Зюзенков М.В., Месникова И.Л., Хурса Р.В. Поликлиническая терапия 2012

Осмотры врачами-специалистами: уролог, хирург, орто­ пед - по показаниям.

Лабораторные и инструментальные исследования:

•ОАК, ОАМ, анализ мочи по Нечипоренко - 2 раза в год;

•БАК (глюкоза, мочевина, креатинин, АсАТ, АлАТ, били­ рубин, холестерин - 1 раз в год, уровень мочевой кислоты - ежемесячно до достижения целевого уровня на этапе подбора дозы аллопуринола, затем 2 раза в год);

• УЗИ почек, ЭКГ - 1 раз в год;

• рентгенография пораженных суставов - 1 раз в год или по показаниям.

Основные лечебно-профилактические мероприятия: реко­ мендации по рациональному питанию, запрет приема алко­ гольных напитков. Средства, снижающие гиперурикемию (аллопуринол), НПВП. Физиотерапия, санаторно-курортное лече­ ние с использованием сернистых, радоновых ванн, питьевых источников (при отсутствии противопоказаний), фитотерапия. Стационарное лечение - по показаниям.

Сроки наблюдения и критерии снятия с учета: наблюдение пожизненно.

Профилактика. Первичная профилактика подагры должна проводиться лицам с отягощенной по данному заболеванию наследственностью, особенно при наличии у них гиперурике­ мии, переедания, избыточного употребления продуктов, бога­ тых пуриновыми соединениями, частом употреблении алко­ гольных напитков, наличии почечной патологии, артериальной гипертензии, ожирения и др. Существенное значение при этом имеет нормализация образа жизни с устранением основных факторов риска развития подагры. Пациентам рекомендуются занятия физкультурой, плавание, пешеходные прогулки, раз­ личные виды физических тренировок и нагрузок, способству­ ющих выведению мочевой кислоты из организма.

Вторичная профилактика предусматривает обязательное выполнение пациентами диетических рекомендаций, постоян­ ный прием поддерживающих доз аллопуринола под контролем содержания мочевой кислоты в крови, выполнение других ме­ роприятий в плане диспансерного наблюдения.

Реактивные артриты (МКБ-10 - М02)

Реактивные артриты (РеА) - негнойные «стерильные» воспалительные заболевания опорно-двигательного аппарата, индуцированные инфекциями внесуставной локализации, пре­ жде всего мочеполового и кишечного тракта.

571

Наряду с анкилозирующим спондилоартритом (болезнью Бехтерева) и псориатическим артритом РеА входят в группу серонегативных спондилоартритов, что связано с поражением крестцово-подвздошных сочленений и позвоночника.

Частота РеА в общей популяции достигает 0,1%. Заболевае­ мость РеА, связанная с мочеполовыми инфекциями, составляет 4,6-13 случаев на 100 ООО населения, а с кишечными - 5-14 слу­ чаев на 100 000 населения, преимущественно в возрасте от 15 до 40 лет. Соотношение мужчин и женщин - от 25 : 1 до 6 : 1.

Этиология и патогенез. Инфекционными агентами явля­ ются Chlamydia trachomatis, Yersinia enterocolitica, Yersinia pseudotuberculosis, Salmonella enteritiqis, Compylobacterjejuni,

Schiqellaflexneri, которые внутрь суставов не проникают.

При РеА четко прослеживается связь с носительством ан­ тигена гистосовместимости HLA-B 27, который выявляется у 50-80% пациентов. Полагают, что этот антиген имеет общие антигенные детерминанты с пептидами микробов и тканями организма, участвует в клеточных иммунных реакциях, фор­ мировании циркулирующих иммунных комплексов, которые проникают в сустав и оседают на синовиальной оболочке. В синовиальной оболочке происходят гиперпродукция провоспалительных цитокинов (интерлейкинов и ФНО-а), сенси­ билизация, пролиферация и активация цитотоксических Т-лимфоцитов, повреждающих синовиальную оболочку су­ става (иммунный синовит).

Классификация. Выделяют урогенитальную и постэнтероколитическую формы.

