед и вниз; подобный наклон матки вперед носит название anteversio. При этом тело матки, перегибаясь вперед, образует с шейкой угол, открытый кпереди, anteflexio. При растяжении пузыря матка может быть отклонена назад (retroversio), продольная ось ее будет идти сверху вниз и вперед. Изгиб матки назад (retroflexio) представляет собой патологическое явление.Брюшина покрывает спереди матку до места соединения тела с шейкой, где серозная оболочка загибается на мочевой пузырь. Углубление брюшины между мочевым пузырем и маткой носит название excavatio vesicouterina. Передняя поверхность шейки матки соединяется посредством рыхлой клетчатки с задней поверхностью мочевого пузыря.С задней поверхности матки брюшина продолжается на небольшом протяжении также и на заднюю стенку влагалища, откуда она загибается на rectum. Глубокий брюшинный карман между rectum сзади и маткой и влагалищем спереди называется excavatio retrouterina. Вход в этот карман с боков ограничен складками брюшины, plicae retrouterinae, которые идут от задней поверхности шейки матки к боковой поверхности rectum. В толще этих складок, кроме соединительной ткани, заложены пучки гладких мышечных волокон, mm. rectouterini.По боковым краям матки брюшина с передней и задней поверхностей переходит на боковые стенки таза в виде широких связок матки, ligg. lata uteri, которые по отношению к матке (ниже mesosalpinx) являются ее брыжейкой, mesometrium. Матка с ее широкими связками располагается поперечно в тазу и, как указывалось выше, делит полость его на два отдела - передний, excavatio vesicouterina, и задний - excavatio rectouterina. Медиальный участок широкой связки меняет свое положение в связи с изменением положения матки, располагаясь при антеверсии (при пустом мочевом пузыре) почти горизонтально, причем передняя его поверхность обращена вниз, а задняя - вверх. Латеральный участок связки расположен более вертикально в сагиттальном направлении. В свободном крае широкой связки заложена маточная труба, на передней и задней поверхностях заметны валикообразные возвышения от lig. teres uteri и lig. ovarii proprium. К задней поверхности широкой связки прикреплен яичник посредством короткой брыжейки, mesovarium.Треугольный участок широкой связки, заключенный между трубой сверху, mesovarium и яичником снизу, является брыжейкой трубы, mesosalpinx, состоящей из двух листков широкой связки, тесно прилежащих друг к другу. По сторонам шейки матки и верхнего участка влагалища листки широкой связки расходятся и между ними располагается скопление рыхлой жировой клетчатки, в которой лежат кровеносные сосуды. Эта клетчатка носит название parametrium. От верхних углов матки, тотчас кпереди oт труб, отходят по одной с каждой стороны круглые связки, lig. teres uteri. Каждая lig. teres направляется вперед, латерально и вверх к глубокому кольцу пахового канала. Пройдя через паховый канал, круглая связка достигает symphysis pubica и теряется cвоими волокнами в соединительной ткани mons pubis и большой половой губе. Кроме соединительнотканных волокон, круглая связка содержит миоциты, продолжающиеся в нее с наружного мышечного слоя матки. Подобно processus vaginalis у мужчины, брюшина вместе с круглой связкой в эмбриональном периоде вдается на некотором протяжении в виде выпячивания в паховый канал; это выпячивание брюшины у взрослой женщины обычно облитерируется. Круглая связка аналогична gubernaculum testis мужчины.Нa рентгенограмме нормальная, заполненная контрастным веществом полость матки (метросальпингография) имеет форму треугольника, обращенного вершиной книзу и основанием кверху. Углы этого треугольника соответствуют трем отверстиям матки. В норме матка вмещает 4-6 мл жидкости.Трубы имеют вид длинных и узких теней, изогнутых различным образом. Ближе к брюшному концу трубы расширяются, причем здесь наблюдается чередование узких и широких мест в виде четок. На серийных рентгеновских снимках можно видеть, как труба извивается во время перистальтики. На месте впадения ее в матку определяется сфинктер.Матка получает артериальную кровь из a. uterina и частично из a.ovarica.A. uterina, питающая матку, широкую и круглую маточные связки, трубы, яичники и влагалище, идет в основании широкой маточной связки вниз и медиально, перекрещивается с мочеточником и, отдав к шейке матки и влагалищу a. vaginalis, поворачивает кверху и поднимается к верхнему углу матки. Артерия расположена у бокового края матки и у рожавших отличается своей извилистостью. По пути она отдает веточки к телу матки.Достигнув дна матки, a. uterina делится на 2 конечные ветви: 1) ramus tubarius (к трубе) и 2) ramus ovaricus (к яичнику). Ветви маточной артерии анастомозируют в толще матки с такими с ветвями противоположной стороны. Они образуют богатые разветвления в tunica muscularis и в tunica mucosa, особенно развиваются при беременности.Кровь от матки оттекает по венам, образующим plexus uterinus. Из этого сплетения кровь оттекает по трем направлениям: 1) в v. ovarica - из яичника, трубы и верхнего отдела матки; 2) в v. uterina - из нижней половины тела матки и верхней части шейки;3) непосредственно в v. iliaca interna - из нижней части шейки и влагалища. Plexus uterinus анастомозирует с венами мочевого пузыря и plexus rectalis. Отводящие лимфатические сосуды матки идут в двух направлениях: 1) от дна матки вдоль труб к яичникам и далее до поясничных узлов; 2) от тела и шейки матки в толще широкой связки, вдоль кровеносных сосудов к внутренним (от шейки матки) и наружным подвздошным