Варианты течения:

•острое (до 3 месяцев);

•подострое (от 3 до 6 месяцев);

•затяжное (вялое) (от 6 месяцев до 1 года);

•хроническое (более 1 года);

•рецидивирующее.

Клиническая картина и диагностика. Клиническая кар­ тина обеих форм РеА однотипна независимо от этиологиче­ ского фактора. При этом урогенитальная форма встречается чаще у мужчин, постэнтероколитическая - одинаково часто у мужчин и женщин. Период от начала заболевания до появле­ ния первых симптомов артрита колеблется от 1-3 дней до 1,5 месяцев. Основное клиническое проявление РеА - мигри­ рующий моноили олигоартрит с поражением от 1 до 5 суста­ вов нижних конечностей (коленных, голеностопных). В пора­ женных суставах в дебюте заболевания преобладают экссуда­

572

тивные изменения - боль, припухлость, гиперемия, гипертер­ мия, нарушение функции сустава. Возможны симптомы поражения осевого скелета, характеризующиеся болями в об­ ласти проекции крестцово-подвздошных сочленений и/или нижней части позвоночника, ограничением его подвижности. Боли в позвоночнике сопровождаются утренней скованностью и спазмом паравертебральных мышц. Рентгенологические из­ менения в пораженных суставах в первые 6 месяцев отсут­ ствуют, в осевом скелете нетипичны для сакроилеита, но ино­ гда выявляются (20% случаев).

Позже суставной синдром может прогрессировать или ре­ цидивировать (в половине случаев), при этом в процесс вовле­ каются суставы верхних конечностей, грудино-ключичные, височно-нижнечелюстные суставы, появляются или усилива­ ются симптомы сакроилеита и спондилоартрита.

Рецидивирующее течение РеА чаще наблюдается при урогенной форме, чем при постэнтероколитической.

Одним из характерных проявлений РеА является поражение мягкотканных околосуставных структур (энтезопатии), наблю­ дающееся у каждого 4-5-го пациента. Воспаляются околосу­ ставные синовиальные сумки (бурситы), поражается сухожильно­ связочный аппарат суставов (лигаментиты, тендиниты, теносиновиты), особенно характерны подпяточный бурсит, подошвен­ ный фасциит, ахиллодиния (боли в ахилловом сухожилии), талалгия (боли в пятке), ахиллотендинит, ахиллобурсит.

Внесуставные проявления РеА характеризуются поражени­ ем кожи (псориазоподобные высыпания, бленоррагическая кератодермия), слизистых оболочек мочеполовых органов (уре­ трит, кольцевидный баланит, цервицит), полости рта и вну­ тренней поверхности губ (безболезненные эрозии, язвы на языке), глаз (конъюнктивит, эписклерит, склерит, ирит, иридоциклит, увеит), кишечника (эрозивно-язвенный проктосигмоидит). Возможно развитие перикардита, миокардита, аортита, поражение почек в виде легкой протеинурии, микрогематурии и асептической пиурии.

Поражение кожи и ногтей (ониходистрофия) трудно отли­ чить от псориатических.

Поражение глаз наблюдается у большинства пациентов. Особенно часто встречается конъюнктивит (70-75%), который является одним из самых ранних признаков РеА и в сочетании с уретритом и артритом составляет классическую триаду это­ го заболевания (уретроокулосиновиальный синдром, извест­

573

ный как болезнь или синдром Рейтера). Причина болезни Рей­ тера - мочеполовая хламидийная инфекция, передающаяся половым путем, тогда как синдром Рейтера развивается после перенесенной острой кишечной инфекции (постэнтероколитический уретроокулосиновиальный синдром).

В настоящее время РеА хламидийной этиологии предпочти­ тельней обозначать как «реактивный хламидиаиндуцированный артрит», но при отсутствии возможности доказать конкретный этиологический фактор и наличие типичной клинической кар­ тины заболевания выставляется диагноз болезни Рейтера.