(от шейки и тела) узлам. Лимфа из матки может также оттекать в nodi lymphatici sacralis и в паховые узлы по круглой маточной связке.

Иннервация матки происходит из plexus hypogastricus inferior (симпатическая) и от nn. splanchnici pelvini (парасимпатическая). Из этих нервов в области шейки матки образуется сплетение, plexus uterovaginalis.

38. Маточная труба: развитие, строение, топография, кровоснабжение и иннервация. Маточная труба, tuba uterina s. salpinx, представляет собой парный проток, по которому яйцеклетки с поверхности яичника, куда они попадают во время овуляции, проводятся в полость матки. Каждая труба заключена в складку брюшины, составляющую верхнюю часть широкой связки матки и носящую название брыжейки трубы, mesosalpinx.

Длина трубы в среднем равна 10-12 cм, причем правая труба обычно несколько длиннее левой. Ближайший к матке участок трубы на протяжении 1-2 cм имеет горизонтальное направление: достигнув стенки таза, труба огибает яичник, сперва идет кверху вдоль его переднего края, а потом назад и вниз, соприкасаясь с медиальной поверхностью яичника.В трубе различают следующие отделы: 1) pars uterina-часть канала, заключенного в стенке матки; 2) isthmus, пеpешеeк, - ближайший к матке равномерно суженный отдел (внутренняя треть трубы) диаметром около 2-3 мм; 3) ampulla-следующий за перешейком кнаружи отдел, увеличивающийся постепенно в диаметре (на ампулу приходится около половины протяжения трубы); 4) infundibulum, воронка, является непосредственным продолжением ампулы и представляет, согласно названию, воронкообразное расширение трубы, края которого снабжены многочисленными отростками неправильной формы, fimbriae tubae - бахромки. Одна из бахромок, обычно более значительная по величине, чем остальные, тянется в складке брюшины до самого яичника и носит название fimbria ovarica. В верхушке воронки находится круглое отверстие – ostium abdominale tubae, через которое выделившаяся из яичника яйцеклетка попадает в ampulla tubae. Противоположное отверстие трубы, которым она открывается в полость матки, называется ostium uterinum tubae.Строение стенки трубы. Тотчас под брюшиной или серозной оболочкой, tunica serosa, располaгaется соединительнотканная, tunica subserosa, содержащая сосуды и нервы. Под соединительнотканной лежит мышечная оболочка, tunica muscularis, состоящая из 2 слоев неисчерченных мышечных волокон: наружного продольного и внутреннего циркулярного; циркулярный слой особенно хорошо выражен близ матки. Tunica mucosa ложится многочисленными продольными складками, plicae tubariae; она покрыта мерцательным эпителием (реснички эпителия прогоняют содержимое трубы по направлению к матке). Слизистая оболочка с одной стороны продолжается в слизистую оболочку матки, с другой стороны через ostium abdominale примыкает к серозной оболочке брюшной полости, благодаря чему труба открывается в полость брюшины, которая у женщины не представляет в отличие от мужчины замкнутого серозного мешка.