При хроническом течении РеА сохраняется преимуще­ ственная локализация поражения суставов нижних конечно­ стей, особенно плюснефаланговых суставов больших пальцев стоп, но с тенденцией к уменьшению их численности. Прямо пропорционально длительности болезни нарастают выражен­ ность клинических признаков сакроилеита, стойкие, интолерантные к лечению энтезопатии.

Рентгенологически при затяжном течении РеА характерны периартикулярный (околосуставной) слабовыраженный эпи­ физарный остеопороз, а при хроническом течении - наличие на суставных поверхностях, обычно I и II пальцев стопы, асимметрично расположенных, ревматоидоподобных эрозий (узур), в 40-60% случаев выявляются признаки односторонне­ го (редко двустороннего) сакроилеита, в 10-15% - спондилита в виде «перескакивающего» типа расположения асимметрич­ ных синдесмофитов и немногочисленных паравертебральных оссификатов. Полагают, что паравертебральные оссификаты характерны только для РеА и псориатического артрита. Фор­ мирование «рыхлых» костных разрастаний («шпор») пяточ­ ных костей и их эрозирование типично для энтезопатий.

Выделяют классификационные диагностические крите­

рии РеА (IV Международное рабочее совещание по диагно­ стике РеА, 1999).

>	Большие критерии:
•	асимметричность суставного поражения, вовлечение
	1-4-го суставов и локализация артрита на нижних конечно­
	стях (необходимо наличие двух из трех таких признаков);
•	клинически манифестная инфекция кишечного или мо­
	чеполового трактов (энтерит или уретрит 1-3-го дня -
	6 недель до развития заболевания).
>	Малые критерии:

•лабораторное подтверждение мочеполовой или кишеч­ ной инфекции (обнаружение Chlamydia trachomatis в со-

574

скобе из уретры и канала шейки матки или обнаружение энтеробактерий в кале);

•выявление инфекционного агента в синовиальной обо­ лочке или синовиальной жидкости с помощью полиме­ разной цепной реакции или специфических монокло­

нальных антител.

Определенный РеА диагностируется при наличии двух боль­ ших критериев и соответствующих малых, а возможный РеА - при наличии двух больших критериев без соответствующих ма­ лых или одного большого и одного из малых критериев.

Верификация хламидийной урогенитальной инфекции про­ водится методом прямой иммунофлюоресценции, полимераз­ ной цепной реакции, серологическим исследованием с видоспе­ цифичными антисыворотками трех классов иммуноглобулинов, а также культуральным методом («золотой стандарт»), который считается наиболее специфичным, но технически сложным, до­ рогостоящим, а поэтому используется редко. При невозможно­ сти применения культурального метода необходимо получение положительного результата в двух любых реакциях.

Бактериологическое исследование кала позволяет уточнить вид кишечной инфекции, при необходимости используются серологические методы - реакция агглютинации и РИГА с со­ ответствующим (иерсиниозным, сальмонеллезным, дизенте­ рийным, псевдотуберкулезным) диагностикумом.

Важное диагностическое и прогностическое значение име­ ет выявление у пациента антигена HLAВ27. Ревматоидный фактор и антитела к ДНК всегда отсутствуют в крови и сино­ виальной жидкости. Показатели общепринятых лабораторных исследований крови неспецифичны и характеризуют актив­ ность воспалительного процесса.

При оценке общего анализа мочи определенное диагности­ ческое значение имеет даже незначительная лейкоцитурия, особенно в 1-й порции трехстаканной пробы.

Синовиальная жидкость имеет воспалительный характер: низкая вязкость, плохое образование муцинового сгустка, лей­ коцитоз (5-10 х 109/л) с преобладанием сегментоядерных нейтрофилов, увеличение белка и комплемента, выраженное сни­ жение концентрации глюкозы нехарактерно. Результаты бак­ териального посева отрицательные.

Дифференциальная диагностика РеА проводится с ревма­ тоидным, псориатическим артритами, анкилозирующим спон­ дилитом, септическим артритом.

575

Септический артрит в отличие от РеА возникает вследствие проникновения в суставы любой инфекции (стафилококк, стреп­ тококк, гонококк, бациллы Коха, пневмококк, грамотрицательные бактерии, спирохеты и др.), протекает обычно в форме моноартрита, редко олигоартрита крупных и средних суставов, с выраженными воспалительными изменениями в суставе (боль, гиперемия, припухлость, гипертермия, нарушение активных и пассивных движений) и общеклиническими проявлениями (ли­ хорадка, озноб, потливость и т.п.). При септическом артрите уже через 3-4 недели рентгенологически выявляется деструкция хряща и кости, а при РеА - после 6 месяцев болезни. В синови­ альной жидкости высокий лейкоцитоз (более 100-200 х Ю9/л) с преобладанием нейтрофилов (до 90%), низкая концентрация глюкозы, результаты бактериологического посева положитель­ ные (при РеА - всегда отрицательные).

Псориатический артрит, развившийся до появления харак­ терных кожных проявлений псориаза, может дебютировать асимметричным моноили олигоартритом преимущественно крупных суставов (коленных, голеностопных) в сочетании с поражением одного или двух межфаланговых суставов и дактилитом (тендосиновит и артрит дистальных и проксимальных межфаланговых суставов) кистей и (или) стоп. Особенно ти­ пично поражение суставов больших пальцев стоп. По клини­ ческим проявлениям он практически неотличим от РеА. При дифференциальной диагностике в этих случаях следует учитывать наличие псориаза у ближайших родственников и четкую хронологическую связь развития РеА после перене­ сенных урогенитальной или кишечной инфекции.

Синхронность в возникновении артрита дистальных меж­ фаланговых суставов и дистрофии ногтевых пластинок - важ­ ный ранний признак псориатической артропатии. Характерны малиново-синюшная окраска кожи на суставах и отчетливая припухлость мягких тканей, выходящая за пределы поражен­ ных суставов, что не встречается при РеА. Диагностически важным для псориатического артрита является «осевое» пора­ жение дистального, проксимального и пястно-фалангового суставов одного и того же пальца («палец-сосиска»), а при длительном течении - деформация суставов в виде разноосе­ вого смещения суставных поверхностей («анархический» тип деформирования, «телескопические пальцы»). Остеолиз кон­ цевых фаланг и головок пястных костей кистей, реже - стоп, очень редкое, но характерное проявление псориатического ар­ трита. Такие рентгенологические признаки поражений суста­ вов не наблюдаются даже при хроническом течении РеА.

576

Появление характерных псориатических высыпаний на коже, туловище, волосистой части головы, промежности под­ тверждает диагноз.

Для анкилозирующего спондилоартрита (болезни Бехтере­ ва) в отличие от РеА характерно преобладающее воспалитель­ ное поражение крестцово-подвздошных сочленений и позво­ ночника, на ранней стадии преимущественно поясничного его отдела, с возможным вовлечением периферических суставов, чаще коленных, тазобедренных (последние при РеА практи­ чески не поражаются), голеностопных, плечевых, мелких су­ ставов стоп в виде асимметричного моноили олигоартрита. Характерно поражение височно-нижнечелюстных суставов, грудино-ключичного или грудино-реберного сочленений. Вы­ раженный смешанный суставной синдром с преобладанием центрального объективно подтверждается ограничением дви­ жений в поясничном отделе позвоночника во всех направле­ ниях, сглаженностью поясничного лордоза, напряжением околопозвоночных мышц и гипотрофией, позже - их атрофией.

Для анкилозирующего спондилоартрита характерно стойкое и прогрессирующее поражение позвоночника (снизу - вверх) с формированием в течение ряда лет кифотического (поза проси­ теля) или ригидного варианта поражения позвоночника (сгла­ живание лордоза и кифоза грудного отдела позвоночника - спи­ на «доскообразной формы») - поздние стадии болезни.

Первые и ранние рентгенологические изменения наблюда­ ются в крестцово-подвздошном сочленении в виде односто­ ронней и несимметричной размытости и расширения сустав­ ной щели, позднее - двустороннее и симметричное ее суже­ ние, субхондральные эрозии, а затем анкилоз.