39. Влагалище и наружные половые органы, их строение, кровоснабжение и иннервация. Vagina, влагалище (от греч. colpos), представляет собой растяжимую мышечно-фиброзную трубку около 8 cм длиной, которая верхним своим концом охватывает шейку матки, а нижним - отверстием, ostium vaginae, открывается в преддверие влагалища. Влагалище несколько изогнуто, с выпуклостью, обращенной назад. Продольная ось его с осью матки образует угол, открытый кпереди, обычно несколько больше 90 градусов. Направляясь из полости таза к половой щели, влагалище проникает через мочеполовую диафрагму. Передняя и задняя стенки влагалища, paries anterior et posterior, соприкасаются между собой и, так как шейка матки сверху вдается в полость влагалища, кругом шейки получается желобообразное пространство, называемое сводом, fornix vaginae, в котором различают более глубокий задний и плоский передний своды. В верхнем отделе влагалище несколько шире, чем в нижнем. Передняя стенка влагалища верхней частью прилежит к дну мочевого пузыря и отделена от него прослойкой рыхлой клетчатки, нижней соприкасается смочеиспускательным каналом. Задняя стенка влагалища, верхняя четверть, покрыта брюшиной (прямокишечно-маточное углубление), извне она прилежит к rectum и постепенно отходит от прямой кишки в области промежности.Отверстие влагалища прикрыто у девственниц (virgo intacta) складкой слизистой оболочки - девственной плевой, hymen, оставляющей лишь небольшое отверстие. Девственная плева обычно имеет кольцевидную форму. Край складки иногда несет на себе вырезки, в результате чего получается hymen fimbriatus. В редких случаях hymen сплошь закрывает вход во влагалище (hymen imperforatus) У рожавших женщин от девственной плевы остаются лишь небольшие круговые возвышения - carunculae (hymenales). Стенки влагалища состоят из трех оболочек: наружная - из плотной соединительной ткани; средняя, мышечная, тонкая, состоит из неисчерченных мышечных волокон, перекрещивающихся в различных направлениях, но в которых можно до известной степени различить внутренний циркулярный и наружный продольный слой. Внутренняя - слизистая - оболочка довольно толста и покрыта многочисленными поперечными складками, которые носят название rugae vaginales. Эти складки слагаются в два продольных валика, columnae rugarum, из которых один идет посередине передней стенки влагалища, а другой - посередине задней. Валики более выражены в нижнем отделе влагалища, вверху они исчезают. На детском влагалище складки простираются вплоть до верхнего конца. Слизистая оболочка влагалища покрыта многослойным плоским эпителием и не имеет желез, местами встречаются отдельные лимфатические узелки, folliculi lymphatici vaginales. У живой женщины при кольпоскопии (визуальное исследование влагалища и шейки матки) слизистая оболочка этих органов имеет равномерную красноватую окраску с ясно заметными кровеносными сосудами. В норме не должно быть никаких дефектов или разрастаний.Сосуды и нервы влагалища тесно связаны с сосудами и нервами матки. Артерии влагалища происходят из а. uterina, частично из a. vesicalis inferior, a. rectalis media и a. pudenda interna. Вены влагалища образуют по боковым его сторонам богатые венозные сплетения, анастомозирующие с венами наружных половых органов и венозными сплетениями соседних органов таза. Отток крови из сплетений происходит в v. iliaca interna. Лимфа оттекает из влагалища по 3 направлениям: из верхней части - к nodi lymphatici iliaca interni; из нижней части - к nodi lymphatici inguinales; из задней стенки - к nodi lymphatici sacrales. Heрвы влагалища происходят из plexus hypogastricus inferior (симпатические), nn. splanchnici pelvini (парасимпатические) и к нижней части влагалища - из n. pudendus.Labia majora pudendi, большие половые губы, представляют собой две складки кожи, содержащие богатую жиром соединительную ткань. Они соединяются между собой кожными валиками, носящими название комиссур: более широкой передней комиссурой, commissura labiorum anterior, и более