Формирование двустороннего сакроилеита, поражение межпозвонковых и периферических синовиальных суставов (прежде всего тазобедренных и плечевых) с исходом в анки­ лоз на фоне других деструктивных костных изменений (синдесмофиты, оссификация связок позвоночника, крестцовых, пояснично-подвздошных сочленений, многочисленные мел­ кие краевые эрозии, периостальные костные разрастания и др.) являются типичными для анкилозирующего спондили­ та и не наблюдаются при РеА.

Лечение. В остром периоде РеА, при тяжелом и рецидиви­ рующем течении с наличием системных проявлений показана госпитализация. Целью лечения является устранение боли и воспаления суставов, лечение триггерных инфекций. Раннее лечение заболевания на стадии уретрит-артрит, энтероколит-

19 Зак. 1198

577

артрит способно предупредить генерализацию процесса, раз­ витие рецидивирующего артрита и хронизацию.

В течение первых двух недель заболевания показан покой. Необходимости в специальной диете нет. Могут использовать­ ся холодовые укутывания пораженных суставов.

Медикаментозная терапия подбирается индивидуально в зависимости от вида триггерной инфекции. При хламидийном РеА антибиотиками выбора являются макролиды, тетрациклины, реже фторхинолоны.

Оптимальные дозы для макролидов (азитромицина по 1 г/сут в 1-й день, далее по 0,5 г/сут 10-30 дней; кларитро- мицина по 0,5 г 2 раза в сутки, рокситромицина 0,15 г 2 раза

всутки, мидекамицина 0,4 г 3 раза в сутки в течение 2830 дней), тетрациклинов (доксициклина по 0,1 г 1-2 раза в сутки в течение 14 дней при острой инфекции, при необхо­ димости до 3 месяцев; метациклина - 0,45 г 2 раза в сутки, миноциклина 0,1 г 2 раза в сутки в течение месяца), фторхинолонов (ципрофлоксацина по 0,5 г 2-3 раза в сутки, офлок- сацина 0,4 г 2 раза в сутки, ломефлоксацина по 0,4 г 1-2 раза

всутки в течение 10—30 дней).

Половые партнеры также должны пройти курс антибакте­ риальной терапии в течение 10-14 дней даже при наличии у них отрицательных реакций на инфицированность хламидиями. Следует избегать назначения пенициллинов и цефалоспоринов, которые способствуют формированию устойчивых к антибиотикам штаммов хламидий.

При необходимости повторных курсов антибиотикотерапии обязательно назначение антибиотика другой группы.

При энтероколитическом РеА необходимость антимикроб­ ной терапии не доказана.

Всем пациентам РеА независимо от возраста и особенностей течения заболевания рекомендуется противовоспалительная те­ рапия НПВП в таких дозах и схемах, как при других артритах.

В повседневной практике чаще всего назначается диклофенак («золотой стандарт» НПВП), обладающий мощным проти­ вовоспалительным и обезболивающим действием. Однако его частым побочным действием является развитие гастропатии с эрозированием и язвообразованием. Поэтому лучше приме­ нять селективные НПВП (<нимесулид, мелоксикам, целекоксиб

и их аналоги).

При неэффективности НПВП или при высокой клинической, лабораторной и иммунологической активности РеА использу­ ются глюкокортикостероиды внутрь (преднизолон не более 20-

578

30 мг/сут в течение 10-15 дней с последующим постепенным снижением дозы до полной отмены препарата), внутрисуставно (метилпреднизолон, триамцинолон, дипроспан, бетаметазон)

или внутримышечно, внутривенно, в том числе и в виде пульстерапии в тех же дозах, что и при других артритах.

Может использоваться плазмаферез (3-5 процедур с интер­ валом в 1-2 дня).

Базисная иммуносупрессивная терапия показана пациен­ там при тяжелом, рецидивирующем или хроническом течении РеА, при системных несуставных проявлениях. Препаратом «выбора» является сульфасалазин внутрь в таблетках по 0,5 г. В течение первых 3 месяцев лечения препарат назначается по 2 таблетки 3 раза в день, затем по 0,5 г 2-3 раза в день в тече­ ние 6-12-18 месяцев под контролем картины периферической крови и маркеров печеночного цитолиза (трансаминазы) и хо­ лестаза (щелочная фосфатаза).

При неэффективности лечения сульфасалазином или плохой переносимости препарата применяется метотрексат, начиная с дозы 7,5 мг в неделю, при необходимости постепенно увели­ чивая до 15-20 мг в неделю под контролем анализа крови.

При резистентных вариантах РеА показаны ингибиторы

ФНО-а-инфликсимаб и др.

В комплексной терапии синовита и артрита могут использовать­ ся компрессы с димексидом, гели или мази с НПВП, пластыри.

Физиотерапия при РеА рекомендуется в периоде реконвалесценции. На пораженные суставы назначаются ультразвук, фонофорез с гидрокортизоном, другими противовоспалитель­ ными средствами, синусоидальные модулированные токи, электромагнитная и лазерная терапия, ЛФК.

Санаторно-курортное лечение показано после ликвидации высокой и умеренной активности РеА. Предпочтительны ку­ рорты, где помимо бальнеотерапии может проводиться лече­ ние очагов хламидийной или постэнтероколитической инфек­ ций: «Приднепровский», в Железноводске, Евпатории, Сочи (Россия), в Бердянске (Украина).

Медико-социальная экспертиза. Временная нетрудоспо­ собность определяется активностью болезни, локализацией артрита, особенностью клинического течения, эффективно­ стью лечения, характером труда, связанного с нагрузкой на по­ раженные суставы. Ориентировочные сроки временной нетру­

доспособности при	остром течении РеА составляют 30-
60 дней, подостром -	35-65 дней, хроническом - 30-35 дней.

Тяжелое нарушение трудоспособности развивается не более чем у 15% пациентов, которые подлежат направлению на МРЭК для установления группы инвалидности.

Диспансеризация. Частота наблюдения ревматологом - в первые 3 месяца после стационара - ежемесячно, затем - 1 раз в 3 месяца в течение года, в последующем - 2 раза в год.

Осмотры врачами-специалистами: уролог, гинеколог, оку­ лист, гастроэнтеролог - по показаниям.

Лабораторные и инструментальные исследования:

•OAK, ОАМ, трехстаканная проба мочи, анализ мочи по Нечипоренко - 1 раз в 3 месяца;

•рентгенография крестцово-подвздошных сочленений, дистальных отделов стоп (прямая проекция) и пяточных ко­ стей (боковая проекция) в случае поражения -1 раз в год;

•контрольное исследование на наличие инфекции, вызвав­ шей суставной синдром - через 1,5-2 месяца после заверше­ ния активной антибактериальной терапии.

Основные лечебно-профилактические мероприятия: при со­ хранении признаков урогенитального воспаления - антибиоти­ ки тетрациклинового ряда, макролиды, фторхинолоны, антикандидозные препараты, НПВП - до ликвидации суставного синдрома, ГКС внутрь или внутрисуставно - по показаниям. При хроническом течении (по показаниям) - сулъфасалазин, аминохинолиновые препараты. Физиотерапия - по показаниям. Санаторно-курортное лечение. Обязательная санация урогени­ тального воспалительного очага половых партнеров. Санация очага кишечной инфекции.

Сроки наблюдения и критерии снятия с учета: до выздо­ ровления (отсутствие в течение года клинических и лабора­ торных признаков заболевания).

Критерии эффективности диспансеризации - выздоровле­ ние. Стойкая ремиссия. Сохранение трудоспособности. Умень­ шение временной нетрудоспособности.

Профилактика. Профилактические мероприятия в отно­ шении триггерных инфекций предохраняют от развития РеА.

Всвязи с этим рекомендуется соблюдение требований санита­ рии и гигиены, тщательное лечение возникшей урогенитальной и острой кишечной инфекций. Лицам, позитивным по антиге­ ну HLA-B27, рекомендуется профилактический прием анти­ биотиков во время путешествий - норфлоксацин по 0,4 г 2 раза в день, рифаксимин (альфа-нормикс) по 0,2 г 2-3 раза в день.

Вторичная профилактика предусматривает длительное применение базисных средств и выполнение мероприятий при диспансерном наблюдении.

580