узкой задней, commissura labiorum posterior. Щелевидное пространство, ограниченное с боков большими половыми губами, носит название половой щели, rima pudendi. Кверху от больших половых губ, впереди от лобкового сращения, сильно развитая жировая прокладка образует возвышение - лобок, mons pubis. Кожа медиальной поверхности больших половых губ, ближе к срединной линии, тонкая и по красному цвету и влажности напоминает слизистую оболочку. Кнутри от больших половых губ расположены малые половые губы, labia minora pudendi, обычно совершенно скрытые в щели между большими половыми губами и, так же как последние, представляющие две продольные складки кожи, напоминающей по виду слизистую оболочку. Волос на малых половых губах нет, но имеются сальные железы, glandulae vestibulares minores. Внутренними своими поверхностями малые половые губы прилежат друг к другу. Передний конец каждой делится на две ножки: латеральная ножка, огибая клитор и соединяясь с такой же ножкой противоположной стороны, образует крайнюю плоть клитора, preputium clitoridis. Медиальные ножки, соединяясь под острым углом, прикрепляются снизу к головке клитора в виде frenulum clitoridis. Задние концы малых половых губ соединяются посредством небольшой поперечной складки, frenulum labiorum pudendi. Щелевидное пространство, расположенное между малыми половыми губами, носит название преддверия влагалища, vestibulum vaginae. В полость преддверия открываются мочеиспускательный канал, влагалище и выводные протоки желез преддверия. Наружное отверстие мочеиспускательного канала, ostium urethrae externum, отстоит приблизительно на 2 см кзади от головки клитора; края отверстия несколько выпячиваются, благодаря чему оно легко нащупывается. Кзади и книзу от ostium urethrae externum лежит значительно более обширное ostium vaginae, прикрытое у девственниц hymen. По сторонам от влагалищного отверстия в борозде между hymen и корнем малых половых губ в преддверие открывается на той и другой стороне проток большой железы преддверия, glandula vestibularis major (Bartolini). Бартолиновы железы, по одной с каждой стороны, соответствуют бульбоуретральным {куперовым) железам мужчины и представляют собой овальной формы образования 10 - 12 мм в диаметре; они расположены на задних концах луковиц преддверия. Кроме бартолиновых желез, имеются еще мелкие сальные железы, glandulae vestibulares minores, открывающиеся на поверхности слизистой оболочки между отверстиями мочеиспускательного канала и влагалища. В женских половых органах имеются образования, соответствующие пещеристым телам у мужчины: эти образования - bulbus vestibuli и clitoris. Bulbus vestibuli, луковица преддверия, соответствует corpus spongiosum реnis мужчины, но у женщины кавернозная масса здесь разделена мочеиспускательным каналом и влагалищем на две симметричные части. Каждая луковица представляет собой густое венозное сплетение длиной около 3 см, шириной 1,5 см, расположенное латерально от нижнего конца влагалища. Clitoris, клитор, соответствующий corpora cavernosa penis, состоит из головки, тела и ножек. Тело, corpus clitoridis, длиной 2,5 - 3,5 cм заключено в плотную фиброзную оболочку, fascia clitoridis, и разделено посредством неполной перегородки на две симметричные половины, представляющие corpora cavernosa clitoridis. Кпереди теле клитора суживается и оканчивается головкой - glans clitoridis. Preputium и frenulum clitoridis, о которых было сказано выше, продолжаются непосредственно в малые половые губы. Сзади тело клитора расходится на две ножки - crura clitoridis, которые прикрепляются к нижним ветвям лобковых костей. Тело клитора укреплено на лобковом симфизе подвешивающей связкой, lig. suspensorium clitoridis. Половая область получает аpтepиальную кровь из аa. pudendae externa еt interna. Отток венозной кpови совершается в соименные вены, а также в v. rectalis inferior. Лимфоотток идет в поверхностные паховые узлы.Иннepвация - nn. ilioinguinalis, genitofemoralis, pudendus и из truncus sympathicus.

40. Мышцы и фасции мужской и женской промежности. Их кровоснабжение и иннервация. Промежность (perineum) – пространство, соответствующее выходу таза и выполненное произвольными мышцами, которые покрыты фасциями и составляют вместе с ними 2 диафрагмы: мочеполовую и тазовую. Обе диафрагмы пропускают наружу каналы мочеполовой и пищеварительной систем, для которых образуются сфинктры, закрывающие наружные отверстия этих каналов. Образованна: спереди – лобковый симфиз, сзади – верхушка копчика, справа и слева – седалищные бугры. Состоит из 2х треугольников – переднего, заполненного мочеполовойдиафрагмой, и заднего, заполненного тазовой диафрагмой. Ч/з мочеполовую диафрагму и мужчин проходит мочеиспускательный канал, у женщин – мочеиспускательный канал и влагалище. Ч/з половую жиафрагму выходит прямая кишка.

Обе диафрагмы содержат мышцы, расположенные в два слоя — глубокий и поверхностный.

Diaphragma urogenitale состоит из мышц, которые первоначально окружали отверстие клоаки (m. sphincter cloacae). После разделения последней на задний проход и мочеполовой синус сфинктер клоаки также разделяется на две части, из которых задняя окружает anus и становится m. sphincter ani externus (входит в состав диафрагмы таза), а передняя охватывает sinus urogenitalis и превращается в diaphragma urogenitale. Разная дифференцировка у обоих полов мочеполового синуса обусловливает различное развитие мышц мочеполовой диафрагмы у мужчин и женщин. Глубокие мышцы: М. transversus perinei profundus представляет собой плоскую мышцу, охватывающую pars membranacea urethrae. Она начинается от седалищных бугров и прилежащих частей ветвей седалищных костей, отсюда волокна идут медиально и немного кпереди и оканчиваются в сухожильном центре, centrum ' perinedle, который представляет собой место прикрепления многих мышц промежности. Главное действие мышцы состоит в укреплении мочеполовой диафрагмы, а вместе с ней уретры. В месте, где через мочеполовую диафрагму проходит мочеиспускательный канал, часть волокон m. transversus perinei profundus меняет свое направление из поперечного на круговое и окружает уретру, образуя для нее жом, m. sphincter urethrae, который при своем сокращении сжимает ее (произвольный сфинктер). Мышечный слой мочеполовой диафрагмы у женщин образован m. transversus perinei profundus и круговыми пучками мышечных волокон, аналогичными m. sphincter urethrae у мужчин. Волокна эти охватывают вместе с мочеиспускательным каналом и влагалище и при сокращении сжимают их. К поверхностным мышцам мочеполовой диафрагмы относятся: 1. М. bulbospongiosus, луковично-губчатая мышца, которая имеет различие в зависимости от пола. У мужчин мышца охватывает нижнебоковую поверхность bulbus и ближайшую часть corpus spongiosum penis и по средней линии срастается со своей парой узкой сухожильной перемычкой (raphe), идущей продольно. Сдавливая мочеиспускательный канал при своем сокращении, m. bulbospongiosus содействует выбрасыванию из него семени и мочи (m. ejaculator seminis et accelerator urinae). У женщин мышца разделяется на две симметричные половины, окружающие отверстие влагалища. При сокращении мышца суживает отверстие влагалища (т. constrictor cunni). 2. М. ishiocaverndsus, седалищ нопещеристая мышца, начинается на той и другой стороне от седалищного бугра и прикрепляется к пещеристому телу. Мышца способствует эрекции члена или клитора, сдавливая венозные сосуды. 3. М. transversus perinei superficialis, поверхностная поперечная мышца промежности, представляет собой тонкий мышечный пучок, который идет поперечно от седалищного бугра навстречу такой же мышце противоположной стороны и оканчивается по средней линии в centrum perineale. При сокращении фиксирует этот центр. У женщин развита слабо. М. transversus perinei superficialis лежит на линии, совпадающей С основаниями прилегающих друг к другу переднего и заднего треугольников промежности и является как бы границей между обеими диафрагмами.

Тазовая диафрагма, diaphragma pelvis, образует дно тазовой полости. Глубокие мышцы тазовой диафрагмы: 1. М. levator ani, мышца, поднимающая задний проход,— плоская треугольная мышца, образующая вместе со своей парой вид опрокинутого купола. Мышца берет начало на стенке таза спереди от нисходящей ветви лобковой кости, латеральнее лобкового симфиза, затем от фасции m. obturatorius internus и, наконец, сзади от тазовой поверхности седалищной ости. Отсюда часть мышечных пучков направляется назад и к середине, обходит rectum сзади и, соединяясь с пучками противоположной стороны, обхватывает прямую кишку, срастаясь с ее мышечной оболочкой. Другая часть m. levatoris ani проходит, миновав rectum, с латеральной стороны предстательной железы, мочевого пузыря, а у женщин влагалища, тесно прилегая к ним и переплетаясь с мускулатурой vesica urinaria и vagina; затем она направляется к копчику, где и заканчивается у его верхушки посредством lig. anococcygeum. М. levator ani поднимает задний проход, укрепляет тазовое дно, а у женщин также сдавливает влагалище. 2. М. coccygeus, копчиковая мышца, дополняет мышечный слой тазовой диафрагмы в заднем отделе. Начинаясь от spina ischiadica и от тазовой поверхности lig. sacrospinale, она идет, веерообразно расширяясь, медиально и прикрепляется к боковому краю копчика и верхушке крестца. К поверхностным мышцам тазовой диафрагмы относится одна — наружный (произвольный) сжиматель заднего прохода, m. sphincter ani externus. Мышца располагается под кожей вокруг anus кнаружи от непроизвольного внутреннего сфинктера (m. sphincter ani internus), образованного мышечной оболочкой стенки прямой кишки.

Фасции промежности.1. Fascia pelvis, тазовая фасция, является продолжением fascia iliaca в области малого таза. В ней различают две части — париетальную и висцеральную. Fascia pelvis parietalis выстилает стенки малого таза (m. obturatorius internus, m. piriformis) и переходит на верхнюю поверхность тазовой диафрагмы, покрывая сверху m. levator ani. Эта часть fascia pelvis parietalis носит также название верхней фасции тазовой диафрагмы, fascia diaphragmatis pelvis superior. Последняя, покрыв диафрагму, заворачивается на тазовые органы, проходящие через дно таза, где называется висцеральной частью тазовой фасции, fascia pelvis visceralis. Между тазовой фасцией и брюшиной, выстилающей таз изнутри, остаются пространства, выполненные рыхлой соединительной тканью: одно из них (spatium retropubicum) находится позади лобкового симфиза и впереди мочевого пузыря, распространяясь на его боковые стороны, другое располагается впереди крестца и позади прямой кишки (spatium retrorectale).

Нижняя (наружная) поверхность тазовой диафрагмы покрыта нижней фасцией диафрагмы таза, fascia diaphragmatis pelvis inferior. В результате мышцы дна таза оказываются лежащими между двумя фасциями, fasciae diaphragmatis pelvis superior et inferior вместе с которыми и составляют diaphragma pelvis.

Так как тазовая диафрагма несколько вдается вниз в виде купола, то ниже ее уровня, между ней и седалищными буграми, по сторонам заднего прохода образуется парная ямка, fossa ischiorectalis, выполненная жировой клетчаткой, paraprbctus (отсюда и название воспаления ее — пара-проктит).

2. Fasciae diaphragmatis urogenitalis superior et inferior покрывают спереди (нижняя фасция) и сзади (верхняя) m. transversus perinei profundus и m. sphincter urethrae и вместе с ними составляют diaphragma urogenitale. Спереди, где m. transversus perinei profundus не доходит до symphysis pubica, обе фасции срастаются друг с другом, образуя фиброзную часть мочеполовой диафрагмы, называемую lig. transversum perinei. Впереди этой связки, между ней и lig. arcuatum pubis, проходит v. dorsalis penis s. clitoridis.

Сзади по заднему краю того же мускула фасции также соединяются между собой. По бокам верхняя фасция мочеполовой диафрагмы, покрыв предстательную железу, переходит в fascia pelvis, а нижняя фасция срастается по средней линии с bulbus penis, покрывает glandulae bulbourethrales и отделяет глубокие мышцы мочеполовой диафрагмы от поверхностных.

У женщин обе фасции мочеполовой диафрагмы соединяются с влагалищем и прирастают к его bulbus vestibuli.

3. Fascia perinei superficialis, поверхностная фасция промежности, является продолжением общей подкожной фасции тела на промежность. Она покрывает поверхностные мышцы мочеполовой диафрагмы (mm. bulbospongiosus, ischiocavernosus et transversus perinei superficialis) и образует вместе с fascia diaphragmatis urogenitalis inferior влагалище для губчатых тел полового члена. У женщин фасция разделяется на две половины преддверием влагалища.

Сосуды и нервы. Область промежности питается из a. pudenda interna. Последняя, выйдя в fossa ischiorectalis, отдает 1 — 3 аа. rectales inf., которые идут к мускулатуре и коже anus. У нижнего края diaphragma urogenitale a. pudenda interna делится на две конечные ветви — a. profunda penis и a. dorsalis penis. Вены являются спутницами артерий. Отток лимфы из промежности к nodi lymphatici inguinales superficiales. Кожа промежности иннервируется п. pudendus, который отдает nn. rectales inferiores. n. perinei и nn. scrotales (у женщин nn. labiates) posleriores, а также копчиковым сплетением.